ỨNG DỤNG kỹ THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN CHUYỂN ĐỘNG kép KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN gẫy cổ XƯƠNG đùi

Tuynhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng loạikhớp không xi măng vì nó có nhiều lợi ích hơn cho người bệnh mà loại khớpnày mang lại.Tại bệnh viện hữu nghi

øNG DôNG Kü THUËT THAY KHíP H¸NG

TOµN PHÇN CHUYÓN §éNG KÐP KH¤NG XI M¡NG

ë BÖNH NH¢N GÉY Cæ X¦¥NG §ïI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62720750

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy

HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng 6

1.2.1 Ổ cối 6

1.2.2 Chỏm xương đùi 7

1.2.3 Cổ xương đùi 8

1.2.4 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi 10

1.2.5 Hệ thống nối khớp 11

1.2.6 Bao hoạt dịch khớp 12

1.2.7 Chức năng của khớp háng 13

1.3 Bệnh lý thoái hóa khớp háng 15

1.4 Hoại tử chỏm xương đùi 17

1.4.1 Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương 18

1.4.2 Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương 18

1.5 Gãy cổ xương đùi 19

1.5.1 Phân loại theo Linton 20

1.5.2 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo Pauwels 20

1.5.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden 20

1.6 Khớp háng toàn phần 22

1.6.1 Sinh cơ học khớp háng 22

1.6.2 Chất liệu khớp 24

1.6.3 Cấu tạo của khớp háng toàn phần đa trục 24

1.7 Chỉ định và chống chỉ định thay khớp háng toàn phần 26

1.7.1 Chỉ định phẫu thuật 26

1.7.2 Chống chỉ định 27

1.10.1 Tai biến trong mổ 29

1.10.2 Biến chứng sớm sau mổ 30

1.10.3 Biến chứng xa sau mổ 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng 36

2.3.2 Điều trị sau phẫu thuật 39

2.3.3 Kết quả nghiên cứu sau mổ 40

2.4 Tai biến và biến chứng 44

2.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật 44

2.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật 44

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.1 Tuổi 47

3.1.2 Giới 47

3.1.3 Phân loại gãy CXĐ theo Garden 48

3.1.4 Tổn thương phối hợp 48

3.1.5 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi phẫu thuật 48

3.1.6 Các phương pháp điều trị trước khi thay khớp háng 49

3.2 Kết quả nghiên cứu sau mổ 50

3.2.1 Liền vết mổ thì đầu 50

3.2.2 Hình ảnh X-quang sau mổ 50

3.2.3 Tai biến và biến chứng 50

3.2.4 Biến chứng xa 51

3.3 Đánh giá kết quả xa sau mổ 52

3.3.1 Kết quả chức năng sau mổ 52

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R ,

Chao Edmund Y , Stauffer Riachard N.) tính theo độ 15

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47

Bảng 3.3 Phân loại gãy xương theo Garden 48

Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp 48

Bảng 3.5 Thời gian bị bệnh đến khi phẫu thuật 48

Bảng 3.6 Thời gian bị bệnh đến khi phẫu thuật 49

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.8 Khối lượng máu truyền 49

Bảng 3.9 Vị trí khớp nhân tạo sau mổ trên phim X-quang 50

Bảng 3.10 Tai biến trong phẫu thuật 50

Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 51

Bảng 3.12 Biến chứng xa 51

Bảng 3.13 Mức độ đau sau mổ 52

Bảng 3.14.Bảng vận đông khớp háng sau mổ 52

Bảng 3.15 Đánh giá vận động khớp háng sau mổ 53

Bảng 3.16 Mức độ ngắn chi 53

Bảng 3.17 Kết quả chung đánh giá chức năng theo thang điểm Harris của BN sau mổ thay khớp háng 54

