1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

BIỂU lộ PROTEIN của GEN BRAF v600e và NIS BẰNG HOÁ mô MIỄN DỊCH ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ KHÁNG i ốt

83 104 3

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 83
Dung lượng 13,7 MB

Các công cụ chuyển đổi và chỉnh sửa cho tài liệu này

Nội dung

CHƯƠNG TRÌNH: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC20 CHUYÊN ĐỀ SẢN PHẨM BIỂU LỘ PROTEIN CỦA GEN BRAF V600E VÀ NIS BẰNG HOÁ MÔ MIỄN DỊCH Ở BỆN

Trang 1

CHƯƠNG TRÌNH: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC

20)

CHUYÊN ĐỀ SẢN PHẨM

BIỂU LỘ PROTEIN CỦA GEN BRAF V600E VÀ NIS BẰNG HOÁ MÔ

MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ

KHÁNG I-ỐT

(Thuộc mục 21, tiểu mục 1 trong Thuyết Minh)

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

Cơ quan phối hợp: Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108

Người thực hiện: Th.S Ngô Thị Minh Hạnh

HÀ NỘI  2019

Trang 2

AJCC: Liên Uỷ ban về ung thư Mỹ (American Joint Committee

on CancerATA: Hiệp hội tuyến giáp Mỹ

American Thyroid Association

PET: Ghi hình bằng positon

Positron Emission TomograpgyUTBMTG: Ung thư biểu mô tuyến giáp

UTBMTGBH: Ung thư biểu môtuyến giáp thể biệt hoá

SD: Độ lệch chuẩn (Standard deviation)

T: Khối u (Tumor)

XHTT: Xạ hình toàn thân

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World heath organization)

CHƯƠNG TRÌNH: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC

20)

CHUYÊN ĐỀ SẢN PHẨM

BIỂU LỘ PROTEIN CỦA GEN BRAF V600E VÀ NIS BẰNG HOÁ MÔ

MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ

KHÁNG I-ỐT

Cơ quan chủ trì Đề tài Người thực hiện

TS Phan Hướng Dương Th.S Ngô Thị Minh Hạnh

Chủ nhiệm Đề tài PGS.TS Trần Ngọc Lương

HÀ NỘI  2019

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về ung thư tuyến giáp 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 4

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 5

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 5

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 5

1.2.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 .14

1.3 Vai trò của đột biến gen BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 14

1.3.1 Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase) trong ung thư biểu mô tuyến giáp 15

1.3.2 Đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp .18

1.3.3 Vai trò của NIS trong ung thư tuyến giáp 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu chọn mẫu 27

2.2.2 Cách thức tiến hành 28

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

Trang 4

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệthoá kháng I131 35

3.2 Tình trạng phát hiện đột biến BRAF V600E bằng hoá mô miễn dịch

trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 373.3 Mối liên quan một số đặc điểm lâm sàng và vi thể với đột biến gen

BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng

I131 413.4 Tình trạng biểu lộ NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoákháng I131 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 45

4.2 Tình trạng phát hiện đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu

mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 484.3 Mối liên quan đến một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học với đột

biến BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá

kháng I131 514.3.1 Mối liên quan đến một số đặc điểm lâm sàng với đột biến

BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoákháng I131 514.3.2 Mối liên quan một số đặc điểm mô bệnh học với đột biến

BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoákháng I131 55

Trang 5

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAMKHẢO

Trang 6

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá

kháng I131 35Bảng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học trong ung thư thể biệt hoá kháng I131 36Bảng 3.3 Tỷ lệ đột biến BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp

thể biệt hoá kháng I131 38Bảng 3.4 Tỷ lệ đột biến BRAF V600E ở các biến thể trong ung thư biểu

mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 38Bảng 3.5 Tình trạng biểu lộ BRAF V600E ở mẫu nguyên phát và tái

phát trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 39Bảng 3.6 Cường độ và mức độ biểu hiện BRAF V600E trong ung thư

biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 ở mẫu nguyên phát

và tái phát, di căn 39Bảng 3.6 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với đột biến gen BRAF

V600E 41Bảng 3.7 Mối liên quan đặc điểm mô bệnh học với đột biến BRAF

V600E 42

Trang 7

Hình 1.1 Các giai đoạn đột biến gen sinh u tuyến giáp 14

Hình 1.2 MAPK và các con đường trong UTBMTG 17

Hình 1.3 Chức năng dung nạp i-ốt của NIS 21

Hình 1.4 Cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp i-ốt do đột biến gen BRAF-V600E 25

Hình 3.1 Biểu hiện BRAF V600E trong UTBMTGBH kháng I131 40

Hình 3.2 Biểu lộ NIS ở mẫu chứng và mẫu UTBMTGBH kháng I131 44

Hình 3.3 Biểu hiện NIS dương tính ở mẫu nguyên phát 44

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là bệnh ung thư phổ biến của

hệ tuyến nội tiết và tiếp tục tăng trong những năm gần đây Tỷ lệ bệnh nhân(BN) mắc bệnh đang có xu hướng tăng lên trên toàn cầu Ở Mỹ, năm 2014 có63.000 ca mới mắc so với năm 2010, có 44.670 ca mắc mới ung thư tuyếngiáp [1],[2] Trong 10 năm qua, tại Mỹ, ung thư tuyến giáp tăng trung bình6,4% mỗi năm với tỷ lệ tử vong hàng năm là 0,9% [2] Ở Hàn quốc, tỷ lệ mắcung thư tuyến giáp giai đoạn 2008 - 2010 là 64,1/100.000; tỷ lệ ở nữ giới là107/100.000 [3] Ở Việt Nam, theo ước tính của Hội phòng chống Ung thưViệt Nam giai đoạn 2001-2004, UTTG đứng thứ 6 trong các loại ung thư ở nữvới tần suất mắc chuẩn theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100.000 dân [4]

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá (UTBMTGBH) xuất phát từ các

tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm có thể nhú và thể nang Nhờ có nhữngtiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt áp dụng phương pháp phẫu thuậtcắt tuyến giáp thích hợp với giai đoạn bệnh, điều trị I131 và hormon thay thế đãcải thiện tiên lượng BN UTBMTGBH, tỷ lệ sống không bệnh lên tới > 30năm Tuy nhiên, 5% - 15% BN trở nên kháng i-ốt và tiên lượng kém Tỷ lệsống sau 5 năm ở những BN không đáp ứng với điều trị i-ốt khoảng 66% [5]

Trang 9

mất khả năng bắt giữ và hấp thụ i-ốt Đây là cơ chế bệnh sinh của hiện tượngkháng I131 Một số gen đột biến giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

UTBMBMTG, trong đó đáng quan tâm nhất là đột biến gen BRAF ở vị trí

T1799A, làm thay đổi mức độ biểu hiện của protein BRAF V600E Các

nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa đột biến BRAF V600E với mẫu mô

bệnh học (MBH) của UTBMTG thể nhú mang các đặc điểm MBH xâm lấn,tăng nguy cơ tái phát, mất khả năng bắt giữ i-ốt phóng xạ và thất bại trongđiều trị [9] Những tiến bộ trong nghiên cứu bệnh sinh phân tử UTBMTG hứahẹn cho sự ra đời và phát triển các thuốc điều trị đích cho BN mắc UTBMTGđặc biệt trong nhóm kháng I131

Hoá mô miễn dịch (HMMD) là một kỹ thuật tiên tiến được ứng dụngnhiều năm trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh (GPB) sử dụng kháng thể(KT) đặc hiệu để xác định sự hiện diện của kháng nguyên (KN) trên lát cắt

mô có chứa tế bào u HMMD là công cụ hữu hiệu cho các nhà GPB xác địnhnguồn gốc tế bào, bản chất khối u và đặc biệt phát hiện các sản phẩm đặc hiệucủa gen đột biến như là BRAF V600E và NIS Nhuộm HMMD kháng thể antiBRAF V600E (VE1) đã được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ cấp

phép trong việc xác định đột biến gen BRAF V600E.

