Bài giảng ngoại khoa thoái hóa khớp gối và điều trị thay khớp gối

Thoái hóa khớp gối là gì?sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn.. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển,

THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Thoái hóa khớp gối là một trong những dạng viêm khớp phổ biến nhất Bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn, gây ảnh hưởng đến cuộc sống và sinh hoạt của người bệnh Trước đây, bệnh thường gặp ở người già, nhưng lối sống bận rộn ngày nay khiến bệnh có xu hướng trẻ hóa

THOÁI HÓA KHỚP GỐI

• Ở Việt Nam, thoái hóa khớp chiếm 20% ở những người đến khám bệnh Tại Bạch Mai có khoảng 10,41% bệnh nhân đến khám và điều trị các bệnh về thoái hóa khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm tỷ lệ 13%

• Dự kiến đến năm 2030, số người bị thoái hóa khớp gối tại Hoa Kỳ có thể đạt đến 67 triệu người

Thoái hóa khớp gối là gì?

Thoái hóa khớp gối (còn gọi là thoái hóa sụn khớp gối) là

hiện tượng lớp đệm tự nhiên giữa các khớp (sụn) bị mài mòn.

Khi tình trạng này xảy ra, xương của các khớp cọ xát với nhau mạnh hơn dẫn đến trạng thái đau, sưng, cứng, giảm khả năng di chuyển và đôi khi hình thành các gai xương

ở vùng đầu gối.

Thoái hóa khớp gối là gì?

sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp,

xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn

điều kiện khí hậu kinh tế, địa lý, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau Tần số mắc bệnh tăng lên theo tuổi

• Bệnh thoái hóa khớp gối thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp

Cấu tạo và vai trò của khớp gối

• Khớp gối là một trong những khớp lớn nhất và phức tạp nhất trên cơ thể

• Gân kết nối xương đầu gối với cơ chân, giúp khớp gối cử

động linh hoạt Trong khi đó, các dây chằng xung quanh

xương đầu gối có nhiệm vụ tạo sự ổn định cho đầu gối Có 4 loại dây chằng gối:

• Dây chằng chéo trước: ngăn không cho xương đùi trượt ra sau trên xương chày (hoặc xương chày trượt ra trước trên xương đùi)

• Dây chằng chéo sau: ngăn không cho xương đùi trượt ra

trước trên xương chày (hoặc xương chày trượt ra sau trên xương đùi)

• Dây chằng chéo giữa và dây chằng bên: ngăn không cho

xương đùi trượt từ bên này sang bên kia

• Hai miếng sụn hình chữ C (gọi là sụn chêm giữa và sụn bên) đóng vai trò giảm xóc giữa xương đùi và xương chày Còn bao hoạt dịch – túi chứa đầy chất lỏng – giúp đầu gối cử động trơn tru

Cấu tạo khớp gối

Phân loại

THKG nguyên phát

• Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50 Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảm ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi, khớp bị mài mòn kéo dài dẫn đến viêm, tiêu dần lớp sụn thúc đẩy quá trình thoái hóa

THKG thứ phát

• Sau chấn thương: Gãy trên lồi cầu-liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn thương sụn chêm,

vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục.

• Bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn.

• Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp.

• Hemophielie.

• Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp.

• Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố.

• - Một số yếu tố ảnh hưởng:

• Vẹo trục chi dưới.

• Tuổi càng cao nguy cơ bị thoái hóa khớp càng nhiều.

• Nam giới ít gặp hơn nữ giới.

• Yếu tố di truyền, gia đình.

• Yếu tố béo phì

Nguyên nhân

• Nguyên nhân thực sự chưa được khẳng định

• có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội quá trình tổng hợp Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì,

di truyền, chấn thương, thể thao và nghề nghiệp Có 2 thuyết bệnh học được đặt

• Interleukin 1 (IL1) và yếu tố hoại tử u IL1 được tiết ra từ bạch cầu hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp ra PG.

• Tế bào sụn sản xuất ra các enzym metalloprofease, collagenase, protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn.