Hình 1.2: Đầu trên xương đùi 8

Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi 9

Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi 10

Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng 11

Hình 1.6: Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels 20

Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden 21

Hình 1.8 Các lực tác động lên khớp háng 22

Hình 1.9 Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng 23

Hình 1.10 Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm 23

Hình 1.11 Minh họa khớp háng toàn phần đa trục 26

Hình 1.12 Minh họa khớp háng toàn phần 26

Hình 1.13 Đường mổ sau bên của Gibson 29

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân 36

Hình 2.2 Đường rạch da 37

Hình 2.3 Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển 37

Hình 2.4 Đường mở bao khớp 38

Hình 2.5 Làm trật khớp để lấy chỏm 38

Hình 3.1 Xác định vị trí hõm khớp nhân tạo sau mổ trên phim xquang thẳng 45

Hình 3.2 Xác định vị trí cán chỏm nhân tạo sau mổ trên phim xquang thẳng 45

Hình 2.3 Xác định vị trí tâm chỏm của khớp nhân tạo sau mổ trên phim xq thẳng 45

Hình 3.4 Xác định vị trí tâm chỏm của khớp nhân tạo sau mổ trên phim xq thẳng 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơnnam [1] Gẫy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúngphương pháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong

Gẫy cổ xương đùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tribảo tồn, kết hợp xương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trịbằng thay khớp háng là phương pháp mang lại kết quả tốt như: thời gian vậnđộng sớm, hạn chế biến chứng, thời gian điều trị ngắn đây là thành tưu củachuyên ngành chấn thương nói riêng và của y học nói chung

Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm

60 của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuậtchỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với khoảng 1,5 triệu khớpháng được thay hàng năm [2]

Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từnhững năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹthuật y tế, tuổi thọ và mức sống tăng lên phẫu thuật này đã được áp dụngphổ biến ở nhiều trung tâm lớn Đã có nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả củaphương pháp điều trị này như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn LêDân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa Cácnghiên cứu cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau mổ đạt tỉ lệ cao, chấtlượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện

Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫuthuật thay khớp háng là loại có xi măng và một loại không cần xi măng Đã cónhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp này

nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể Tuynhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng loạikhớp không xi măng vì nó có nhiều lợi ích hơn cho người bệnh mà loại khớpnày mang lại.

Tại bệnh viện hữu nghi Việt Đức kỹ thuật thay khớp háng được thựchiện một cách thường quy và có nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển của kỹ thuật

và thành tựu của các thế hệ khớp háng mới ra đời trong đó có khớp háng toànphần chuyển động kép với ưu điển có độ bền cao, cố định tốt, biên độ vậnđộng tốt nó đem lại nhiều sự lựa chọn cho phẫu thuật viên và người bệnhcũng như hiệu quả trong điều trị để đánh giá hiệu quả của khớp háng chuyển

động kép, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật thay

khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gẫy

cổ xương đùi” nhằm các mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gẫy cổ xương đùi

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏmxương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào

đó bằng một khớp nhân tạo Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng củakhớp ban đầu khi chưa bị tổn thương

1.1.1 Phẫu thuật thay khớp háng trên thế giới

Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏmbằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi Kếtquả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [3]

Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet

đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất acrilic,kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều [3]

Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách chochuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi Năm 1954 Thompson cũng

báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình Các tác giả đều cóchung một nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị màimòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại

Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khichỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên vớinhững bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý

Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổcối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc KeeFarra đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại Khớp nhân tạo toànphần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả

phần ổ cối Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời giansau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng

và bệnh nhân bị đau lại

Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sửphát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêngbằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằngthép Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vậtliệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu nhữngnăm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tửsiêu cao) để làm ổ cối [4], [5] Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măngnha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớpnhân tạo Đây là phương pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiênmang tính hiện đại và cho kết quả tốt

Gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp hángtoàn phần không xi măng theo nguyên lý tự chốt sinh học [6]

1.1.2 Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam

Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do viêm dính cộtsống Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồitốt và được theo dõi trên 10 năm ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toànphần đầu tiên của Việt Nam [4]

Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm Sau phẫu thuật bệnhnhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [8]

Năm 1977, Đào Xuân Tích đã thay khớp háng toàn phần tại Bệnh việnBạch Mai Từ năm 1978 - 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thaykhớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồichức năng tốt [9], [10]

Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân

bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm Chấn thương Chỉnhhình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượngcuộc sống được cải thiện [7]

Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớpháng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%,trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [7]

Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp hángtoàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quảsau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt (86,6%), khám kiểm tra được 52/72 bệnh nhânthay khớp háng bán phần trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [11], [12]

Năm 2003, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫuthuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỉ lệ tốt và

rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80%, của thay khớp háng bán phần là 77,1% [13]

Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul báo cáo 40 bệnhnhân thay khớp háng toàn phần, 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi sau 1năm nếu hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [14]

Gần đây nhất, tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8(tháng 10 - 2009), Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh [15] báo cáo tổngkết 10 năm thay khớp háng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506khớp háng trong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần với kết quả86,8% tốt và rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có 1,6% kém Cũng trong Hội nghịnày, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự thông báo kết quả thaykhớp háng cho 61 bệnh nhân dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 - 2006, theodõi được từ 3 - 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [16]

Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với trangthiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và biến

chứng có thể xảy ra Có những tai biến, biến chứng còn có cơ hội sửa chữa nhưng

có những tai biến, biến chứng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có kèm theo nhiềubệnh mạn tính thì hầu như không còn cơ hội Mặt khác, kinh phí chi trả cho một

ca phẫu thuật loại này còn cao so với mặt bằng chung thu nhập của người dân Dovậy, bệnh nhân khi cần phẫu thuật thay khớp háng thường tìm đến những cơ sở y

tế có nhiều kinh nghiệm ở nước ta phẫu thuật này vẫn chưa thực sự phát triển sâurộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấn thương lớn trong cả nước

1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên củaxương đùi với ổ cối Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,ñầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơxung quanh [37],[17]

1.2.1 Ổ cối

Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,xương ngồi và sụn viền tạo thành ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuấtphát của dây chằng tròn [37],[17]

Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng [37]

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt cósụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổcối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].

* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặngkhi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối(0,75mm – 1,25mm) Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn Có mộtkhoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [18]

* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổcối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi làdây chằng ổ cối Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ±1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm) Trong một

số bệnh lý khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chứcthoái hóa gây đau và hạn chế tầm vận động của khớp Khi phẫu thuật cầnđược lấy bỏ để đảm bảo an toàn cho khớp nhân tạo

Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hànhthay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn).Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớpnhân tạo Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làmvững chắc cho khớp mới được thay thế

1.2.2 Chỏm xương đùi

Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm có sụnche phủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõmkhông có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dâychằng tròn Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm

Hình 1.2: Đầu trên xương đùi [37]

Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biếndạng, nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối

1.2.3 Cổ xương đùi

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấuchuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 -40mm [19], [20]

• Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thânxương đùi (góc cổ thân), bình thường là 125 - 130mm Nếu góc này bị thayđổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo

• Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồicầu đùi, bình thường khoảng 10 - 15o có khi lên tới 300

Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuậtthay khớp háng một cách chính xác [17], [21]

Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó

nó có cấu trúc rất ñặc biệt Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:

• Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và

hệ thống vỏ xương đặc Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên

trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cungcủa cổ xương gọi là vòng cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phíatrên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.

• Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:

• Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam hướngthẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bènày dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm Nhóm bè phụ chịu lực

ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển lớn Nhóm bè này mảnh vàthưa hơn nhóm bè chính [17], [21]

• Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấuchuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông

• Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc

đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm

• Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợcho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên

Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi

là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [37], [22]

Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi [37]

Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có haimặt, bốn bờ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay Mặt ngoài thìlồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi.

Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng - chậu

1.2.4 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [10], [22]

• Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạyvòng ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên

để nối với động mạch mũ đùi trong

• Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâuchạy vòng ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới để nối với động mạch

mũ đùi ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi

Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch

• Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt Độngmạch này nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương ñùi xung quanh

hố dây chằng tròn và lại không hằng định

Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [37]

Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏmxương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máunày sẽ bị tổn thương Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có dilệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tửchỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao

1.2.5 Hệ thống nối khớp

* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp Đó là dây chằng bên trong vàdây chằng bên ngoài [20], [37]

Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng [37]

• Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng trònđến khuyết ổ cối Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.

• Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng

+ Dây chằng chậu đùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từgai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theohình tam giác [37], [13], [18]

Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 10mm, rộng từ 1 2mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn Bó này nằm ngang nên bịcăng khi xoay chân ra ngoài

-Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứngthẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho tađứng được

Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất củakhớp háng [23]

+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vàongành lên xương mu, đấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé Dây chằngnày hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dâychằng Bertin) [7]

+ Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấuchuyển lớn [37], [8]

Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sau và phía dưới bao khớp còn códây chằng vòng Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòngquanh mặt sau cổ xương đùi Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cốikhi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối

Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liênkết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậykhi phẫu thuật không ñược làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dâychằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau

* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xươngchậu và xương đùi [17], [7], [13].

Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụnviền ổ cối

Về phía xương đùi: Phia trước, bao khớp bám vào ñường gian mấu.Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách màogian mấu khoảng 1cm

1.2.6 Bao hoạt dịch khớp

Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [17]:

• Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lótmặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏmxương đùi

• Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằngtròn và hố ổ cối

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớphoạt động dễ dàng Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiếtdịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn

Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày

và lớn hơn ở xung quanh

1.2.7 Chức năng của khớp háng

1.2.7.1 Chức năng chịu lực

Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể, góc tối

đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10o Tuy

nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua

cấu tạo hình cung cổ bịt [22] Khi làm các ñộng tác khác nhau như đi, đứng,

ngồi thì khớp háng chịu lực nén khác nhau

• Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng

ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [24]

• Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lênkhớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [24]

• Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạynhảy thì lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể Ở những trạng tháinày khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còntạo ra một lực xoắn vặn Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sựchịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu đượcmột lực lớn như vậy[25]

Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu, kỹthuật điều trị đạt kết quẩ tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng

1.2.7.2 Chức năng vận động

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoaytrong, xoay ngoài Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bìnhthường của người lớn là:

Gấp / duỗi: 130o/0o/10o

Dạng / khép: 50o/0o/30o

Xoay trong / xoay ngoài: 50o/0o/45o

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và

có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận độngcũng khác nhau [26]

Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ)[37]

Vũ Đình Chính

Trần Lê Đồng

Đỗ Xuân Hợp

Bảng 1.2 Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R ,

Chao Edmund Y , Stauffer Riachard N.) tính theo độ [27]

25 – 39 (n=433) 40 - 59 (n=727) 60 - 74 (n=523)Gấp 122 ± 12 120 ± 14 118 ± 13

1.3 Bệnh lý thoái hóa khớp háng

Thoái hóa khớp háng (hay hư khớp háng) là bệnh lý khớp háng hay gặpnhất Hậu quả là gây đau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chứcnăng khớp Thoái hoá khớp háng là một bệnh mạn tính, trước đây hay gặp ởngười trung và cao tuổi, ngày nay đang có xu hướng dần trẻ hóa

Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bấtthường về giải phẫu và có thể thoái hóa không rõ nguyên nhân

Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp háng: bệnh thoái hóa khớp hángbắt đầu từ sự hư hỏng sụn khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổnđầu tiên của sụn khớp là ở chất căn bản [28], [13]

Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hìnhthành chức năng sụn Nếu các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi, các tếbào sụn bị hư hỏng Khi đó chất căn bản bị hỏng sẽ bị thay thế bằng tổ chức

xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới

Ta đã biết thành phần chính của sụn là nước, proteoglycan và collagen.Proteoglycan có một lõi protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan màchủ yếu là chondroitin và keratan sulfat Chất Proteoglycan gắn với acidhyaluronic, các glycoaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượngphân tử từ 40.000 - 48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn.Nếu sụn bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong rời xơ,khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang xơhóa ống tủy của đầu xương mở ra, mọc tổ chức hạt làm phá hỏng sụn, phá hủyxương, mọc ra các gai xương, chồi xương do bị kích thích viêm ở bao hoạt dịch

Mảng sụn và xương bị bong rời từng mảnh nhỏ biến thành dị vật rơivào trong khớp Có một ít lympho bào và tương bào thâm nhiễm vào bao hoạtdịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh thoái hóa khớp háng biến dạng

Trên lý thuyết, sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phânhủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trìnhphân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp.

Sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự điềuchỉnh có thể có các kết quả tương tự Khi hư khớp tiến triển, các tinh thểcanxi photphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ởtrong dịch khớp bị thoái hóa rất rõ Khi cấu trúc sụn thay đỗi thì cơ chế hoạtđộng của khớp cũng thay đổi theo dẫn đến sự đè nén không đồng đều làmxuất hiện thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn cácchất có tính chất thoái hóa và phân hủy Hậu quả là làm cho quá trình thoáihóa khớp trở thành tự diễn liên tục

Điều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp nhằm mục đích làm giảm nhẹ tổchức đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiện chứcnăng của khớp bằng cách giảm sức tì đè, cho dùng thuốc giảm đau, tập thểdục, chiếu tia hồng ngoại, thay đổi công việc và thói quen sinh hoạt Do vậy,điều trị nội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnh sớm

và điều trị có hệ thống

Khi các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả, điều trị phẫu thuậtđược đặt ra với bệnh nhân có khớp háng bị thoái hóa Trước đây có nhiều tácgiả thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xươngchỉnh trục xương đùi để làm thay đổi hướng tì nén của chỏm Nhưng sau phẫuthuật các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn do làm ngắncánh tay đòn phía trong Đây chỉ là cách chữa thoái hóa khớp háng một cáchthụ động và sẽ gây khó khăn khi có chỉ định thay khớp háng toàn phần Ngàynay ít dùng cách này Một số tác giả khác lại tạo hình mũ cho chỏm xươngđùi, đóng cứng khớp với mục đích làm giảm đau cho người bệnh nhưng kếtquả cũng rất hạn chế Phẫu thuật thay khớp háng ra đời và đã giải quyết được

vấn đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chứcnăng vận động của khớp do đó đã cải thiện tốt chất lượng cuộc sống củangười bệnh [21].

1.4 Hoại tử chỏm xương đùi

Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏmxương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên: bệnh lý chấn thương gẫy cổchỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lýhoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5độ: 0, I, II, III, IV, V Hàng năm ở Hoa Kỳ có 10.000 đến 20.000 trường hợphoại tử chỏm xương đùi, còn ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kênào cụ thể

1.4.1 Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương

Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiệntượng là tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sựthiếu máu Các động mạch của tủy xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2, 3, 4)hoặc gần như hoàn toàn (Garden 1), các động mạch cổ lên, vòng mạch baohoạt dịch cũng bị tổn thương do đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [38],chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng gây chèn ép các vòng mạch trong

và ngoài bao khớp làm hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn Chính những

lý do trên mà trong chấn thương, gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổgãy không được cấp máu đầy đủ

Sự phục hồi của mạch máu theo 3 nguồn:

• Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhaucủa chỏm, đầu xa của cổ xương đùi

• Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầungoại vi qua ổ gãy

• Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm khôngđược che phủ bởi sụn.

Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổlàm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài Hậu quả là chỏm bị biến dạng thoái hóa,xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí là ở cả hai đầu Vì vậy tỉ lệ không liền vàtiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [11]

Tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi tùy theo từng tác giả mà có các số liệukhác nhau

1.4.2 Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấnthương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [23], [29] Tuy nhiêncho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa hoàn toàn được rõràng Năm 1962 Massias P cho rằng rượu là nguy cơ cao gây nên hoại tửchỏm xương đùi Theo Nguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiệnrượu được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện Saint Paul do bịhoại tử chỏm xương đùi [29]

Năm 1965, Frost H M cho rằng do khớp háng bị lực tì đè lớn gây lúnxương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năngnuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [24]

Năm 1970, Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric nhóm bệnh nhân

có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [30]

Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnhnhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J và cộng sự phát hiện thấy

20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [30]

Tuy nhiên, Jones J.P cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do

mỡ Trong nghiên cứu này, tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi củathỏ và gây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [30]

Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và baokhớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng corticoid kéo dài [31].

