Bài giảng bệnh xơ gan

Định nghĩa: Hậu quả của quá trình tổn thƣơng gan lan tỏa, đặc trƣng bởi sự xơ hóa biến đổi cấu trúc gan bình thƣờng thành các nốt tân tạo mất chức năng Hoại tử thoái hóa + tân tạo tạo xơ gan Đặc điểm chung • Một bệnh mạn tính, tiến triển của gan –Thoái hóa rộng rãi tế bào gan –Phá hủy tế bào gan Đặc điểm chung • Quá trình tân tạo mất trật tự, dẫn đến mối quan hệ mạch máu và đƣờng mật bất thƣờng do xơ hóa • Cấu trúc tiểu thùy bị xoắn vặn do tổ chức liên kết xơ hóa • Các tiểu thùy không đồng đều về kích thƣớc và hình dáng ảnh hƣởng lên dòng máu • Diễn tiến âm ỉ và kéo dài

XƠ GAN

Cirrhosis

1 ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:

Hậu quả của quá trình tổn thương gan lan tỏa, đặc trưng bởi sự xơ hóa & biến đổi cấu trúc gan bình thường thành các nốt tân tạo mất chức năng

Hoại tử & thoái hóa + tân tạo & tạo xơ gan

Đặc điểm chung

• Một bệnh mạn tính, tiến triển của gan

– Thoái hóa rộng rãi tế bào gan

– Phá hủy tế bào gan

Đặc điểm chung

• Quá trình tân tạo

mất trật tự, dẫn đến mối quan hệ mạch máu và đường mật bất thường do xơ hóa

Đặc điểm chung

• Cấu trúc tiểu thùy bị xoắn vặn do tổ chức liên kết xơ hóa

• Các tiểu thùy không đồng đều về kích thước và hình dáng ảnh hưởng lên dòng máu

• Diễn tiến âm ỉ và kéo dài

Sinh lý bệnh học

• Hoại tử tế bào

• Tế bào gan bị phá hủy được thay thế bởi mô sẹo

• Cấu trúc bình thường chuyển thành dạng nốt

MÔ BỆNH HỌC

Metavir Portal Fibrosis = 1 None = 0

Dịch tễ học

• > 50% bệnh gan ở Hoa Kỳ liên quan trực tiếp với rượu

• Trong số ước tính 15 triệu người nghiện rượu ở Hoa Kỳ, 10-20% bị hoặc sẽ phát triển xơ gan

Dịch tễ học

• Có mối liên quan trực tiếp giữa lƣợng rƣợu tiêu thụ ở bất

cứ vùng địa lý nào với tỷ lệ tử vong do xơ gan ở khu vực này

Dịch tễ học

• Số trường hợp liên quan với viêm gan C mạn đang gia tăng

• Nguyên nhân đứng hàng thứ 4 tử vong ở người 35 - 54

tuổi

Dịch tễ học

Dịch tễ học

Bệnh nguyên xơ gan ở Việt Nam

2 BỆNH NGUYÊN

& BỆNH SINH

Chức năng gan bình thường

500 chức năng

1 Chuyển hóa carbohydrate 5 Sản xuất mật

– Giảm, tăng đường máu – Vitamin tan trong dầu

– Vận chuyển lipid – Thuốc và hormones

– Tăng, giảm lipid máu 7 Cung cấp năng lượng cho toàn cơ thể

8 Điều hòa lưu trữ và điều biến sự sẵn có của chất dinh dưỡng hệ thống

3 Chuyển hóa protein

– Albumin huyết thanh

9 Chịu sự điều biến hormon của các cơ quan nội tiết (Tụy, tuyến thượng thận và tuyến giáp) v à điều hòa thần kinh

– Protein đông máu phụ thuộc vitamin

K

4 Chuyển hóa bilirubin

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh học

4 týp xơ gan:

1 Xơ gan do rƣợu (Laennec’s)

2 Xơ gan sau hoại tử

3 Xơ gan mật

4 Xơ gan tim

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh học

1 Xơ gan do rượu (Laennec’s)

Liên quan với nghiện rượu

– Về mặt lý thuyết được đi trước với thâm nhiễm mỡ tế bào gan cóthể đảo ngược

– Tạo xơ rộng rãi

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh học

2 Xơ gan sau hoại tử

– Biến chứng của

• Viêm gan nhiễm độc

• hoặc Viêm gan virus– Chiếm 20% các trường hợp xơ gan

– Dãi rộng mô sẹo tạo ra bên trong gan

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh học

3 Xơ gan mật

– Liên quan với tắc mật kéo dài và nhiễm trùng

– Chiếm 15% tất cả các trường hợp xơ gan

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh học

4 Xơ gan tim

– Do suy tim phải nặng kéo dài

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Xơ hóa gan Hãy phát hiện ở giai đoạn xơ hóa này để chữa bệnh dễ hơn

