Mục tiêu : 1.Trình bày được định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi tự phát. 2.Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát. 3.Trình bày được các hướng xử trí cơ bản tràn khí màng phổi tự phát. 1. ĐẠI CƯƠNG Tràn khí màng phổi tự phát (Spontanous Pneumothorax) là tình trạng khí xuất hiện đột ngột trong khoang màng phổi do những thương tổn bệnh lý của phổi màng phổi gây ra. Sự hiện diện của khí trong khoang màng phổi gây ra xẹp một phần hoặc toàn bộ phổi, gây ảnh hưởng cơ học lên quá trình hô hấp, thông khí và trao đổi khí ở phổi. Tràn khí màng phổi tự phát không phải là một bệnh mà là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên. 2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI 2.1. Giải phẫu Màng phổi là màng thanh mạc. Màng phổi thành và màng phổi tạng ngăn cách nhau, tạo nên khoang màng phổi. Giữa hai lá màng phổi bình thường có chứa một ít dịch (khoảng vài mililit ở người bình thường). 2.2. Sinh lý Áp lực âm trong khoang màng phổi có vai trò hỗ trợ tối ưu cho các hoạt động của hai lá phổi trong quá trình hô hấp. Nó có tác dụng truyền chuyển động của thành ngực đến phổi, đặc biệt là trong quá trình hít thở mạnh. Chính vì vậy, khoang màng phổi và màng phổi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hô hấp. 3. DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ mắc từ 7.4 18100.000 dân ở nam và 1.2 6100.000 dân ở nữ. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMP TPNP): Thường điển hình xảy ra ở những người cao và gầy. Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm giới tính nam và hút thuốc lá. Thường xảy ra lứa tuổi từ 1030 tuổi. Thường gặp do vỡ các kén khí phổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMP TPTP): Thường liên quan đến các bệnh lý như: khí phế thủng, bệnh xơ nang, lao phổi, ung thư phổi, viêm phổi kẽ, vv… Lứa tuổi thường gặp khoảng từ sau 50 tuổi.
Trang 1TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT Mục tiêu :
1.Trình bày được định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi tự phát.
2.Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát.
3.Trình bày được các hướng xử trí cơ bản tràn khí màng phổi tự phát.
1 ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi tự phát (Spontanous Pneumothorax) là tình trạng khí xuất hiện đột ngột trong khoang màng phổi do những thương tổn bệnh lý của phổi - màng phổi gây
ra Sự hiện diện của khí trong khoang màng phổi gây ra xẹp một phần hoặc toàn bộ phổi, gây ảnh hưởng cơ học lên quá trình hô hấp, thông khí và trao đổi khí ở phổi
Tràn khí màng phổi tự phát không phải là một bệnh mà là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên
2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI
2.1 Giải phẫu
Màng phổi là màng thanh mạc Màng phổi thành và màng phổi tạng ngăn cách nhau, tạo nên khoang màng phổi Giữa hai lá màng phổi bình thường có chứa một ít dịch (khoảng vài mililit ở người bình thường)
2.2 Sinh lý
Áp lực âm trong khoang màng phổi có vai trò hỗ trợ tối ưu cho các hoạt động của hai lá phổi trong quá trình hô hấp Nó có tác dụng truyền chuyển động của thành ngực đến phổi, đặc biệt là trong quá trình hít thở mạnh Chính vì vậy, khoang màng phổi và màng phổi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hô hấp
3 DỊCH TỄ HỌC
Tỉ lệ mắc từ 7.4 - 18/100.000 dân ở nam và 1.2 - 6/100.000 dân ở nữ
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMP TPNP): Thường điển hình xảy ra
ở những người cao và gầy Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm giới tính nam và hút thuốc lá Thường xảy ra lứa tuổi từ 10-30 tuổi Thường gặp do vỡ các kén khí phổi
