Bệnh án gãy xương cẳng tay, gãy xương mác

Tóm tắtBệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau biến dạng cổ tay trái, đau 13 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra được 1 số hội chứng và dấu chứng sau:a. Dấu chứng gãy xương quay T Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay + Sưng cổ tay (T) + Đau vùng cổ tay (T) + Mất cơ năng vùng cổ tay (T): bệnh nhân không thể sấp ngửa cẳng bàn tay Dấu chứng chắc chắn gãy xương quay +Lạo xạo vùng cổ tay (T) (ghi nhận ở trung tâm y tế Sơn Trà)+Biến dạng cổ tay trái: +Nhìn nghiêng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau, gồ lên, hình lưng đĩa (dấu hiệu Velpeau).+Nhìn thẳng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra ngoài làm cho trục cẳng tay không qua ngón giữa mà qua ngón IV. Mỏm trâm trụ lồi ra. 2.Dấu chứng gãy xương mác TDấu chứng nghi ngờ gãy xương mácSưng ở vị trí ⅓ dưới xương mácĐau khi ấn nhẹ vị trí ⅓ dưới xương mác3. Dấu chứng gãy xương cổ tay TDấu chứng nghi ngờ gãy xương thuyềnĐau sưng cổ tay TĐiểm đau chói ở hõm lào giải phẫu4. Dấu chứng có giá trị khác Không có tê bì , dị cảm chân tay Vận động các ngón tay, chân bình thường Mạch quay (+), mu chân, chày sau (+) Tiếp đất bằng tư thế chống bàn tay xuống, cổ tay duỗi tối đa Bệnh tỉnh táo, GCS 15đ, không nôn, ko buồn nôn, không đau đầu, không chóng mặt CT sọ não: chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương Không chảy máu, không có ổ thông vết thương với môi trường ngoài Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới (T) Gãy cổ tay T chưa rõ vị trí + Gãy kín ⅓ dưới xương mác (T) Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa

B NH ÁN NGO I KHOA ỆNH ÁN NGOẠI KHOA ẠI KHOA

7. Ngày nhập viện : 23 giờ 13 phút ngày 20/04/2021

II/ B NH S ỆNH ÁN NGOẠI KHOA Ử

1 Lý do vào viện: Sưng đau biến dạng cổ tay trái và đau

1/3 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động.

2 Quá trình bệnh lý

-Bệnh nhân khai cùng ngày nhập viện, trong lúc làm việc thì bị ngã từ giàn giáo xuống nền bê tông, độ cao khoảng 4m Bệnh nhân tiếp đất với tư thế chống bàn tay trái xuống, cổ tay duỗi tối đa, khuỷu gấp; va vùng thái dương và nửa người bên trái vào bề mặt bê tông Sau va chạm bệnh nhân vẫn tỉnh táo, bệnh nhân đau nhiều kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái Đau vùng khuỷu tay phải

Đau ⅓ dưới cẳng chân bên trái, không biến dạng, vết trầy da ngón 1 tay phải Bệnh nhân không được sơ cứu gì sau đó và được đồng nghiệp đưa đến trung

tâm y tế quận Sơn Trà bằng xe máy Tại đây ghi nhận: bệnh nhân đau nhiều,

sưng nề kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái, nghe tiếng lạo xạo khi cử động Vùng khuỷu tay phải có đau Vùng ⅓ dưới chân bên trái có cảm giác đau không biến dạng Tại đây bệnh nhân được cho chụp Xquang và được chẩn đoán gãy đầu dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới trái Bệnh nhân được nẹp

cố định cẳng - bàn tay trái, không xử trí gì thêm và được chuyển đến bệnh

viện Từ lúc va chạm đến lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, không nhức

đầu, không đau lưng, không sốt, không buồn nôn.

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+).

 Sinh hiệu:

Mạch : 80 lần/phút Huyết áp : 120/80mmHg

Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 20 lần/phút

 Da, niêm mạc hồng hào, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng

hệ Có vết thương ngoài da ngón 1 tay phải #2cm

 Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế

nang nghe rõ, không nghe ran

 Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang

Ghi nhận tại cấp cứu:

 Cơ xương khớp:

• Tay trái: Đau, sưng, hạn chế vận động cổ tay, chỏm xương trụ bị lệch

ra sau so với trục chi, không chảy máu, không có ổ thông vết thương với môi trường ngoài

• Tay phải: Đau vùng khuỷu tay

• Chân trái: Đau, sưng vùng ⅓ dưới xương mác

 Lòng bàn tay, bàn chân ấm; chi trên: mạch quay (+), chi dưới: mạch chày sau (+), mạch mu chân (+)

 Không có dấu thần kinh khu trú

 Chỉ định CLS: Chụp Xquang ngực thẳng; Corona virus real time PCR; chụp Xquang khớp khuỷu thẳng, nghiêng hoặc chếch; Chụp Xquang xương cổ chân thẳng, nghiêng hoặc chếch; Siêu âm ổ bụng; Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang

 Ghi nhận X-quang tại trung tâm y tế quận sơn trà:

Gãy đầu dưới xương quay (T), 3 mảnh, đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn sang bên, gập góc về phía mu bàn tay; kèm trật khớp quay trụ dưới

 Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Gãy đầu dưới xương quay (T) + chấn động não + Theo dõi gãy xương mác (T) + Theo dõi chấn thương khuỷu (P)

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

 Xử trí lúc vào viện: Đã bó bột cẳng - bàn tay trái, xẻ dọc, chuyển khoa Ngoại

Chấn Thương lúc 07 giờ 20 ngày 21/04/2021

Diễn biến tại bệnh phòng: (21/04/2021 –23/04/2021)

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

 Sinh hiệu ổn

 Các ngón tay, ngón chân 2 chi cử động được Vết thương ngoài da ngón 1 tay phải

#2cm đã đóng mày

 Đau cổ tay trái, vùng ⅓ dưới xương mác

 Sưng nề vùng cẳng - bàn tay trái, sưng nhẹ vùng dưới cẳng chân trái

 Mạch quay (+); mạch mu chân, mạch chày sau (+)

Điều trị tại bệnh phòng:

 Mypara 500mg x 3 viên, uống sáng – chiều – tối

 Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh chế (SAT) x 1 ống tiêm bắp

 Fabadroxil 500 (599mg) x 2 viên, uống sáng tối

-Không có tiền sử gãy xương trước đó.

-Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

b.Gia đình:

 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10H - 23/4/2021)

 Da niêm mạc hồng hào,không phù, không xuất huyết dưới da

 Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại vi không sờ chạm

 Hệ thống lông tóc móng bình thường

Khám cơ quan

a Cơ xương khớp:

Tay trái:

 Cố định bột cẳng bàn tay xẻ dọc

 Không dị cảm không tê bì, các ngón tay cử động được

 Đau, sưng, nóng vùng cẳng - bàn tay; ấn sâu vào hõm lào giải phẫu làm bệnh nhân đau chói

 Mất cơ năng cổ tay: bệnh nhân không thể sấp - ngửa cẳng bàn tay; vận động vùng khuỷu tay trong giới hạn bình thường

 Cử động bất thường: không đánh giá

-Chưa khám được lạo xạo xương.

-Đầu ngón tay ấm, refill <2s.

-Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ.

Tay phải:

 Vết thương ngoài da ngón 1, d=2cm đã đóng mày; cử động ngón (+)

 Không dị cảm không tê bì

 Đau nhẹ phần mềm vùng khuỷu tay phải khi ấn vào.

 Vận động các khớp trong giới hạn bình thường

 Đầu ngón tay ấm, refill <2s

 Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ

Chân trái:

 Sưng nhẹ, đau khi ấn vào vùng ⅓ dưới xương mác

 Vận động các khớp chân trong giới hạn bình thường

 Chiều dài chi không có sự khác biệt so với chân phải

 Mạch mu chân, chày sau (+)

Chân phải:

 Không ghi nhận tổn thương bất thường

b Tuần hoàn:

 Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

 Nhịp tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, trùng mạch quay

 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn (T)

 Chưa nghe âm bệnh lý, T1, T2 nghe rõ

c.Hô hấp:

 Thở đều, không khó thở

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên

 Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale

d.Tiêu hóa:

 Ăn uống được, đại tiện thường

 Không nôn, không buồn nôn, không ợ chua

 Bụng cân đối, mềm, ấn không đau, không chướng

 Gan lách không sờ thấy

VI/TÓM T T-BI N LU N-CH N ĐOÁN ẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN ỆNH ÁN NGOẠI KHOA ẬN-CHẨN ĐOÁN ẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

 Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau biến dạng cổ tay trái, đau 1/3 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra được 1 số hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng gãy xương quay T

- Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay

+ Sưng cổ tay (T)

+ Đau vùng cổ tay (T)

+ Mất cơ năng vùng cổ tay (T): bệnh nhân không thể sấp - ngửa cẳng bàn tay

- Dấu chứng chắc chắn gãy xương quay

+Lạo xạo vùng cổ tay (T) (ghi nhận ở trung tâm y tế Sơn Trà)

+Biến dạng cổ tay trái:

+Nhìn nghiêng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch

ra sau, gồ lên, hình lưng đĩa (dấu hiệu Velpeau).

+Nhìn thẳng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra ngoài làm cho trục cẳng tay không qua ngón giữa mà qua ngón IV Mỏm trâm trụ lồi ra

2.Dấu chứng gãy xương

mác T

• Dấu chứng nghi ngờ gãy xương mác

• Sưng ở vị trí ⅓ dưới xương mác

• Đau khi ấn nhẹ vị trí ⅓ dưới xương mác

3 Dấu chứng gãy xương cổ tay T

 Dấu chứng nghi ngờ gãy xương thuyền

• Đau sưng cổ tay T

• Điểm đau chói ở hõm lào giải phẫu

4 Dấu chứng có giá trị khác

- Không có tê bì , dị cảm chân tay

- Vận động các ngón tay, chân bình thường

- Mạch quay (+), mu chân, chày sau (+)

- Tiếp đất bằng tư thế chống bàn tay xuống, cổ tay duỗi tối đa

- Bệnh tỉnh táo, GCS 15đ, không nôn, ko buồn nôn, không đau đầu, không chóng mặt

- CT sọ não: chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương

- Không chảy máu, không có ổ thông vết thương với môi trường ngoài

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ

dưới (T) /Gãy cổ tay T chưa rõ vị trí + Gãy kín ⅓ dưới xương mác (T)

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Chưa

VII Biện luận

1 Bệnh chính: Gãy 1/3 dưới xương cẳng tay T

chống tay ở tư thế cổ tay duỗi Bệnh nhân có những dấu hiệu chắc chắn của gãy xương: biến dạng, tiếng lạo xạo khi cử động kèm theo những dấu hiệu

không chắc chắn của gãy xương: đau; sưng nề; mất cơ năng Nên em nghĩ

nhiều tới gãy đầu dưới quay (T) kèm trật khớp quay trụ dưới trên bệnh nhân này Đề nghị làm Xquang cẳng tay (T) thẳng nghiêng

bên ngoài, không chảy máu -> Chẩn đoán gãy kín đầu dưới xương quay (T)

đến cơ chế chấn thương gián tiếp

 Gãy xương cổ tay T

có thêm ấn có điểm đau sâu trong hõm lào giải phẫu Nên em nghi ngờ gãy xương thuyền trên bệnh nhân này Đề nghị chụp Xquang cổ tay Trái thẳng nghiêng.

thông ổ gãy với môi trường bên ngoài, không chảy

máu -> Chẩn đoán gãy kín eo xương thuyền (T)

cảnh gãy xương quay này là chịu lực dọc trục với cổ tay duỗi quá mức -> cơ chế gián tiếp

Gãy xương mác T

Trên bệnh nhân chỉ có 2 dấu hiệu nghi ngờ gãy xương cẳng chân: cổ chân trái đau và sưng; chân không không biến dạng, giới hạn vận động bình thường Nên em ít nghĩ tới gãy xương mác trên bệnh nhân Tuy nhiên em chưa loại trừ nên đè nghị Xquang cẳng chân T thẳng nghiêng.

Về cơ chế chấn thương: nghĩ nhiều đến cơ chế trực tiếp, lúc bệnh nhân rơi xuống, va chạm trực tiếp vào phần tiếp đất bê tông

2.Về bệnh kèm

Bệnh nhân có va chạm vùng thái dưới bên trái, sau va chạm vẫn tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không đau đầu, không chóng mặt, không có các dấu hiệu thần kinh khu trú CT sọ não không tìm thấy các tổn

thương bệnh lý nội sọ Nên em chưa nghĩ đến các chấn thương sọ não trên bệnh nhân này

VỀ BIẾN CHỨNG

 Tổn thương thần kinh: bệnh nhân không có các dấu hiệu của

rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm, kiến bò, Vùng cổ tay, bàn

ngón tay (t), các ngón tay (t) của động bình thường Gãy

xương mác không di lệch, các ngón chân (T) cử động bình

thường Nên em chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương thần

kinh.

 Tổn thương mạch máu: bệnh nhân có sinh hiệu ổn, không

chóng mặt, da niêm mạc hồng hào, các ngón tay (T) bệnh

nhân hồng ấm, động mạch quay bắt rõ, mạch mu chân chày

sau bắt được nên em chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương

mạch máu trên bệnh nhân

Chèn ép khoang: bệnh nhân có đau vùng cổ tay (T) tuy nhiên tính

chất đau không giống chèn ép khoang (tự nhiên dữ dội, tăng dần,

đau khi sờ lên mặt da căng bóng, đau khi kéo dài thụ động cơ),

khám lâm sàng các đầu ngón tay hồng ấm, không có rối loạn cảm

giác: tê bì, dị cảm kiến bò, Mạch cánh tay và mạch quay (t) bắt rõ, refill <2s, vận động các ngón tay (t) bình thường nên hiện tại chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép khoang trên bệnh nhân.

Hội chứng tắc mạch do mỡ: lâm sàng không có thở nhanh, khó

thở, không có các đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da Tiểu cầu

ở mức bình thường nên chưa nghĩ đến tắc mạch do mỡ.

Sốc chấn thương: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu : mạch,

huyết áp bình thường nên em loại trừ biến chứng này.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

nề cổ tay (T), Mất cơ năng vùng cổ tay (T): bệnh nhân không thể sấp - ngửa cẳng bàn tay nên em chưa loại trừ gãy cùng lúc xương trụ và xương quay trên bệnh nhân này, đề nghị đánh giá trên

Xquang thẳng nghiêng

chân T nên em ít nghĩ tới gãy xương cổ chân T ở bệnh nhân này

Đề nghị chụo xquang cổ chân T thẳng nghiêng

  Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị  

2.XN nhóm máu (ngày 22/04/2021): A, Rh+

3.XN đông máu (ngày 22/04/2021):

Thời gian Prothrombin (PT)

4 Sinh hóa máu (ngày 22/04/2021)

Kết quả Giá trị tham

chiếu Đơn vị  Ure 4.0 2.5 – 7.5 mmol/L  

Creatinine 84 Nam: 62 – 120

Nữ: 53 – 100 µmol/L  

 Phim thẳng: Gãy 1/3

xương quay, gãy 3 mảnh,

di lệch chồng ngắn sang bên Gãy eo xương thuyền, gãy ngang, không di lệch Trật hoàn toàn khớp quay trụ dưới

 Phim nghiêng: Gãy 1/3

dưới xương quay, gãy 3

 Xquang khớp khuỷu P thẳng , nghiêng :

• Không thấy hình ảnh tổn thương xương khớp khuỷu phải

Xquang cẳng chân T thẳng, nghiêng: Gãy ⅓ dưới xương mác trái, đường gãy chéo không di lệch

 Xq ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường, không thấy gãy xương sườn 2 bên trên phim

6.Siêu âm bụng (ngày 20/04/2021)

Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất

Mật: túi mật không sỏi, không dãn – Đường mật không sỏi không dãn Lách: không lớn, đồng dạng.

Tụy: Bình thường.

Thận: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường.

Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi.

8.XN NƯỚC TIỂU (NGÀY 19/04/2021)

BIỆN LUẬN CLS

Bệnh chính: Bệnh nhân nhập viện vì đau và sưng nề 1/3 dưới

xương cẳng tay (T) sau tai nạn lao động té chống tay ở tư thế cổ tay duỗi Bệnh nhân có những dấu hiệu chắc chắn của gãy xương: biến dạng, tiếng lạo xạo khi cử động kèm theo những dấu hiệu không

chắc chắn của gãy xương: đau; sưng nề; mất cơ năng Tại vị trí chấn thương không ghi nhận vết thương thông ổ gãy với môi trường bên ngoài, không chảy máu Xquang cẳng thay thẳng nghiêng cho hình

di lệch chồng ngắn sang bên, gập góc về phía mu bàn tay, kèm trật hoàn toàn khớp quay trụ dưới.Nên chẩn đoán gãy kín đầu dưới

xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới trên bệnh nhân này đã rõ.