F4 (Xơ gan) F1-F3

Mô học

Không có triệu Không triệu chứng

(Không TM trướng)

Không triêu chứng Báng, Xuất huyết, Bệnh

não gan chứng

Giai đoạn - Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3,4,5*

Tạo sẹo dày (vô bào)

và nốt

Tạo sẹo xơ không thể đảo ngược

Sinh học

Tạo sẹo

*G D’Amico, AASLD 2011 PGC

3 LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng

• Không triệu chứng (khám thường quy) 40%

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện sớm

• Khởi đầu thường âm ỉ

• Các rối loạn tiêu hóa:

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện muộn

• Hai cơ chế chính

– Suy tế bào gan

– Tăng áp cửa

an Biểu hiện lâm

sàng

Biểu hiện lâm sàng

Vàng da

Cơ chế:

• Tế bào gan thiếu gắn kết bilirubin,

• Tắc cục bộ đường mật do sẹo và các tổ chức tân sinh

Biểu hiện lâm sàng

Vàng da

• Giai đoạn muộn xơ gan: bệnh nhân thường sẽ có vàng da

• Vàng da từng đợt: đặc trưng của xơ gan mật

Biểu hiện lâm sàng

Da

• Nốt nhện đỏ (Spider angiomas:

telangiectasia, spider nevi)

• Hồng ban lòng bàn tay (Palmar

erythema)

Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn nội tiết

• Hormon steroid của vỏ thượng thận (aldosterone), tinh

hoàn, và buồng trứng được chuyển hóa và bất hoạt bởi gan bình thường

Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn nội tiết

• Thay đổi phân bố của lông

– Giảm số lƣợng lông mu

– Rụng lông nách và thân (Axillary & pectoral alopecia)

Biểu hiện lâm sàng Rối loạn huyết học

• Xu hướng chảy máu do giảm sản xuất các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X)

Biểu hiện lâm sàng Rối loạn huyết học

• Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu do cường lách

Biểu hiện lâm sàng Bệnh dây thần kinh ngoại vi

• Thiếu thiamine, folic acid và vitamin B 12 do kém ăn

Biến chứng

1 Tăng áp cửa & tĩnh mạch trướng thực quản

2 Phù và báng

3 Bệnh não gan

Biến chứng

Tăng áp cửa

• Cơ chế tiên phát: Tăng kháng lực dòng máu qua (increased resistance to blood flow through the liver)

HÌNH ẢNH NỘI SOI

PHÂN LOẠI

GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Phân loại của Hội tiêu hóa Pháp

• Độ 1: Các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi

căng.

• Độ 2: Các tĩnh mạch có kích thước trung bình, không mất đi khi

bơm hơi và vẫn còn các niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh

mạch này.

• Độ 3: Các tĩnh mạch có kích thước lớn, không mất đi khi bơm hơi

và không còn niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh mạch

Phân loại của Hội Nội soi Nhật Bản

• Dựa vào 4 đặc điểm sau đây:

– Màu sắc của tĩnh mạch thực quản

– Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch xuất hiện khi có giãn các maomạch hoặc các mạch nhỏ trên thành các tĩnh mạch thực quản

– Kích thước

– Vị trí

Phân loại của Hội Nội soi Nhật Bản

1 Màu sắc của tĩnh mạch thực quản:

o Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống nhƣ các nếp niêm mạc

phì đại, để phân biệt càn bơm hơi căng trong 30 giây;

o Màu xanh hoặc màu trắng xanh hoặc màu xanh tím: do áp lực dòng máu

gây giãn căng thành tĩnh mạch.

Phân loại của Hội Nội soi Nhật Bản

2 Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch xuất hiện khi có giãn các mao mạch hoặc

các mạch nhỏ trên thành các tĩnh mạch thực quản Có 4 mức độ khác nhau:

o Các vệt đỏ: Gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt các tĩnh mạch;

o Các vệt đỏ thẫm: Gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm trên các thành tĩnh

mạch;

o Các ổ tụ máu: Gồm các bọc màu đỏ có kích thước khoảng 4mm nằm trên thành tĩnh mạch;

o Dấu đỏ lan tỏa: Gồm rất nhiều vết đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các

tĩnh mạch.

