Đến tháng 2 năm 2021, bệnh nhân chơi thể thao trở lại, cảm thấy đau khi chạy nhanh, đau âm ỉ, khu trú tại khớp gối, giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng tiếp diễn liên tục, nên đến khám tại bệ
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1 Họ & tên: N V H
2 Giới: Nam
3 Tuổi: 23
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Sinh Viên
6 Địa chỉ:
7 Ngày giờ vào viện: 20h ngày 24/2/2022
8 Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 3/3/2022
II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: đau và hạn chế vận động khớp gối P
2 Quá trình bệnh lý:
Tháng 11/2020 bệnh nhân đang chơi cầu lông trượt chân phải ra trước ở tư thế khuỵu gối, gối xoay
ngoài, cẳng chân xoay vào trong, sau đó bệnh
nhân cảm thấy đau nhói đau liên tục, giữ nguyên
tư thế chấn thương trong 5 phút rồi đứng dậy đi lại, thấy khớp gối phải đau nhiều hơn, nên bệnh nhân được đưa đến cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Đ Tại đây, ghi nhận khớp gối sưng to, nóng, đỏ, được chỉ định chụp X- Quang khớp gối P và chẩn đoán :
Chấn thương khớp gối phải và được xử trí nẹp cố định khớp gối Phải trong vòng 2 tuần, kết hợp với thuốc giảm đau (không rõ loại) trong 7 ngày Sau điều trị bệnh nhân hết đau, đi lại và vận động bình thường Trong thời gian này, bệnh nhân không chơi thể thao
Đến tháng 2 năm 2021, bệnh nhân chơi thể thao trở lại, cảm thấy đau khi chạy nhanh, đau âm ỉ, khu trú tại khớp gối, giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng tiếp diễn liên tục, nên đến khám tại bệnh viện Đa Khoa Q, được chụp MRI khớp gối phải và chẩn
đoán: đứt dây chằng chéo trước bên phải, tổn
thương sụn chêm trong và sụn chêm ngoài bên
Trang 2phải, được kê thuốc giảm đau celecoxib trong vòng
7 ngày, sau điều trị tình trạng đau của bệnh nhân không cải thiện Bệnh nhân vẫn tiếp tục tham gia các hoạt động thể dục thể thao
Ngày 7/2/2022 trong khi chơi bóng chuyền, bệnh nhân nghe tiếng rắc ở khớp gối phải, cảm thấy đau
âm ỉ, sau đó bệnh nhân đi khám tại phòng khám
tư nhân, được chẩn đoán như trên và được chỉ định mổ
Ngày 24/2/2020 bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện M
Ghi nhận tại phòng khám BV M:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 78 lần/ phút
Nhịp thở: 20 l/p
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Bệnh ngoại khoa:
Chân trái không hạn chế vận động
Chân phải: đau hạn chế vận động gối phải, không sưng nề, không tấy đỏ, Ngăn kéo trước (+), Ngăn kéo sau (-), Lachman (+), Mac
Murray (+), há trong (-), há ngoài (-)
Chu vi đùi phải 44cm, đùi trái 45cm
- Các cơ quan:
Tuần hoàn: không đau ngực, không khó thở, mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường
trung đòn trái Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
Hô hấp: không ho, không khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RRPN nghe rõ, phổi không nghe rales
Trang 3 Tiêu hóa: ăn uống bình thường, bụng cân đối, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
Thận tiết niệu - sinh dục: không tiểu buốt, tiểu gắt, cầu bàng quang (-)
Thần kinh; không có dấy hiệu thần kinh khu trú
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Chỉ định CLS:
- Các xét nghiệm thường quy (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, sinh hóa máu, Corona Virus, điện tim, )
- Chẩn đoán hình ảnh: Xquang khớp gối
Chẩn đoán lúc vào viện:
Bệnh chính: Đứt dây chằng chéo trước gối phải, rách sụn chêm gối phải
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: chưa
Diễn tiến tại khoa Ngoại I: (24- 25/02):
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn
- Đau ở gối (P), đau tăng khi vận động
Xử trí tại khoa:
Ngày 25/02/2022 bệnh nhân được tiêm 2 lọ
Medocef 1g trước mổ 30 phút và chuyển mổ lúc 10h
- Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng gối P – khâu sừng sau sụn chêm trong gối phải
Diễn tiến sau mổ
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
- Da niêm mạc hồng
- Tim đều, rõ
- Hai chân còn tê
Điều trị:
