Bệnh án gãy hở xương đùi

TÓM TẮTBệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện vì đau vùng đùi (P) sau tai nạn giao thông. Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:a. Triệu chứng cơ năng Đau, hạn chế vận động, sưng nề 13 vùng giữa đùi P b. Triệu chứng thực thểVết thương lộ cơ nhưng không thấy xương nhô ra, vùng 13 giữa đùi P 8cm kèm ít máu thấm bang, bầm tím quanh miệng vết thươngBàn chân P đổ ngoàiChi ngắn (chân P < chân T)Không gấp được gối P, cổ chân, các ngón chân gấp duỗi được, không tê, không dị cảm.Chi ấm, mạch mu chân P (+), mạch chày sau P (+)Trầy da vùng khuỷu tay PChẩn đoán sơ bộ Gãy hở 13 giữa xương đùi P – Shock giảm thể tích

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG

6 Họ và tên địa chỉ người nhà cần báo tin: Trần Điện thoại: 0902503***

7 Ngày vào viện: 14 giờ 55 phút ngày 7/4/2021

8 Ngày làm bệnh án: 16 giờ 00 phút ngày 7/4/2021

II/ LÝ DO VÀO VIỆN: đau, hạn chế vận động chân P sau TNGT

III/ BỆNH SỬ:

Vào 14h cùng ngày, bệnh nhân té xe máy tốc độ 50km do 2 xe đi ngược chiều

va chạm vào nhau, tư thế nghiêng phải, đập ½ người P xuống đường, đầu không chạm đất Sau té, bệnh nhân tỉnh táo,chảy máu nhiều ở vết thương vùng đùi P, thấy lộ xương ra ngoài vết thương, kèm đau, sưng nề, hạn chế vận động chân P, kèm trầy da vùng mặt, vùng khuỷu tay P Bệnh nhân không được sơ cứu gì và được xe taxi vận chuyển vào BV

 Ghi nhận lúc nhập viện( 14 giờ 55 phút, 7/4/2021):

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

• Da niêm mạc hồng, dấu refill <2s

• Sinh hiệu: Mạch: 98 l/p Huyết áp: 100/60mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/p

• Nhịp tim đều, rõ

• Phổi thông khí tốt

• Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

• Đau và sưng nề 1/3 giữa đùi P Không cử động được đùi, các ngón chân P gâp duỗi được Mạch mu chân P (+) Vết thương mặt ngoài vùng đùi P #8cm

Chẩn đoán tại cấp cứu

o Bệnh chính: Gãy hở độ II 1/3 giữa xương đùi P

o Bệnh kèm: Không

o Biến chứng: hạn chế cơ năng

Xử trí ở khoa CC:

- Đặt nẹp gỗ xương đùi P, băng bó vết thương vùng đùi P

- NaCl 0.9% 500ml x1 chai XXX giọt/ phút

- Voltaren 75mg/ 3ml x 1 lọ TB

IV/ TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

không có bệnh lý nội khoa và ngoại khoa

Không có tiền sử gãy xương trước đó

Không dị ứng thuốc, thức ăn

Thói quen: không hút thuốc lá hay uống rượu bia

2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI (16h00 ngày 7/4/2021):

◦ Xây xát da mặt, khuỷu tay phía bên P

◦ Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

◦ Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông tóc móng bình thường

◦ Hạch ngoại vi không lớn

2.Các cơ quan:

a Cơ-xương-khớp:

- Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P

- Chân P được đặt nẹp gỗ, vết thương đã được bang bó

- Vết thương khá sạch lộ cơ không thấy xương nhô ra vùng 1/3 giữa đùi

P #8cm kèm, bầm tím quanh miệng vết thương, vết thương khá sạch có lẫn ít đất cát

- Bàn chân P đổ ngoài

- Chi ngắn (chân P < chân T)

- Không gấp được gối P, cổ chân, các ngón chân gấp duỗi được, không

tê, không dị cảm

- Chi ấm, mạch mu chân P (+), mạch chày sau P (+)

- Trầy da vùng khuỷu tay P

- Các chi khác chưa phát hiện bất thường

b.Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không khó thở

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch tứ chi bắt đều, rõ

c.Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales

d.Tiêu hóa:

- Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày

- Không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Trả lời câu hỏi chính xác

g.Các cơ quan khác

- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 TÓM TẮT

Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện vì đau vùng đùi (P) sau tai nạn giao thông Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

a Triệu chứng cơ năng

- Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P

b Triệu chứng thực thể

- Vết thương lộ cơ nhưng không thấy xương nhô ra, vùng 1/3 giữa đùi P #8cm kèm ít máu thấm bang, bầm tím quanh miệng vết thương

- Bàn chân P đổ ngoài

- Chi ngắn (chân P < chân T)

- Không gấp được gối P, cổ chân, các ngón chân gấp duỗi được, không tê, không dị cảm.

- Chi ấm, mạch mu chân P (+), mạch chày sau P (+)

- Trầy da vùng khuỷu tay P

2 BIỆN LUẬN

-Bệnh nhân nam, 17 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận động đùi (P) sau TNGT Qua thăm khám thấy có dấu chứng chắc chắn gãy xương: biến dạng chân P > T, bàn chân P đổ ngoài; dấu chứng không chắc chắn gãy xương: Sưng, đau 1/3 giữa đùi

P, mất khả năng gấp gối T nên em nghĩ nhiều đến gãy 1/3 giữa xương đùi P  em

đề nghị làm chụp xquang xương đùi P thẳng, nghiêng, lấy đủ 2 khớp

-Bệnh nhân té ½ người bên P, sau té có vết thương #8cm, thấy lộ xương ở vùng 1/3 giữa xương đùi, chảy máu, đến khi thăm khám thì thấy lộ cơ không lộ xương vùng, nên có sự thông thương ổ gãy và môi trường bên ngoài nên hiện tại em nghĩ đây là một gãy hở 1/3 giữa xương đùi P Bệnh nhân hiện tại cơ chế lấp đủ ổ gãy, vết thương <10 cm, vết thương còn khá sạch  Gãy hở độ II theo phân độ Gustilo

-Cơ chế chấn thương: gấp, xoay đùi quá mức

2 Về shock chấn thương

-Lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ bệnh nhân có gãy 1/3 giữa xương đùi P, xương này khi gãy có thể gây mất máu lượng từ 500 – 1000ml, và trên lâm sàng niêm mạc bệnh nhân hồng, refill <2s tuy nhiên hiện tại bệnh nhân có HA 90/60 mmHg, nhịp tim 104 bpm Nên em đề nghị làm CTM để đánh giá mức độ thiếu máu sau chấn thương cũng như theo dõi lượng máu mất của bệnh nhân

-Trên bệnh nhân gãy xương, đặc biệt là gãy xương đùi có thể khiến bệnh nhân rất đau, kết hợp với tình trạng mất máu từ ổ gãy, vết thương thì sẽ gây thiếu o2

mô và dẫn đến shock chấn thương Nên em đề nghị phải bất động tốt ổ gãy và

sử dụng giảm đau trên bệnh nhân

-Em đề nghị làm thêm nhóm máu  lập kế hoạch truyền máu nếu cần thiết, cũng như chức năng đông máu của bệnh nhân để đánh giá khả năng tự cầm máu của bệnh nhân

Về vấn đề đập nửa người P xuống đường

- Bệnh nhân đập ½ người bên P xuống đường, không va chạm đầu, hiện tại bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, bụng bệnh nhân cũng không đau, không thấy bầm tím hay xây xát Tuy nhiên em đề nghị Xquang ngực thẳng và siêu âm bụng để đánh giá thêm ngực và bụng của bệnh nhân

Biện luận CTM

Bệnh nhân có HGB là 86 g/L

MCV: 86.4

MCH: 30.1

Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình

Thiếu máu này thuộc hội chứng chảy máu cấp (Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P, Vết thương khá sạch lộ cơ không thấy xương nhô ra vùng 1/3 giữa đùi P #8cm kèm, bầm tím quanh miệng vết thương, vết thương khá sạch có lẫn ít đất cát, mạch 104 bpm, HA 90/60 mmHg )

• X-quang:

1 Phim đùi P thẳng

- Gãy 1/3 giữa xương đùi P, gãy chéo vát, di lệch chồng ngắn sang bên, vào trong

2 Đề nghị làm lại

Xquang xương đùi P

thẳng nghiêng lấy đủ 2 khớp để đánh giá rõ

xoay

Phân loại AO/ OTA: 32 - A2

•Chức năng đông máu:

3 Chẩn đoán cuối cùng

o Bệnh chính: gãy hở độ IIA 1/3 giữa xương đùi P,

chéo vát, chồng ngắn giờ thứ 3 (AO: 32A2)

o Bệnh kèm: không

o Biến chứng: Shock giảm thể tích

Về biến chứng sớm - toàn thân

-Shock giảm thể tích: Đã biện luận ở trên

-Tắc mạch máu do mỡ (Tắc mạch máu do mỡ có thể xảy ra từ 12 – 72 tiếng đầu tiên sau chấn thương)

Bệnh nhân từ lúc nhập viện không có dấu thần kinh như nhức đầu, lơ mơ, huyết động ổn, không tím tái, không sốt, không khó thở, không có đốm xuất huyết dưới

da và tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường nên em ít nghĩ đến tắc mạch do

mỡ trên bệnh nhân này, tuy nhiên cần theo dõi sát lâm sàng của bệnh nhân

Biến chứng tại chỗ - sớm

- Tổn thương mạch máu: BN gãy chéo vát, di lệch sang bên, ở đoạn giữa này có

đm đùi đặc biệt đi sát xương có đm đùi sâu và các nhánh xuyên của của đm đùi sâu tuy nhiên hiện tại lâm sàng thấy mạch mu chân, chày sau bên P bắt được nên hiện tại em loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân tuy nhiên cần theo dõi

thêm

-Nhiễm trùng vết thương:

Bệnh nhân gãy hở 1/3 giữa xương đùi có vết thương rộng khoảng 8 cm, nên khả năng tiếp xúc với vi khuẩn là rất cao, hiện tại bệnh nhân có huyết động ổn định, không sốt, vết thương khá sạch có lẫn ít đất cát, và bệnh nhân đến bệnh viện

sớm < 6h nên hiện tại em đề nghị dùng kháng sinh dự phòng để tránh nhiễm

trùng vết thương cũng như các biến chứng nặng hơn trên bệnh nhân này

- Hầu hết gãy thân xương đùi yêu cầu điều trị phẫu thuật

- Thời gian: đối với gãy xương hở thường tiếp xúc với môi trường xung quanh nên cần làm sạch và phẫu thuật ngay để tránh biến chứng nhiễm trùng

Chỉ định mổ đối với trường hợp

gãy hở thân xương đùi:

Chỉ định và chống chỉ định tương đối

đối với đinh SIGN xuôi dòng

Chỉ định và chống chỉ định tương đối đối với đinh SIGN ngược dòng

VIII/ Theo dõi

• Chăm sóc vết thương

• Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm

• Kế hoạch lâu dài

o Sau 3 tuần: bất động Vận động nhẹ tại giường; Chụp xquang kiểm tra

sự liền xương

o Sau 6 tuần: Tập đi bằng khung tập đi; Tránh chịu lực nặng

o Sau 3 tháng: Cho bệnh nhân đi bình thường; Tránh vận động manh

o Sau 6 tháng: Có thể đi lại bình thường

THÀNH VIÊN NHÓM 4 – YK17C

1 Trần Thị Hoài Nhi

2 Phan Tại Lê Nam

3 Dương Viết Quý – Nhóm phó

Click icon to add picture

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA THẦY,

ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN !!!