• Phân loại theo AO: Loại 23-C1 gãy phạm khớp đơn giản, hành xương đơn giản.

VỀ GÃY XƯƠNG THUYỀN

 Trong bệnh cảnh gãy xương quay, kết hợp

lâm sàng có thêm ấn có điểm đau sâu trong hõm lào giải phẫu Tại vị trí chấn thương không

ghi nhận vết thương thông ổ gãy với môi trường bên

ngoài, không chảy máu Xq khớp cổ tay thẳng nghiêng cho hình ảnh: Gãy eo xương thuyền T đường gãy

ngang, không di lệch Nên chẩn đoán gãy kín eo xương thuyền

• Phân độ AO gãy xương thuyền: 72Bb - gãy eo xương thuyền đơn giản

GÃY XƯƠNG MÁC

 Trên bệnh nhân chỉ có 2 dấu hiệu nghi ngờ gãy xương

cẳng chân: cổ chân trái đau và sưng Tại vị trí chấn thương không ghi nhận vết thương thông ổ gãy với môi trường bên ngoài, không chảy máu Xq cẳng chân trái thẳng ngheeing

có hình ảnh : Gãy ⅓ dưới xương mác T, đường gãy chéo, không di lệch ,nên chẩn đoán gãy kín 1/3 dưới thân xương mắc trên bệnh nhân này

 Về phân độ:

 Phân loại gãy xương mác theo AO: 4F2Ac - gãy xương mác đơn giản

VIII Chẩn đoán xác định

 Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới loại 23-C1 + gãy kín eo xương thuyền loại 72Bb + gãy kín ⅓ đầu dưới xương mác loại 4F2Ac

 Bệnh kèm : Không

 Biến chứng: Chưa

*Nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy đầu dưới xương quay

1 Phục hồi giải phẫu

2 Bất động

3 Tạo điệu kiện thuận lợi cho sự lành xương

4 Phục hồi chức năng cổ bàn tay

VI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Gãy kín đầu dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới loại 23-C1:

Bệnh nhân 31t , Gãy kín đầu dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới:

Gãy di lệch, gãy phạm khớp kèm trật khớp nên chỉ định phẫu thuật kết hợp

xương kèm nắn chỉnh khớp quay trụ dưới trên bệnh nhân này

Về phương pháp phẫu thuật: Kết hợp xương bằng nẹp vít: -> Phương pháp này

ưu thế ở những trường hợp gãy phạm khớp di lệch , gãy lún mặt khớp không thể nắn kín hết bằng kéo thẳng trục Phương pháp này cố định vững ổ gãy giúp cổ tay vận động được sớm tuy nhiên bệnh nhân gãy có mảnh thứ ba di lệch sang bên và gập góc nên Chỉ định mổ cố định xương quay bằng s nẹp vít, năn và cố định khớp quay trụ dưới bằng hai kim kirschner

 Gãy kín eo xương thuyền loại 72Bb : điều trị bảo tồn

 Gãy kín ⅓ đầu dưới xương mác loại 4F2Ac: Bênh nhân gãy gãy kín ⅓

dưới thân xương mác, đường gãy chéo, không di lệch Ngoài ra xương mac không phải là xương chịu lực chính vùng cẳng chân nên em chỉ định điều trị bảo tồn bằng phương pháp bó bột trên bệnh nhân này Điều trị cụ thể: Bó bột

từ đầu gối tới bàn chân Theo dõi sát trong 24-48 giờ đầu, giữ bột khoảng

8-10 tuần

VII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: Khá

 Gãy đầu dưới xương quay T kèm trật hoàn toàn khớp quay trụ dưới, chưa ghi nhận các biến chứng sớm, huyết động ổn ăn uống được

2 Tiên lượng xa: Tốt

 bệnh nhân nam trẻ tuổi, sức khỏe tốt, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý, chưa ghi nhận biến chứng thần kinh mạch máu nên liền xương cao