Phân loại của Hội Nội soi Nhật Bản

3 Kích thước tĩnh mạch:

o Độ 1: Các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng;

o Độ 2: Các tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và chiếm < 1/3

khẩu kính của thực quản;

o Độ 3: Các tĩnh mạch có kích thước lớn, chiếm > 1/3 khẩu kính của thực

quản.

Phân loại của Hội Nội soi Nhật Bản

1 Vị trí của tĩnh mạch:

o Trên: trên chỗ phân chia của chạc ba khí phế quản.

o Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân chia của chạc ba khí phế quản.

o Dưới: Tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch thực quản

ngực.

2 Các tổn thương phối hợp ở đường Z: loét chợt, viêm thực quản trào

ngược…

Biến chứng

Tăng áp cửa

Tĩnh mạch trướng thực quản

• Tĩnh mạch trướng có thành mạch dễ vỡ dẫn đến dễ chảy máu

Biến chứng

Tăng áp cửa

Trĩ nội

• Do dãn tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch trực tràng

Biến chứng

Tăng áp cửa

Tuần hoàn bàng hệ (Caput Medusae)

• Tuần hoàn bàng hệ liên quan tĩnh mạch nông của thành bụng dẫn đến dãn các tĩnh mạch quanh rốn

Cơ chế phát sinh

báng

Biến chứng

Bệnh não gan

• Tổn thương gan dẫn đến máu vào tuần hoàn hệ thống không được khử độc tại gan

Biến chứng

Bệnh não gan

• Chất độc sinh bệnh chính là NH 3 mặc dù cũng đã xác định

thêm nhiều yếu tố bệnh nguyên khác

• Thường là biến chứng cuối cùng của xơ gan

Biến chứng

• Mùi mốc đƣợc phát hiện trong hơi thở bệnh nhân

• Do tích tụ các phụ phẩm đã tiêu hóa

4 CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Xơ gan là chẩn đoán mô học

• Tuy nhiên, ở bệnh nhân bệnh gan mạn, sự hiện diện của một

số đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý xơ gan

• Sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng này có thể theo sau bởi các thử nghiệm không xâm nhập trước khi sinh thiết gan

GIAI ĐOẠN XƠ GAN

1 Giai đoạn còn bù: Không triệu chứng

– Khó chẩn đoán vì ít triệu chứng

2 Giai đoạn mất bù: Nhiều biến chứng

Nên nghi ngờ xơ gan

ở người nào?

• Bất kỳ ai có bệnh gan mạn (Bất thường AST/ALT kéo dài và/hoặc ALP )

• Khám thực thể

– Dấu chứng bệnh gan mạn (Teo cơ, nốt nhện, hồng ban)

– Sờ thấy thùy trái gan

– Diện đục gan nhỏ

– Lách lớn

– Dấu chứng mất bù (Vàng da, báng, rung rũ cánh)

Nên nghi ngờ xơ gan

Nên nghi ngờ xơ gan

Chụp cắt lớp vi tính

Tuần hoàn bàng hệ Lách lớn Gan với bề mặt không đều

(Transient Elastography: TE)

o Ưu:

– Nhanh, ko xâm nhập, dễ lập lại

– Thu thập thông tin từ một phạm vi mô rộng hơn sinh thiết

– Có thể áp dụng cho nhiều bệnh gan khác nhau

– AUC :

• 0.80-0.93 (F2);

• 0.93-0.96 (F4)

o Hạn chế

– Khó đánh giá ở người có khoảng liên sườn hẹp, quá mập

– Độ cứng gan ko phải lúc nào cũng phản ánh xơ hóa gan (tắc mật, viêm-hoại tử )

Fibroscan

Các loại đầu dò

• Chính xác (Tương đương TE)

• Áp dụng cho nhiều bệnh gan khác nhau

• Dùng chung trong máy SA thường quy

Sinh thiết xác định không phải luôn luôn cần

thiết trong xơ gan

• Sinh thiết không cần thiết:

Bệnh nhân bệnh gan mạn và có bất kỳ một trong các triệu chứng sau:

Lách lớn Chuyển keo sang lách và tủy xương

Sinh thiết gan

Không cần thiết sinh thiết gan để chẩn

đoán xơ gan

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN

CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM

1 Xét nghiệm SINH HÓA gan (PT, Alb, Bili, PLT)

2 Xét nghiệm tổn thương gan (AST>ALT, ALP)

3 Siêu âm gan (Các nốt, giảm kích thước, lớn tĩnh mạch cửa, thùy trái

ưu thế)