Việc xác định tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E trong UTBMTGBH đặc

biệt trong nhóm kháng I131 cho biết thông tin quan trọng để các nhà lâm sàngquản lý tốt hơn nhóm BN này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiêncứu này với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ biểu lộ BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với một số đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131

Trang 10

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề về ung thư tuyến giáp

ca mắc mới, tần suất mắc bệnh ở nữ giới (9,9/100.000) cao gấp ba lần ở namgiới (3,6/100.000) Ở Hàn Quốc, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp giai đoạn 2008

- 2010 là 64,1/100.000; tỷ lệ ở nữ giới là 107/100.000 và nam là 21,1/100.000[3] Với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng trong vài thập kỷ qua, UTBMTGhiện nay đã đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư được chẩn đoán ở phụ

nữ tại Mỹ

Nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, UTBMTG thường có tiênlượng tốt Tại Mỹ trong giai đoạn 1950 - 2004, mặc dù tần suất mắc bệnh tăng310% nhưng tỷ lệ tử vong do UTBMTG lại giảm 44% Tỷ lệ sống thêm 5năm do UTBMTG đã tăng từ 80% vào những năm 1950 - 1954 lên 96% vàonhững năm 1992 - 1999 Tỷ lệ sống thêm sau 10 năm của BN UTBMTG thểnhú và thể nang sau phẫu thuật được điều trị bằng I131 là 93% và 85% [10] ỞViệt Nam, theo thống kê giai đoạn 2001- 2004 tại Hà Nội, ung thư tuyến giápđứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ với tần suất mắcchuẩn theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100.000 dân, ở nam giới là 1,8/100.000 dân,

và tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [4]

Trang 11

Theo nghiên cứu hồi cứu và phân tích đa biến, hấp thụ I131 có thể giảmnguy cơ bệnh tái phát lên đến 50% và nguy cơ di căn thấp hơn 3%, giảm tỷ lệ

tử vong Trong số 2936 BN có 2204 BN, chiếm 75% khỏi bệnh sau khi cắttoàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp, điều trị i-ốt và dùng hormone tuyến giáp

bổ sung Trong những BN được xem như khỏi bệnh sau điều trị ban đầu thì10% bệnh tái phát trung bình sau 1,5 năm, 71% tái phát tại chỗ, di căn hạchvùng và 18% có di căn xa [11]

Mặc dù tiên lượng BN UTBMTGBH tốt nhưng điều trị bệnh tái phát, dicăn còn nhiều vấn đề, đặc biệt ở nhóm BN kháng i-ốt, hầu hết BN tử vongtrong vòng 3 năm [12]

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hiện nay người ta chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào sinh bệnh ungthư tuyến giáp Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ cao

dễ mắc bệnh Hiệp hội các nhà ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơhay gặp như sau [13]

- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia liênquan tới máy chụp CT

- Chế độ ăn thiếu i-ốt làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuầncũng như UTBMTG thể nang

- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạntính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cơ caomắc ung thư tuyến giáp

- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:

+ Trong UTBMTG thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình

và di truyền Đột biến gen RET dòng tế bào mầm biểu hiện UTBMTG thể tuỷ

có tính chất gia đình nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b

Trang 12

+ Sự phát triển bệnh học phân tử tuyến giáp đã cho biết mối quan hệ

giữa kiểu gen và kiểu hình liên quan đến đột biến gen BRAF V600E trong

UTBMTG thể nhú, đột biến gen RAS, PAX8/PPARy trong UTBMTG thểnang Ngoài ra còn có đột biến TP53, TERT, ALK

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: thường nghèo nàn, ít có giá trị BN có thể sờ thấyhạch hay đau lưng, hiếm thấy khàn tiếng, khó thở …mà phần lớn được pháthiện tái phát, di căn khi theo dõi định kỳ

- Triệu chứng thực thể:

+ Hạch cổ: đa số cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai bên),hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động,không đau

+ Một số BN theo dõi phát hiện di căn xa Các di căn xa thường gặp là dicăn phổi, xương, trung thất, não

BN UTBMTGBH sau khi được phẫu thuật tuyến giáp, điều trị I131 và bổsung hormone tuyến giáp được theo dõi định kỳ theo hẹn tuỳ giai đoại bệnh.Trong những giai đoạn đầu bệnh nhân được theo dõi khám từ 3 - 6 tháng, thờigian sau 1 năm/lần

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kháng

I 131

1.2.2.1 Xét nghiệm Tg huyết thanh

Tg là một protein được sản xuất từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp

Sự tồn tại Tg chứng tỏ còn hoạt động chức năng của mô tuyến giáp Đối vớinhững BN đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và xoá mô giáp việc xuất hiện

Tg được coi là một trong những dấu hiệu biểu hiện bệnh tái phát, di căn

Trang 13

Giá trị Tg có thể thay đổi phụ thuộc vào phương pháp định lượng và giớihạn tham chiếu của từng phòng xét nghiệm Tg cần được xét nghiệm cùng vớiTSH trước khi điều trị UTBMTG để xác định xem liệu UTBMTG có đangsản xuất Tg hay không? Nếu có, cần xét nghiệm Tg định kỳ theo thời gian saukhi điều trị để theo dõi tái phát, di căn

Xét nghiệm Tg thường được định lượng trước và định kỳ theo thời giansau phẫu thuật tuyến giáp và trị liệu bằng I131 ≥3 tuần để đánh giá hiệu quảđiều trị Trong quá trình theo dõi, cứ 6 - 12 tháng BN được xét nghiệm Tghuyết thanh Việc định lượng Tg có thể thường xuyên hơn ở những BN có yếu

tố nguy cơ cao hoặc khi có bất cứ sự nghi ngờ biểu hiện tái phát, di căn Ởnhững BN có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ trung gian có đáp ứng điều trịtốt không cần phải liên tiếp định lượng Tg Thời gian giữa các lần định lượngtối thiểu từ 12 - 24 tháng

Nếu không có kháng thể anti-Tg, Tg huyết thanh có độ nhạy và độ đặchiệu cao trong việc phát hiện UTBMBMTG tái phát, di căn nhất là nhữngtrường hợp phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp và điều trị xoá mô giáp Ở những

BN có nguy cơ tái phát bệnh thấp, định lượng Tg huyết thanh tại thời điểmxoá mô tuyến giáp hay điều trị bổ trợ I131 có thể hữu ích cho việc tiên lượngtình trạng khỏi bệnh [14]

Định lượng Tg huyết thanh khi TSH ức chế hay kích thích đều có thể âmtính trong những trường hợp u tồn dư kích thước nhỏ Những trường hợp có utồn dư này thường ở vị trí vùng cổ và siêu âm có thể phát hiện bệnh ngay cảkhi định lượng Tg không cao [14],[15] Ngược lại, ngay cả khi có kích thíchTSH, định lượng Tg có thể âm tính trong khi BN có khối u rõ bởi vì xuất hiệnanti-Tg [16] Tuy nhiên, khi có TSH kích thích, lượng Tg huyết thanh < 0,5 -

1 ng/mL, anti Tg âm tính có thể tiên lượng đến 99% BN hoàn toàn không có utái phát [17]

Trang 14

Theo dõi anti-Tg sau khi phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và điều trị xoá môgiáp luôn luôn âm tính trong khoảng thời gian trung bình 3 năm ở những BNkhông có bằng chứng bệnh tồn tại dai dẳng [19] Một vài nghiên cứu cho thấytăng nguy cơ tái phát / bệnh tồn tại dai dẳng liên quan đến anti-Tg mới xuấthiện hoặc tăng lên [18],[19]

Trên quan điểm lâm sàng, lượng anti-Tg giảm theo thời gian được xemnhư là dấu hiệu tiên lượng tốt, còn khi lượng kháng thể anti-Tg tăng khikhông có tổn thương tuyến giáp cấp tính (giải phóng tự kháng thể do phẫuthuật hoặc điều trị i-ốt phóng xạ) làm tăng nguy cơ bệnh tái phát hoặc tồn tạidai dẳng

1.2.2.3 Siêu âm

Siêu âm vùng cổ sử dụng đầu dò có tần số cao (≥ 10 MHz) có độ nhạy cao

để phát hiện hạch cổ di căn ở BN UTBMTGBH [14] Những nghiên cứu nàychủ yếu đánh giá ở những BN UTBMTG thể nhú Việc sử dụng siêu âm vùng cổtrong quản lý BN ung thư thể nang nguy cơ thấp không được khuyến khích.Siêu âm vùng cổ nên được khảo sát tất cả các nhóm hạch và giườngtuyến giáp Siêu âm không phân biệt được tổn thương tái phát ở giường tuyếngiáp với khối nhân lành tính [14],[20] Phần lớn các đặc điểm của siêu âm chothấy độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính cao nhưng độ nhậy và giá trị dựbáo âm tính thấp