- Glucose 10% / 500ml truyền TM LX giọt/phút
- Sodium Chloride Injection 4.5g/500ml truyền LX giọt /phủt
- Ringer Lactat 500ml truyền TM LX giọt/phút
Trang 4- α-Chymotrypsin 5000IU tiêm bắp 12h15- 20h
- Gentamycin Kabi 40mg/ml tiêm bắp 12h15
- Acupan 0.9%/100ml hòa 1 ống 0.9% truyền TM XXX giọt/ phút
- Cammic 250mg/ 5ml tiêm TMC
- Paracetamol G.E.S 10mg/ml truyền LX giọt/ puhts
Diễn tiến tại phòng hậu phẫu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
- Vết mổ khô
- Dẫn lưu vết mổ thông dịch tốt
Đến 17h bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại I
để theo dõi tiếp
Diễn tiến tại khoa ngày 25/02/2022
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
- Đau nhiều tại vùng mổ, dẫn lưu ra dịch đỏ thẫm
Diễn tiến bệnh phòng ngày 26 /02/2022:
]biến26/02/2
sinh hiệu ổn -Đau nhức gối phải, vận động hạn chế
-Mạch mu chân bắt được -Cử động bàn ngón chân được
-Rút dẫn lưu
ra dịch hồng khoàng 20ml
- Medocef: 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều
- Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng
1chai, chiều 1 chai)
- Diclofenac75mg 1 ống tiêm bắp buổi tối
- Agi – calci 1250mg + 200IU: 1 viên buổi sáng sau ăn
- Statripsine 4,2 mg: 4 viên (sáng 2 viên, chiều 2 viên) sau ăn
- Seduxen 5mg: 2 viên buổi tối 21h trước khi ngủ
Trang 5- Morphin 30 mg 1 viên buổi tối trước ngủ
Chườm mát vùng gối 4 lần/ngày mỗi lần 20 phút
27/02/2022
- Medocef: 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều
- Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng
1chai, chiều 1 chai)
- Diclofenac75mg 1 ống tiêm bắp buổi tối
- Agi – calci 1250mg + 200IU: 1 viên buổi sáng sau ăn
- Statripsine 4,2 mg: 4 viên (sáng 2 viên, chiều 2 viên) sau ăn
- Seduxen 5mg: 2 viên buổi tối trước khi ngủ
- Metronidazole 250
mg 2 viên buổi tối Theo dõi vết mổ, thay băng
tỉnh, không sốt, huyết động ổn -Vết mổ còn đau, gối phải sưng
nề, đau vừa
- Medocef: 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều
- Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng
1chai, chiều 1 chai)
- Diclofenac75mg 1
Trang 6khi vận động
ống tiêm bắp buổi tối
- Agi – calci 1250mg + 200IU: 1 viên buổi sáng sau ăn
- Statripsine 4,2 mg: 4 viên (sáng 2 viên, chiều 2 viên) sau ăn
- Seduxen 5mg: 2 viên buổi tối trước khi ngủ
- Metronidazole 250
mg 2 viên: sáng 1 viên, chiều 1 viên
01/03/2022
-Bệnh nhân tỉnh, không sốt, huyết động ổn -Vết mổ còn đau , gối phải hơi sưng nề, đau vừa khi vận động, chưa cắt chỉ
-ROM gối phải hạn chế
-Yếu cơ tứ đầu đùi phải
- Agi – calci 1250mg + 200IU: 1 viên buổi sáng sau ăn
- Statripsine 4,2 mg: 4 viên (sáng 2 viên, chiều 2 viên) sau ăn
- Mecloxicam 7,5mg 2 viên (8h và 15h)
- Bocalex C 1g 1 viên buổi sáng
- Neutrifore 250mg + 250mg + 1000meg: 1 viên buổi sáng
- Mypara 500mg 2 viên (8h và 15h)
- Tập vận động có kháng trở 30 phút gối phải
200IU: 1 viên buổi sáng sau ăn
- Statripsine 4,2 mg: 4
Trang 7viên (sáng 2 viên, chiều 2 viên) sau ăn
- Mecloxicam 7,5mg 2 viên (sáng- ) chiều
- Bocalex C 1g 1 viên buổi sáng
- Neutrifore 250mg + 250mg + 1000meg: 1 viên buổi sáng
III TIỀN SỬ
1 Bản thân:
a Nội khoa: không tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ dày tá tràng,
b Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật cơ xương khớp
c Lối sống: không hút thuốc, rượu bia ít
d Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn
2 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 26/2/2022)
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 74 lần /phút
To: 37
Huyết áp: 120/70
mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng: 69kg
Chiều cao 179 cm
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ
chạm
2 Thăm khám ngoại khoa
Khám chân phải:
- Đau nhẹ tại vết mổ, VAS 2/10
Trang 8- Hạn chế vận động khớp gối P
- Sưng nhẹ gối P, không biến đổi màu sắc da
- Chân thẳng, không lệch trục
- Có 2 vết mồ #1cm ở vị trí khớp gối và 1 vết mổ
#2cm ở vị trí gần lồi cầu ngoài xương đùi
- Vết mổ khô, không đỏ, không rỉ dịch
- Mạch khoeo, mạch mu chân bắt được
