BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ CẨM THU SỰ HIỂU BIẾT VÀ HÀNH VI TỰ VẬN ĐỘNG PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CỦA NGƯỜI BỆNH GÃY CỔ XƯƠNG
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CẨM THU
SỰ HIỂU BIẾT VÀ HÀNH VI TỰ VẬN ĐỘNG PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CỦA NGƯỜI
BỆNH GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất
kỳ công trình nào khác
Tác giả luận văn
Lê Thị Cẩm Thu
Trang 3MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN 1
MỤC LỤC I DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VI DANH MỤC CÁC BẢNG VII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ IX DANH MỤC CÁC HÌNH X DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ X ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
1.1 ỨNG DỤNG HỌC THUYẾT 5
1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 7
1.2.1 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 7
1.2.2 CÁC NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC 7
1.3 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 8
1.3.1 ĐẠI CƯƠNG 8
1.3.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH 9
1.3.3 YẾU TỐ NGUY CƠ 10
1.3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 12
1.3.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 20
1.3.6 ĐIỀU TRỊ: 21
1.3.7 DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG 23
1.3.8 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN 24
1.3.9 PHÒNG BỆNH: 25
1.4 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 26
Trang 4CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
Dân số nghiên cứu: 34
Tiêu chuẩn chọn mẫu: 34
Tiêu chuẩn loại trừ: 34
Cỡ mẫu: được ước lượng theo công thức [9],[16] 34
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 35
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: 35
2.2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số: 35
2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU 37
2.3.1 Phương pháp thu thập dữ kiện 37
2.3.2 Công cụ thu thập số liệu 38
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 38
2.3.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 39
2.3.5 Điều tra thử 39
2.3.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39
2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 44
3.1.1 Tuổi của người bệnh 44
3.1.2 Giới 44
3.1.3 Phân bố người bệnh theo nơi cư trú 46
3.1.4 Phân bố người bệnh theo tình trạng hôn nhân 47
3.1.5 Phân bố người bệnh theo dân tộc 47
Trang 53.1.6 Tôn giáo 48
3.1.7 Học vấn 48
3.1.8 Nghề nghiệp 50
3.1.9 Người sống chung: 51
3.1.10 Nguyên nhân gãy cổ xương đùi 51
3.1.11 Người chăm sóc sau khi người bệnh xuất viện 53
3.1.12 Nơi ở sau xuất viện 54
3.2 HIỂU BIẾT VỀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 54
3.2.1 Hiểu biết về sự nguy hiểm của huyết khối tĩnh mạch sâu 54
3.2.2 Hiểu biết nguyên nhân HKTMS là GCXĐ 55
3.2.3 Hiểu biết về HKTMS sẽ dẫn đến tắc mạch phổi 56
3.2.4 Hiểu biết về có thể phòng ngừa được HKTMS 56
3.2.5 Nguồn thông tin 57
3.2.6 Hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây HKTMS 59
3.2.7 Điểm số hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây HKTMS 60
3.2.8 Triệu chứng của HKTMS 61
3.2.9 Điểm số hiểu biết về triệu chứng của HKTMS 62
3.2.10 Hiểu biết về phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu 63
3.2.11 Điểm số hiểu biết về phòng ngừa HKTMS 63
3.2.12 Hiểu biết về HKTMS của NB tham gia nghiên cứu 64
3.4 HÀNH VI PHÒNG NGỪA HKTMS 66
3.4.1 Vận động chân thụ động tại giường 66
3.4.2 Vận động chân chủ động tại giường 67
3.4.3 Vận động chân chủ động tại phòng có dụng cụ trợ giúp 68
Trang 63.4.4 Vận động chân chủ động tại phòng – hành lang không có dụng cụ
trợ giúp 69
3.4.5 Hành vi vận động chung của người bệnh gãy cổ xương đùi có phẫu thuật thay khớp háng 69