Trang 15

Siêu âm vùng cổ có thể phát hiện hạch N1 nhỏ (đường kính 2 - 3 mm)[14] trong nhóm BN Tg huyết thanh thấp hoặc âm tính nhưng lợi ích của việcphát hiện hạch sớm (< 8 - 10 mm) không được chứng minh [13] Tới một nửatrường hợp xét nghiệm chọc hút tế bào (FNA) khi siêu âm nghi nhờ hạch dicăn có kết quả âm tính, vì vậy cần thiết phải lựa chọn BN xét nghiệm tế bàobằng kim nhỏ Xét nghiệm FNA và định lượng Tg dịch hút đối với hạch nghingờ di căn khi trục ngắn ≥ 8 - 10 cm Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âmcho kết quả tốt hơn, đặc biệt là những hạch nhỏ và những hạch nằm ở vị trísâu Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào có thể cho kết quả âm tính lên tới 20%trường hợp Kết hợp với xét nghiệm Tg có kích thích TSH và siêu âm tăng độnhậy lên 96% - 100% chẩn đoán bệnh tái phát [21]

1.2.2.4 Chụp xạ hình i-ốt phóng xạ toàn thân

Chụp xạ hình toàn thân (XHTT) chẩn đoán có thể được chỉ định chủ yếutrong 3 tình huống trên lâm sàng: (i): BN có bắt i-ốt bất thường ngoài giườngtuyến giáp trên XHTT sau điều trị, (ii) khi mô giáp còn nhiều sau phẫu thuật

sẽ bắt giữ nhiều i-ốt (> 2%) và gây khó khăn cho việc phát hiện hạch cổ dicăn, (iii) BN có kháng thể anti-Tg nguy cơ gây Tg âm tính giả, ngay cả khisiêu âm vùng cổ không thấy bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ Chụp XHTT pháthiện di căn xa tốt nhất sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [22]

Do sự hạn chế xác định các mốc giải phẫu trên hình ảnh thường, nên rấtkhó phân biệt bắt i-ốt ở mô giáp sót hay di căn hạch (đặc biệt khi mô giáp cònlại lớn), di căn phổi hay bắt xạ ở xương sườn hoặc tích luỹ xạ ở ruột non hoặcbàng quang với tổn thương di căn xương chậu SPECT/CT cho phép ghi hìnhchuyển hoá chức năng và hình ảnh giải phẫu Liều phóng xạ sử dụng cho BN

là liều thấp 2 - 5 mSV, thấp hơn nhiều với liều điều trị 131I cho phép 100 mCi(khoảng 50 mSv) Chụp SPECT/CT toàn thân sau khi chụp i-ốt phóng xạ chẩnđoán và liều điều trị (30 mCi hoặc nhiều hơn) làm: (i) tăng số lượng BN được

Trang 16

chẩn đoán di căn hạch và (ii) tăng tần suất phát hiện những dấu hiệu nghi ngờ[23] CT của thiết bị SPECT/CT cho thấy rõ những tổn thương không bắt i-ốt;nhờ có chụp SPECT/CT làm thay đổi phân loại nguy cơ trong 25% số BNtheo phân loại Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư và 6% BN theo phânloại nguy cơ tái phát theo Hiệp hội tuyến giáp Mỹ, SPECT/CT làm thay đổiquản lý điều trị 24% đến 35% BN, giảm điều trị những trường hợp tổn thươngkhông rõ ràng [13]

Chụp XHTT sau điều trị i-ốt bổ trợ hoặc xoá mô giáp không thấy bắt xạngoài giường tuyến giáp, XHTT chẩn đoán tiếp theo có độ nhậy thấp và khôngcần thiết chỉ định đối với những BN nguy cơ thấp (không có biểu hiện khối utồn dư trên lâm sàng, Tg âm tính khi đang dùng liệu pháp hormon và siêu âmvùng cổ âm tính) [14] Đối với những BN nguy cơ cao và trung gian (có đặcđiểm nguy cơ cao) sau điều trị bổ trợ 6 - 12 tháng được chụp XHTT chẩn đoán

để theo dõi bệnh tồn tại dai dẳng và nên sử dụng I123 hoặc I131 liều thấp [13]

1.2.2.5 Chụp 18 FDG-PET

Kể từ khi ra đời cho đến nay, các ứng dụng của phương pháp chụp cắtlớp positron (Positron Emission Tomograpgy - PET) đã là một công cụ chẩnđoán rất có giá trị trong ung thư vì PET ghi lại hình ảnh định tính và địnhlượng quá trình sinh - bệnh lý và chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dượcchất phóng xạ được đánh dấu Trong những trường hợp BN UTBMTG thểbiệt hoá có Tg cao (> 10 ng/mL) và XHTT nên được chụp 18FDG-PET [13]

18FDG-PET có thể được chụp trong những trường hợp sau: (i) đánh giágiai đoạn chẩn đoán ban đầu UTBMTG kém biệt hoá và ung thư tế bàoHurthle xâm nhập, đặc biệt những BN có những tổn thương nghi ngờ trênchẩn đoán hình ảnh hoặc mức Tg tăng cao; (ii) xác định vị trí những trườnghợp nghi di căn và nguy cơ bệnh tiến triển nhanh và nguy cơ tử vong; (iii)đánh giá đáp ứng sau điều trị toàn thân, điều trị di căn xâm lấn tại chỗ

Trang 17

18FDG-PET có độ nhậy cao hơn ở những BN có các biến thể tiến triểnnhư UTBMTG thể kém biệt hoá, biến thể tế bào cao và tế bào Hurthle Bắt

18FDG trên PET trong UTBMTGBH di căn là yếu tố dự báo âm tính chủ yếuđối với đáp ứng điều trị i-ốt phóng xạ và là yếu tố tiên lượng độc lập với thờigian sống thêm [24] Chỉ định chụp PET/CT có thể được thực hiện trong một

số trường hợp biến thể tiến triển giảm sản xuất Tg hoặc những trường hợp cókháng thể anti-Tg tồn tại dai dẳng khiến lượng Tg âm tính giả

Siêu âm vùng cổ có độ nhậy cao hơn trong việc phát hiện những hạchnhỏ có di căn còn PET có độ nhậy cao hơn hẳn trong việc phát hiện vị trí tổnthương ở cổ sâu và phân biệt mô giáp tồn dư và xơ hoá sau phẫu thuật [21]

1.2.2.6 Chụp CT và MRI

Ở những BN có mức Tg và anti-Tg tăng dần (> 10 ng/mL), siêu âm hạch

cổ và kết quả chụp xạ hình âm tính nên chỉ định chụp CT Uống i-ốt sau khichụp CT có tiêm thuốc cản quang từ 4 - 8 tuần vì thời điểm đó cơ thể mới thảihết i-ốt CT chẩn đoán phối hợp với hình ảnh siêu âm vùng cổ để phát hiệnnhững tổn thương di căn vùng khoang trung tâm, trung thất và sau khí quản[25] Đây là phương pháp có độ nhậy cao nhất trong việc phát hiện di căn ởphổi [26]

MRI cũng hỗ trợ trong việc chẩn đoán di căn vùng cổ và trung thất Sovới CT, MRI cho hình ảnh tốt hơn với những tổn thương liên quan đến đườngthở và đường tiêu hoá [27] MRI được chỉ định tiếp theo khi có nghi ngờ tổnthương ở phần mềm trên CT Nội soi khí quản và hoặc thực quản thôngthường hoặc nội soi siêu âm có thể hữu ích trong việc phát hiện những tổnthương nghi ngờ xâm nhập đường thở và đường tiêu hoá MRI có độ nhậythấp hơn CT để phát hiện những nốt tổn thương nhỏ ở phổi

Việc lựa chọn CT, MRI hay PET/CT là kỹ thuật đầu tay trong chẩn đoánvẫn còn là vấn đề tranh cãi Trước đây, CT có tiêm thuốc cản quang có độ

Trang 18

nhậy cao cho việc phát hiện hạch di căn nhưng hiện nay kỹ thuật PET/CThiện đại có giá trị phát hiện tổn thương thậm chí không tiêm thuốc cản quang Hình ảnh di căn hạch hoặc tái phát tại chỗ và mạch máu hoặc đường thở,đường tiêu hoá thường không rõ trên PET/CT khi không tiêm thuốc cảnquang, và nếu cần thiết có thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác (CT, MRI với chất cản quang) một cách dễ dàng để theo dõi sau phẫuthuật Như vậy, hầu hết BN có bệnh tiến triển nên được cân nhắc chụpPET/CT và CT có tiêm cản quang, và một số BN sẽ cân nhắc chụp MRI.Những trường hợp chụp CT có tiêm thuốc cản quang và MRI khi Tg huyếtthanh tăng (> 5 - 10 ng/mL) mà không phát hiện ra tổn thương ở cổ và ngựcthì được chỉ định chụp PET/CT [21]

