Bài giảng bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nafld)

MỞ BÀIBệnh gan nhiễm mỡ không do rượu NAFLD là nhóm bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tích tụ mỡ quá mức ở gan chiếm >5% tế bào gan trên mô bệnh học hay gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học, v

MỞ BÀI

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ( NAFLD) là nhóm bệnh lý đặc trưng bởi

tình trạng tích tụ mỡ quá mức ở gan (chiếm >5% tế bào gan trên mô bệnh học

hay gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học), và loại trừ các nguyên nhân gây nhiễm

mỡ khác

Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) bao gồm:

1 Gan nhiễm mỡ đơn thuần không do rượu

2 Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH): Sự hiện diện của gan nhiễm

mỡ ≥ 5 % với tình trạng viêm và tổn thương tế bào gan, có hoặc không có

bằng chứng về xơ hóa gan

AASLD -Endocrine Practice 28 (2022) 528-562

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là nguyên nhân phổ biến nhất của

bệnh gan mãn tính ảnh hưởng đến 25% dân số toàn cầu Mặc dù tỷ lệ lưu hành

khá lớn và ngày càng tăng, nhưng nhận thức về bệnh vẫn còn hạn chế với <5%

người mắc NAFLD nhận thức được bệnh của họ

Tỷ kệ mắc NAFLD tiến triển NASH là từ 12% đến 14%

NASH là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan và là chỉ

định ghép gan phổ biến thứ hai ở Hoa Kỳ sau viêm gan C

AASLD -Endocrine Practice 28 (2022) 528-562

YẾU TỐ NGUY CƠ

Béo phì: Tỷ lệ mắc NASH là từ 25% đến 30%.

Đái tháo đường typ 2: Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tại các phòng khám

ngoại trú, nội khoa và nội tiết tại hoa kỳ, khoảng 70% người mắc đái tháo

đường typ 2 bị NAFLD (nhiễm mỡ) và khoảng 15% bị xơ gan đáng kể về mặt

lâm sàng (giai đoạn ≥ F2)

Tăng lipid máu: trong đó tăng triglycerid máu là rối loạn mỡ máu thường gặp

nhất đi kèm với NASH, tần suất NAFLD trên bệnh nhân có tăng lipid máu lên

đến 50%

Tuổi (>50 tuổi), các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa (MetS) đều làm tăng khả năng

mắc NASH với giai đoạn xơ hóa, xơ gan

AASLD -Endocrine Practice 28 (2022) 528-562

YẾU TỐ NGUY CƠ

1 Chalasani, Hepatology, 2018;67:328.

2 Caussy J Clin Invest

2017;127:2697.

Hội chứng buồng trứng đa nang Cắt khối tá tụy, vẩy nến

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Diễn biến tự nhiên của NAFLD theo dữ liệu từ châu Á Jian-Gao Fan, et al (2017) Journal of Hepatology 67: j 862- 873.

Không xơ gan ghi nhận 30 – 50%

HCC liên quan đến NASH ở

người châu Á, nguy cơ tuyệt đối

của bệnh nhân không xơ gan

<0.1%

Tỷ lệ mới mắc NAFLD 3-4%/năm

60% có thể đảo ngược bằng thay đổi lối sống NAFLD

25% NAF tiến triển NASH

và có xơ hóa trong 3 năm

Đảo ngược tự phát NASH không thường gặp nếu không can thiệp

Xơ hóa diễn tiến 1 giai đoạn trong 7 năm đối với NASH, một giai đoạn trong 14 năm NAF Không có dữ liệu về thoái lui của xơ gan

CƠ CHẾ BỆNH SINH

NAFLD đặc trưng bởi sự tích tụ triglyceride trong tế bào gan

Acid béo tự do trong tế bào gan đến từ 3 nguồn riêng biệt: Sự phân giải lipid trong mô mỡ, trong thức ăn, và tự tổng hợp Acid báo tự do sau đó có thể được

sử dụng thông qua quá trình B-oxidate ( là quá trình chuyener hóa chất béo trong ty thể để hình thành acetyl CoA đi vào chu trình Krebs), ester hóa thành tri glyceride và được dự trữ dưới dạng các giọt mỡ trong tế bào gan, hoặc giải phóng ra dưới dạng VLDL