3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HIỂU BIẾT HKTMS VÀ HÀNH VI VẬN ĐỘNG CỦA NGƯỜI BỆNH GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG 70
3.5.1 Hiểu biết chung về HKTMS của NB gãy cổ xương đùi 70
3.5.2 Mối liên quan giữa Hiểu biết HKTMS và Hành vi vận động sau phẫu thuật gãy cổ xương đùi 71
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 72
4.2 HIỂU BIẾT CỦA NGƯỜI BỆNH VỀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 75 4.3 HÀNH VI PHÒNG NGỪA HKTMS 76
4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HIỂU BIẾT HKTMS VÀ HÀNH VI VẬN ĐỘNG CỦA NGƯỜI BỆNH GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG 76
4.5 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 77
4.5.1 Điểm mạnh: 77
4.5.2 Hạn chế: 77
4.6 TÍNH MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 77
4.6.1 Tính mới: 77
4.6.2 Tính ứng dụng: 78
4.7 ĐỊNH HƯỚNG CHO NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 78
Trang 7KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Điều dưỡng Gãy cổ xương đùi Huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu Người bệnh
Nhân viên y tế Phẫu thuật Tắc mạch phổi Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1 1 Các yếu tố nguy cơ của HKTMS [20],[24],[30],[31] 10
Bảng 1 2 Phân tầng nguy cơ HKTMS dựa vào thang điểm Hamilton 15
Bảng 1 3 Phân tầng nguy cơ HKTMS dựa vào thang điểm Well [13],[41] 16
Bảng 1 4 Phân biệt HKTMS chi dưới cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch[1],[13],[34] 18
Bảng 1 5 Tiêu chuẩn nhập viện của HKTMS chi dưới [41] 24
Bảng 2 1 Thang điểm đánh giá sự hiểu biết câu 2 40
Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá sự hiểu biết câu 4 41
Bảng 2 3 Thang điểm đánh giá sự hiểu biết câu 5 41
Bảng 2 4 Đánh giá mức độ đạt về hành vi vận động 42
Bảng 3 1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 44
Bảng 3 2 Phân bố người bệnh theo giới 44
Bảng 3 3 Phân bố người bệnh theo nơi cư trú 46
Bảng 3 4 Phân bố người bệnh theo tình trạng hôn nhân 47
Bảng 3 5 Phân bố người bệnh theo dân tộc 47
Bảng 3 6 Phân bố nghề nghiệp của người bệnh 50
Bảng 3 7 Nguyên nhân gãy cổ xương đùi 51
Bảng 3 8 Người chăm sóc sau khi người bệnh xuất viện 53
Bảng 3 9 Phân bố người bệnh với nơi ở sau xuất viện 54
Bảng 3 10 Phân bố NB theo hiểu biết về sự nguy hiểm của HKTMS 54
Bảng 3 11 Phân bố NB theo hiểu biết nguyên nhân gây HKTMS là GCXĐ 55 Bảng 3 12 Phân bố NB theo hiểu biết về HKTMS sẽ dẫn đến TMP 56
Bảng 3 13 Phân bố NB theo hiểu biết về có thể phòng ngừa được HKTMS 56 Bảng 3 14 Phân bố người bệnh theo nguồn nhận thông tin 57
Bảng 3 15 Phân bố NB theo sự hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây HKTMS 59
Trang 10Bảng 3 16 Phân bố NB theo điểm số hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây HKTMS 60Bảng 3 17 Phân bố người bệnh theo hiểu biết về triệu chứng của HKTMS 61Bảng 3 18 Phân bố NB theo điểm số hiểu biết về triệu chứng của HKTMS 62Bảng 3 19 Phân bố NB theo sự hiểu biết về phòng ngừa HKTMS 63Bảng 3 20 Phân bố NB theo điểm số hiểu biết về phòng ngừa HKTMS 63Bảng 3 21 Phân bố sự hiểu biết chung của người bệnh về HKTMS 65Bảng 3 22 Phân bố NB theo hành vi vận động chung của người bệnh gãy cổ xương đùi có phẫu thuật thay khớp háng 69Bảng 3 23 Phân bố người bệnh theo hiểu biết chung HKTMS của người bệnh gãy cổ xương đùi 70Bảng 3 24 Mối liên quan giữa Hiểu biết HKTMS và Hành vi vận động sau phẫu thuật thay khớp háng của người bệnh gãy cổ xương đùi 71
Trang 11DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3 1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổiError! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3 2 Phân bố người bệnh từng nhóm tuổi theo giới 45
Biểu đồ 3 3 Phân bố người bệnh theo tôn giáo 48
Biểu đồ 3 4 Phân bố trình độ học vấn của người bệnh 49