Trước đây, điều trị i-ốt liều kinh nghiệm được chỉ định cho những BN có

Tg cao mà không thấy tổn thương trên hình ảnh CT, MRI vùng cổ ngựcnhưng những nghiên cứu gần cho thấy PET/CT có độ nhậy cao hơn và đượclựa chọn là phương pháp đầu tay và chỉ điều trị liều kinh nghiệm nhữngtrường hợp tổn thương không bắt FDG [28]

1.2.2.7 Xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Phương pháp xét nghiệm chọ hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) đã đượcthực hiện từ thế kỷ XIX và tại Việt Nam, Giáo Sư Nguyễn Vượng (1972) làngười đầu tiên đưa phương pháp này chẩn đoán một số bệnh thường gặp,trong đó có UTBMTG Phương pháp này được chứng minh có lợi ích trongchẩn đoán các khối u vùng đầu cổ FNA giảm bớt nguy cơ không phẫu thuật ởnhững một số BN có chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ di căn Xét nghiệm FNAdưới hướng dẫn siêu âm là một phương pháp được lựa chọn để khẳng địnhhạch tái phát, di căn sau phẫu thuật UTBMTG Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ

lệ dương tính về tế bào học đối với UTBMTG đạt 85%- 90% Hạch di cănUTBMTG thoái hoá dạng nang xuất hiện 10% - 25% các trường hợp Kết quả

Trang 19

chọc hút tế bào hạch nghi ngờ trên siêu âm cho tỷ lệ phát hiện cao nhất95,8%, trong đó có hình ảnh đại thực bào nang tuyến giáp là 87,5%, nghèo tếbào là 71,4% và thậm chí không có tế bào ung thư [29] Xét nghiệm FNA kếthợp với xét nghiệm Tg dịch rửa khi chọc hút cho phép tăng độ nhậy.

1.2.2.8 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trongkhẳng định ung thư Kết quả MBH sau phẫu thuật khối ung thư tuyến giáp táiphát, di căn ngoài việc khẳng định chẩn đoán và còn cho biết thông tin vềbiến thể MBH, tình trạng xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết và mô kế cận

để giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng nhưtiên lượng bệnh

UTBMTG thể biệt hoá gồm thể nhú và thể nang Trong mỗi thể lại cónhiều biến thể Ung thư thể nhú có 15 biến thể trong đó có những biến thể tếbào cao, tế bào trụ và tế bào Hobnail được đưa vào là một trong những tiêuchí đánh giá phân tầng nguy cơ tái phát [13]

Phân loại ung thư tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2017

UTTG thể nang

 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu 8330/3

 Ung thư thể nang có vỏ xâm nhập mạch máu 8339/3

 Ung thư thể nang xâm nhập rộng 8330/3

Ung thư biểu mô tế bào ưa axit 8290/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3

UTTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang 8346/3

Ung thư biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ưa axit 8430/3

U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức 8588/3

Trang 20

Ung thư biểu mô tuyến ức trong tuyến giáp 8589/3

UTBMTG thể nhú được chia thành 15 biến thể và dựa vào tính chấttiến triển mà chia độ ác tính như sau:

Độ ác tính thấp:

Vi ung thư thể nhú

Ung thư thể nhú biến thể có vỏ

Ung thư thể nhú biến thể dạng sàng - phôi dâu

Độ ác tính trung gian:

Ung thư thể nhú thể thông thường

Ung thư thể nhú biến thể nang

Ung thư thể nhú có thành phần mô đệm dạng viêm xơ/viêm cân cụcUng thư thể nhú biến thể tế bào sáng

Ung thư thể nhú biến thể giống Warthin

Độ ác tính cao:

Ung thư thể nhú biến thể tế bào cao

Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ

Ung thư thể nhú biến thể “đinh tán”

Ung thư thể nhú biến thể đặc/bè

Ung thư thể nhú biến thể tế bào hình thoi

Ung thư thể nhú biến thể xơ hoá

Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit

1.2.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131

Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA) năm 2015 đưa ra tiêu chuẩn kháng i-ốt nhưsau [13] Hầu hết BN UTBMTGBH kháng i-ốt ở 1 trong 4 tình huống sau:

- Mô ung thư không bắt i-ốt phóng xạ tại thời điểm điều trị ban đầu

- Mô ung thư mất khả năng bắt i-ốt sau một thời gian điều trị i-ốt phóng xạ

Trang 21

- Một số mô ung thư bắt giữ i-ốt nhưng ở những vùng khác thì không

- Bệnh di căn tiến triển cho dù mô ung thư vẫn bắt i-ốt

1.3 Vai trò của đột biến gen BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô

tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131

Sự phát triển bệnh học phân tử tuyến giáp đã và đang phát triển trongnhững năm gần đầy cho mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình thể hiệnliên quan đột biến gen với các thể MBH Mối liên quan này thể hiện sự biếnđổi phân tử cụ thể ở từng giai đoạn phát triển u tuyến giáp, liên quan đến mức

độ ác tính của khối u [30]

Hình 1.1 Các giai đoạn đột biến gen sinh u tuyến giáp [30]

1.3.1 Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase) trong ung thư biểu mô tuyến giáp

Sự tăng sinh, biệt hóa và sống còn của các tế bào trong cơ thể được điềuhòa bởi các tín hiệu ngoại bào, các tín hiệu từ khoảng gian bào đến thụ thểmàng tế bào, các tín hiệu từ protein dẫn truyền trong bào tương vào trong

Trang 22

nhân tế bào Các loại protein tín hiệu, protein màng, protein bào tương vàprotein nhân đều là sản phẩm của tiền gen ung thư (pre-oncogen) trong điềukiện bình thường Khi các tiền gen ung thư này bị đột biến sẽ trở thành gensinh ung thư (oncogen) Nhiều gen sinh ung thư và gen ức chế ung thư hoạtđộng trong khuôn khổ “con đường tín hiệu sinh ung thư” [31] Các conđường tín hiệu có thể được khái quát như sau:

- Các tín hiệu ngoại bào (GF, cytokin, hormon…)

- Các tín hiệu ở màng tế bào: dẫn truyền khoảng gian bào và tế bào.+ thông qua các phân tử kỵ nước

+ thông qua các kênh vận chuyển ion

+ thông qua thụ thể gắn kết protein G

+ thông qua các engym: Các engym tín hiệu chính là các thụ thể bề mặt tếbào (gồm có thụ thể tyrosine kinase, thụ thể serin/theronine kinase, thụ thểkhông phụ thuộc tyrosine kinase (Src, Abl, Jak), RAS và một số protein G nhỏ)

- Các tín hiệu ở bào tương (RAS, RAF, ERK của con đường MAPK;PDK và AKT của con đường PI3K; con đường Wnt…)

- Các tín hiệu trong nhân tế bào

Việc xuất hiện các đột biến gen như BRAF V600E, BRAF K600E, RAS,

PTEN, PIK3A, ALK, TP53… xuất hiện các tổ hợp gen lai RET-PTC,

PAX8-PPARγ, sự thay đổi mức độ methyl hóa của gen đích trong tế bào UTBMTG

liên quan và làm thay đổi các con đường truyền tín hiệu trong tế bào như: (1)Con đường truyền tín hiệu MAPK; (2) Con đường PI3K-AKT; (3) NF-B; (4)RASSF1-MST1-FOXO3; (4) HIF1; (5) WNT--catenin và con đườngtruyền tín hiệu thụ thể hormone hoạt hóa tuyến giáp Trong đó, con đườngtruyền tín hiệu MAPK là con đường phổ biến phát sinh UTBMTG thể nhúthông qua một loạt các dây truyền có liên quan đến biến đổi RAF

Trang 23

MAPK là một gia đình lớn của các protein kinase serine/threonine liênquan với nhiều hoạt động của tế bào như là tăng sinh, biệt hóa, chết tế bào Ở

tế bào bình thường, nó tiếp nhận các tín hiệu từ sự hoạt hóa các thụ thể tyrosinkinase (Receptor Tyrosine Kinase: RTKs) bởi yếu tố phát triển (GrowthFactor: GF), rồi đi vào nhân tế bào sẽ khởi đầu cho một loạt các phản ứng dâychuyền đi qua các protein thuộc con đường tín hiệu MAPK bên trong tế bàobao gồm RAS- RAF-MEK- ERK Qua con đường này RAS được cho là đểthúc đẩy sự thay đổi về khung và hình dạng tế bào, sự kết dính và di chuyển tếbào [32]