Những rối loạn chuyển hóa acid béo dẫn đến tích tụ mỡ trong gan gây gan

nhiễm mỡ được coi là ‘’first hit’’’

Sự tích tụ mô mỡ tại gan làm cho gan trở nên dễ bị tổn thương hơn bởi ‘’second

hit’’ như các chất trung gian phản ứng viêm, stress oxy hóa, rối loạn chức năng

ty thể,… diễn tiến thành NASH

Ngoài ra, hiện nay người ta bổ sung thêm ‘’third hit’’ vào cơ chế gây xơ gan,

đó chính là việc hủy hoại tế vào gan kết hợp với suy giảm khả năng tái tạo của gan

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Type 2 Diabetes: Commom Pathophysiologic Mechanisms (Chiara Saponaro,

2015, tr 1)

LÂM SÀNG

Hỏi kỹ bệnh sử, loại trừ các bệnh lý có liên quan đến bệnh gan rượu, lưu ý có

thể phối hợp bệnh gan rượu trên một cơ địa có hội chứng chuyển hóa

Khai thác, thăm khám phát hiện các yếu tố nguy cơ của NASH: béo phì, rối

loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, ngưng thở khi ngử, tình trạng

tăng cân, chế độ ăn,

Khám thực thể: Đánh giá BMI, vòng mông, huyết áp,…

PGS.TS Trần Văn Huy (2018) Chương 2 Giáo trình bệnh học nội

khoa đại học Huế 2018 (tr 330) Việt Nam: NXB đại học Huế

CẬN LÂM SÀNG

Men gan thường tăng ở khoảng 90% bệnh nhân NASH

AST/ALT <1 ( ở BN viêm gan do rượu AST/ALT >2)

GGT tăng

Firritine tăng (gặp trong 50% bệnh nhân)

Kháng thể kháng nhân dương tính nhẹ (<1/320), gặp trong 25% bệnh nhân

Có thể có rối loạn lipid máu: tăng LDL, tăng Triglycerid, giảm HDL

Chỉ số HOMA >2.5 gợi ý đề kháng insulin: (mmol/L)

Insulin đói (mUI/L) x glucose máu đói

22.5

PGS.TS Trần Văn Huy (2018) Chương 2 Giáo trình bệnh học nội

khoa đại học Huế 2018 (tr 330) Việt Nam: NXB đại học Huế

Sinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng) NASH có đặc điểm mô bệnh học:

 Nhiễm mỡ giọt lớn

 Viêm tiểu thùy

 Tế bào gan trương phồng

 Xơ hóa quanh xoang, quanh tiểu tĩnh mạch

 Thể Mallory

CẬN LÂM SÀNG

Bài giảng của PGS TS Trần

Văn Huy -đại học Y dược Huế

CẬN LÂM SÀNG

Int J Mol Sci 2014, 15(5), 7352-7379

CẬN LÂM SÀNG

Kleiner et al Hepatology 2005;41:1313 Courtesy of Prof Anthony Chan

Siêu âm: Xét nghiệm đầu tay trên lâm sàng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ

Ưu điểm: Nhanh, rẻ, có sẵn, không xâm lấn

Độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 94% trong phát hiện gan nhiễm mỡ mức độ trung

bình – nặng (mức độ nhiễm mỡ >30%)

Phân biệt các nguyên nhân bệnh gan mật khác: u, áp xe, sỏi,

Nhược điểm:

Độ nhạy thấp khi xác định gan nhiễm mỡ nhẹ

Phụ thuộc người siêu âm

CẬN LÂM SÀNG

Bài giảng của PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng bệnh viện đại học y dược TPHCM

Độ I Gan tăng âm nhẹ, còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạch trong

gan.

