bài giảng bệnh amip gan( tham khảo thêm)

• Ở vùng nhiệt độ ôn hòa, có nhiều ngườimang mầm bệnh không có triệu chứng vàcũng không có các ổ lóet đặc trưng cho amip ở đại tràng • Ở các nước nhiệt đới, những người mới đếndễ nhạy cả

BỆNH AMIP GAN

(Tham khảo thêm)

Dịch t ễ học

• Amip đại tràng phân bố khắp TG nhưngbệnh amip gan chỉ phổ biến ở nhiệt đới vàcận nhiệt

• Ở vùng nhiệt độ ôn hòa, có nhiều ngườimang mầm bệnh không có triệu chứng vàcũng không có các ổ lóet đặc trưng cho amip

ở đại tràng

• Ở các nước nhiệt đới, những người mới đếndễ nhạy cảm với bệnh, trong khi dân địaphương thì lại ít mẫn cảm hơn, có thể nhờđược miễn dịch một phần do tái nhiễm

Chu kỳ Amip

Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

• amip gây bệnh là Entamoeba histolytica Amipnày có thể phân biệt với amip không gây bệnhbằng các chỉ điểm DNA trên bề mặt

• Entamoeba Histolytica tồn tại ở ngoài cơ thểdưới dạng kén và rất dễ lây nhiễm

• Khi nhiễm vào cơ thể, các kén này đi qua dạdày ruột mà không gây bệnh, cho đến đại tràngthì biến đổi thành thể tư dưỡng Ở đây, nó xâmlấn vào niêm mạc tạo thành các ổ loét hình chai

Cơ chế (tt)

• Amip đi vào gan thông qua hệ thống tĩnh mạch cửa Thỉnh thoảng nó có thể xuyên qua các xoang gan để đi vào tuần hoàn chung, gây

ra các ổ áp xe ở phổi và não.

• Amip nhân lên và làm tắc các nhánh tĩnh mạch của trong gan tạo thành các ổ nhồi máu nhỏ Chúng tiết ra một loại enzyme tiêu hủy nhu mô gan

C ơ chế (tt)

• thương tổn thường có hình dáng và kích thướckhác nhau, thường gặp nhất là ở thùy phải, nhất làphía trước trên, ngay sát dưới cơ hoành

• Trung tâm là một vùng hoại tử rộng, khi hóa lỏngsẽ tạo thành một lọai mủ đặc, màu nâu đỏ hay màuchocola, mủ là do phân hủy các tế bào gan

• Lúc đầu ổ áp xe thường không có vách rõ rệt, màchỉ có các mảnh mô gan hoại tử

• tổ chức học: vùng hoại tử có chứa các các tế bàogan thoái hóa, bạch cầu, hồng cầu, mô liên kết

Amip có thể hiện diện trong vách áp xe

Cơ chế (tt)

• Thương tổn trong áp xe gan mang tính chất từng ổ và nhu mô gan ngoài ổ còn bình thường.

• Bội nhiễm vi khuẩn lên ổ áp xe gặp trong 20% trường hợp, khi đó mủ trở thành màu vàng, xanh và có mùi thối.

Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn đầìu (một vài ngày đầu) là viêm gan amip với hội chứng nhiễm trùng lúc đầu nhẹ tăng dần sau đó là gan lớn và đau.

• Sinh thiết gan giai đoạn này cho thấy hình ảnh viêm khoảng cửa không đặc hiệu.

• Nếu không được điều trị sẽ chuyển qua áp xe gan amip với triệu chứng ngày càng rõ.

Giai đoạn áp xe gan

- Sốt : sốt cao, kèm rét run Khi ổ áp xe nằm ở sâu thì sốt là triệu chứng duy nhất

- Đau hạ sườn phải:

- thường là liên tục, có thể có cơn trội lên.

- Đau tăng khi thở sâu, ho.

- Khi ổ áp xe nằm sát cơ hoành thì đau thường lan lên vai phải.

- Bệnh nhân thường có xu hướng nằm nghiêng trái để các khoảng liên sườn trái dãn rộng hơn và giảm sức căng của bao gan.

- Đau tăng khi thay đổi tư thế

- Buồn nôn hoặc nôn.