Trong hoạt tính chuyển dạng của các gen sinh ung thư nguồn gốc virus(v-oncogen) thì RAS và RAF là chìa khóa và chính RAF là yếu tố hiệu ứngđầu tiên được xác định của dòng tín hiệu được hoạt hóa từ RAS RAF có 3đồng dạng protein là A-RAF, B-RAF và C-RAF Đồng dạng C-RAF đượcbiểu lộ khắp nơi trong khi B-RAF biểu lộ ở mức cao hơn trong các tế bào tạomáu, thần kinh và tinh hoàn [33] BRAF là đồng dạng chính ở các tế bào nanggiáp Mặc dù tất cả các đồng dạng RAF đều hoạt hóa MEK nhưng chúngđược hoạt hóa một cách khác nhau bởi RAS Theo Peyssonnaux C và cộng sựthì BRAF có ái tính cao hơn với MEK và có nhiều khả năng phosphoryl hóaMEK hơn các đồng dạng RAF khác [31]

MAPK tạo tín hiệu qua bào tương vào nhân và ở nhân nó kích thích cácyếu tố điều khiển các tế bào ở trạng thái nghỉ trở thành tế bào ở trạng tháiphân chia, làm tăng cường quá trình phân chia tế bào, khiến cho tế bào tăngsinh không điều hòa và kiểm soát được, làm phát sinh ung thư

Trang 24

Hình 1.2 MAPK và các con đường trong ung thư biểu mô tuyến giáp [7]

Sơ đồ ở giữa là con đường MAPK cổ điển dẫn đến kích thích tăng sinhngoài tế bào được hoạt hoá bởi các receptor tyrosine kinase (RTK) trên màng

tế bào, đến RAS, RAF (biểu hiện BRAF V600E), MEK và ERK ERK đượcphosphoryl hoá và đi vào trong nhân để điều hoà ngược gen thúc đẩy sinh u

và điều hoà xuôi dòng các gen ức chế khối u và các gen liên quan đến bắt i-ốt

Ở bên trái sơ đồ là con đường tín hiệu nhân - κβ, kích thích ngoài tế bào hoạthoá con đường thông qua hoạt hoá các receptor ở màng tế bào, dẫn đến sựhoạt hoá yếu tố ức chế kinase κβ (lκβ) (IKK), kết quả dẫn đến phosphoryl hoálκβ lκβ phosphoryl hoá phân tách NF-κβ mà bình thường gắn với lκβ thànhmột phức hợp ẩn trong bào tương lκβ được phosphoryl hoá trải qua hiện

Trang 25

tượng ubiquitylation và giáng hoá proteasome NF- κβ tự do vào trong nhânthúc đẩy biểu hiện gen tăng sinh u Thông qua cơ chế chưa xác định rõ độclập với tín hiệu MEK, BRAF V600E thúc đẩy sự phosphoryl hoá lκβ và giánghoá NF- κβ, và hoạt hoá theo con đường NF- κβ Sơ đồ phía bên phải là conđường RASSF-MST1-FOXO3 RASF1 được hoạt hoá bởi kích thích chếttheo chu trình ngoài tế bào thông qua receptor ở màng tế bào sẽ hoạt hoáMST1 MST1 sau khi được hoạt hoá sẽ phosphoryl hoá FOXO3 trên Ser207.Kết quả FOXO3 được phosphoryl hoá sẽ phân tách protein 14-3-3 vào trongbào tương Protein 14-3-3 trải qua giáng hoá proteasoma và FOXO3 đi vàotrong nhân tế bào thúc đẩy biểu hiện các gen gây chết theo chu trình theo conđường FOXO BRAF V600E tương tác trực tiếp với MST1 và ngăn cản hoạthoá của nó bởi RASF1A, do đó sự ức chế tí hiệu gây chết theo chu trình củacon đường FOXO3 Mũi tên xuống của hoạt hoá FOXO chỉ vào nhân tế bàocho thấy tín hiệu âm tính của BRAF V600E lên các gen gây chết theo chutrình mà bình thường được điều hoà tăng lên bởi RASF1-MST1-FOX3 Sựliên kết độc lập 3 con đường với BRAF V600E thể hiện trên sơ đồ là cơ chếđộc đáo và mạnh mẽ của gen sinh UTBMTG được điều khiển bởi BRAFV600E.

1.3.2 Đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp

Năm 2002, Davies đã khảo sát mức độ đột biến gen BRAF trên nhiều

dòng tế bào ung thư khác nhau ở người; kết quả phát hiện 3 đột biến khácnhau Hai đột biến trên exon 15: T1799A dẫn đến việc thay thế valine bằngglutamic ở vị trí 600 (V600E) đối với ung thư da ác tính dòng tế bào Colo-

829 và đột biến C1786G biến đổi L596V ở NSCLC dòng tế bào NCI-H2087

Ngoài ra, đột biến điểm trên exon 11 của gen BRAF, G1403C, cũng được phát hiện ở NSCLC dòng tế bào NCI-H1395 Đột biến BRAF gặp cao nhất ở u hắc

tố ác tính (66%) và gặp tỷ lệ thấp hơn ở những dòng tế bào ung thư khác

Trang 26

Trong đó đột biến điểm T1799A gặp phổ biến 80% [34] Đột biến phổ biến

trong UTBMTG là đột biến điểm T1799A của gen BRAF dẫn đến hình thành protein đột biến BRAF V600E và gây ra hoạt hoá serine/threonine kinase [34].

Trong số 3 protein RAF, BRAF là đồng phân quan trọng nhất trong tế bàonang tuyến giáp, là yếu tố hoạt hoá cơ bản nhất của MEK (được thể hiện trêncon đường truyền tín hiệu MAPK)

Gen BRAF (B-type Raf kinase) nằm trên nhiễm sắc thể số 7 với vùng

mang mã chứa 18 exon, kích thước 2478 bp mã hóa cho protein gồm 766amino acid có trọng lượng phân tử 84436 Dalton Đột biến vị trí T1799A trên

trình tự gen BRAF làm tăng hoạt tính enzyme kinase và hoạt hóa con đường

tín hiệu MAPK Đột biến T1799A ban đầu có tên là T1796A, dựa vào trình tựnucleotide của ngân hàng gen NCBI (NCBI - The National Center forBiotechnology Information - GenBank nucleotide sequence) NM 004333được xác định thiếu một codon (gồm 3 nucleotid) trong 1 exon của genBRAF Phiên bản chính xác của trình tự nucleotide ngân hàng gen NCBI là

NT 007914 và hiện giờ đột biến gen BRAF được xác định đột biến điểmT1799A

Hoạt hoá gen ung thư BRAF trong UTBMTG được báo cáo đầu tiên vào năm 2003 và các nghiên cứu tiếp theo đã chứng minh đột biến BRAF V600E liên quan với UTBMTG thể nhú [35] Đột biến gen BRAF thể sinh dưỡng

(soma) được tìm thấy trong tế bào của khối u tuyến giáp với các kích thước ukhác nhau và với tần suất phát hiện dao động 29% - 83% [36] Đột biến gen

BRAF có tốc độ sinh trưởng nhanh hơn nhiều lần so với dòng tế bào tuyến

giáp kiểu dại (wild-type), cho rằng đột biến BRAF có vai trò như một gen gây

ung thư (oncogen) [37]

Đột biến điểm trên trình tự nucleotide của gen BRAF là một trong những

dấu ấn phân tử giúp chẩn đoán phát hiện UTBMTG thể nhú, khoảng 50% số

Trang 27

BN bị ung thư được kiểm tra và phát hiện có đột biến tại vị trí 1799 vớithymine được thay bằng adenine Nhiều nghiên cứu về tuyến giáp đã chứng

minh rằng đột biến gen BRAF chỉ xuất hiện ở các tế bào UTBMTG thể nhú

mà không tìm thấy ở các tế bào u tuyến giáp lành tính và đột biến BRAF có

vai trò sinh chính trong sinh UTBMTG thể nhú [38] Trong UTBMTG thểnhú, đột biến T1799A được tìm thấy chủ yếu trên exon 15, đáng lưu ý là đột

biến trên exon 11 của gen BRAF xuất hiện ở các loại ung thư khác nhau lại không tìm thấy trong UTBMTG thể nhú [39] Trên BRAF ở exon15, nucleotid

thymine (T) chuyển thành adenin (A) tại vị trí 1799 (T1799A) kết quả thaythế acid amin valin thành glutamin ở codon 600 (Val600Glu, V600E) Những

loại đột biến BRAF khác hiếm hơn gồm có sự thay thế acid amin lysine thành

glutamin ở vị trí codon 601 (Lys601Glu, K601E) và thêm hoặc mất nu gần

codon 600 [40] Đột biến BRAF K601E và đột biến hiếm gặp khác với BRAF

V600E thường chỉ được báo cáo trong ung thư thể nhú biến thể nang [41]