Về điều trị, các tác giả thường dùng 2 phương pháp:

• Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùihay khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tì nén giữa chỏm và ổcối làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổnđịnh trong nhiều năm

• Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời vớibiến dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận độngkhớp bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

1.5 Gãy cổ xương đùi

Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, haygặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [32]

Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả nhưphân loại của Linton, Pauwels, Garden, Delbet, Boehler L Hiện nay hay sửdụng cách phân loại như sau:

1.5.1 Phân loại theo Linton [14]

• Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi.Loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm

• Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển

• Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển.Loại này tiên lượng tốt hơn hai loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kếthợp xương

1.5.2 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo Pauwels [33]

Dựa vào góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ

Hình 1.6: Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels

Pauwels 1: Góc 30o Pauwels 2: Góc 50o Pauwels 3: Góc 70o

Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn vàthường để lại di chứng Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng, góc lớn sẽkhông tạo nên sức nén ép giữa hai đầu xương gãy và có xu hướng làmtoác diện gãy

1.5.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden [33], [32]

Năm 1961, Garden đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự

di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:

• Garden 1: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bèxương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể làgãy rạn và gãy cài

• Garden 2: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương khôngrời nhau, hướng vẫn như cũ

• Garden 3: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang

• Garden 4: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bèxương hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong

ổ cối

Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden

Trong 4 loại gãy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầuxương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tớichỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất) Điều trị loạigãy Garden 1, 2 tương đối đơn giản, ít biến chứng

Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gãy di lệch ít thì việcđiều trị bảo tồn còn khả quan Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3, Garden

3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hết sức khó khăn, với những bệnh nhântương đối lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi), hiện tượng loãng xương, thưa xương

đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó

Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho nhữngbệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm chonhững bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toànphần cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao

1.6 Khớp háng toàn phần

1.6.1 Sinh cơ học khớp háng

• Các lực tác động lên khớp háng:

Hình 1.8 Các lực tác động lên khớp háng

• Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: bình thường cánhtay đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng, khi bị bệnh tỉ lệ này caohơn nhiều Có 3 cách để tăng cánh tay đòn cơ dạng [7]:

• Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánhtay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp hángtoàn phần có thể giảm tới 30%

• Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40 - 45mm)

Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợpxương mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng

Hình 1.9 Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng

- Vị trí chuôi: Ebramzadch E cho rằng vị trí chuôi được xem là tốt khi

góc cổ thân xương ñùi khoảng 130 - 140o ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ giảm

moment bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớp

nhân tạo

Đường kính chỏm: Calandruccio R.A đã nhận xét đối với khớp nhântạo có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo cóđường kính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn [39]

Hình 1.10 Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm

Nhưng theo các nghiên cứu của một số tác giả cho rằng vấn đề trậtkhớp liên quan đến vấn đề phẫu thuật nhiều hơn là kiểu khớp được sử dụng

Lực ma sát ở khớp bình thường người ta đo được là 0,008 - 0,02 N.Theo Walker P.S cho thấy lực ma sát giữa kim loại và kim loại là 0,08 N,giữa kim loại và Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là 0,02N [34]

Vận hành khớp nhân tạo: trong quá trình tiếp xúc giữa kim loại vàPolyethylen trọng lượng phân tử cao có hình thành một lớp dịch mỏng, cáctác giả gọi đó là hiện tượng tự bôi trơn Cơ chế tự bôi trơn này cũng tương tựnhư bạc đạn trong công nghiệp và có tác dụng giảm nhiều lực ma sát, độ màimòn, giúp cho khớp hoạt động được dễ dàng