Biểu đồ 3 5 Người sống chung với người bệnh 51
Biểu đồ 3 6 Phân bố tỷ lệ phần trăm NB theo nguồn nhận thông tin 58
Biểu đồ 3 7 Phân bố tỷ lệ phần trăm NB hiểu biết chung về HKTMS 64
Biểu đồ 3 8 Phân bố người bệnh theo vận động chân thụ động tại giường 66
Biểu đồ 3 9 Phân bố NB theo hành vi vận động chân chủ động tại giường 67 Biểu đồ 3 10 Phân bố NB theo hành vi vận động chân chủ động tại phòng có dụng cụ trợ giúp 68
Biểu đồ 3 11 Phân bố người bệnh theo vận động chân chủ động tại phòng – hành lang không có dụng cụ trợ giúp 69
Trang 12DANH MỤC CÁC HÌNH
Hinh 1 1 Đặc điểm sinh lý bệnh của HKTMS 10
Hinh 1 2 Một NB bị HKTMS ở chấn phải, chân phải sưng và to bất thường hơn chân trái[36],[37] 12
Hinh 1 3 Huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng 13
Hinh 1 4 Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí đường gãy 26
Hinh 1 5 Phân loại theo Pawels 27
Hinh 1 6 Phân loại theo Garden 27
Hinh 1 7 Bó bột bảo tồn 30
Hinh 1 8 Kết hợp xương 32
Hinh 1 9 Thay khớp háng nhân tạo 33
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1 1 Khung khái niệm học thuyết Orem cho điều dưỡng 5
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là một bệnh bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và tắc mạch phổi (TMP) Khoảng 10% trường hợp bị bệnh có thể gây nghẽn mạch phổi và tử vong[29],[47]
HKTMS là một chứng bệnh có liên quan đến tình trạng máu đông trong các tĩnh mạch nằm sâu bên trong cơ thể, thường gặp nhất là các tĩnh mạch
ở chân.Những cục máu đông này thường phát triển ở chi dưới, đùi, chậu nhưng cũng có thể xảy ra ở cánh tay[21]
HKTMS thường xuất hiện trên những người bệnh bị gãy xương lớn trong lúc điều trị tại bệnh viện nhưng cũng có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong vòng 30 ngày sau khi can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương lớn ở chi dưới Các nguy cơ xãy ra HKTMS ở những người bệnh trải qua phẫu thuật chỉnh hình đặc biệt là phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi là cao nhất trong
số tất cả những người bệnh phẫu thuật chỉnh hình chi dưới[25],[42],[47].nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối Tỷ lệ bệnh thuyên tắc HKTM cho thấy rất cao đến 40 – 60% theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu [25] Theo Nguyễn Văn Trí và cộng sự [25]
nghiên cứu102 bệnh nhân được thay toàn bộ khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ HKTMS một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 39% Trong những năm qua, sinh lý bệnh của HKTMS đã được hiểu rõ hơn, dẫn đến nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị HKTMS có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là tắc mạch phổi Đây là một bệnh
lý nặng nề, có thể dẫn đến tử vong đột ngột Theo Nguyễn Thanh Hiền và cộng sự [13] Khoảng 80% HKTMS không có triệu chứng cho đến khi xảy ra
Trang 14biến chứng nặng là TMP Nếu không gặp biến chứng tắc mạch phổi thì sẽ có đến 20-50% người bệnh sau này bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi dưới [13],[25],[28]
Hầu hết HKTMS chi dưới xuất phát từ tĩnh mạch vùng bắp chân không
có triêu chứng Tuy nhiên, theo thời gian có khoảng 20-30% bênh nhân không được điều trị huyết khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-50% gây TMP 80 - 90% trường hợp TTP có nguổn gốc
từ HKTMS chi dưới HKTMS còn có thể gây hội chứng sau huyết khối trong 40-70% trường hợp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động của người bệnh [14],[28],[50]
HKTM thường gặp ở nguời cao tuổi, tần suất mới mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm HKTMS và TMP gia tăng tuyến tính theo tuổi trong nhóm tuổi 65 - 69, ở Anh Quốc khoảng 1,3% đến 1,8% và tăng lên khoảng 2,8% đến 3,1% ở nhóm tuổi 85 - 89 Ở người bệnh cao tuổi có tiền căn HKTM, tần suất TMP 2% đến 8% trong một năm Chẩn đoán thường bị bỏ sót ở người cao tuổi và có khi chỉ chẩn đoán được sau khi người bệnh đã tử vong[25]