Trang 2Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMP TPTP): Thường liên quan đến các bệnh lý như: khí phế thủng, bệnh xơ nang, lao phổi, ung thư phổi, viêm phổi kẽ, vv… Lứa tuổi thường gặp khoảng từ sau 50 tuổi
4 LÂM SÀNG
4.1.Triệu chứng cơ năng
không đau (tràn khí màng phổi nhẹ hoặc từ từ) Triệu chứng đau ngực giảm dần theo thời gian có thể không còn đau khi vào viện
- Các trường hợp tràn khí màng phổi lượng lớn, bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau như :
+ Cảm giác chèn ép lên ngực
+ Dễ mệt mỏi
4.2 Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực một bên giãn rộng
- Rung thanh giảm
- Nghe âm phế bào giảm
- Gõ vang
- Nếu có dịch, máu khoang màng phổi kết hợp thì gõ đục vùng thấp
- Trong TKMP TPTP, bệnh nhân có các triệu chứng kèm theo của bệnh phổi trước đó
4.3 Toàn thân
Có thể thấy hội chứng suy hô hấp: Thở nhanh, nông, không hít sâu được, mạch nhanh, da và niêm mạc xanh tím, phập phồng cánh mũi, co rút trên xương ức, co rút thành ngực nếu tràn khí mành phổi mức độ nặng, hoặc hội chứng sốc mất máu nếu kèm theo tràn máu màng phổi lượng nhiều
5 CẬN LÂM SÀNG
5.1 X quang ngực
- Là phương pháp chẩn đoán chính trong các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát, dẫu có nhiều hạn chế trong việc đánh giá chính xác kích thước tràn khí màng phổi
Trang 3Có thể quan sát được lá tạng màng phổi bị tách ra khỏi thành ngực, không thấy vân phổi bên ngoài đường viền của lá tạng màng phổi, phổi bị ép co về phía rốn phổi, trung thất và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện, các khoảng liên sườn giãn rộng, vòm hoành bị hạ thấp Thỉnh thoảng, có thể thấy hình ảnh của nguyên nhân gây tràn khí màng phổi như hang lao, giãn phế quản, kén khí…
Hình 1A: X quang Tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát bên trái lượng nhiều
trước khi đặt dẫn lưu
Hình 1B: Trên cùng bệnh nhân sau khi đặt dẫn lưu ngực bên trái
- Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi
+ Mức độ nặng của tràn khí màng phổi trên X quang không tương quan với biểu hiện lâm sàng Những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, lâm sàng thường nặng hơn những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, không tương xứng với mức độ tràn khí màng phổi Chính vì vậy đánh giá về mặt lâm sàng là quan trọng hơn so với các kết quả cận lâm sàng trong việc lên kế hoạch xử trí ở các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát
+ Thông thường, X quang ngực thẳng là phương pháp đầu tay để ước lượng mức độ
tràn khí màng phổi Tuy nhiên thường đánh giá mức độ tràn khí thấp hơn thực tế do hình
X quang ngực thẳng là hai chiều trong khi khoang màng phổi là không gian ba chiều
Trang 4+ Phương pháp đơn giản ước lượng tràn khí màng phổi dựa vào phim X quang ngực thẳng như sau
Theo hiêp hội bác sĩ lồng ngực Hoa
Kỳ (An American College of Chest
Physicians)
Theo Hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (British thoracic society)
Nếu a > 3 cm => Tràn khí màng phổi
lượng nhiều
Nếu b >2 cm => Tràn khí màng phổi lượng nhiều
Nếu a < 3 cm => Tràn khí màng phổi
lượng ít
Nếu b < 2 cm => Tràn khí màng phổi lượng ít
Hình 2: Ước lượng mức độ tràn khí màng phổi dựa vào phim X quang ngực thẳng
5.2 Siêu âm
Có giá trị trong chẩn đoán tràn khí màng phổi , tuy nhiên vẫn ít được sử dụng trong các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát
Trang 5A B
Hình ảnh siêu âm bên phải (Hình 3A) cho kết quả bình thường Ngược lại (Hình 3B) cho kết quả siêu âm đặc biệt là ở chế độ mode M có hình ảnh sóng gợi ý tràn khí màng phổi
