Bài giảng bệnh não gan (hepatic encephalopathy) ths BS trần ngọc lưu phương

MỤC TIÊU  Nêu định nghĩa, phân loại và kể các yếu tố thúc đẩy của bệnh não gan..  Viết dịnh nghĩa,nguyên nhân, phân lọai của suy gan cấp  KỂ được các cơ chế sinh lý bệnh của bệnh não

BỆNH NÃO GAN

(HEPATIC ENCEPHALOPATHY)

TH.S, BS TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG

BM NỘI TỔNG QUÁT

MỤC TIÊU

 Nêu định nghĩa, phân loại và kể các yếu tố thúc đẩy của bệnh não gan

 Viết dịnh nghĩa,nguyên nhân, phân lọai của suy gan cấp

 KỂ được các cơ chế sinh lý bệnh của bệnh não gan

 Kễ triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh não gan

 Mô tả được cách điều trị 1 trường hợp bị bệnh não gan

ĐẠI CƯƠNG

 Cấp cứu thừơng gặp trong nội khoa

 Thường gặp : xơ gan

 Vai trò các yếu tố thúc đẩy

 Khi xơ gan đã có hôn mê gan  tiên lượng không tốt (tỉ lệ sống còn sau 1 năm 40%)

ĐỊNH NGHĨA

 Bệnh não-gan (hôn mê gan) là :

 tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh

TW

 các biến đổi tâm - thần kinh ở các mức độ

 Do suy chức năng gan  thông nối cửa chủ

 Có thể hồi phục

PHÂN LOẠI

 Type A : Suy gan cấp ( A cute liver failure)

 Sống còn 20%

 Type B : do thông nối cửa – chủ (porto-systemic

B ypass without cirrhosis)

 Sống còn 90 – 100%

 Type C : Xơ gan ( C irrhosis with / without major

porto-systemic shunting)

 Sống còn 70-80%

SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (1)

ĐINH NGHĨA :

1. Không có bằng chứng (bệnh sử, tiền sử , dấu

hiệu lâm sàng) của bệnh gan trước đây

2. Là hội chứng suy gan nặng nề diễn tiến vòng 6

tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng của bệnh gan

3. Biểu hiện : Rối loạn đông máu ( yếu tố 5 / TQ

kéo dài 50%) ; vàng da ; bệnh não gan

SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (2)

Phân loại:

TG : VÀNG DA

 bệnh não gan

PHÙ NÃO TIÊN LƯỢNG

TỐI CẤP < 7 NGÀY (++) TƯƠNG ĐỐI

BÁN CẤP 29 NGÀY – 12

TUẦN

SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (3)

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

1 Viêm gan siêu vi cấp (HAV, HBV+HDV, HEV)

2 Thuốc và độc chất, nấm độc

3 Thóai hóa mỡ gan cấp ở thai phụ (thường gặp 3 tháng

cuối)

4 Thiếu máu gan (ischemic injury) : Shock, Suy tim nặng

5 Hội chứng Reye

SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (4)

CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP :

1 Bệnh não gan

2 Phù não – tăng áp lực nội sọ

3 Suy thận cấp

4 Rối lọan chuyển hóa : Hạ đường huyết, Hypoxia, Kiềm

chuyển hóa

5 Rối lọan đông máu

6 Nhiễm trùng nặng  NTH

SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS)

1 Suy tế bào gan  shunt sinh lý tại gan

2 Tăng áp lực cửa  thông nối cửa chủ 

shunt giãi phẫu

===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn

chính

SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS)

1 Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp

TÓM TẮT CÁC YẾU TỐ SLB GÂY BỆNH NÃO GAN

1- ĐỘC CHẤT NỘI SINH

 Do chuyển hóa dở dang acid béo và đạm

/ruột

 Mecarptan, dẫn xuất phenol

 Hiệp đồng cộng với NH3

 gây hơi thở mùi gan

 Acid béo chuỗi ngắn và trung bình

 Hiệp đồng cộng với NH3

 Giảm khả năng gắn của Albumin với tryptophan

ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3

 Bình thường :

 Tạo ra tại ruột non / ruột già

 Được gan khử độc qua chu trình ure

(NH3  URÉ thải qua thận)

 Tác dụng trực tiếp trên quá trình ức chế

hậu synapse TK

 Ức chế chuyển hóa năng lượng / ty thể của

các astrocyte / TK

ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3

 Tác dụng gián tiếp qua Glutamine -

Glutamate

 Giảm glutamate   ức chế TK

 Tăng Glutamine  phù não  chết TBTK

 Làm giảm receptor Glutamate hậu synapse 

ức chế TK

 Kích thích astrocyte tổng hợp Neurosteroide

tăng sử dụng acid amin nhánh (BCAA) ở cơ

NH3 VÀ HỆ THỐNG GLUTAMIN - GLUTAMATE

2- MẤT CÂN BẰNG CÁC LOẠI A.AMIN

 TĂNG acid amin thơm :

 Do giảm chuyển hóa và thải trừ của gan

 Do tăng dị hóa ở cơ

 GIẢM acid amin nhánh (BCAA) :

 Là acid amin cần thiết

 NH3  kích thích tiết insulin + glucagon  tế bào cơ

tăng thu nhập BCAA để sử dụng

 HẬU QUẢ :

 Acid amin thơm vào não NHIỀU  tạo nhiều chất dẫn

truyền TK giả

BCAA TRONG HEÄ TKTW

3- RỐI LOẠN CHẤT DẪN TRUYỀN TK

 Tăng tạo các chất dẫn truyền TK giả

Cơ chế tạo chất dẫn truyền TK giả

Protein / đại tràng

HỆ GABA VÀ BENZODIAZEPINE NỘI SINH

 TĂNG GABA / máu :

 Gan giảm thải trừ GABA tạo ra từ ruột

 NÃO : -ketoglutarate + NH3  glutamic acid 

GABA

 Xuất hiện các chất benzodiazepine-like

(benzodiazepine nội sinh)

 tăng hoạt động hệ GABA-ERGIC  ức chế

hệ TKTW

YẾU TỐ CƠ CHẾ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA - Chức năng gan  hơn

- Tăng protein / ĐT   NH3

NHIỄM TRÙNG

(chú ý NT BÁNG)

- Dị hóa đạm

- Họat hóa cytokine

==>  NH3,  tác dụng độc chất/não

-  hủy glutamine / thận

==>  NH3

Mất nước - Giảm tưới máu gan

- gây giảm Kali máu, suy thận

YẾU TỐ THÚC ĐẨY

YẾU TỐ CƠ CHẾ

DÙNG LỢI TIỂU QUÁ

MỨC

- hạ Kali máu

- mất nước ==>  NH3

Táo bón Tăng hoạt động vi khẩn đường ruột

  NH3 và các độc chất

DÙNG AN THẦN Tăng ức chế hệ TKTW

PHẪU THUẬT - Stress + thuốc mê  chức năng gan

 nhiều hơn

Viêm gan cấp chồng lên ==> suy gan mất bù nhiều hơn

YẾU TỐ THÚC ĐẨY

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY THƯỜNG GẶP

LÂM SÀNG

1 BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH

 Rối loạn tri giác (consciousness)

 Nhiều mức độ

 Ngủ nhiều / ngủ ít Thay đổi chu kỳ thức ngủ

 Chậm chạp, vô cảm, nhìn chằm chặp

 Ngủ gà  Hôn mê

 Thay đổi nhân cách (personality)

 Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC

 Nhi hóa, Ít quan tâm gia đình

 Kích động

 Vui vẻ, sảng khoái, hài hước

LÂM SÀNG

1 BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH (tt)

 Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual)

 Nhiều mức độ

 Rối loạn định hướng không gian

 Mất phân biệt vị trí hình dạng vật thể ===> tiêu tiểu không đúng chỗ

 Mất phối hợp động tác (apraxia)

Test viết chữ - vẽ sao – test nối số – vẽ đường

TEST VIẾT CHỮ (HAND-WRITING SPECIMEN)

TEST NOÁI SOÁ (NUMBER CONNECTION)

TEST VEÕ SAO (STAR CONSTRUCTION)

TEST VẼ ĐƯỜNG (LINE-TRACING)

LÂM SÀNG

2 DẤU CHỨNG THẦN KINH :

 Dấu “rung vẫy” ( Flapping tremor , asterixis)

 Xuất hiện sớm

 Tương đối đặc hiệu

 Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp

 RỐI LOẠN TIẾNG NÓI

 Giọng CHẬM, RÈ, ĐƠN ĐIỆU

 Nặng: rối loạn vậân ngôn (dysphasia)

DAÁU

FLAPPING TREMOR

LÂM SÀNG

2 DẤU CHỨNG THẦN KINH (tt):

 Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não

 Tăng phản xa gân xương , Clonus 

 Banbinski (+) 2 bên

 Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+)

 NẶNG : mềm nhũn, mất PXGX

3 CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC :

 Thở nhanh nông do tăng thông khí

 Hơi thở mùi gan

ĐỘ TRI GIÁC TRÍ TUỆ

- Mất phối hợp động tác

- Giọng nói run

CẬN LÂM SÀNG

 CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l)

 LƯU Ý “ hiện tượng đến muộn”

 Các XN ( yếu tố thúc đẩy, chẩn đóan phân biệt)

 Đường huyết.

 Ion đồ ( Na, K), dự trữ kiềm

 Ure, creatinin

CẬN LÂM SÀNG

2 Dịch não tủy :

 Bình thường

 Tăng glutamin.

3 Điện não :

 Giảm tần số các sóng alpha cơ bản

 Xuất hiện sóng delta , Theta

 Chủ yếu thay đổi ở thùy trán

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp

 Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú

 Flapping tremor (+)

 Tăng NH3 >100mmol/l (>1.5mg/l)

 Tăng glutamin/ DNT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 RỐI LOẠN TRI GIÁC không DẤU TK ĐỊNH VỊ

 Hạ đường huyết

 Hạ Natri máu ( Na< 125)

 Ngộ độc rượu / Sảng rượu

 Bệnh não Wernicke

 Ngộ độc thuốc

2 RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ

 Các nhiễm trùng hệ TKTW

 Bệnh lý mạch máu não

 U não

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1 XỬ TRÍ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

2 TÁC ĐỘNG THEO YẾU TỐ SINH LÝ BỆNH

 Ghép gan là hòan hảo nhất

 Hiện tại : chỉ có tác động vào cơ chế NH3 là chủ

yếu

XỬ TRÍ CỤ THỂ

1 XỬ TRÍ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

YẾU TỐ XỬ TRÍ

XUẤT HUYẾT TIÊU

HÓA

- Bù máu, bù dịch, cầm máu

- Làm sạch đường ruột (bowel cleansing) ngừa hôn mê gan (LACTULOSE)

- Ngưng LỢI TIỂU, các thuốc độc thận

- Bù dịch, bù Albumine khi cần

- Bù Na, K tránh rối lọan điện giải nhiều

TÁO BÓN - Làm sạch đường ruột (Bowel cleansing)

ĂN NHIỀU ĐẠM

DÙNG AN THẦÂN - NGƯNG THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ

XỬ TRÍ CỤ THỂ

2 ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH :

 GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH – CHỦ YẾU NH3

 ĐIỀU CHỈNH CÂN BẰNG CÁC LOẠI AMINO

ACID

 TÁC ĐỘNG VÀO CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN

THẦN KINH

GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (1)

1 LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) :

 Cơ chế : Tống tháo các độc chất từ đường tiêu hóa ra

ngòai

 Chỉ làm trong ngày đầu tiên

 Rất hiệu quả khi có XHTH

 THỤT THÁO 300ml LACTULOSE + 700ml NS / lần

(Lactulose, Sorbitol)  PHÂN SỆT 3 lần/ ngày

GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (2)

 Cơ chế : diệt các vi khuẩn/ruột   sp chuyển hóa dang

dở / độc chất / ruột

 4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE,

NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN

 Không dùng quá 7-10 ngày

Neomycin 0.5g x 4l/ ngày

GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (3)

3 CHẾ ĐỘ ĂN :

 CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG :

 TRÁNH DỊ HÓA ĐẠM NỘI SINH

 30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày)

 Chủ yếu dùng đường và chất béo

 Hạn chế ĐẠM ĂN VÀO :

 Nên dùng đạm thực vật

 40 gram đạm / ngày

 KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN

GIẢM NH3 MÁU (1)

 Cơ chế :

 Nhuận trường thẩm thấu  lọai bỏ độc chất

 VK đường ruột sử dụng  Muối Amon (NH4 + )

 Liều dùng : 1 – 2gói / ngày hoặc hơn

 Mục tiêu : PHÂN SỆT 3 - 4LẦN/ NGÀY

GIẢM NH3 MÁU (1)

 Cơ chế : DÙNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN CHU

TRÌNH URE   TẠO URÉ TỪ NH3  THẬN THẢI BƠTÙ URÉ

 Thuốc

DÙNG ACID AMIN NHÁNH (BCAA)

 Cơ chế : Giảm lượng acid amin thơm vào não

 MỸ : NOT APPROVED  Chỉ là dung dịch aminoacid

dùng tương đối an tòan cho người xơ gan / bệnh não gan

 Dung dịch MORIHEPAMINE 200ml , 500ml

đường TM  Không dùng xơ gan

TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH

1 PHỤC HỒI HỆ DOPAMIN :

 Bromocriptine (parlodel) : Agonist của Dopamine/

hệ TKTW

 L-Dopa : tiền chất của dopamine và

Nor-Adrenaline có thể qua được hàng rào máu não

 Kết quả còn bàn cãi

 Có thể có hiệu quả trong các trường hợp kháng trị

TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH

2 TÁC ĐỘNG HỆ GABA :

 Cơ chế : Ức chế cạnh tranh với Benzodiazepine tại

receptors của hệ GABA

 Thuốc : Flumazenil (Anexate)

bolus 0.2-0.3mg duy trì 0.5mg / giờ / truyền TM

 Hiệu quả khi có yếu tố thúc đẩy là dùng thuốc ngủ

THE END