- Chu vi vòng đùi phải 44.5cm
- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn hình thường
- Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì, không dị cảm
Khám chân Trái, chi trên :
- Không đau, không teo cơ cứng khớp, không hạn chế vận động
- Mạch quay hai bên, mạch khoeo, mạch mu chân T bắt rõ
- Chu vi đùi trái 45.5 cm
- Cảm giác nông, sâu tốt
- Chưa phát hiện các cử động bất thường khác
3 Các cơ quan khác
a Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đau ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V đường trung đòn trái
- Mạch tứ chi bắt rõ
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
- Không nghe âm thổi bệnh lý
b Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
c Tiêu hóa
- Không buồn nôn, không nôn
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Phản ứng thành bụng (-)
d Thận- tiết niệu
Trang 9- Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-)
e Thần kinh
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy dấu hiệu bất thường
- Không có dấu thần kinh khu trú
f Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V CẬN LÂM SÀNG
1 Công thức máu (25/2/2022)
WBC: 9.10^3/uL
NEU: 5.10^3/uL
RBC: 5.10^6/uL
HGB: 14,5 g/dL Hct: 44,2%
2 Điện giải đồ: trong giới hạn bình thường
3 Tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
4 Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình
thường
5 X – quang khớp gối thẳng nghiêng (24/2/2022)
Kết quả:
Khớp gối (P):
- Cấu trúc xương: mật độ xương đều, không thấy hình ảnh khuyết xương, đặc xương
- Tình trạng của:
+ Ổ khớp: bình thường
+ Đầu dưới xương đùi: bình thường
+ Đầu trên xương cẳng chân: bt
+ Xương bánh chè: bt
Kết luận: hiện tại chưa thấy tổn thương trên phim
6 Xq ngực thẳng (24/2/2022): Chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim
7 MRI khớp gối P (chụp tại BV đa khoa QN)
( 26/2/2021)
Kết quả:
Trang 10- Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước
- Rách sụn chêm ngoài và sừng sau sụn chêm trong
- Tràn dịch khớp gối lượng ít
8 Siêu âm ổ bụng (15/2/2022) Chưa phát hiện hình ảnh bất thường
9 X – quang khớp gối phải: (01/03/2022)
Khớp gối (P)
- Cấu trúc xương: còn phương tiện kết dây chằng gối phải
- Tình trạng của:
ổ khớp: bình thường
Đầu dưới xương đùi: bình thường
Đầu trên xương cẳng chân: bình thường
Xương bánh chè: bình thường
- Ghi nhận khác: không
Kết luận: còn phương tiện kết dây chằng gối phải
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận động gối phải Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:
a Trước mổ
- Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo trước gối Phải:
Đau, sưng kèm hạn chế vận động vùng gối phải sau chấn thương thể thao
Lachman gối P (+), Ngăn kéo trước (+)
MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn dây chằng chéo
trước
- Dấu chứng tổn thương sụn chêm gối phải
Đau và hạn chế cử động vùng gối phải
Mc Murray (+)
Chu vi đùi phải 43cm, đùi trái 45cm
MRI cho hình ảnh rách sụn chêm ngoài và sừng sau sụn chêm trong
Trang 11- Dấu chứng có giá trị khác:
Dấu ngăn kéo sau (-)
Dấu há trong (-), há ngoài (-)
X- quang khớp gối thẳng nghiêng: cho thấy không
có tổn thương xương cũng như các bất thường khác
b Phương pháp mổ: Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước và khâu sừng sau sụn chêm trong gối phải
c Sau mổ ngày thứ 7
- Vết khô, đau nhẹ tại vết mổ, xung quanh không đau
- Sưng nhẹ vùng gối phải
- Dấu hiệu teo cơ: chu vi vòng đùi phải 44.5cm, đùi trái 45.5cm
- Mạch khoeo, mạch mu chân bắt được
- Cảm giác nông sâu tốt
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ 7 sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước và khâu nối sừng sau sụn chêm trong gối phải
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
2 Biện luận
a)Trước mổ: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận ‘động gối P
- Lâm sàng không ghi nhận tình trạng mất liên tục trên vùng gối phải kèm X-quang khớp gối cho hình ảnh cấu trúc xương bình thường và bệnh nhân đã bị chấn thương cách đây gần 15 tháng nên không nghĩ có tổn thương xương vùng gối