Giáo dục người bệnh về phòng ngừa HKTMS là cần thiết rất quan trọng
để ngăn ngừa biến chứng và tốn kém kinh phí khi phải tái nhập viện điều trị Hiện tại có ít tài liệu và chưa có qui trình chuẩn để hướng dẫn cho người bệnh cách phòng ngừa HKTMS, điều dưỡng chỉ cung cấp kiến thức cho người bệnh
về HKTMS ngắn gọn, dựa vào kinh nghiệm của mình để họ tự phòng ngừa cho chính họ, trong lúc điều trị tại bệnh viện và tiếp tục sau khi xuất viện Tuy nhiên kế hoạch này chưa cụ thể và hoạt động chưa thường xuyên
Tại Việt Nam cũng như tại bệnh viện Chợ Rẫy có rất ít nghiên cứu về sự hiểu biết của người bệnh gãy cổ xương đùi về HKTMS, cũng như cách tự vận
Trang 15động phòng ngừa HKTMS thông qua sự hiểu biết của họ.Chưa có nghiên cứu làm rõ mối liên hệ giữa tỷ lệ hiểu biết và hành vi tự vận động phòng ngừa HKTMS của người bệnh sau mổ gãy cổ xương đùi Người nghiên cứu nghĩ rằng: có tồn tại mối liên hệ giữa sự hiểu biết của người bệnh về HKTMS và hành vi tự vận động phòng ngừa HKTMS Để làm rõ vấn đề này, nghiên cứu
“Sự hiểu biết và hành vi tự vận động phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu của người bệnh gãy cổ xương đùi” được tiến hành Từ đó làm cơ sở cho thiết
kế chương trình giáo dục sức khỏe hiệu quả cho người bệnh để họ tự chủ động vận động phòng ngừa HKTMS ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật Nhằm giảm thời gian nằm viện, giảm số lần nhập viện, giảm chi phí điều trị cho tất
cả người bệnh bị gãy xương lớn ở chi dưới, được điều trị tại các bệnh viện trong thành phố và xa hơn nữa
Trang 16CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay không có mối liên quan giữa sự hiểu biết và hành vi tự vận động phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu trên người bệnh gãy cổ xương đùi?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trang 17CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
self-care-th
2016 [39]
Học thuyết Orem bao gồm bốn khái niệm liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe người bệnh: tự chăm sóc, khả năng tự chăm sóc, nhu cầu về tự chăm sóc sức khỏe và những thiếu hụt về tự chăm sóc Ngoài ra học thuyết Orem còn hai khái niệm liên quan đến điều dưỡng và vai trò của họ đó là cơ
sở điều dưỡng và hệ thống điều dưỡng Bên cạnh đó còn có sự liên kết với các
Trang 18khái niệm được gọi là các yếu tố điều kiện cơ bản bao gồm tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng sức khỏe, yếu tố xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, tình trạng gia đình và yếu tố môi trường
Trong nghiên cứu này nhà nghiên cứu sẽ mô tả khả năng tự chăm sóc phòng ngừa HKTMS của người bệnh gãy cổ xương đùi thông qua đánh giá kiến thức về phòng ngừa HKTMScủa người bệnh đang điều trị gãy cổ xương đùi tại bệnh viện Người bệnh muốn tự phòng ngừa đượcHKTMS thì trước hết họ phải có kiến thức về HKTMS, các yếu tố nguy cơ, cách phòng ngừa và phát hiện sớm dấu hiệu HKTMS để điều trị kịp thời Trong học thuyết Orem
có các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh vì thế trong đề tài này người nghiên cứu cũng sẽ mô tả các yếu tố đó như tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng gia đình, kinh tế, chỉ định điều trị của gãy cổ xương đùi…
Những yêu cầu về tự chăm sóc trong nghiên cứu này nhà nghiên cứu sẽ tập trung vào những phương pháp, những cách thức bệnh nhân phải biết và phải thực hiện để chăm sóc trong thời gian điều trị gãy xương để phòng ngừa HKTMScho họ vì nếu người bệnh biết và thực hiện đúng sẽ duy trì sức khỏe tốt đem lại chất lượng cuộc sống cho chính họ
