Bệnh án hậu phẫu ngày thứ 3 sỏi niệu quản p 1 3 trên, sonde jj niệu quản p

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 5 tuần bệnh khởi phát với đau vùng hông lưng P, lan xuống vùng chậu bẹn P, đau dữ dội, từng cơn nên nhập viện tại bệnh viện Đ được chẩn đoán sỏi niệu q

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ tên: P.T.B

2 Tuổi: 42

3 Giới: Nữ

4 Nghề nghiệp: Nông

5 Địa chỉ:

6 Ngày làm vào viện: 6h52 ngày 20/09/2022

7 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 29/09/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau hông lưng P

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 5 tuần bệnh khởi phát với đau vùng hông lưng

P, lan xuống vùng chậu bẹn P, đau dữ dội, từng cơn nên nhập viện tại bệnh viện Đ được chẩn đoán sỏi niệu quản P, nhiễm trùng đường tiểu, được điều trị nội khoa và đặt sonde JJ Sau 2 tuần điều trị bệnh nhân được xuất hiện và hẹn tái khám sau 3 tuần

Cách ngày tái khám 3 ngày bệnh nhân có sốt nhẹ, đau tức nhẹ vùng hông lưng P nên nhập viện

- Toàn thân:

hệ thống mạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn

Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 380C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Các bộ phận:

vùng hông lưng P

thường

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản P/ Sonde JJ niệu quản P

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Thận P ứ nước độ I

lâm râm vùng hông lưng P, nước tiểu vàng trong

lấy sỏi niệu quản P

sỏi kích thước 2x1cm, đặt dẫn lưu vết mổ

P

 26/09 - 29/09: bệnh tỉnh, huyết động ổn, còn đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khô, dẫn lưu không ra dịch ra dịch hồng loãng lượng ít, nước tiểu vàng trong

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Sỏi thận 2 bên phát hiện cách đây 15 năm điều trị nội khoa

- Không mắc các bệnh nội khoa, ngoại khoa khác

- Không có tiền sử dị ứng thuốc

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt;

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 48kg

Chiều cao: 150cm BMI: 21,3

- Da niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn

bàng hệ;

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy;

2 Cơ quan:

a Thận - tiết niệu:

- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rát;

- Vết mổ khô, không chảy dịch

- Dẫn lưu không ra dịch -Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, không bầm tím

- Cầu bàng quang (-);

b Tim mạch:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực;

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái;

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ;

- Chưa nghe âm bệnh lí;

- Mạch quay bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim

c Tiêu hoá:

- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường;

- Bệnh nhân không nuốt khó, không ợ hơi, ợ chua;

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ;

- Gan lách không sờ chạm;

d Hô hấp:

- Không ho; không khó thở, không đau ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

e Thần kinh

- Không đau đầu, không chóng mặt khi thay đổi tư thế;

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ-xương khớp

-Chưa phát hiện bất thường

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ( 23/09/2022)

2.Huyết học:

Kết quả Đơn vị Giá trị tham chiếu

Kết quả Đơn vị Giá trị tham

chiếu

Prothrompin 12,6 giây 9,5-14,2

3 XN sinh hoá:

Kết quả Đơn vị Giá trị tham

chiếu

4 10 thông số nước tiểu:

Kết quả Đơn vị Giá trị tham

chiếu

Glucose Âm tính mmol/L <0,84

Urobilinog

en

Bilirubin Âm tính umol/L <3,4

Ery 250 Ery/ul <5

5 X - Quang bụng không chuẩn bị:

20/9/2022 25/09/2022

- Sonde JJ niệu quản

P/ Sỏi niệu quản P

đoạn L4-5

- Sonde JJ niệu quản P/ TD sỏi niệu quản P 1/3 trên

6 Siêu âm:

- Thận P: Không sỏi, xơ dãn, ứ nước độ I, có sonde JJ niệu quản P

- Thận T: Có sỏi khoảng 6mm, không ứ nước, chủ mô bình thường

=> Kết luận: Thận P xơ dãn + ứ nước độ I/ sonde JJ niệu quản P Sỏi thận T

VI.TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 42 tuổi vào viện vì đau hông lưng P Tiền sử có sỏi thận 2 bện cách đây 15 năm được điều trị nội khoa Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận một số hội chứng

a Cơn đau quặn thận không điển hình:

- Đau âm ỉ vùng hông lưng P

- Không có tư thế giảm đau

b Dấu chứng sỏi tiết niệu:

- Xquang có sỏi niệu quản P 1/3 trên

- Siêu âm: sỏi thận T, Thận P có xơ dãn, ứ nước độ I

c Dấu chứng nhiễm trùng đường tiểu trên:

- Sốt 380C

- Đau âm ỉ vùng hông lưng P

- Leukocytes: 500 leu/ul

- Protein: 0,25 G/L

- Ery: 250 ery/ul

d Dấu chứng hậu phẫu ngày 3 sau phẫu

thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản P:

- Vết mổ khô, không chảy dịch

- Dẫn lưu không ra dịch, máu

- Huyết động ổn

- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát, không đau

vùng hông lưng P

e Hội chứng thiếu máu mức độ nhẹ:

- Da niêm mạc hồng nhạt

- HGB: 108 g/l

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ 3 sỏi niệu quản P 1/3 trên / Sonde JJ niệu quản P

- Bệnh kèm: Thiếu máu mức độ nhẹ

- Biến chứng: Chưa

2.Biện luận:

a Bệnh chính

 Bệnh nhân nữ 42 tuổi, vào viện vì đau vùng hông lưng P Tiền sử sỏi thận 2 bên cách đây 15 năm được điều trị nội khoa, không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác Qua khai thác bệnh sử và thăm khám có cơn đau quặn thận không điển hình, có dấu chứng sỏi tiết niệu: Xquang có sỏi niệu quản P 1/3 trên, Siêu âm: sỏi thận T, Thận P có xơ dãn, ứ nước độ I, phẫu thuật nội soi thấy có sỏi ở niệu quản P đoạn 1/3 trên, lấy ra được 1 viện sỏi có kích thước 2x1cm Nên chẩn đoán sỏi niệu quản P 1/3 trên đã rõ

hiện sỏi thận 2 bên cách đây 15 năm được điều trị nội khoa, không mắc các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa khác, Xquang lúc nhập viện và Xquang sau 6 ngày theo dõi đều có hình ảnh sỏi niệu quản P 1/3 trên, kích thước sỏi 2x1cm nên chọn phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản P là hợp lí Mặc dù bệnh nhân có dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiết niệu lúc nhập viện tuy nhiên tình trang đã được điều trị ổn định trước mổ 3 ngày nên thời điểm phẫu thuật là phù hợp

b Về bệnh kèm:

Bệnh nhận nữ 42 tuổi, ghi nhận lúc nhập viện da niêm mạc hồng nhạt, xét nghiệm máu thấy HGB 108 g/l, nên em chẩn đoán là thiếu máu mức độ nhẹ, nguyên nhân nghĩ nhiều đến

là do dinh dưỡng

c Về biến chứng sau phẫu thuật:

Sau phẫu thuật 3 ngày bệnh nhân huyết động ổn, nước tiểu vàng trong, không đau vùng hông lưng, không tiểu buốt, không tiểu rát, dẫn lưu không ra dịch, vết mổ khô nên em không nghĩ đến biến chứng trên bệnh nhân này

Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 3 sỏi niệu quản P 1/3 trên/ sonde JJ niệu quản P

- Bệnh kèm: Thiếu máu mức độ nhẹ

- Biến chứng : Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị chung:

- Theo dõi huyết động, vết mổ

- Kháng sinh dự phòng

- Giảm đau

2.Điều trị cụ thể:

- Theo dõi huyết động, vết mổ, tình trạng đi tiểu 2 lần/ ngày

- Fisulty 2g (Cefoxitin) x 2 lọ/ ngày

- Paracol 10mg/ml ( 10mg/ml x 50ml ) x 4 chai/ ngày

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần : Tốt

- Bệnh nhân có tổng trạng tốt, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, dẫn lưu không ra dịch, hiện tại chưa có biến chứng

2 Tiên lượng xa: Khá

- Nguy cơ tái phát cao nên bệnh nhân cần được theo dõi định kì

IX DỰ PHÒNG :

- Vận động nhẹ nhàng

- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng

- Tái khám khi có triệu chứng nghi ngờ