Nhiều nghiên cứu mô tả đột biến BRAF V600E làm giảm hoặc làm mất

mất chức năng biểu hiện của các gen tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp

i-ốt vào bên trong tế bào như NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã hóa cho

protein Pendrin) Việc giảm hoặc làm mất chức năng biểu hiện của các genvận chuyển i-ốt ở tế bào UTBMTG là một trong những lý do chính mà tổchức ung thư kháng với liệu pháp điều trị I131 Ức chế mức độ biểu hiện củaBRAF V600E trong mô hình chuột ghép dị loài tế bào ung thư người làm táihoạt hóa mức độ biểu hiện của các gen vận chuyển i-ốt và phục hồi khả năngbắt giữ i-ốt của tế bào [42] Hiện nay, một số nghiên cứu đã chỉ ra sự khôiphục khả năng bắt i-ốt của các tế bào UTBMTG đã kháng với điều trị i-ốtphóng xạ với các mức độ khác nhau khi điều trị bằng các thuốc nhắm trungđích [43]

Trang 28

1.3.3 Vai trò của NIS trong ung thư tuyến giáp

Đã từ lâu I- hoạt hoá được biết như là yếu tố quan trọng cho các tế bàotuyến giáp biệt hoá vì I- cần thiết cho việc tổng hợp hormone tuyến giáp Bơm

Na+/I- (NIS) là một glycoprotein màng, vận chuyển I- hoạt hoá từ máu đến bàotương của tế bào tuyến giáp Nồng độ i-ốt tập trung trong tuyến giáp cao gấp

từ 20 đến 40 lần i-ốt có trong máu

NIS là một glycoprotein nội màng với cấu trúc gồm 13 domain chuyểnmàng có vai trò hoạt hóa vận chuyển i-ốt vào bên trong tế bào nang tuyếngiáp và các mô bên ngoài tuyến giáp Protein này giữ vai trò hết sức quantrọng đối với chức năng sinh lý của tuyến giáp do chúng có khả năng hoạt hóavận chuyển và tập trung i-ốt vào bên trong tế bào nang giáp Đây là bướckhông thể thiếu để tổng hợp hormone của tuyến giáp NIS thuộc họ proteinsodium/solute symporter có khả năng dẫn chuyển nhóm chức âm của proteingiúp chúng hòa tan được trong tế bào chất sử dụng sự chênh lệch về gradientđiện hóa học Na+ NIS vận chuyển đồng thời 2 ion muối (Na+) và i-ốt (I-), với

sự chênh lệch gradient về nồng độ muối đã tạo áp lực cho tế bào dung nạpđược phân tử i-ốt Do vậy, chức năng sinh học của NIS phụ thuộc hoàn toànvào sự chênh lệch điện hóa học được điều khiển bởi hệ thống bơm

Na+/K+ATPase nhạy trên bề mặt của tế bào

Hình 1.3 Chức năng dung nạp i-ốt của NIS.

Trang 29

NIS vận chuyển đồng thời 2 ion muối và ion I- vào bên trong bào tương của tế bào Hệ thống bơm vận chuyển màng Na + /K + ATPase cung cấp năng lượng để thực hiện toàn bộ quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào.

NIS định vị trên bề mặt tế bào để thực hiện chức năng vận chuyển phân

tử i-ốt vào bên trong tế bào nang tuyến giáp Khi thực hiện kỹ thuật RT-PCRcho thấy nồng độ mARN ở các tế bào ung thư thấp hơn các tế bào tuyến giáplành nhưng phương pháp này cũng như hương pháp Northern Blot không chobiết thông tin về sự ổn định của mARN Hơn nữa, nồng độ mARN của proteinNIS có chu kỳ bán rã dài và điều hoà sao chép phức tạp không nhất thiết liênquan đến nồng độ protein thực tế Phương pháp immunoblot có thể cho thôngtin thoả đáng về số lượng và chất lượng của protein NIS nhưng không chobiết sự phân bố của NIS trong tế bào Chính vì vậy, phương pháp hoá mômiễn dịch được thực hiện để phân tích sự biểu hiện của NIS trong các tế bàoung thư [44]

Nhiều giả thiết cho rằng cơ chế định vị của NIS tại bề mặt của tế bào là

do các tiểu phần serine ở đầu tận cùng carboxy của NIS được phosphoryl hóa.Giả thiết khác lại cho rằng do cơ chế tương tác protein-protein của NIS Cấutrúc protein NIS bao gồm trình tự PDZ, dileucine, dipeptide motifs và cáctrình tự liên quan đến cơ chế định vị của NIS tại bề mặt tế bào

Sự biểu hiện của NIS cũng được tìm thấy ở những mô lành tính khôngphải tuyến giáp như ở tuyến nước bọt, niêm mạc dạ dày và tuyến vú nhưngmức độ biểu hiện không phụ thuộc vào sự điều hòa của TSH và sự có mặt củaNIS ở tại các tổ chức này là thấp hơn trong các mô tuyến giáp

TSH và I- là hai yếu tố chính điều hoà biểu hiện NIS: TSH kích thích và

I- làm giảm biểu hiện NIS Vì vậy, kích thích TSH và giảm I- của các mô ungthư tuyến giáp còn lại là 2 phương thức điều hoà quan trọng được sử dụngthường quy trong việc tối ưu hoá liệu pháp điều trị i-ốt Để nhận được hiệu

Trang 30

quả điều trị tối đa, những BN cắt tuyến giáp phải có mức TSH trên 30 mUI/I

và phải có chế độ kiêng i-ốt trong 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị i-ốt

Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã làm sáng tỏ vai trò TSH và hoạt hoácon đường cAMP như là vai trò chính điều hoà hấp thụ i-ốt TSH được biếtnhư là yếu tố điều hoà chính không chỉ biểu hiện của NIS mà còn hấp thụ I-(ví dụ NIS hoạt hoá) Khi mức độ TSH giảm, protein NIS không còn đượcduy trì tại màng tế bào dẫn đến giảm khả năng tập trung i-ốt vào trong tế bàotuyến giáp Sự tập trung của NIS trên bề mặt tế bào của nang tuyến giáp đượcgiải thích do cơ chế phụ thuộc TSH TSH điều hoà biểu hiện của NIS cả khiphiên mã và sau phiên mã Thời gian bán rã của NIS trong 5 ngày khi có TSH

và 3 ngày nếu không có sự xuất hiện TSH Xem xét khả năng TSH điều hoàbiểu hiện NIS và thời gian bán rã của NIS, rõ ràng rằng chỉ có duy nhất nồng

độ mARN không chỉ ra nồng độ thực tế của protein NIS Thay vào đó, nồng

độ protein NIS phải được đánh giá trực tiếp với kháng thể kháng NIS Hơnnữa, cũng cần lưu ý biểu hiện protein NIS không tương quan đến việc hoạthoá NIS Bởi vì yếu tố phân bố NIS trong tế bào đến màng bào tương đóngvai trò quan trọng nên định lượng hoạt động của NIS là cốt yếu

Hiện tại, điều trị UTBMTGBH chủ yếu dựa bằng phẫu thuật tuyến giáp

và i-ốt phóng xạ Điều trị i-ốt phóng xạ đối với UTBMTG đã được thực hiệnhơn 60 năm Đây là phương pháp xạ trị trúng đích hiệu quả nhất, hơn bất kỳphương pháp điều trị ung thư nào I-ốt phóng xạ cũng phá huỷ mô tuyến giápcòn lại và do đó làm tăng độ nhậy phương pháp chụp xạ hình với I131 cho cácviệc phát hiện tái phát và di căn cùng với định lượng Tg huyết thanh Tỷ lệđiều trị thành công của phương pháp này rất hiệu quả: tỷ lệ tử vong ở những

BN UTBMTG di căn điều trị với I131 chỉ 3% so với 12% những BN khôngđiều trị [45] Phương pháp điều trị này cũng ít tác dụng phụ và nếu có nhưviêm tuyến nước bọt thì hầu hết chỉ xảy ra trong vài tuần sau điều trị

Trang 31

Phương pháp điều trị hiệu quả này là do: Thứ nhất, các tế bào tuyến giápgồm tế bào ung thư và tế bào bình thường đều có khả năng vận chuyển I- Khii-ốt phóng xạ được đưa vào cơ thể, chúng sẽ bị chính các tế bào tuyến giáp

“bắt giữ” mà không phải các tế bào khác Do đó, liệu pháp điều trị i-ốt như làphương pháp điều trị đích đặc hiệu, hình thành bức xạ chính trong các tế bàoung thư Cho dù hoạt động vận chuyển I- trong các tế bào ung thư thấp hơnnhiều so với các tế bào tuyến giáp bình thường, thì i-ốt phóng xạ được tíchluỹ đủ để phá huỷ tốt các tế bào ung thư Thứ hai, mặc dù vai trò sinh lý củatuyến giáp là quan trọng nhưng chức năng của chúng hoàn toàn được phục hồikhi cơ thể được bổ sung hormon thay thế để đảm bảo cho bệnh nhân ở giaiđoạn bình giáp

Một điều kiện tiên quyết cho sự thành công của phương pháp điều trịbằng i-ốt phóng xạ là duy trì chất phóng xạ trong một thời gian đủ dài để phânphối liều liều cần thiết tiêu diệt mô ung thư Thời gian giữ i-ốt phóng xạ trongcác tế bào tuyến giáp được quyết định bởi việc đưa vào và thải trừ I- Ở trạngthái ổn định, lượng I- tích luỹ phản ánh cân bằng giữa tỷ lệ vận chuyển I- vào

và thoát ra khỏi tuyến giáp [46] Thực tế, các mô tuyến giáp lành hấp thụ i-ốt1%/g lượng i-ốt được đưa vào trong khi các tế bào u chỉ hấp thụ chỉ từ0,001% đến 0,1% hoặc thậm chí ít hơn Hơn nữa, thời kỳ bán rã của i-ốt trong

mô u trung bình là 3 - 5 ngày đôi khi ngắn hơn trong khi thời gian bán rõtrong mô tuyến giáp lành là 6 - 8 ngày [46]

* Những biến đổi di truyền làm thay đổi cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào nang tuyến giáp

Chức năng đặc biệt quan trọng của tế bào nang tuyến giáp là sử dụng i-ốt

để tổng hợp hormne tuyến giáp (Hình 1.3) I-ốt được vận chuyển vào bêntrong tế bào qua protein NIS (sodium-iodide symporter) Tại đỉnh màng tếbào biểu mô nang tuyến giáp, protein pendrin vận chuyển i-ốt ra khỏi nang

Trang 32

tuyến giáp I-ốt được oxi hóa bởi TPO và chúng liên kết với tyrosine củathyroglobulin, sau đó được cắt bởi thủy phân protein để tạo thành hormontuyến giáp Quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp được tăng điều hòa bởiTSH hoạt hóa gián tiếp TSHR Đây là nguyên lý cơ bản sử dụng i-ốt phóng xạtrong điều trị UTBMTG Tuy vậy, cơ chế bắt giữ i-ốt bị phá vỡ trong cáctrường hợp UTBMTG tiến triển khiến việc điều trị i-ốt kém hiệu quả Hoạthóa bất thường của con đường truyền tín hiệu MAPK là nguyên nhân làmthay đổi cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào nang tuyến giáp

Hình 1.4 Cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp

i-ốt do đột biến gen BRAF V600E [7]

A Tế bào nang tuyến giáp với các gen liên quan đến cơ chế bắt giữ và

trao đổi i-ốt (I - ), bao gồm NIS tại màng đáy tế bào; NIS là protein chịu trách nhiệm chính vận chuyển I - và Na + vào bên trong của tế bào tuyến giáp Sau

đó, I - được chuyển vào trong lòng nang thông qua protein pendrin trên màng

tế bào, tại đây I - được oxi hóa bởi thyroid peroxidase (TPO) và được gắn vào acid amin tyrosine của thyroglobulin (TG) để tạo thành TG i-ốt hóa (TG-I) cần thiết cho việc tổng hợp hormone thyroid Toàn bộ quá trình được tăng

Trang 33

cường điều hòa bởi tín hiệu AMP vòng (cAMP) và được hoạt hóa bởi liên kết của TSH với thụ thể TSHR trên màng tế bào Trong điều kiện sinh lý bình thường của tuyến giáp, I - được dung nạp và tập trung bên trong tế bào nang tuyến giáp và trong lòng nang

B Đột biến BRAF V600E, thông qua việc kích hoạt con đường truyền

tín hiệu MAPK trong UTBMTG, làm ức chế sự biểu hiện của các gen đặc hiệu cho chức năng của tuyến giáp và làm mất cơ chế dung nạp i-ốt của tế bào tuyến giáp Hậu quả là I - chỉ được dung nạp một phần trong các tế bào tuyến giáp có mang đột biến BRAF V600E và i-ốt được tích lũy thưa thớt trong lòng nang tuyến giáp.

Trang 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

113 BN UTBMTGBH kháng i-ốt được phẫu thuật tại Bệnh viện TrungƯơng Quân đội 108 từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2018

50 mẫu bệnh phẩm từ khối u nguyên phát trong số 113 BNUTBMTGBH kháng i-ốt

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán UTBMTGBH, được phẫu thuật cắt tuyến giáp vàđiều trị I131

- BN được theo dõi tái khám phát hiện tổn thương tái phát, di căn bằngcác xét nghiệm Tg huyết thanh và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (XHTT,siêu âm, CT, MRI, PET/CT…)

- BN được phẫu thuật cắt tổn thương tái phát, di căn kháng i-ốt

- BN được chẩn đoán kháng i-ốt khi đáp ứng 1 trong 4 tiêu chuẩn khángi-ốt của Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ năm 2015 [13]:

(1) Mô ung thư hoặc tổ chức di căn không bắt I131 ngay tại thời điểm điềutrị ban đầu; (2) Mô u mất khả năng bắt I131 sau một số lần điều trị I131, (3) Một

số tổn thương bắt I131 còn những tổn thương khác không bắt I131; (4) Các tổnthương tiến triển cho dù có bắt I131

- Kết quả sau phãu thuật tổn thương ác tính, di căn khẳng định ác tính

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và khối nến lưu trữ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu chọn mẫu

- Phương pháp nghiên cứu : mô tả cắt ngang

- Cách chọn mẫu : Chọn mẫu toàn bộ có chủ đích

Trang 35

2.2.2 Cách thức tiến hành

2.2.2.1 Khai thác hồ sơ bệnh án

- BN được khai thác tiền sử bệnh, xem xét các hồ sơ, tài liệu (sổ khámbệnh, giấy ra viện, biên bản phẫu thuật, kết quả MBH sau phẫu thuật cắtgiáp ) điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu nghiên cứu thống nhất)

- Các BN đều được hội chẩn thông qua Tiểu ban Ung thư Tuyến giáp tạiBệnh viện TƯQĐ 108 đánh giá đủ tiêu chuẩn kháng i-ốt theo Hiệp hội Tuyếngiáp Mỹ năm 2015 [13]

2.2.2.2 Xét nghiệm mô bệnh học

* Đối với các trường hợp hồi cứu:

- Dựa vào hồ sơ bệnh án, phiếu xét nghiệm GPB để thu thập các thông tin

- Đọc lại toàn bộ các tiêu bản vi thể hoặc cắt nhuộm lại những trườnghợp tiêu bản cắt nhuộm không còn đủ điều kiện để chẩn đoán, hội chẩn lạinhững trường hợp khó ở cả u nguyên phát và u tái phát, di căn Trong đó có

40 ca u nguyên phát từ khối nến được cắt nhuộm lại

* Đối với các trường hợp tiến cứu:

- Phẫu tích và mô tả kỹ về số lượng, vị trí u, hình thái đại thể, kích thước, mật

độ, diện cắt… của tổn thương tái phát, di căn Đo kích thước các hạch trên đại thểghi kích thước hạch theo trục dọc

- Bệnh phẩm phẫu tích được được pha thành các mảnh nhỏ kích thước

1-2cm x 1-1-2cm x 0,1-0,1-2cm, đánh số rồi cho vào casstte, xử lý theo phươngpháp thông thường bằng máy xử lý mô tự động STP 120 của Đức Các mảnh

mô được vùi trong parafin, cắt nhiều mảnh với độ dày 3-5μm, nhuộm HE đểđánh giá MBH và định typ ung thư

Đối với bệnh phẩm hạch được cắt một lát tương ứng với từng hạch Hạch <

2 cm được chuyển cả Đếm số lượng hạch dựa trên mô tả đại thể và vi thể

Trang 36

* Nhận xét vi thể: các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học với độ

phóng đại 40 - 400 lần

2.2.2.3 Xét nghiệm hoá mô miễn dịch

113 mẫu bệnh phẩm từ khối đúc nến paraffin trong trường hợp tái phát, dicăn và 50 mẫu bệnh phẩm từ khối nến của u nguyên phát từ chính các tiêu bản

đã cắt nhuộm HE Quy trình nhuộm trên máy nhuộm hoá mô miễn dịch tự

động Benchmark Ultra - Ventana với kháng thể đặc hiệu đột biến BRAF V600E

(VE1) và kháng thể NIS

* Cách tiến hành

- Cắt mẫu cần nhuộm với độ dày

3-4 um lên slide tích điện dương

(Hydrophilic Slide/ BioSB - Mỹ)

- Khởi động máy nhuộm, tạo

protocol chuẩn cho từng loại

kháng thể BRFAF và NIS với

mẫu vùi paraffin đã được cắt

nhuộm HE trước đó, hiển thị các

bước trong quy trình nhuộm Par

IHC BenchMark Hình 2.1 Máy hoá mô miễn dịch tự động

Benchmark Ultra

- Với các kháng thể NIS lựa chọn ultraView DAB Detection Kit để hiển thịcác bước xử lý tương ứng với bộ kit Sau đó, nhấp chuột trái vào các thông số:+ Điền tên và mã số protocol ở mục Protocol Name và Protocol Number + Deparaffinization (để loại paraffin)

+ Chọn Cell Conditioning, CC1, mild 30 phút (để bộc lộ KN bằng dungdịch Cell Conditioning 1 trong 30 phút)

Trang 37

+ Chọn Titration cho nhỏ kháng thể bằng tay, chọn 16 phút trong mục

Incubation time để ủ slides với kháng thể trong 16 phút

+ Chọn UltraWash để rửa thêm 1 lần sau khi ủ, nhằm tránh nhuộm nền

không đặc hiệu

+ Chọn Post-Staining, chọn Hematoxylin II với 4 phút incubation và

chọn Blueing Reagent với 4 phút incubation để phản nhuộm nhân bằngHematoxylin II trong 4 phút và làm xanh nhân bằng Blueing Reagent trong 4phút

- Với BRAF V600E: lựa chọn optiView DAB Detection Kit để hiển thịcác bước xử lý tương ứng với bộ kit Sau đó lập các thông số giống nhưnhuộm kháng thể NIS nhưng

+ Chọn Cell Conditioning, CC1, 64 phút (để bộc lộ kháng nguyên bằngdung dịch Cell Conditioning 1 trong 64 phút)

+ Chọn HQ linker và HRP multimer với mỗi bước 8 phút incubation

- Quy trình chạy máy

+ Máy sẽ load hóa chất tiền xử lý trước rồi kiểm tra hóa chất trên khay

và quét tiêu bản để gắn keycode cho từng tiêu bản Nếu không đủ hóa chấthoặc không nhận được tiêu bản, máy sẽ báo lỗi để người dùng sửa lỗi

+ Sau khi load đầy đủ tiêu bản và hóa chất, máy sẽ chuyển sang giao diệnRunning với hiển thị thời gian để nhỏ kháng thể bằng tay (đếm ngược thời gian)

- Xử lý sau nhuộm và gắn lam

+ Sau khi chương trình kết thúc, ấn phím Open completed slides trênthân máy nhuộm để mở các khay có chứa tiêu bản đã nhuộm xong

+ Tiêu bản cho vào nước tráng qua rồi rửa với nước xà phòng nhẹ đểloại lớp dầu LCS phủ trên tiêu bản, sau đó rửa lại với nước

+ Loại nước bằng cồn tuyệt đối và qua toluene để gắn lamen như bìnhthường

Trang 38

- Trong mỗi lần nhuộm đều có tiêu bản chứng dương và chứng âm.

- Không để tiêu bản khô trong quá trình nhuộm

* Đánh giá kết quả nhuộm:

- Điều kiện đọc kết quả:

+ Có tiêu bản chứng âm (trong quá trình nhuộm bỏ qua giai đoạn KT thứnhất) và chứng dương (nhuộm kèm với tiêu bản mô đã biết chắc chắn làdương tính), dùng chứng dương ngay trong tiêu bản nhuộm (được gọi là nộichứng)

+ Đối chiếu với tiêu bản nhuộm HE để biết vùng cần đọc kết quả

+ Biết rõ vị trí KN cần xác định ở bào tương và màng tế bào

- Đọc kết quả:

+ Âm tính: chỉ có màu xanh của nhân

+ Dương tính: bắt màu vàng nâu

Cách đánh giá kết quả nhuộm HMMD

- Với dấu ấn BRAF V600E

+ Không bắt màu tế bào u được coi là âm tính

+ Cường độ bắt màu được đánh giá định tính như sau:

Dương tính (+): dương tính yếu (bắt màu nhạt ở bào tương, màng bàotương hoặc nhân);

Dương tính (++): dương tính vừa (bắt màu cường độ vừa ở bào tương,màng bào tương hoặc nhân

Trang 39

Dương tính (+++): dương tính mạnh (bắt màu cường độ mạnh ở màngbào tương, bào tương hoặc nhân)

+ Mức độ bắt màu được chia như sau:

Bắt màu dưới 25% tế bào u được coi là dương tính ítBắt màu 25% - 50% tế bào u được coi là dương tính vừaBắt màu trên 50% tế bào u được coi là dương tính nhiều Dương tính ít được coi là dương tính ổ, dương tính vừa và nhiều được coi làdương tính lan toả

- Với dấu ấn NIS: bất kỳ tế bào nào dương tính với màng bào tương vàhoặc bào tương được coi là dương tính

Chụp ảnh vi thể những tiêu bản điển hình minh hoạ

2.2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

113 trường hợp nhuộm mẫu tái phát, di căn đạt tiêu chuẩn 112 trườnghợp, 1 trường hợp duy nhất bị bong trong quá trình nhuộm

50 trường hợp nhuộm HMMD u nguyên phát đạt yêu cầu 43 trườnghợp; 7 trường hợp bị bong và không bộc lộ kháng nguyên do mẫu nguyênphát đã lâu và bảo quản không đạt yêu cầu

- Các chỉ tiêu tuổi, giới

- Thời gian tái phát: tổng số tháng từ sau lần điều trị xoá mô giáp lần đầucho đến khi phát hiện tái phát, di căn

- Vị trí phẫu thuật tổn thương tái phát, di căn: hạch, tuyến giáp tái phát,khí quản, xâm nhập phần mềm, da…

- Đánh giá kết quả MBH theo phân loại của WHO năm 2017 [47]

- Đánh giá xâm nhập mạch: khi các tế bào u phát triển trong mạch đượcphủ bởi tế bào nội mô hoặc gắn vào thành mạch hoặc hỗn hợp fibrin

Trang 40

- Đánh giá tình trạng xâm nhập xơ mỡ: theo Lango, xâm lấn ngoàihạch (extra-nodal extention) là sự phát triển các tế bào ung thư ra bênngoài hạch [48].

- Đánh giá hoại tử: các đám tế bào u thoái hoá hoại tử rời rạc, không còn

rõ nhân và bào tương

- Xác định tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn BRAF V600E của nhóm u tái phát, dicăn kháng I131 và nhóm u nguyên phát

- Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn NIS của nhóm u tái phát, di căn kháng I131

và nhóm nguyên phát

- Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với các chỉ sốlâm sàng:

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với tuổi

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với giới

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với giai đoạn bệnh

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với yếu tố nguy cơ tái phát

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với kích thước u nguyên phát + Liên quan đột biến gen BRAF V600E với tình trạng kháng I131

+ Liên quan đột biến gen BRAF V600E với đặc điểm di căn hạch ban đầu + Liên quan đột biến gen BRAF V600E với di căn xa

- Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với các đặcđiểm vi thể:

+ Liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với thể mô bệnh học.

+ Liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với thành phần nhú hay

nhú-đặc

+ Liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với tình trạng xâm nhập mạch.

Ngày đăng: 07/08/2019, 19:53

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

🧩 Sản phẩm bạn có thể quan tâm

w