Học thuyết Orem cũng chỉ ra rằng khi nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh vượt quá khả năng tự chăm sóc của họ, họ sẽ cần sự giúp đỡ của người khác đặc biệt là của điều dưỡng Khi một cơ sở điều dưỡng được hoạt động thì một hệ thống điều dưỡng được thiết lập và hoạt động Một hệ thống điều dưỡng bao gồm các hành động và sự tác động qua lại lẫn nhau giữa điều dưỡng và người bệnh trong những tình huống thực hành điều dưỡng, điều này đáp ứng nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh cũng như bảo vệ và phát triển khả năng tự chăm sóc của người bệnh Trong nghiên cứu này nhà nghiên sẽ
Trang 19mô tả mức độ kiến thức về phòng ngừa HKTMScủa người bệnh gãy cổ xương đùi Từ nguồn thông tin này nhà nghiên cứu sẽ xác định được khả năng tự chăm sóc sức khỏe của người bệnh, xác định những thiếu hụt của người bệnh liên quan đến việc tự chăm sóc phòng ngừa HKTMS Sau nghiên cứu, nhà nghiên cứu sẽ tiến hành thiết lập một chương trình giáo dục sức khỏe về cách phòng ngừa HKTMS phù hợp với người bệnh Chương trình này sẽ góp phần nâng cao kiến thức tự chăm sóc phòng ngừa HKTMS, từ đó giúp người bệnh
có thể thực hành tự chăm sóc phòng ngừa HKTMSvà góp phần nâng cao sức khỏe cho bản thân
1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC
1.2.1 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tỉ lệ người bệnh bị huyết khối tĩnh mạch sâu, theo nghiên cứu củaĐặng Vạn Phước (2010),"Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện"[17]đã chứng minh tỷ lệ HKTMS không hiếm gặp ở nước ta Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% người bệnh nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex Theo Nguyễn Văn Trí [25]Tỉ lệ HKTMS một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% và tỉ lệ HKTMS ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 39% Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền (2015) [13]Ở người bệnh cao tuổi có tiền căn bệnh HKTM, tần suất TMP 2% đến 8% trong một năm Chẩn đoán thường bị bỏ sót ở người cao tuổi và có khi chỉ chẩn đoán được sau khi người bệnh đã tử vong
1.2.2 CÁC NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC
Theo Stephen A Landaw (2014) [41]HKTMS là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ngày nay với tỷ lệ tử vong, bệnh tật cao và chi phí y tế lớn Ước lượng có khoảng 900.000 ca bệnh TMP và HKTMS mỗi năm ở Mỹ gây
Trang 20ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm[41]
Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất mới mắc hàng năm là 80/100.000 dân Nguy cơ HKTMS ở người bệnh nằm viện mà không được phòng ngừa thì cao hơn, vào khoảng 10-80%[33].HKTMS được quan sát trong 24%-60% những ca tử thiết ở châu
Âu và Mỹ, và 0,8% ở Nhật Bản [34] Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS liên quan đến nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó với các yếu tố nguy cơ như bệnh
lý nội khoa, đại phẫu hay bất động[41] Theo Schiff RL và cộng sự (2005) [48], Lee J.A và cộng sự (2014) [42] Tỷ lệ TMP dao động từ 36% đến 60% trên người bệnh sau khi phẫu thuật nắn cổ xương đùi và 45 - 57% trên người bệnh sau khi phẫu thuật thay khớp háng
1.3 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
1.3.1 ĐẠI CƯƠNG
Huyết khối tĩnh mạch sâu là một biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp ở người bệnh nằm viện Bệnh lý này liên quan đến việc hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch nằm bên trong cơ thể, thường là
ở chi trên hoặc chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch[13],[18]
Trong những năm qua, sinh lý bệnh của HKTMS đã được hiểu rõ hơn, dẫn đến nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
HKTMS có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là tắc mạch phổi Đây là một bệnh lý nặng nề, có thể dẫn đến tử vong đột ngột Khoảng 80% HKTMS không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nặng là TMP Nếu không gặp biến chứng TMP thì sẽ có đến 20-50% người bệnh sau này bị hội chứng sau huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi dưới