Khám thực thể

• Gan lớn nhất là gan phải Gan thường mềmhoặc căng, ấn rất đau, nhất là có điểm đaukhu trú thường là đau ở kẽ sườn 8, 9 trênđường nách trước, rung gan (+)

• Phản ứng tràn dịch màng phổi, có khi cóhội chứng giống đông đặc ở đáy phổi phải

• Lách không lớn

• Vàng da hiếm có, thường chỉ vàng da nhẹ

Xét nghiệm

Xét nghiệm không đặc hiệu

• CTM: BC tăng, Chủ yếu là BC trungtính tăng, áp xe nặng kéo dài gây hồngcầu giảm

• VS: thường tăng rất cao, trước đâythường được dùng như một chỉ số theodõi diễn tiến và đáp ứng điều trị

• Transaminase chỉ tăng trong các thể cấpnặng

• Bilirubin ít khi tăng

• Xét nghiệm phân tìm amip

• Xét nghiệm huyết thanh

• xét nghiệm huỳnh quang tìm kháng thể, có thể dương tính ngay sau khi đã lành, không giúp phân biệt bệnh lý cấp và mạn tính

• ELISA (+++)

Hình ảnh

• Chụp phim: gan lớn, đội cơ hoành phảilên cao, kém di động hoặc biến chứngtràn dịch, đặc phổi, hoặc áp xe phổi đikèm

• Siêu âm gan: phát hiện, theo dõi vàhướng dẫn chọc hút

Giá trị chẩn đoán cao khi ổ áp xe >2cm

Giai đoạn đầu có thể có hình ảnh échohỗn hợp rồi écho nghèo

khi đã hóa lỏng cho hình ảnh giảm âmrõ thường có vỏ dày

Cần phân biệt với các kén gan, u máu và

u gan

• Chụp CT scan:

• nhạy và chính xác hơn siêu âm đối với các ổ áp xe nhỏ, phát hiện các thương tổn xa như ở phổi Thương tổn điển hình là hình ảnh khối tròn, giảm mật độ, bờ không đều.

• Cộng hưởng từ : kết quả tương tự.

• Chọc hút m ủ : dưới sự

hướng dẫn của siêu âm, giúp chẩn đoán và điều trị bệnh, mũ không có mùi hôi, có màu chocolat.

Chẩn đoán

• Tam chứng Fontan: sốt, gan lớn và đau.

• Siêu âm hoặc CT Scan : hình ảnh điển hình.

• Huyết thanh học: miễn dịch huỳnh quang, ELISA dương tính.

• Điều trị thử đặc hiệu với Metronidazol

Cẩn đoán phân biệt

Aïp xe mật quản:

• có tiền sử sỏi đường mật hoặc GCOM

• tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da - vàng mắt.

• có dấu tổn thương túi mật và đường mật.

• Xét nghiệm Bilirubin máu cao chủ yếu là trực tiếp.

• Siêu âm và scanner cho thấy hình ảnh nhiều

ổ áp xe rải rác cả hai thùy, thường nhỏ và nằm dọc theo đường mật, thường kết hợp với dãn đường mật và hình ảnh sỏi hoặc giun.

• Chọc hút : màu trắng đục hoặc vàng đục, thường hôi, đem cấy có vi trùng gây bệnh.

Ung thư gan

• nhất là thể khối nằm sâu có kèm hoại tử.

• Có khi đau nhiều vùng gan kèm sốt.

• gan lớn không cứng và đau, rung gan cũng (+).

• siêu âm : lưu lượng máu đến khối u rất tăng.

• CT scan: tăng ngấm thuốc

• AFP

• Tế bào học.

Viêm túi mật cấp

• cơn đau ở đây thường xuất hiện trước

• có thể kèm theo hội chứng tắc mật.

• siêu âm.

• Vở vào tĩnh mạch cửa, đường mật hoặcvào ống tiêu hóa: hiếm gặp.

• Bội nhiễm vi khuẩn: sốt, bạch cầu tăngcao Mủ hút ra có màu vàng, mùi hôi,cấy mủ tìm thấy vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ

NỘI KHOA

Các điều trị không đặc hiệu

• nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh.