4 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh nguyên

5 Sinh thiết gan

6 Xét nghiệm theo dõi (AFP, siêu âm, nội soi, chọc dịch báng,

creatinine)

5 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

5.1 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ & DINH

DƢỠNG

Điều trị hỗ trợ

• Nghỉ ngơi

• Tránh rƣợu và thuốc kháng đông

Điều trị dinh dưỡng Chẩn đoán dinh dưỡng

• Dinh dưỡng mất cân bằng: cung cấp ít hơn nhu cầu cơ thể

• Tính toàn vẹn của da bị tổn thương

• Thở không hiệu quả

• Nguy cơ chấn thương

Điều trị dinh dƣỡng

• Săn sóc tại nhà và khi di chuyển

– Các triệu chứng của biến chứng

– Duy trì thời gian hồi phục

– Khi nào đi khám bệnh

Điều trị thuốc

• Không có thuốc đặc trị cho xơ gan

• Các thuốc đƣợc dùng để điều trị triệu chứng và biến chứng

của bệnh gan tiến triển

5.2 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

Biến chứng của xơ gan

do tăng áp cửa hoặc suy gan

5.2.1 ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP CỬA

Cơ chế tác dụng của nội soi điều trị tăng áp

Tĩnh mạch trướng với

dấu đỏ

Xuất huyết vỡ tĩnh mạch trướng

Tiên đoán xuất huyết:

Điều trị biến chứng

Tĩnh mạch trướng thực quản

• Tránh rượu, aspirin và thức ăn kích thích

• Nếu có chảy máu:

– Ổn định bệnh nhân

– Kiểm soát đường thở

– Kháng sinh

– Vận mạch (vasopressin: Pitressin)

re Tube

Chèn bóng

Phẫu thuật nối tắc (e.g., portacaval shunt, TIPS)

Điều trị tĩnh mạch trưóng / Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng

Điều trị tĩnh mạch trướng / Xuất huyết vỡ tĩnh mạch trướng

Không TM trướng

TM trướng nhỏ

Không xuất huyết

1) -blockers (propranolol, nadolol) kéo dài

TM trướng vừa/lớn

Không xuất huyết

2) Thắt tĩnh mạch trướng qua nội soi ở các

bệnh nhân không dung nạp với blockers

-Xuất huyết

vỡ TM trướng

Xuất huyết

tái phát

Điều trị tĩnh mạch trướng / Xuất huyết vỡ tĩnh mạch trướng

Điều trị xuất huyết vỡ tĩnh mạch trướng cấp

 Nội soi điều trị: Thắt vòng cao su, tiêm xơ

 Phẫu thuật nối tắc: TIPS, Nối tắc bằng phẫu thuật

Thắt tĩnh mạch trướng

qua nội soi

 Kiểm soát chảy máu 90%

 Tỷ lệ tái xuất huyết 30%

 So với tiêm xơ:

 Chảy máu tái phát ít hơn

 Tỷ lệ tử vong thấp hơn

 Ít biến chứng hơn

 Ít lần điều trị hơn

Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh

Tĩnh mạch trướng dạ dày

Sau điều trị cyanoacrylate Trước điều trị cyanoacrylate

5.2.2 ĐIỀU TRỊ BÁNG

Tiền sử tự nhiên của báng

Tăng áp cửa

Không báng

HVPG <10 mmHg Dãn mạch nhẹ

Báng không biến HVPG >10 mmHg

Dãn mạch vừa chứng

Báng kháng trị HVPG >10 mmHg

Dãn mạch nặng

HVPG >10 mmHg Dãn mạch rất nặng Hội chứng gan

thận

Chọc báng chẩn đoán

Chỉ định

 Báng mới khởi đầu

 Vào viện

 Triệu chứng hoặc dấu chứng của SBP

 Rối loạn chức năng thận

 Bệnh não gan không giải thích đƣợc

Chống chỉ định

 Không

Báng không biến chứng

Định nghĩa: báng đáp ứng với lợi tiểu không có nhiễm trùng và

rối loạn chức năng thận

• Hạn chế Na

Hiệu quả ở 10-20% trường hợp

Tiên đoán đáp ứng: báng nhẹ hoặc vừa

Bài tiết Na niệu > 50 mEq/ngày

• Lợi tiểu

Nên dựa trên nền spironolactone

Liệu trình tăng dần (spironolactone  furosemide) cần vài lần điều chỉnh hơn là điều trị phối hợp (spironolactone + furosemide)

