Bài giảng ngoại khoa u phổi

Mục tiêu Biết cách chẩn đoán được u phổi dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng Biết được phân loại giai đoạn ung thư phổi Nắm được nguyên tắc điều trị u phổi Đai Cương Laennec mô tả đầu tiên: 1805 Là bệnh lý hay gặp Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng Namnữ: 81 Tuổi 4070 Muộn

U PHỔI

Mục tiêu

• Biết cách chẩn đoán được u phổi dựa trên lâm sàng

và cận lâm sàng

• Biết được phân loại giai đoạn ung thư phổi

• Nắm được nguyên tắc điều trị u phổi

Nguyên nhân gây bệnh

• Chưa rõ

• Yếu tố nguy cơ:

+ Ung thư do nghề nghiệp

- Theo Doll: chất phóng xạ, Nicken, cromat, amian, các chất sinh

ra do chưng cất hắc ín

+ Ung thư phổi và môi trường sống

- Môi trường: 3-4 Benzopyren, hydrocacbua nhiều vòng, chlorua vinyl ( thành phố công nghiệp )

+ Ung thư phổi và thuốc lá

- Thuốc lá: 3-4 Benzopyren: 80-90% ung thư phổi liên quan thuốc lá.

Giai phẫu bệnh

• Thuật ngữ chính xác: ung thư phế quản hoặc ung thư phế quản phổi

• Đại thể

- Vị trí nguyên thủy bắt nguồn từ phế quản

+ trung tâm: Phế quản gốc, thùy

+ Trung gian: phế quản bậc 3,4,5 của phế quản phân thùy

+ ngoại vi: các phế quản bậc 6 đến các tiểu phế quản

- U thường là một khối chất rắn, 2-10cm, bề mặt gồ ghề, nhiều múi, mặt cắt có màu trắng xám.

- U gây xẹp phổi, giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.

- nuôi dưỡng bởi động mạch phế quản

Giai phẫu bệnh

• Vi thể:

- UTPKPTBN ( 75%), UTPTBN (20%), Ung thư biểu

mô hỗn hợp, và các u xuất phát từ tuyến phế quản hay

Giai phẫu bệnh

• U thần kinh nội tiết

- U carcinoid điển hình

- U carcinoid không điển hình

- U thần kinh nội tiết tế bào lớn

• Các loại carcinoma hiếm gặp khác

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư dạng liên kết

- Carcinosarcoma

- U nguyên bào phổi

Giải phẫu bệnh

• Theo tổ chức y tế thế giới

- Loại I: ung thư biểu mô dạng biểu bì

- Loại II: ung thư kém biệt hóa tế bào nhỏ

- Loại III: ung thư tuyến

- Loại IV: ung thư biểu mô tế bào lớn

- Loại V: ung thư biểu mô hỗn hợp( dạng biểu bì-tuyến)

Phân giai đoạn

• TNM (UICC 2002)

• - U nguyên phát ( tumor: T)

• + Tx: có tế bào k trong dịch tiết phế quản nhưng

không tìm thấy u trên phim x quang hay nội soi phế quản

• + T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát

• + Tis: ung thư tại chổ

• + T1: ≤ 3cm, chưa xâm lấn màng phổi tạng và phế quản thùy khi nôi soi phế quản

Phân loại giai đoạn

• T2: > 3cm hoặc u có đường kính bất kỳ nhưng xâm lấn màng phổi tạng hoặc gây xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn, do u xâm lấn tới vùng rốn phổi Khi nội soi phế quản, u xâm lấn phế quản thùy, hoặc cách

carina ≥ 2cm

• T3: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn thành ngực,

cơ hoành, màng phổi trung thất hay màng tim, nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina <2cm chưa xâm lấn tới carina

Phân loại giai đoạn

• T4: U với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân sống, hoặc carina, tràn dịch màng phổi

ác tính, hay u có u vệ tinh ở cùng một thùy

• Hạch vùng ( node: N)

- N0: không có hạch vùng

- N1: di căn hạch cạnh phế quản thùy, hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch này.