• ăn uống cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng

• giảm đau và hạ sốt

Các thuốc diệt amip

Nhóm Nitro- imidazole

Métronidazole (Flagyl, Klion)

• Là thuốc diệt amip tổ chức

• Cơ chế : tác dụng khử nội bào tạo thành các chấtđộc tế bào

• Thuốc hấp thu qua ruột nhanh 80% sau 1 giờ, thờigian bán hủy 8-12 giờ, khuếch tán dễ

• Tác dụng phụ : buồn nôn, nôn , tiêu chảy, cảmgiác có vị tanh, chán ăn, đau thượng vị, giảm BC,rối loạn TK

• CCĐ : thai 3 tháng đầu, cho con bú

• Liều 1,5 - 2 gam/ng x10 - 15 ngày

thuốc

Biệt dược

Trình bày

FLAGENTY L

NAXOGYN

Viên 250,500mg Chai 500 mg Viên 500mg

Viên 500mg Ôúng 500mg Viên 500 mg

Viên 500 mg

1,5-2 g/ngày

1,5-2 g/ngày 1-1,5 g/ngày 1,5-2 g/ngày

2 g/ngày

30-50 mg/kg/ng

50-70 mg/kg/nga

30-50 mg/kg/ng

30 mg/kg/ng

Các thuốc khác

Émétin và dẫn xuất

• diệt amip tổ chức, chiết xuất từ cây Ipéca

• Cơ chế = chẹn sự tổng hợp protein không hồi phục

• Tác dụng phụ:

• -nhẹ như buồn nôn, đi chảy, đau cơ

• - nặng : như gây viêm cơ tim nhiễm độc, suy tim,loạn nhịp tim nguy hiểm, do đó tránh dùng chobệnh nhân có bệnh tim mạch, cần kiểm tra điệntim trước, trong và sau khi điều trị Có hai loại:

• Déhydroémetine = tổng hợp, độc tính < émétine.Liều 1,5mg/kg dùng 10- 15 ngày Liệu trình thứ 2phải sau 3 tuần

• Có nồng độ trong gan cao gấp 400 lần trong máu

• thường dùng phối hợp với Émetine vàMétronidazole

• Liều : 1 g trong 2 ngày đầu, 0,5 g/ngày cho đủ liệutrình 3 tuần

Các kháng sinh

• Paronomycine, Tetracycline, Doxycyclines,erythromycin

• Các kháng sinh này tác dụng yếu trên amip nênchỉ dùng để phối hợp

Các thuốc diệt amip lòng ruột:

• Intetrix : dx 8-hydroxyquinolein, diệt amip tiếp xúc và một số VK gram (+) & (-)

Viên 300 mg, 4 viên/ngày chia 2 x 10 ng

Tác dụng phụ gây dị ứng da nặng.

• Difetarsone (Bemarsal) : dx Arsen, diệt amip tiếp xúc.

Viên 500mg, 4 lần/ng x 10 ngày.

Áp dụng cụ thể

- Metronidazole 1,5 - 2 g/ngày trong 10-15 ngày

- hoặc Dehydroemetine 1 mg/kg/ngày trong 10 ngày.

- tiếp tục bằng Intetrix 4 viên/ngày x10 ngày

- nếu cần kết thúc bằng Difetarsone 4 viên/ngày x 10 ngày

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC

Chọc mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm

• Chỉ định = ổ áp xe kích thước lớn, vỏ dày, khôngđáp ứng với điều trị bằng thuốc

• Xác định vị trí ổ áp xe

• Chọc hút dưới sự hướng dẩn của siêu âm

• rửa sạch mủ

• bơm trực tiếp thuốc diệt amip vào ổ áp xe nhưFlagentyl

• Có thể cần hút lập lại nếu kiểm tra còn mủ

• Kết quả rất tốt, giúp giảm đau và sốt rất nhanh, rútngắn thời gian điều trị

Theo dõi điều trị

Trong tuần đầu:

• M,To

• triệu chứng gan lớn và đau

• siêu âm (kích thước, mức độ tái tạo nhu mô)

• tác dụng phụ của thuốc

Sau khi ra viện

• theo dõi đều đặn bằng siêu âm sự giảm dần kích thước ổ áp xe và mức độ tái tạo nhu mô gan trong

ổ áp xe