Dr Davide Roccarina (2018) Use of ultrasound in NAFLD International Hepatology Ultrasound Course

2018

Độ II Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và hút âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ

hoành bị giảm.

Dr Davide Roccarina (2018) Use of ultrasound in NAFLD International Hepatology Ultrasound Course

2018

Độ III Gia tăng rõ nét mức độ hút âm và hồi âm, không còn nhân diện được bờ các tĩnh mạch trong gan,

cơ hoàn và một phần nhu mô gan ở phân thùy sau gan phải trên mắt cắt dưới sườn.

Dr Davide Roccarina (2018) Use of ultrasound in NAFLD International Hepatology Ultrasound Course

2018

Các xét nghiệm không xâm lấn khác

Chẩn

đoán

NAFLD

Yếu tố nguy cơ

Béo phì ( BMI > 30 )

Đái tháo đường

Rối loạn Lipid máu

Tăng huyết áp

Mục tiêu kiểm soát

Giảm tối thiểu 7%- 10% cân nặng trong 6 tháng

HbA1c < 7% + thay đổi lối sống + thuốc hạ đường huyết

Dùng statin + LDL giảm 50% - Yếu tố nguy cơ cao/ rất cao + LDL giảm 30- 50% - Yếu tố nguy cơ thấp / trung bình

+ HATT < 140/150 mmHg , tùy thuộc vào tuổi, ĐTĐ, suy thận mạn

+ HATTr < 90 mmHg

AASLD -Endocrine Practice 28 (2022)

528-562

Pioglitazone : thuốc tăng nhạy cảm Insulin

+ Dùng cho BN tiền ĐTĐ/ ĐTĐ type 2

+ Khởi đầu liều thấp : 7,5 mg -> 15 mg / ngày

Tác dụng phụ

+ Tăng cân ( 2.5- 5,2 %)

+ Phù

+ Mất xương

Vitamin E là antioxidant => giảm gốc tự do

=> giảm tổn thương gan do viêm

ĐIỀU TRỊ

Bài giảng của PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng bệnh viện đại học y dược TPHCM

Các thuốc bảo vệ gan

 Silymarin

Silymarin với hoạt chất chính là silybin, có hoạt tính chống oxy hóa và kháng

viêm

 Phosphatidylcholine

Nồng độ cao của phosphatidylcholine trong màng tế bào sẽ giúp đảm bảo tính

toàn vẹn của màng dưới tác động của các chất oxy hóa và hạn chế quá trình

viêm thoái hóa mỡ ở gan

ĐIỀU TRỊ

Bài giảng của PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng bệnh viện đại học y dược TPHCM

KẾT LUẬN

 NAFLD hiện là một gánh nặng toàn cầu

 NAFLD tăng nguy cơ bệnh tim mạch và có thể diễn tiến xơ gan và HCC

 Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bao gồm đánh giá mức độ nhiễm mỡ,NASH, xơ hóa gan và các yếu tố nguy cơ

 Điều trị NAFLD bao gồm điều trị các yếu tố nguy cơ nhằm giảm nguy cơ tim mạch và điều trị NAFLD (chủ yếu là thay đổi lối sống bằng chế độ ăn và tập thể dục , giảm cân đối với quá cân và béo phì)

Nguồn tham khảo:

• Bài giảng của PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng bệnh viện đại học

y dược TPHCM

• Bài giảng của PGS TS Trần Văn Huy -đại học Y dược Huế

• ASSLD Guideline 2022

• Diễn biến tự nhiên của NAFLD theo dữ liệu từ châu Á

• Jian-Gao Fan, et al (2017) Journal of Hepatology

• EASL J Hepatol.2015

• Dr Davide Roccarina (2018) Use of ultrasound in NAFLD

International Hepatology Ultrasound Course 2018

• Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Type 2 Diabetes:

Commom Pathophysiologic Mechanisms

• Chalasani, Hepatology, 2018

• Caussy J Clin Invest 2017