- N2: Di căn hạch trung thất cùng bên, hạch dưới carina, hoặc cả hai

- N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn

Phân loại giai đoạn

Phân loại giai đoạn

Vị trí các nhóm hạch trong ung thư phôi

• Hạch trung thất trên:

• 1 trung thất cao

• 2 hạch trên cạnh khí quản

• 3 Trước mạch máu và sau khí quản

• 4 hạch dưới cạnh khí quản bao gồm cả hạch Tĩnh mạch đơn

Phân loại giai đoạn (UICC,AJCC)

Phân chia giai đoạnTNM 8th

Phân giai đoạn TNM8th

Di căn ung thư

• Trực tiếp

- Lan tỏa theo các lớp phế quản đến tổ chức xung quanh

- Lan tỏa đến các phế quản khác

- Lan tỏa theo lớp dưới niêm mạc qua đường bạch huyết của phế quản

- Lan tỏa theo lòng phế quản bằng quá trình sùi thành u nhỏ

- Lan theo niêm mạc

• Lan theo đường bạch huyết

- Phổi phải: chuỗi hạch bên phải phế quản rồi đổ vào ống ngực

- Phổi trái: dẫn lưu bạch huyết từ thùy dưới đổ sang phải, từ thùy trên (phân thùy 1,2,3) đổ sang trái, từ phân thùy 4,5 đổ sang trái và phải

• Lan theo đường máu: theo TM phổi về nhĩ trái di căn đến gan, thận, thượng thận, não, xương.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

+ liệt cơ hoành, nấc cụt, khó thở

- sụt cân, gầy yếu

• Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực:

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4 Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực

- liệt, động kinh, rối loạn trí nhớ, nhức đầu, đau, gãy xương, vàng da

cổ trướng

5 Triệu chứng ngoài lồng ngực không do di căn

5.1 chuyển hóa

- Hội chứng cushing: tăng ACTH, tăng hydroxy corticosteroid 17 niệu

- Hội chứng tăng ADH: ngộ độc nước, nôn mữa

- Hội chứng cận ung thư: tăng seretonin: phù ngứa, trụy mạch

- Hội chứng tăng calci máu(ung thư biểu bì): nôn mữa, đau bụng, chán

ăn, rối loạn trí nhớ.

- Hội chứng Gonadotrophin: vú to

- Hội chứng giống insulin( insulin-like) gây hạ glucose máu

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng cận lâm sàng

1 X quang

- Vùng trung tâm

+ rốn phổi rộng hơn bình thường

+ Bóng mờ ở vùng rốn phổi, bờ không đều

+ hình ảnh mặt trời mọc

+ rối loạn thông khí: giảm ánh sáng, tăng sáng, xẹp phổi

+ Liệt cơ hoành: vòm hoành dâng cao, ít di động, di chuyển đảo ngược lúc thở

- Vùng ngoại vi

+ mờ đậm độ không đều, bờ không đều, cấu trúc phổi xung quanh u đậm nét hơn bình thường Nếu u cách rốn phổi một quãng thì thấy các tia nối với rốn phổi

+ Hoại tử thành hay lòng khối u

- Di căn vào hạch trung thất: rốn phổi vồng ra, phần trên trung thất rộng, ngã ba khí phế quản dãn rộng

- Di căn màng phổi: tràn dịch màng phổi

- Di căn xương sườn: tiêu xương

5 Chụp trung thất có bơm hơi: hạch, u trung thất

6 Nội soi trung thất: hạch, giai đoạn

7 Chụp thực quản

8 Soi phế quản: vị trí, đặc điểm, sinh thiết

9 Siêu âm nội soi phế quản

10 Sinh thiết xuyên thành, hạch thượng đòn, sinh thiết Daniel

Chẩn đoán

+Chẩn đoán xác định dựa vào:

• Tiền sử, bệnh sử

• Khám thực thể

• Xét nghiệm máu: Vss tăng

• Phân tích các đặc điểm khối u trên x quang, CT Scanner ngực

• Soi phế quản, sinh thiết u, hạch

• Mở ngực hoặc nội soi sinh thiết

+ Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Viêm nhiễm ở phổi: viêm phổi, giãn phế quản, lao, áp xe

U trung thất

U thứ phát

U lành tính

+ Ung thư tế bào nhỏ: hóa-xạ

+ chức năng phổi kém, bệnh tim mạch, già yếu

Nguyên tắc điều trị

• Quang tuyến

- Không có chỉ định phẫu thuật

- Phẫu thuật nhưng còn hạch di căn ở trung thất

• Hóa chất: Nitrogen Mustard, cytoxan

• Miễn dịch: BCG, Levamisol, LH1

Nguyên tắc điều tri

Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Xạ trị: trước mổ, sau mổ, đơn thuần

Tiên lượng

• Tùy giai đoạn

• Sống trên 5 năm: 10% nếu cắt bỏ được u và hạch

• Di căn hạch, máu: dưới 6 tháng nhất là di căn hạch trung thất.

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN