Bài giảng Sinh lý bệnh chức năng gan - La Hồng Ngọc

Sau khi tham khảo Bài giảng Sinh lý bệnh chức năng gan sẽ giúp người học giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước; Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật của gan; Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu của gan. Mời các bạn tham khảo!

Trang 1

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG

GAN

Trang 2

MỤC TIÊU

1 Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về

chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước

2 Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc

của gan

3 Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết

mật của gan

4 Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo

máu của gan

5 Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan

cấp và mạn

Trang 3

GIẢI PHẪU GAN

Trang 4

GIẢI PHẪU VI THỂ GAN

Trang 7

NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LoẠN

Trang 8

Yếu tố bên ngoài gây rối loạn

chức năng gan

Nhiễm khuẩn

Độc tố

Nhu mô gan Suy sụp toàn thân

Rối loạn chức năng gan

Trực tiếp Gián tiếp

Trang 9

Nhiễm khuẩn (tt):

Coli và lao: gây viêm gan mạn tính và dẫn đến

xơ gan

Trang 10

Nhiễm khuẩn (tt):

Coli gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Lao gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Trang 11

chức năng gan (tt)

Nhiễm virus:

- Epstein Barr virus: gây viêm gan nhẹ ở phase cấp

- Herpes hoặc Cytomegalo virus ở trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch: gây tổn thương gan nghiêm trọng

- Virus viêm gan (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV và HGV): gây tổn thương gan nghiêm trọng, hoại tử nhu mô gan cấp tính hoặc viêm gan mạn chuyển thành xơ gan HBV, HCV có thể dẫn đến ung thư gan

Trang 12

Nhiễm virus (tt):

Dịch tễ: Việt Nam có tỷ lệ virus viêm gan cao

Người lành mang HBsAg: 15 – 20%

Trang 13

Nhiễm virus (tt):

EBV gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Herpes virus gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Cytomegalo virus gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Virus viêm gan (HAV, HBV,…) gặp ở đâu? Lây qua đường gì?

Trang 14

Nhiễm ký sinh trùng:

Ký sinh trùng sốt rét, sán lá gan, giun: gây xơ gan

+ Ký sinh trùng sốt rét: phá hủy hồng cầu gây ứ sắt trong gan hoặc gây phản ứng miễn dịch

+ Sán lá gan, giun: tạo kén → tắc tĩnh mạch trên gan → xơ hóa → tiến triển thành xơ gan

Trang 15

Trang 16

Nhiễm độc:

- Cấp tính: nhiễm độc chì, đồng, clorofoc, tetraclorua cacbon, phospho Nhẹ → có thể phục hồi hoàn toàn Nhẹ, kéo dài → xơ gan Nặng → hoại tử nhu mô gan và tử vong

Trang 17

Nhiễm độc (tt):

- Mạn tính: rượu → tổn thương các thành phần tế bào gan màng bào tương và làm thay đổi các protein của gan hoặc chất độc gắn trên protein của gan tạo tự kháng nguyên → viêm gan tự miễn (gặp nhiều ở HLA-B8, HLA-DRw3) Lympho bào có thể gây độc trực tiếp cho tế bào gan Acetaldehyde độc đối với enzym của gan

và kích thích kháng thể chống kháng nguyên của màng tế bào gan

Trang 18

Yếu tố bên trong gây rối loạn

Ứ mật nguyên phát: thường phối hợp bệnh tự miễn

Trang 19

Ứ mật thứ phát: ứ mật lâu ngày bởi sỏi mật, viêm xơ

đường mật → dãn rộng đường mật, kết hợp nhiễm khuẩn đường mật

Trang 20

Ứ trệ tuần hoàn:

Tim

Tĩnh mạch trên gan

(do chèn ép từ bên ngoài: khối u ác

tính, áp xe gan do amip, ổ tụ máu,

các kén gây hội chứng Budd-Chiari)

Tĩnh mạch gan

(tổn thương nhu mô gan và tiến

triển thành xơ gan tương tự

Budd-Chiari: thuốc chống ung thư,

thuốc giảm miễn dịch, sau tia xạ)

Trang 21

Rối loạn chuyển hóa:

Chuyển hóa ở gan nhờ hệ thống enzyme nội bào

→ Rối loạn chuyển hóa của gan là do thiếu hoặc thừa enzyme hoặc các chất chuyển hóa

- Bệnh Vol Gierke: thiếu G-6-phosphatase → glycogen tích tụ trong gan → chướng to gan → rối loạn chức năng gan

Trang 22

Rối loạn chuyển hóa (tt):

- Gan nhiễm mỡ: thiếu methyonin, cholin (nguyên liệu vận chuyển phospholipid ra khỏi gan) → rối loạn chuyển hóa mỡ → xơ gan

Trang 23

- Xơ gan do nhiễm sắt: gen lặn trên nhiễm sắt thể thường → rối loạn chyển hóa sắt → hemosiderin và hemofuschin ứ lại trong cơ thể và gan → xơ hóa →

xơ gan

Trang 24

- Bệnh Wilson: gen lặn nhiễm sắc thể thường → rối loạn chuyển hóa đồng (Cu)

Trang 25

ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU

TỐ GÂY BỆNH

Trang 26

ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU

TỐ GÂY BỆNH (tt)

Trang 27

MỤC TIÊU

của gan

mật của gan

máu của gan

cấp và mạn

Trang 28

1 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA DO

BỆNH GAN

Trang 29

Gan và các vitamin

2 nhóm vitamin:

- Tan trong mỡ: A, D, E, K

- Tan trong nước: những vitamin còn lại

Gan dự trữ vitamin tan trong mỡ

Gan liên quan quá trình chuyển hóa các viatmin nhóm B và vitamin K

Trang 30

Gan và các vitamin (tt)

Vitamin B1 (thiamin)

- Tạo các coenzym phospho hóa để đưa acid pyruvic vào chu trình Krebs → tạo acetyl-Coenzym A → tạo ATP

- Giúp tổng hợp NADP → cần cho tổng hợp acid béo

- Cần cho tổng hợp RNA, DNA

Trang 31

Chuyển hóa protid bình thường

do gan

→ Rối loạn chuyển hóa protid do bệnh gan có gì?

Bình thường gan tổng hợp protid (albumin chiếm 95% albumin huyết tương, A/G =1,2 – 1,5 tham gia yếu tố đông máu

Tạo các yếu tố đông máu và yếu tố chống chảy máu.Phân hủy các protid từ ống tiêu hóa vào

Trang 32

Rối loạn chuyển hóa protid do

bệnh gan

- Albumin huyết tương giảm

- Globulin huyết tương không giảm

→ A/G hạ thấp hay đảo ngược (bình thường A/G = 1,2 – 1,5)

→ Huyết tương dễ bị tủa bởi muối kim loại nặng → thăm dò bằng xét nghiệm lên bông và kết tủa

- Các protein tham gia đông máu giảm: yếu tố II, VII,

IX, X, các yếu tố chống chảy máu A, B, C, phức hợp prothrombin, fibrinogen

- Giảm phân hủy protid từ ống tiêu hóa vào máu → hội chứng màng não hoặc dị ứng với những protid đó

Trang 33

Chuyển hóa lipid bình thường do gan

NƠI CHUYỂN HÓA

Cholesterol Phospholipid Triglycerid

Apo-protein

sản xuất sản

xuất

Trang 34

Tân tạo lipid bình thường từ glucid,

protid

Tân tạo lipid, protid.

Trang 35

Rối loạn chuyển hóa lipid do

- Tắc mật → cholesterol giảm đào thải qua mật, ứ muối mật trong máu làm mỡ dễ tan → mỡ, cholesterol máu tăng

- Giảm hấp thu vitamin tan trong mỡ: A, D, E, K

Trang 36

Rối loạn chuyển hóa lipid do

bệnh gan (tt)

Acetat

Tuần hoàn ruột - gan

Thể cetonic

Acid mật

Cung cấp cho tế bào (tạo màng)

Cung cấp cho tuyến (tạo steroid) Acid béo

Acetat → Cholesterol → Acid mật

Trang 37

Chuyển hóa glucid bình thường do gan

GLUCOSE

ly giải

Trang 38

Chuyển hóa glucid bình thường

do gan

Trang 39

Rối loạn chuyển hóa glucid do

bệnh gan

- Giảm khả năng chuyển hóa đường mới hấp thu

và đường thừa thành glycogen dự trữ

Sử dụng nghiệm pháp galactose niệu, nghiệm pháp này đặc hiệu với gan

- Giảm khả năng dự trữ glycogen

- Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid: acid lactic, acid pyruvic (do không sử dụng được vitamin B1 → không hình thành coenzym phospho hóa → không vào chu trình Krebs)