Trang 21Chẩn đoán và điều trị sớm HKTMS làm gia tăng tỷ lệ sống còn Trước đây, chụp tĩnh mạch cản quang được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMS nhưng ngày nay kỹ thuật này đã được thay thế bằng các kỹ thuật không hoặc ít xâm lấn hơn[13]
1.3.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH
Ba yếu tố chính góp phần gây HKTM đã được Rudolf Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn thương nội mạc tĩnh mạch (hình 1.1) Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương từ bên ngoài
Trong những năm qua, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này ngày càng được hiểu rõ Nguồn gốc của HKTM thường là đa yếu tố, với các thành phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối
và nội mạc Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc Cả hai quá trình này đều thúc đẩy HKTM Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành
Giảm co bóp thành tĩnh mạch và rối loạn chức năng van tĩnh mạch góp phần vào sự phát triển của suy tĩnh mạch mạn tính Tăng áp lực tĩnh mạch khi
đi đứng gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng của chứng giãn tĩnh mạch, phù chi dưới và loét tĩnh mạch[13],[46]
Trang 22
Hinh 1 1.Đặc điểm sinh lý bệnh của HKTMS
khoi-tinh-mach-sau.html truy cập ngày 05/02/2016 [13]
http://www.timmachhoc.vn/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1200-chan-doan-huyet-1.3.3 YẾU TỐ NGUY CƠ
Nhiều yếu tố nguy cơ thường kết hợp gây ra HKTMS như bất động kéo dài,bệnh lý ác tính, phẫu thuật lớn, đa chấn thương… Các yếu tố nguy cơ chính được thể hiện ở (bảng 1.1) và được đề cập chi tiết hơn bên dưới
Bảng 1 1 Các yếu tố nguy cơ của HKTMS [20],[24],[30],[31]
Nguy cơ thấp: - Tiểu phẫu (<30 phút) và không có nguy cơ khác
ngoài cao tuổi
- Chấn thương nhẹ hoặc nội khoa nhẹ
Nguy cơ cao: - Bất động kéo dài
Trang 23- Nhiễm trùng cấp (ví dụ viêm phổi)
Trang 241.3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CỦA HKTMS[12],[21]
Hinh 1 2 Một NB bị HKTMS ở chấn phải, chân phải sưng và to bất thường
hơn chân trái[36],[37]
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Deep_vein_thrombosis_of_the_right_leg.jpg Retrieved at June 5
th
2016 [36]
Khoảng ½ người bị HKTMS không có triệu chứng gì cả Đối với những người có triệu chứng, những vấn đề sau thường hay gặp và có thể xảy ra ở phần cơ thể bị ảnh hưởng:
Trang 25Hinh 1 3 Huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng
(Trích hình của Mashio Nakamura – ISTH2011 Kyoto Japan 05/06/2016)[25]
TRIỆU CHỨNG CỦA THUYÊN TẮC PHỔI [21]
- Khó thở
- Nhịp tim nhanh hơn bình thường
- Đau ngực hay khó chịu, mà trầm trọng hơn khi thở sâu hay ho
Trang 26chứng kháng thể kháng phospholipid như hydralazine, procainamide và phenothiazine[13],[25],[29]
- Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở 1 bên chân Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ Nên nghi ngờ HKTMS chi dưới giai đoạn cấp khi có sưng, đau hoặc thay đổi màu sắc của chi bị bệnh Không có mối liên hệ giữa vị trí có biểu hiện triệu chứng và vị trí của huyết khối Đau cẳng chân có thể gặp ở HKTMS chi dưới đoạn gần hoặc đoạn xa.HKTMS chi dưới đoạn xa thường không
có triệu chứng và cần nghĩ đến khi bệnh nhân có khó thở và hoặc đau ngực[13],[25],[29]
- Khám thực thể cần phải so sánh 2 chân Những vị trí thường gặp HKTMS chi dưới là tĩnh mạch đùi nông, khoeo, chày sau và mác.Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình là[13],[25]:
o Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa)
o Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi)
o Tăng cảm giác nóng tại chỗ
o Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày)> 3cm
Trang 27Đánh giá khả năng bị HKTMS chi dưới trên lâm sàng