Lâm sàng

-Đau khớp: có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động: Đau âm

ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ

ngơi Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát hoặc có thể đau liên tục tăng dần

-Hạn chế vận động khớp gối: Các động tác của khớp gối khi bước lên

hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau

-Biến dạng khớp gối: Thường do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp

hoặc thoát vị màng hoạt dịch

- Các dấu hiệu khác :

+ Tiếng lục cục khi vận động khớp

+ Dấu hiệu phá rỉ khớp: Dấu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút

+ Sờ thấy các chồi xương ở quanh khớp

+ Teo cơ vùng đùi, cẳng chân: do ít vận động

+ Tràn dịch khớp: Đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

+ Thường không có biểu hiện toàn thân

Các giai đoạn lâm sàng

• Giai đoạn 1: Sụn khớp gối bị thoái hóa thường không có biểu hiện rõ ràng Người bệnh sẽ không cảm thấy đau hoặc khó chịu do sự mài mòn xảy ra giữa các thành phần của khớp là không đáng kể.

• Giai đoạn 2: là giai đoạn nhẹ của bệnh Lúc này, chụp X-quang khớp gối sẽ thấy không gian giữa các xương chưa bị thu hẹp,các xương không bị cọ xát với nhau Đồng thời, chất lỏng hoạt dịch được duy trì đủ để khớp vận động bình thường.

• Tuy nhiên, đây là thời kỳ mà người bệnh có thể bắt gặp các triệu chứng đầu tiên: đau sau một ngày dài đi bộ hoặc chạy, cứng khớp nhiều hơn khi không cử động trong vài giờ hoặc đau khi quỳ/cúi.

• Giai đoạn 3 :là “thoái hóa khớp mức độ trung bình”, sụn giữa các xương có dấu hiệu tổn thương rõ ràng, và không gian giữa các xương bắt đầu thu hẹp lại

Người bệnh ở giai đoạn 3 có khả năng bị đau thường xuyên khi đi bộ, chạy, cúi, quỳ Họ cũng có thể bị cứng khớp sau khi ngồi trong thời gian dài hoặc thức dậy vào buổi sáng Hiện tượng sưng khớp sẽ xuất hiện nếu người bệnh cử động

liên tục trong thời gian dài.

• Giai đoạn 4: là “nghiêm trọng”, bệnh nhân sẽ cảm thấy rất đau và khó chịu mỗi khi đi bộ hoặc cử động khớp Không gian giữa các xương bị giảm đáng kể – sụn hầu như không còn nguyên vẹn, khiến khớp bị cứng và đôi lúc trở nên bất động Lượng chất lỏng hoạt dịch cũng ít đi và không còn đảm nhận được nhiệm

vụ giảm ma sát giữa các bộ phận chuyển động của khớp.

Cận lâm sàng

• Xquang thường: Có ba dấu hiệu cơ bản

• Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn và màng hoạt dịch Gai xương có hình thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong

khớp hoặc phần mềm trong khớp

• Hẹp khe khớp: Khe khớp không đều, bờ không đều, khe khớp <

3mm

• Biến dạng vẹo trục khớp gối: Vẹo trong, vẹo ngoài

• Đặc xương dưới sụn: Gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

• Dựa vào Xquang, Kellgren & Lawrence phân loại thoái hóa khớp như sau

Phân độ I: Nghi ngờ có thu hẹp khe khớp và có thể có gaixương

Phân độ II: Gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp

Phân độ III: Có gai xương tương đối nhiều, hẹp khe khớp vừa,

có vài điểm đặc hóa xương dưới sụn, có thể biến dạng bề mặt xương

Phân độ IV: Gai xương lớn, hẹp khe khớp rõ hoặc mất khe khớp, đặc hóa xương dưới sụn nặng, biến dạng bề mặt xương

Dựa vào Xquang, Kellgren & Lawrence phân loại thoái

hóa khớp như sau

• Nội soi khớp

Là phương pháp chẩn đoán THKG chính xác nhất Có thể nhìn thấy trực tiếp các thương tổn sụn ở các mức độ khác nhau Nội soi kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán với các bệnh khác Ngoài ra đây cũng là phương pháp điều trị THKG

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology- ACR) Có 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán thoái hóa khớp gối

• Tiêu chuẩn 1: Chỉ dựa vào lâm sàng.

• Tiêu chuẩn 2: Dựa vào lâm sàng + Xquang.

• Tiêu chuẩn 3: Dựa vào lâm sàng + xét nghiệm cận lâm sàng.

Điều trị

• Tùy theo giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau Trong giai đoạn đầu thường áp dụng các biện pháp không phẫu thuật.