Trang 40

Chuyển hóa muối nước bình

thường do gan

Gan tạo 95% albumin huyết tương

Phân hủy một số hormon: estrogen, ADH, aldosteron,…

Trang 41

Rối loạn chuyển hóa muối nước

do bệnh gan

Rối loạn chuyển hóa muối nước trong suy gan là phù, do:

- Giảm albumin huyết tương → giảm áp lực keo máu

- Tăng áp lực thủy tĩnh nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch (trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa)

- Giảm hủy một số hormon: ADH, aldosteron gây giữ muối, nước

→ Đưa ra hướng xử trí đối với bệnh nhân suy chức năng gan có phù? Rút ra chế độ dinh dưỡng?

Trang 42

MỤC TIÊU

của gan

mật của gan

máu của gan

cấp và mạn

Trang 43

2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG

Trang 44

2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG

ĐỘC (tt)

Trang 45

2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

CHỐNG ĐỘC (tt)

- Giảm phân hủy 1 số hormon ở bệnh nhân suy gan:+ Kích tố sinh dục: teo tinh hoàn, giãn mạch, mất ham muốn

+ Kích tố vỏ thượng thận (17-hydroxysteroid): ứ muối và nước

+ ADH: thiểu niệu, phù, báng nước

- Giảm khả năng cố định chất màu, giảm khả năng

cố định vi khuẩn

Trang 46

2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

+ Thủy phân: fethidin

+ Acetyl hóa: sunphonamit

+ Liên hợp: bilirubin tự do, amoniac, acid benzonic

Trang 47

MỤC TIÊU

của gan

mật của gan

máu của gan

cấp và mạn

Trang 48

CHỨC PHẬN CẤU TẠO MẬT

Trang 49

Tủy xương Tuần hoàn Lách

Bilirubin gắn với protein (gián tiếp)

Bilirubin

Kết hợp với acid Glucuronic

Bilirubin liên hợp (trực tiếp)

Bài xuất bilirubin

PHÂN

TẾ BÀO GAN MÁU

MẬT

RUỘT THẬN

20%

80%

Trang 50

BÀI TIẾT MẬT

Trang 51

3 RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU

TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

Sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường → ngấm vào da và niêm mạc → VÀNG DA, VÀNG NIÊM

Trang 52

Trang 53

Trang 54

TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (tt)

Phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh như thế nào? (gợi ý: lấy bilirubin kết hợp (trong gan) làm vị trí trung tâm)

Trang 55

Tủy xương Tuần hoàn Lách

Bilirubin gắn với protein (gián tiếp)

Bilirubin

Kết hợp với acid Glucuronic

Bilirubin liên hợp (trực tiếp)

Bài xuất bilirubin

PHÂN

TẾ BÀO GAN MÁU

MẬT

RUỘT THẬN

20%

80%

Trang 56

Phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh:

- Vàng da do nguyên nhân trước gan

- Vàng da do tổn thương gan

- Vàng da do nguyên nhân sau gan

Trang 57

Vàng da do nguyên nhân trước

gan

Là vàng da do tăng tán huyết nên hemoglobin được chuyển thành bilirubin quá nhiều

Nguyên nhân: nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tán

huyết, xoắn khuẩn,…), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol,…), truyền nhầm nhóm máu

Trang 58

Vàng da do nguyên nhân trước

gan

Là vàng da do tăng tán huyết nên hemoglobin được chuyển thành bilirubin quá nhiều

Nguyên nhân: nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tán

huyết, xoắn khuẩn,…), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol,…), truyền nhầm nhóm máu

Đặc điểm: bilirubin tự do tăng cao trong máu,

nhưng không có trong nước tiểu (vì bilirubin tự do không tan trong nước Do gan bình thường → tăng bilirubin kết hợp → tăng urobilinogen và stercobilinogen → phân sẫm màu

Trang 59

Vàng da do tổn thương gan

Chia làm 3 nhóm:

- Nhóm thứ nhất: rối loạn vận chuyển bilirubin tự

do qua màng tế bào gan

Trang 60

Vàng da do tổn thương gan (tt)

- Nhóm thứ ba: tổn thương tế bào nhu mô gan và

rối loạn bài tiết mật → tăng bilirubin tự do (tế bào gan bị tổn thương) và bilirubin kết hợp (rối loạn bài tiết mật) → vàng da nhưng phân nhạt màu

Nguyên nhân vàng da do tổn thương gan:

nhiễm độc (phospho, benzol, idofoc,…), nhiễm khuẩn (virus gây viêm gan, nhiễm khuẩn huyết, giang mai)

Trang 61

Vàng da do nguyên nhân sau gan

Vàng da do tắc mật.