1.6.2 Chất liệu khớp

Cho đến nay, kim loại vẫn là vật liệu chính để làm phần chỏm và chuôicắm vào thân xương đùi Đây là một hợp kim của sắt với các thành phần nhưTitan, Chrome, Carbon, Aluminum Có 3 nhóm chính:

• Kim loại chủ sắt

• Kim loại chủ Titan

• Kim loại chủ cobalt

Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là vật liệu thường đượcdùng tạo nên lót ổ cối của khớp háng toàn phần Lực ma sát giữa nó với kimloại được đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường, sự dungnạp của cơ thể người và sức chịu đựng với sự bào mòn của Polyethylen cótrọng lượng phân tử siêu cao cũng được đánh giá rất tốt

Hiện nay vẫn tồn tại đồng thời hai khuynh hướng sử dụng vật liệu trongthay khớp háng toàn phần: có xi măng và không xi măng Tuy nhiên, một sốtác giả còn sử dụng khớp toàn phần với chỏm có gắn xi măng và ổ cối khônggắn xi măng

Gốm hiện nay được sử dụng làm chỏm có độ mài mòn và lực ma sát ít.Các vật liệu khác: có một vài báo cáo đã sử dụng khớp nhân tạo bằngxương khớp đồng loại, composite carbon nhưng kết quả còn rất hạn chế

1.6.3 Cấu tạo của khớp háng toàn phần đa trục

- Liner: 36C (shell 44mm), 38D (shell 46, 48mm), 42E (shell 50,52mm), 46F (shell 54, 56mm), 48G (shell 58, 60mm), 52H (shell 62, 64mm),54I (shell 66, 68mm), 58J (shell 70,72mm).

- Insert: 8 size: 36mm - 58mm

- Head: 22,2mm và 28mm

Thông tin kỹ thuật & Ưu điểm:

Bi chuyển động kép và head MDM có đường kính giống bộ thay khớpháng toàn phần thông thường Tuy nhiên, MDM có thêm tấm lót làm bằngCobalt Chrome được đánh bóng cao Do đó, tấm lót có thể được dễ dàng lắpvào bất kỳ cup ổ cối nào hoạt động với cơ chế Innerchange™ locking củaStryker

Các phần này kết hợp lại với nhau sẽ tạo thành hệ thống có hai trục linhđộng với hai điểm nối: Một ở giữa insert và lót ổ cối (trục chuyển động ngoài);hai là giữa inseart và head (trục chuyển động trong)

Những chuyển động nhẹ ban đầu xuất hiện tại trục chuyển động trong;còn trục chuyển động ngoài sẽ hoạt động khi có chuyển động mạnh Điều nàygiúp hạn chế độ chịu tác dụng lực và mài mòn cơ học, giúp tuổi thọ của khớpcao hơn so với khớp thường

Ưu điểm của MDM

MDM chủ yếu được thiết kế với nhằm đáp ứng các tiêu chí:

- Đảm bảo độ bền, độ cố định của khớp: Việc gia tăng đường kính củahead làm cho implant cố định hơn Bi chuyển động kép MDM với số lượngsize đa dạng khác nhau làm tăng khoảng cách biên độ vận động

Việc mô phỏng hiện tượng trật khớp trên máy tính đã chỉ ra thiết kế củaMDM vượt qua việc thay khớp cố định thông thường về độ cao biên độ vậnđộng và hạn chế sự trật khớp trên bệnh nhân thay khớp

- Khi so sánh giữa thay khớp truyền thống và MDM, MDM nâng cao59% khoảng cách biên độ vận động

- Thêm vào đó, MDM giúp tăng 81% khoảng cách biên độ vận động khi

so sánh với phương thức metal-on-metal

Hình 1.11 Minh họa khớp háng

• Thoái hóa khớp háng giai đoạn III, IV

• Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

• Lao khớp háng giai đoạn ổn định

• Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu

- Đối với chấn thương vùng cổ chỏm xương đùi:

• Gãy cổ xương đùi ở những bệnh nhân trên 60 tuổi

• Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn ñược

• Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden

• Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi đã điều trị bằng kếtghép xương không có kết quả

- U vùng cổ, chỏm xương đùi