5.3 CT ngực
- Đây có thể được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong việc phát hiện những tràn khí màng phổi lượng nhỏ và ước lượng thể tích tràn khí Phương pháp này cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt hoặc chẩn đoán nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát (ví dụ bệnh nhân có khí phế thủng hoặc có kén khí, bóng khí phổi) Chụp CT ngực với thuốc cản quang trong lòng mạch, phát hiện thấy bóng khí 80 – 90 % trường hợp, tốt nhất nên chụp khi phổi đã nở lại sau dẫn lưu
Hình 4A: CT tràn khí màng phổi tự Hình 4B: CT tràn khí màng phổi tự phát
Trang 6phát nguyên phát vùng đỉnh phổi trái
do vỡ kén khí
thứ phát trên bệnh nhân bị giãn phế quãn
5.4 Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp
- Xét nghiệm khí máu động mạch: Có thể chỉ định cho những bệnh nhân khó thở nặng do tràn khí màng phổi tự phát, thứ phát
- Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí hạn chế, nếu bệnh nhân TKMP TPTP
có thể có rối loạn thông khí tắc nghẽn
6 ĐIỀU TRỊ
Phác đồ xử trí tràn khí màng phổi tự phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Mức độ tràn khí màng phổi tự phát, độ ổn định của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, tràn khí màng phổi lần đầu hoặc tái phát nhiều lần và sự hiện diện của bệnh lí phổi (nếu có)
Nguyên tắc điều trị là lấy khí ra khỏi khoang màng phổi (khí này có thể tự hấp thu nếu số lượng vừa phải), bên cạnh đó có thể can thiệp để ngăn chặn sự tái phát tràn khí màng phổi tự phát lần sau bằng một số kĩ thuật Hiện nay chỉ định điều trị tràn khí màng phổi tự phát còn nhiều tranh luận, tuy nhiên phần lớn thống nhất:
6.1 Theo dõi
- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu, một bên, mức độ ít, bệnh nhân không
có hoặc có ít triệu chứng lâm sàng, có điều kiện theo dõi sau khi ra viện
- Cần được theo dõi kĩ, khám lâm sàng, sử dụng các biện pháp điều trị chung như bất động, thở oxy, thuốc an thần, giảm đau, giảm ho, kháng sinh… Thực hiện xét nghiệm bão hoà oxy máu và chụp lại X quang ngực sau 6 h Theo dõi tối thiểu là 24 giờ Những trường hợp này thường tự khỏi mà không cần phải can thiệp Nếu X quang ghi nhận tràn khí màng phổi tự phát ngày càng nhiều, can thiệp khẩn cấp là cần thiết để bảo đảm tính mạng bệnh nhân
6.2 Chọc hút màng phổi
- Tràn khí màng phổi TPNP mức độ vừa hoặc nhiều, một bên mà không có điều kiện dẫn lưu màng phổi
Trang 7- Trong cấp cứu tràn khí màng phổi áp lực, để chuẩn bị cho dẫn lưu màng phổi hoặc phẫu thuật
- Thường dùng kĩ thuật Seldinger: Dùng kim nhỏ chọc vào khoang màng phổi ở khoang gian sườn thứ 2 đường trung đòn Một vòi khoá ba chiều và ống tiêm lớn được dùng để hút đến khi có lực cản xuất hiện (đặc điểm báo hiệu phổi nở hoàn toàn) thì ngừng hút Sau đó bệnh nhân được chụp lại X quang ngực và rút catheter Nếu kết quả tốt thì khí trong khoang màng phổi sẽ hết sau 2-3 lần hút khí, nếu kết quả không tốt thì tiến hành dẫn lưu màng phổi Có thể dụng bộ dụng cụ có sẵn với van một chiều (Van Heimlich) cho phép khí đi ra khỏi khoang màng phổi nhưng không đi vào lại khoang màng phổi được
Hình 5: Chọc hút màng phổi bằng kĩ thuật Seldinger
- Các biến chứng dù hiếm gặp bao gồm: Chảy máu và tổn thương phổi Tỉ lệ thành công cao trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (từ 66 - 83 %) so với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (37%)
6.3 Dẫn lưu màng phổi
- Chỉ định:
+ TKMP TPNP, gần như mọi mức độ vừa hoặc nhiều
+ TKPM TPTP với gần như mọi mức độ tràn khí
Trang 8+ TKMP TP áp lực.