Mật không xuống được ruột → chủ yếu vào máu

→ vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng

Các thành phần khác của mật như: cholesterol, acid mật tăng do ứ mật

Nguyên nhân: cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống

mật, u đầu tụy, hạch to chèn ép đường dẫn mật,…), viêm, sẹo, dây chằng, rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ vòng oddi

Trang 62

Vàng da do nguyên nhân sau gan (tt)

Đặc điểm:

- Tắc mật giai đoạn đầu (chưa có tổn thương tế bào gan): vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật, bilirubin kết hợp tăng

- Tắc mật diễn biến lâu ngày → nhu mô gan ngày càng bị hư hại → tế bào gan giảm khả năng liên hợp bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp: tăng bilirubin tự do là chủ yếu, bilirubin kết hợp tăng ít hoặc không tăng hoặc giảm

Trang 63

Tiếp cận bệnh nhân vàng da?

Trang 64

MỤC TIÊU

của gan

mật của gan

máu của gan

cấp và mạn

Trang 65

TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU

Tách từ động mạch chủ bụng ngay

trước đốt sống ngực 12.

Động mạch gan cung cấp 300 ml

máu/phút → 400-500 lít/ngày.

Trang 66

TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU (tt)

Trang 68

TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN

TẠO MÁU (tt)

Máu động mạch gan và tĩnh mạch cửa trộn lẫn tại các xoang máu

ở kẽ tế bào khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan.

Trang 69

4 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

- Giảm lưu lượng tuần hoàn

- Ứ máu tại gan

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Trang 70

Giảm lưu lượng tuần hoàn

Trang 71

Giảm lưu lượng tuần hoàn (tt)

Nguyên nhân: giảm lưu lượng tuần hoàn toàn

thân (sốc, trụy tim mạch,…) hay do giảm lưu lượng cục bộ (co thắt động mạch gan, co thắt tĩnh mạch cửa)

Hậu quả: gan thiếu oxy → gan sản xuất VDM →

dãn mạch, hạ huyết áp

Trang 72

Ứ máu

Trang 73

Ứ máu (tt)

Nguyên nhân: suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc

co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan do viêm hoặc chèn ép → rối loạn chức năng gan

Hậu quả: phụ thuộc thời gian

- Đầu tiên: gan to (gan đàn xếp)

- Ứ máu lâu: thiếu oxy lâu → hoại tử tế bào gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy → tổ chức xơ phát triển

- Kéo dài lâu hơn: thoái hóa mỡ, xơ hóa, to, rắn

và bờ sắc

Trang 74

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Trang 75

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)

Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường: 6 – 10 cm nước

Nguyên nhân: huyết áp tĩnh mạch toàn thân tăng,

hệ thống tĩnh mạch cửa bị tắc trước hoặc sau xoang (u chèn ép, xơ gan)

Lấy xoang làm mốc

- Tăng áp lực máu trước xoang: tăng áp lực máu tại lách Chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan và lách: cao

- Tăng áp lực máu sau xoang: tăng áp máu trên gan Chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan và lách: thấp hoặc bằng

Trang 76

Hậu quả:

- Máu tĩnh mạch qua nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch trên gan → 1/3 máu qua gan phải → gan được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động mạch gan → trung tâm tiểu thùy thiếu dinh dưỡng → Xơ gan

- Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển

Trang 77

Trang 78

Trang 79

Hậu quả (tt):

+ Nôn ra máu (do tăng áp lực vòng nối ở thực

quản giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn của hệ thống chủ, đổ về tĩnh mạch chủ trên

+ Trĩ (do tăng áp lực vòng nối ở trực tràng giữa

tĩnh mạch trĩ trên của hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ giữa và dưới của hệ thống chủ đổ về động mạch chủ dưới)

+ Tuần hoàn bàng hệ (do tăng áp lực vòng nối

quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn và cạnh rốn của

hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị, hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới)

Định dạng
Số trang	113
Dung lượng	3,52 MB