- Thăm khám lâm sàng có dấu hiệu ngăn kéo sau (-) nên loại trừ tổn thương dây chằng chéo sau ở khớp gối phải của bệnh nhân
Trang 12- Thăm khám lâm sàng có há trong (-), há ngoài (-) nên loại trừ tổn thương dây chằng bên ở gối phải của bệnh nhân
- Bệnh nhân có dấu ngăn kéo trước(+), Lachman (+) kèm theo MRI tại Bệnh viện Đa Khoa Q cho hình ảnh đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước trên bệnh nhân nên hướng đến đứt dây chằng chéo trước trên bệnh nhân Về phân độ, vì trên MRI cho hình ảnh đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước nên phân độ 3 trên bệnh nhân này
- Bệnh nhân có dấu Mc Murray (+) kèm dấu hiệu teo cơ (chu vi đùi phải 43cm, đùi trái 45cm) và MRI có hình ảnh rách sụn chêm ngoài và sừng sau sụn chêm trong nên hướng đến có tổn
thương sụn chêm trong và ngoài tại khớp gối phải có biến chứng teo cơ trên bệnh nhân này b)Phương pháp mổ:
- Bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước gối phải kèm theo tổn thương sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, X – quang không cho thấy hính ảnh thoái hóa khớp nên phù hợp với chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước trên bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân không có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng nên phương pháp này là phù hợp cho
bệnh nhân
- Bệnh nhân có tổn thương sụn chêm ngoài nhưng đây là vùng máu nuôi tốt nên ưu tiên điều trị bảo tồn
- Bệnh nhân có tổn thương sừng sau sụn chêm trong, vì bệnh nhân tổn thương đã lâu kèm theo bệnh nhân có nhu cầu chơi thể thao lại, 23 tuổi
và vùng này có máu nuôi kém nên chỉ định khâu nối sừng sau cho bệnh nhân là hợp lý
c) Sau mổ
Thăm khám hiện tại bệnh nhân có
Trang 13- Vết mổ khô, không rỉ dịch, ấn vào vùng mổ đau, xung quanh vết mổ không đau kèm theo toàn trạng bệnh nhân không sốt nên không nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng vết mổ trên bệnh nhân
- Mạch mu chân, mạch khoeo bắt được, cảm giác nông – sâu tốt nên không nghĩ đến biến chứng tổn thương mạch máu – thần kinh trên bệnh nhân
- Dấu hiệu teo cơ (chu vi đùi phải 44.5cm nhỏ hơn so với chu vi đùi trái 45.5cm) do bệnh nhân
đã có tổn thương sụn chêm một thời gian dài nên gây biến chứng teo cơ
nhiên do bệnh nhân vừa thực hiện phẫu thuật
và hiện tại là ngày thứ 7 nên không nghĩ đến biến chứng hạn chế tầm vận động của khớp gối phải
3 Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: hậu phẫu ngày 7 sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối phải và khâu sừng sau sụn chêm trong gối phải
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG
1 Điều trị
- Hiện tại bệnh nhân không xuất hiện các biến chứng
do phẫu thuật gây ra, kèm theo phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân là phẫu thuật nội soi nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để quay trở lại sinh hoạt thường ngày
- Bệnh nhân hậu phẫu nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối phải nhưng hiện tại chưa xuẩt hiện biến chứng, lâm sàng còn sưng nề vùng gối, đau nhẹ vết mổ và có tổn thương rách sụn chêm ngoài
đang điều trị bảo tồn, nên mục tiêu điều trị cho bệnh nhân:
Trang 14 Giảm đau
Chống phù nề
NSAIDs
Bổ sung các chất dinh dưỡng như vitamin
C,B,
Tập vận động sớm để cải thiện tình trạng teo
cơ
2 Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Vừa
Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối và khâu sừng sau sụn chêm trong, hiện tại bệnh nhân không có biến chứng và đang tập phục hồi chức năng Bệnh nhân cần tuân thủ theo kế hoạch tập luyện để có thể sinh hoạt trở lại và hoạt động thể thao
- Tiên lượng xa: Tốt:
Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân tập vận động sớm, hạn chế teo cơ kèm theo hiện tại bệnh nhân đang tuân theo điều trị tập phục hồi chức năng nên
sẽ sớm trở lại sinh hoạt hằng ngày
3 Dự phòng
- Theo dõi sinh hiệu, vết mổ
- Tập vật lý trị liệu