+ TKMP TP hai bên: Đặt dẫn lưu cả hai bên
+ TKMP TP trên bệnh nhân thở máy
+ TKMP có kết hợp tràn máu, dịch khoang màng phổi
- Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi:
+ Tư thế: Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, tay cùng bên đưa lên đầu
+ Vị trí: Có thể đặt từ khoang gian sườn IV – VI, đường nách trước hay nách giữa
Có thể đặt 1 hay 2 ống dẫn lưu, đặt hai ống trong trường hợp tràn khí mức độ nhiều hoặc kết hợp có tràn máu, dịch khoang màng phổi
+ Sát trùng, trải săn mổ
+ Gây tê tại chỗ từng lớp cho đến lá thành màng phổi
+ Rạch da và tổ chức dưới da 1,5 – 2 cm song song với bờ trên xương sườn dưới tại vị trí xác định Dùng kìm cong không mấu tách các lớp cơ thành ngực, tạo đường hầm vào khoang màng phổi Khi qua lá thành vào khoang màng phổi (thấy tiếng xì), mở kìm để làm rộng lỗ vào Cho một ngón tay vào để nong rộng lỗ và kiểm tra khoang màng phổi có dày dính hay không, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực
+ Dùng kìm cong kẹp đầu ống dẫn lưu ngực cỡ 24 – 32 F, đưa vào khoang màng phổi, phải kiểm tra lổ cuối cùng trên ống dẫn lưu nằm trong khoang màng phổi + Khâu cố định chân ống dẫn lưu, có thể khâu mũi chỉ “chờ”
+ Nối ống dẫn lưu vào hệ thống hút liên tục Nên hút khí từ từ với áp lực tăng dần, duy trì với áp lực từ - 10 đến – 20 cm nước Không được hút mạng và đột ngột
Trang 9Hình 6: Các bước dẫn lưu màng phổi
- Theo dõi dẫn lưu, đánh giá kết quả:
+ Kết quả tốt: Dẫn lưu hết khí sau 24 - 48h, nghe phổi nở tốt, X quang lồng ngực có hình ảnh phổi nở sát lồng ngực Tiếp tục lưu ống dẫn lưu với tổng thời gian đặt dẫn lưu là 3-5 ngày đối với TKMP TPNP và 5-7 ngày với TKMP TPTP, để đảm bảo chắc chắn hơn sự liền của lỗ rò khí và quá trình dính vào nhau của hai lá màng phổi Khả năng sử dụng hệ thống hút vẫn còn tranh luận do nó có thể không làm tăng tốc độ hồi phục của bệnh nhân trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát
+ Nếu rò khí kéo dài trên 7 ngày thì phải đặt lại dẫn lưu khoang màng phổi ở vị trí khác trong 5-7 ngày hoặc tiến hành phẫu thuật
+ Tỉ lệ thành công của dẫn lưu ngực ở trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xấp xỉ 90 % ở lần đầu tiên tuy nhiên giảm xuống còn 50 % nếu bệnh nhân có tái phát lần đầu và giảm còn 15 % nếu bệnh nhân tái phát lần thứ hai
- Các biến chứng sau khi đặt dẫn lưu ngực bao gồm :
+ Trụy tim mạch
Trang 10+ Phù phổi do tái giãn nở phổi.
+ Chảy máu do tổn thương động mạch gian sườn hoặc động mạch vú trong
+ Tổn thương phổi
+ Tắc ống dẫn lưu
+ Tràn khí dưới da
+ Nhiễm trùng tại chỗ và tràn mủ màng phổi
- Theo dõi sau dẫn lưu ngực:
+ Toàn trạng: Mạch, huyết áp, tình trạng đau ngực, nhịp thở, SpO2
+ Theo dõi các biến chứng sau mở màng phổi
+ Tình trạng khí/dịch ra ở bình dẫn lưu (màu sắc dịch, số lượng, )
+ Thay rửa bình dẫn lưu mỗi 24h hoăc khi dịch đầy
+ Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày
6.4 Phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật đối với tràn khí màng phổi tự phát bao gồm
+ TKMP TP lần đầu mà phát hiện kén khí lớn trên phim X quang hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực
+ TKMP TP mà dẫn lưu sau 7 ngày không hiệu quả (rò khí kéo dài), phổi không nở hết sau khi đặt dẫn lưu ngực
+ TKMP tự phát hai bên
+ TKMP TP tái phát cùng bên hay đối bên
+ TKMP TPTP do căn nguyên ác tính, giãn phế quản khu trú hoặc do vỡ áp xe phổi + TKPM TP biến chứng tràn máu khoang màng phổi mức độ nặng (do đứt dây chằng đỉnh phổi) hoặc viêm mủ màng phổi
+ TKMP TP trên bệnh nhân đã cắt phổi bên đối diện
+ TKMP xảy ra ở những bệnh nhân làm những công việc đặc biệt sẽ có nguy cơ cao nếu tái diễn TKMP (thợ lăn, phi hành gia …)
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở Trong đó phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát Mục đích,lấy bỏ kén khí, làm phổi nở hoàn toàn và/ hoặc làm dính màng phổi ngăn chặn tái phát
Trang 11Hình 7: Phẫu thuật cắt bỏ kén khí điều trị tràn khí màng phổi tự phát
- Theo dõi, điều trị kết hợp
+ Bất động tại giường, nằm tư thế Fowler
+ Thở oxy qua mũi liều trung bình 2-3 lít/phút
+ Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch
+ Theo dõi tình trạng ống dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ
+ Theo dõi, kiểm tra vết mổ
+ Lý liệu pháp hô hấp
+ Kết hợp cho thuốc an thần
+ Kháng sinh
- Biến chứng sau phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Rò khí kéo dài
+ Tràn khí khoang màng phổi bên đối diện
+ Xẹp phổi
+ Mủ màng phổi
+ Vết mổ không liền
+ Tràn khí tái phát
6.5 Gây dính màng phổi
Trang 12Sau khi dẫn lưu ngực hoặc sau khi phẫu thuật lồng ngực, gây dính màng phổi được chỉ định trong một số trường hợp, có thể ngăn ngừa tái phát tràn khí màng phổi tự phát Các kỹ thuật gây dính khoang màng phổi:
- Bóc lá thành màng phổi: Bóc toàn bộ lá thành màng phổi gây đau và chảy máu nhiều sau mổ Do vậy, hiện nay chỉ bóc lá thành màng phổi từ khoang liên sườn V đến đỉnh phổi
- Làm xước khoang màng phổi: Dùng gạc chà lên lá thành màng phổi cho đến khi rớm máu Kỹ thuật có ưu điểm giảm tỷ lệ chảy máu và đau đớn sau mổ so với kỹ thuật bóc lá thành màng phổi, nên hiện nay được sử dụng nhiều trong lâm sàng
- Phun hóa chất vào khoang màng phổi: Ngày nay ưu tiên sử dụng doxycycline để gây xơ hoá lành tính màng phổi Liều 500 mg doxycycline kết hợp lidocain được truyền vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu ngực, sau đó bệnh nhân được thay đổi tư thế từ bên này qua bên kia để phân bố chất gây xơ hoá trong khoang màng phổi Hệ thống hút được đặt sau đó trong vòng 48 giờ Tái phát ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát là khá cao 4-80%, vì vậy đây là phương pháp điều trị dành cho những bệnh nhân không thể
sử dụng can thiệp phẫu thuật, thường gặp nhất là các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT Nếu bệnh nhân tràn khí hai bên / huyết động không ổn định thì đặt dẫn lưu ngực
Tu i > 50 ổ
Ti n s hút thu c lá ề ử ố
B ng ch ng c a b nh ph i trên thăm khám lâm sàng ho c ằ ứ ủ ệ ổ ặ
trên X quang
Có
Không
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỨ PHÁT
TRÀN KHÍ MÀNG
PHỔI NGUYÊN
PHÁT
Kích thước >2 cm
Và /hoặc khó thở
Kích thước >2 cm hoặc khó thở
Có
Chọc hút bằng cannula
16-18 G Hút < 2,5 L
Có
Trang 13Hình 8: Phác đồ xử trí tràn khí màng phổi tự phát theo Hiệp hội lồng ngực Anh Quốc năm 2010
Kích thước là khoảng cách từ lá màng phổi tạng đến thành ngực bên có tràn khí màng phổi ngang mức rốn phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bài giảng bệnh học Ngoại khoa – Đại học Y Hà Nội, NXB Y học 2018
2 Bài giảng bệnh học Ngoại khoa lồng ngực – mạch máu , Học viên Quân Y 2013
3 Sabiston and Spencer Surgery of the Chest, 9th Edition, Frank Sellke Pedro del Nido Scott Swanson, Publisher: Elsevier 2015
4 Shields' General Thoracic Surgery 8th edition, Joseph LoCicero III MD, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins (LWW) 2018
Không
Chọc hút bằng cannula 16-18 G Hút < 2,5 L
Thành công Kích thước ( <2 cm) hoặc cải thiện khó
thở
Kích thước
1-2 cm
Có
Không
Cân nhắc cho về theo
dõi ngoại trú trong 2-4
Theo dõi 24h
Thành công Kích thước <1
cm
Có
Nhập viện Dẫn lưu Kích cơ 8-14 Fr