• - Giáo dục bệnh nhân: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động

và trọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì Sửa chữa các tư thế xấu gây lệch trục khớp.

• - Vật lý trị liệu: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao

• Thuốc kháng viêm, giảm đau: Giúp làm giảm viêm, giảm sưng và giảm đau cho bệnh nhân Tuy nhiên thuốc thường có tác dụng phụ lên đường tiêu hóa, tiết niệu nên phải theo dõi cẩn thận

• Thuốc bổ sung sụn: Glucosamine, chondroitin… Mặc dù người ta chưa có bằng chứng cải thiện lớp sụn bị bào mòn nhưng người bệnh dùng thuốc này có tác dụng giảm đau

• Tiêm khớp corticoid: Đem lại hiệu quả giảm đau rõ, tuy nhiên rất thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng gối cao, một khi đã nhiễm trùng gối thì rất khó điều trị

Điều trị

• Tiêm thuốc acid hyaluronic: Có tác dụng giảm đau vài tháng, thận trọng vì nguy

cơ nhiễm trùng do tiêm

• Nẹp gối giúp gối vững hơn.

• Khi bệnh THKG đã chuyển sang giai đoạn nặng, sau khi dùng thuốc một thời gian mà không thấy hiệu quả thì phải áp dụng phương pháp phẫu thuật.

• Nội soi gối: Mục đích là đưa dụng cụ nội soi vào khớp gối để kiểm tra, làm sạch khớp, qua đó các dị vật do các mảnh vỡ của sụn khớp tạo thành được lấy bỏ, đồng thời vùng tổn thương viêm dày bao hoạt dịch được cắt đốt Các gai xương rìa khớp, các kén khớp do quá trình thoái hóa được xử lý Ngoài ra, rửa khớp gối với lượng lớn nước muối sinh lý có tác dụng làm sạch các mảnh vỡ nhỏ do quá trình bào mòn của sụn khớp tạo ra, loại bỏ các cytokine gây tình trạng viêm khớp Nội soi khớp đồng thời cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo trong khớp, thực hiện kỹ thuật sinh thiết khi cần … Phẫu thuật nội soi có thể giúp giảm đau một thời gian nhưng không áp dụng được cho mọi trường hợp.

• Thay khớp nhân tạo: Nếu khớp gối bị thoái hóa giai đoạn muộn, không đáp ứng điều trị nội khoa thì chỉ định phẫu thuật thay khớp gối sẽ được đặt ra, sau khi cắt bỏ phần sụn bị bào mòn bác sĩ sẽ đặt khớp nhân tạo vào trong gối Ngoài ra tuổi thọ của thay khớp gối được báo cáo trong nhiều nguyên cứu là hơn 90% sau 15 năm [72]

Vì thế thay khớp gối thực sự là cứu cánh trong điều trị thoái hóa khớp gối

• Trong năm 2008, thống kê có hơn 650.000 ca thay khớp gối được thực hiện tại Hoa Kỳ, hơn 77.500 ca được thực hiện tại Anh vào năm 2009

Điều trị

• Thay khớp gối chính là phương pháp phẫu thuật được chứng minh và đáng tin cậy để thay thế bề mặt chịu lực của khớp gối Thay khớp gối nhằm mục đích giảm đau và phục hồi chức năng khớp gối qua đó cải thiện cuộc sống của người bị thoái hóa khớp gối giai đoạn cuối mà các phương pháp khác không làm được

• Mục đích của thay khớp gối là tái thiết lập chức năng của khớp và giảm đau Nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng là thoái hóa khớp gối nguyên phát, tình trạng liên quan đến quá trình lão hóa Một nguyên nhân khác là thoái hóa khớp gối thứ phát hậu quả của thay đổi bất thường chịu lực trên khớp gối, thường do rối loạn sau chấn thương, di tật bẩm sinh vẹo trong hay vẹo ngoài Một số nguyên nhân khác do hoại tử lồi cầu đùi, viêm khớp dạng thấp…

• TKGTP là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất trên thế giới, với hơn 700,000 ca TKGTP tại Hoa Kỳ vào năm 2013 Và được dự báo sẽ tăng lên đến 3,500,000 ca trong năm 2030 tại Hoa Kỳ

Phẫu thuật thay khớp gối

• Vào năm 1880, phẫu thuật viên người Đức Theophilus Gluck đã cố định các cấu phần giả làm từ ngà voi vào xương bằng thạch cao Đây được xem là thử nghiệm sớm nhất của TKGTP.

• Sau đó không có tiến triển nào đáng chú ý cho đến mãi năm 1973, khuôn mẫu đầu tiên của khớp gối nhân tạo ngày nay được phát minh bởi John Insall và các cộng

sự Khuôn mẫu này bao gồm một cấu phần đùi bằng kim loại, cấu phần chày và bánh chè bằng nhựa, tất cả được cố định vào xương bằng xi măng (làm từ nhựa thông, đá bọt và thạch cao) Thiết kế này vẫn đảm bảo được độ vững của gối ngay cả khi đã cắt bỏ hai dây

chằng chéo gối.

Phẫu thuật thay khớp gối

phần đã từng bước phát triển về mặt kỹ thuật

cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên Một số bệnh viện lớn đã triển khai kỹ thuật này và bước đầu đem lại những kết quả khả quan hơn.

người đầu tiên thực hiện TKGTP Năm 1991

ông cùng cộng sự tại Trung tâm Chấn thương

Chỉnh hình TP.HCM tiến hành TKGTP cho BN

28 tuổi bị cứng gối và háng 2 bên do viêm cột

sống dính khớp Khớp gối sử dụng là loại chịu

lực toàn phần Theo dõi 5 năm gối giảm đau

nhiều nhưng biên độ không tiến triển hơn trước mổ.

• Các mẫu mã khớp gối nhân tạo mới có cấu tạo càng giống khớp gối sinh lý càng tốt.

• Trục ngang gối có hình chữ J trong quá trình gập duỗi Trục cơ học càng gần 0° càng tốt Ngoài động tác gấp duỗi, còn phải

có thêm cử động dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài.

• Các thế hệ khớp gối toàn phần mới ít phải chịu lực do vậy mà

ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này được hấp thu phần lớn bởi phần mềm xung quang và hệ xương Vì vậy khi phẫu thuật phải bảo vệ hệ thống dây chằng, phần mềm và hệ xương.

Cơ sinh học khớp gối nhân tạo

Phân loại khớp gối nhân tạo

Dựa vào mức độ chịu lực

• Loại chịu lực toàn phần: Đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được cố định vào xương bởi chuôi dài Vì chịu lực toàn phần nên dễ xảy ra lỏng và tuổi thọ khá ngắn Ngày nay loại này hầu như không được sử dụng

• Loại chịu lực bán phần: Loại khớp gối nhân tạo này không chịu hoàn toàn ứng lực mà chỉ một phần Lượng ứng lực còn lại được hấp thu bởi phần mềm quanh gối: các dây chằng, gân cơ Đa số khớp gối nhân tạo thông dụng hiện nay là chịu bán phần ứng lực Với loại này trong khi mổ, phẫu thuật viên phải tôn trọng các dây chằng bên trong và bên ngoài, cắt

xương phải cân nhắc và có thể phải giải phóng các nhóm gân

cơ và phần mềm nhằm cân bằng các lực tác dụng

• Loại chịu lực ít: Phần lớn sự vững khớp ở đây dựa vào

sự cân bằng của phần mềm và sự toàn vẹn của hệ dây chằng, gân cơ

Phân loại khớp gối nhân tạo

Theo số lượng ngăn

• Một ngăn: Là chỉ thay hoặc lồi cầu - mâm chày ngoài hoặc lồi

cầu - mâm chày trong Chỉ định cho trường hợp thoái hóa khớp khu trú, trên 60 tuổi Do không đem lại kết quả khả quan nên hiện nay rất ít được sử dụng

• Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu - mâm chày trong và ngoài.

• Ba ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè.

Theo dây chằng chéo sau

• Loại hy sinh dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám đùi-chày của dây chằng chéo sau

• Loại bảo tồn dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp đùi, chày, bánh chè nhưng giữ lại dây chằng chéo sau và nơi bám của nó

• Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2

nhóm này không khác nhau nhiều

Phân loại khớp gối nhân tạo

• Theo cách cố định của lớp lót Polyethylene và thành phần mâm chày

• + Loại cố định (Fix bearing): Lớp đệm Polyethelene được cố định chắc chắn vào phần khay mâm chày.