Bài giảng bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

TỔNG QUAN• Định nghĩa: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD được định nghĩa là tình trạng tích luỹ mỡ dưới dạng triglycerid quá mức ở gan > 5% tế b

BỆNH GAN NHIỄM MỠ

KHÔNG DO RƯỢU

TỔNG QUANDIỄN TIẾNCHẨN ĐOÁNĐIỀU TRỊ

1 TỔNG QUAN

• Định nghĩa: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non alcoholic fatty

liver disease - NAFLD) được định nghĩa là tình trạng tích luỹ mỡ dưới

dạng triglycerid quá mức ở gan (> 5% tế bào gan)

• NAFLD chia làm 2 nhóm chính: (1)gan nhiễm mỡ không do rượu đơn thuần (non-alcoholic fatty liver - NAFL) hoặc (2) viêm gan thoái hóa

mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis - NASH), đặc trưng bởi quá trình thoái hoá tế bào gan, viêm tiểu thuỳ có hoặc không kèm

xơ hoá quanh khoảng cửa, cuối cùng có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan.

• CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của EASL – EASD – EASO về điều trị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu)

1 Vòng eo ≥ 94/≥ 80 cm đối với nam/nữ

2 Huyết áp ≥ 130/85 mmHg hoặc được điều trị đối với tăng huyết áp

3 Glucose lúc đói ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) hoặc được điều trị đối với bệnh đái tháo đường type 2 (T2DM)

4 Triglyceride máu > 150 mg/dl (>1,7 mmol/l)

5 HDL cholesterol < 40/50 mg/dl đối với nam/nữ (< 1,0/< 1,3

mmol/l)

6 Gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học hoặc tăng AST, ALT (>30UI/L) và loại trừ các nguyên nhân khác

2 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

• ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GAN NHIỄM

MỠ

Siêu âm là xét nghiệm đầu tay

trên lâm sàng để chẩn đoán gan

CHẨN ĐOÁN NASH / ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

Là một xét nghiệm xâm lấn

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán NAFLD, đặc biệt là chẩn đoán NASH

và đánh giá giai đoạn xơ giúp tiên lượng

Mức độ hoạt động của NAFLD (0-8 điểm)

dựa trên:

Mức độ viêm tiểu thùy 0 – 3 điểm

Mức độ hoại tử tế bào gan tạo ra các

dạng ballooning 0 – 2 điểm

Các xét nghiệm không xâm lấn

Các xét nghiệm không xâm lấm

Fib – 4 score: tuổi, số lượng

tiểu cầu, AST, ALT.

NAFLD fibrosis score (NFS):

tuổi, số lượng tiểu cầu, AST,

ALT, BMI, Albumin máu, tình

trạng rối loạn dung nạp glucose/

đái tháo đường.

Chẩn đoán phân biệt

 Chẩn đoán NAFLD cần phải có bằng chứng về tình trạng nhiễm mỡ gan (trên chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học) và phải loại trừ được các nguyên nhân thứ phát gây tích luỹ mỡ ở gan khác như:

• Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu (định nghĩa tiêu thụ rượu có ý nghĩa: uống > 21 đơn vị/tuần/nam và > 14 đơn vị/tuần/nữ kéo dài > 2 năm)

• Viêm gan vi rút C (genotyp 3)

• Viêm gan tự miễn 

• Bệnh lý gan do rối loạn chuyển hóa (ứ sắt, ứ đồng,thiếu hụt alpha 1antitrypsin). 

• Thuốc: amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticosteroids

• Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

ĐIỀU TRỊ

• Chưa có một phác đồ cụ thể và thống nhất để điều trị VGMKDR.

• Làm giảm các yếu tố nguy cơ: béo phì, tăng lipid máu, đái tháo đường…

• 4 hướng chính thường áp dụng ở giai đoạn cấp của VGMKDR

Thay đổi lối sống

Giảm lipid máu

Tăng nhạy cảm insulin

Các tác nhân chống oxi hóa

1.THAY ĐỔI LỐI SỐNG

• Hoạt động thể lực thích hợp: cái thiện tình trạng kháng insulin: đi bộ 20 phút/ ngày x 5-7 ngày/tuần

• Tiết thực hợp lý, hạn chế các yếu tố có hại như rượu, bia…

• Giảm cân: <1.6kg/tuần ở người lớn

• Giảm cân và tăng hoạt đông thể lực:

 Có thể giúp duy trì sự cải thiện về men gan

 Cải thiện mô bệnh học của gan

 Cải thiện mức insulin huyết tương

 Nâng cao chất lượng cuộc sống

2 ĐIỀU TRỊ GIẢM LIPID MÁU

• Sử dụng statin ở bệnh nhân VGMKDR có 2 mục tiêu là: kiểm soát sự tăng lipid máu và điều trị VGMKDR

• Sử dụng statin an toàn

• Làm giảm LDL – cholesterol mà không gây tăng men gan

• Có thể giảm chỉ số xơ hóa gan (36%)

CÁC THUỐC KHÁC

• Fibrates (Gemfibrozil):

Giảm men gan

Không cải thiện mô học

• Ezetimibe:

Ezetimibe + vận động thể lực- tiết thực: cải thiện mô bệnh học trên sinh thiết sau 6 tháng điều trị

3 CÁC THUỐC TĂNG NHẠY CẢM INSULIN

Metformin:

• Khả năng bình thường hóa các men gan cua Metformin tốt

• Ít cải thiện xơ hóa gan

• Chưa được công nhận trong ĐT NASH

• Đơn thuần hay phối hợp với tiết thực/vitamin E

• Sự giảm có ý nghĩa mức các men gan

• Tăng sự nhảy cảm insulin ở gan

Cải thiện về mô bệnh học

Tác dụng phụ: mệt mỏi, phù nhẹ chi dưới nhưng nhìn chung sự dung nạp điều trị là tốt

4 CÁC TÁC NHÂN CHỐNG OXY HÓA

Vitamin E:

vitamin C mỗi ngày làm cải thiện đáng kể tình trạng xơ hóa gan nhưng lại không có lợi về phương diện họa tử

KẾT LUẬN

• 1 NASH: phổ biến, thường liên quan với hội chứng chuyển hóa

• 2 Bệnh diễn biến âm thầm nhưng có tiến triển đến xơ gan; thậm chí K gan

• 3 Chưa có điều trị đặc hiệu

• 4 Các phương tiện điều trị chính bao gồm: điều chỉnh lối sống, giảm lipdi máu, tăng nhạy cảm insulin và chống oxy hóa