Báng không biến chứng

Hạn chế Sodium

 2 g (hoặc 5.2 g muối ăn) mỗi ngày

 Hạn chế dịch là không cần thiết trừ khi có giảm Na máu (<125mmol/L)

 Mục tiêu: Cân bằng sodium âm tính

Báng không biến chứng

Điều trị lợi tiểu

Liều lƣợng

 Tăng lợi tiêu nếu sụt cân <1 kg trong tuần đầu tiên và < 2 kg/tuần sau đó

 Giảm lợi tiểu nếu sụt cân >0.5 kg/ngày ở bệnh nhân không phù và >1 kg/ngày ở bệnh nhân có phù

 Tác dụng phụ

 Rối loạn chức năng thận, giảm Na máu, tăng K máu, bệnh não gan, vú to nam giới

Báng kháng trị

Xảy ra ở ~10% bệnh nhân xơ gan

Không thể đạt đƣợc liều điều trị của lợi tiểu do biến chứng của lợi tiểu

 Báng đề kháng lợi tiểu (Diuretic-resistant)

5.2.3 ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

Báng biến chứng viêm phúc mạc tự phát (SBP) và có thể dẫn

đến rối loạn chức năng thận

Tăng áp cửa không báng

HVPG <10 mmHg Dãn mạch nhẹ

báng không biến chứng

HVPG >10 mmHg Dãn mạch vừa

 Bất cứ lần vào viện nào

 Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm dịch báng

Số lƣợng PMN >250/mm3

Rimola A, et al., J Hepatol 2000; 32: 142

Phân loại nhiễm trùng báng

Phân loại Dịch báng Đặc điểm

SBP cổ điển, cấy dương tính BCTT ≥250 cells/mm3

Cấy dương tính

Bệnh nhân xơ gan có báng, có hay không có triệu chứng.

SBP cấy âm tính (culture

negative neutrocytic

ascites-CNNA)

BCTT ≥250 cells/mm3 Cấy âm tính

Do kĩ thuật nuôi cấy kém, sử dụng kháng sinh trước đó Hoặc

sự chuyển vị vi khuẩn trong dịch báng Đây là kiểu hình thường gặp do đó cần điều trị kháng sinh.

Đơn vi khuẩn BCTT <250 cells/mm3

Cấy dương tính

Nhiễm trùng dịch báng có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành SBP.

Tỉ lệ tử vong tương tự SBP nên cần điều trị.

Đa vi khuẩn BCTT <250 cells/mm3

Cấy dương tính

Cần chọc báng lại

Viêm phúc mạc thứ phát BCTT ≥250 cells/mm3

Cấy dương tính

Nguồn lây nhiễm qua màng bụng, vd viêm túi thừa, thủng ruột

Nguồn : Aliment Pharmacol Ther 2015

Vi khuẩn được phân lập trong viêm phúc mạc tự phát

Trực khuẩn gram âm (Gram-negative bacilli) ~72

Cầu khuẩn gram dương (Gram-positive cocci) ~29

 Thời gian tối thiểu: 5 ngày

Rimola A, et al., J Hepatol 2000; 32: 142

Chỉ định kháng sinh dự phòng ngăn ngừa viêm

phúc mạc tự phát

 Bệnh nhân hồi phục sau SBP (long-term)

 Norfloxacin 400 mg uống hàng ngày, kéo dài

 Quinolones hàng tuần:

o Không khuyến cáo

o Đề kháng quinolone

5.2.4 ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG GAN THẬN

Định nghĩa

• Là tình trạng suy chức năng thận xảy ra ở những bệnh nhân

có bệnh gan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

• Đây là một biến chứng nghiêm trọng của xơ gan và có thể

đe dọa tới tính mạng

Đặc điểm hội chứng gan thận

 Suy thận ở bệnh nhân xơ gan, suy gan tiến triển và tăng áp cửa tại xoang nặng (severe sinusoidal)

 Không có biến đổi mô học đáng kể trong thận (suy thận “chức năng”: (“functional” renal failure)

Cơ chế suy thận trong hội chứng gan thận

Hai týp hội chứng gan thận

Type 1

 Suy thận tiến triển nhanh (2 tuần)

 Tăng gấp đôi creatinine đến >2.5 mg/dL

Type 2

 Tiến triển chậm hơn

 Creatinine >1.5 mg/dL

hoặc độ thanh thải Creatinine < 40 ml/min

 Liên quan với báng tái phát hoặc kháng trị

Arroyo V, et al., Hepatology 1996; 23: 164