- Cùng với việc đánh giá các yếu tố nguy cơ của HKTMS và biểu hiện của các triệu chứng trên lâm sàng, các thang điểm giúp phân tầng nguy cơ HKTMSnhư Hamilton score, Amuse score, Geneva score… hỗ trợ rất nhiều cho người thầy thuốc trong chẩn đoán HKTMS Hiện tại, hai thang điểmthường được sử dụng nhất là Hamilton score (bảng 1.2) và Modified Wells Score (bảng 1.3) Thang điểm Hamilton score gồm 7 thành phần trong khi Modified Wells Score gồm 10 thành phần Trong 2 thang điểm này, Modified Wells Score được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng của HKTMS nên được khuyến cáo dùng rộng rãi nhất Theo thang điểm Well, những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMS chi dưới 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị HKTMS chi dưới 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh (khả năng bị HKTMS chi dưới 5%)[13]
Bảng 1 2 Phân tầng nguy cơ HKTMS dựa vào thang điểm Hamilton
(American Roentgen Ray Society 2006) [13]
Bệnh lý ác tính đang diễn tiến (trong vòng 6 tháng) 2 Nghi ngờ cao bị HKTMS bởi các thầy thuốc ở phòng cấp
Nằm liệt giường > 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần
Trang 28Chu vi bắp chân > 3cm so với bên không bệnh (được đo ở vị
<2 điểm: ít nguy cơ bị HKTMS; ≥ 3 điểm: nhiều nguy cơ bị HKTMS
Bảng 1 3 Phân tầng nguy cơ HKTMS dựa vào thang điểm Well[13],[41]
Bệnh lý ác tính đang diễn tiến (trong vòng 6 tháng) 1
Nằm liệt giường > 3 ngày; phẫu thuật lớn ≤4 tuần 1
Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1
Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD -2 Nguy cơ thấp: ≤ 0 điểm; Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm; Nguy cơ cao: ≥
3 điểm; Thuyên tắc phổi: > 4 điểm
Trang 29Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm thường quy[13]:
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm ở bệnh nhân HKTMS chi dưới
là tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm về đông máu
cơ bản (INR, aPTT), chức năng thận, chức năng gan và tổng phân tích nước tiểu[26]
- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:
Khi nghi ngờ bệnh nhân bị HKTMS chi dưới, cần làm thêm một số xét nghiệm nhằm giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ bệnh, được đề cập chi tiết bên dưới (Bảng 1.3)
- Siêu âm tĩnh mạch:
siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh được các nguy cơ do nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và đặc hiệu cao khi được thực hiện bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm
- D-dimer:
Là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ, được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông D-dimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính Độ tin cậy của định lượng D-dimer tùy thuộc phương pháp sử dụng
Trang 30Bảng 1 4 Phân biệt HKTMS chi dướicấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch [1],[13],[34]
Tĩnh mạch Đè xẹp
Giãn
Đè không xẹp (tắc hoàn toàn)
Bề mặt
Độ phản âm Tính đồng nhất
Tự do Mềm Trơn láng Thấp/trung bình Đồng nhất
Cố định Cứng Không đều Cao/trung bình Không đồng nhất
Lưu lượng
máu
Khiếm khuyết Tái lưu thông (trong huyết khối) và bàng hệ
Toàn bộ
Có
- Chụp tĩnh mạch cản quang[13]:
Từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMS chi dưới nhưng hiện nay, kỹ thuật này đã dần dần được thay thế bởi siêu âm đè ép tĩnh mạch vì siêu âm đè ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn, tiện dùng, có độ chính xác tương đương Chụp tĩnh mạch cản quang cũng không được khuyến cáo để đánh giá ban đầu HKTMS chi dưới vì
là kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện và nhiều tai biến (tụ máu, đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang
- Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch:
Trang 31Có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như siêu âm đè ép tĩnh mạch nhưng chi phí cao hơn nhiều và vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi
Một số thể lâm sàng HKTMS
HKTMS cẳng chân[13][11]
HKTMS cẳng chân hiếm khi gây thuyên tắc phổi trừ khi nó lan đến tĩnh mạch sâu đoạn gần (25% trường hợp nếu HKTMcẳng chânkhông được điều trị) Các kỹ thuật không xâm lấn có độ nhạy kém trong việc phát hiện HKTM cẳng chân đơn độc
HKTMS vùng chậu-đùi[13]
HKTMS vùng chậu-đùi đề cập đến tình trạng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch đùi chung, có kèm hoặc không kèm theo huyết khối của các tĩnh mạch chi dưới khác hoặc tĩnh mạch chủ dưới Thông thường, HKTMS chi dưới thường được phân loại dựa trên nguy cơ gây thuyên tắc phổi thành HKTMS chi dưới đoạn gần hoặc đoạn
xa HKTMS vùng chậu đùi thuộc HKTMS chi dưới đoạn gần nhưng được đề cập đến như một thể lâm sàng riêng do thường có kết cục lâm sàng xấu hơn bệnh nhân bị HKTMS chi dưới đoạn gần nhưng huyết khối ít lan rộng hơn và cần được điều trị tích cực hơn
Trang 32phát là có hay không có hội chứng hậu huyết khối và có đang điều trị kháng đông không Ở bệnh nhân đã được xác định hội chứng hậu huyết khối, khó phân biệt giữa đợt cấp trên nền mạn tính hay là HKTMS tái phát[13]
HKTMS ở phụ nữ mang thai
Thai kỳ và hậu sản liên quan đến tăng tần suất các biến cố huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, khoảng 0,05-0,2% Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch có thể biểu hiện HKTMS đơn thuần hay bằng biến chứng thuyên tắc phổi
Biểu hiện lâm sàng: Sưng phù nhanh chi dưới cần nghi ngờ HKTMS, đặc biệt là chân trái (vì tĩnh mạch chậu phải và tử cung đè ép tĩnh mạch chậu trái làm ứ trệ tuần hoàn chân trái) Huyết khối tĩnh mạch chậu có thể biểu hiện đau ở vùng mông, háng, hông, bụng[13]
HKTMS ở bệnh nhân ung thư
Ung thư tiến triển và các phương pháp hóa trị, xạ trị cũng như các rối loạn yếu tố tăng trưởng và các tác nhân sinh hóa khác làm tăng nguy cơ HKTMS Người bệnh trong giai đoạn ung thư tiến triển thường bị giới hạn hoạt động càng làm tăng nguy cơ HKTMS Cần tầm soát khi người bệnh có dấu hiệu nghi ngờ HKTMS[11],[13]
1.3.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Chẩn đoán xác định HKTMS có tầm quan trọng đặc biệt bởi vì nếu không được điều trị có thể gây tử vong, trong khi có sẵn nhiều phương pháp điều trị hiệu quả Tiếp cận chẩn đoán HKTMS thay đổi tùy thuộc vào nguồn lực
y tế và kinh nghiệm sẵn có Mục đích của bất kỳ tiếp cận nào là nhằm giúp nhằm cân bằng lợi ích giữa HKTMS không được nhận biết và nguy cơ của dùng thuốc kháng đông không đúng Hướng dẫn này đề cập chủ yếu HKTMS chi dưới[13],[15],[30]
- Cần lưu ý là chỉ khoảng ¼ bệnh nhân bị nghi ngờ HKTMS chi dưới được xác định là có bệnh HKTMS chi dưới được chẩn đoán dựa trên bệnh sử,
Trang 33thăm khám thực thể chi dưới (bảng 2 và 3) Bệnh nhân bị nghi ngờ HKTMS chi dưới giai đoạn cấp cần được đánh giá bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp (siêu âm tĩnh mạch hoặc MRI tĩnh mạch…) nhằm phát hiện nhanh HKTMS chi dưới.Siêu âm đè ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn được ưa thích để đánh giá HKTMS chi dưới Chụp
CT tương phản xâm lấn tối thiểu hoặc chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch nên được thực hiện để đánh giá những bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMS chi dưới vùng bụng hoặc ngực[7],[21],[34]
- Trên lâm sàng, HKTMS thường được chia thành HKTMS chi trên hay HKTMS chi dưới và tĩnh mạch chậu hoặc HKTMS đoạn xa (vd: huyết khối ở vùng cẳng chân) hay HKTMS đoạn gần (huyết khối ở vùng khoeo, đùi và chậu) HKTMS chi dưới đoạn gần có tầm quan trọng đặc biệt trên lâm sàng do thường gây thuyên tắc phổi hơn, liên quan nhiều hơn đến các bệnh lý nặng, mạn tính (ung thư đang diễn tiến, suy tim ứ huyết, suy hô hấp…).Trong khi đó, HKTMS chi dưới đoạn xa thường liên quan với các yếu tố nguy cơ thoáng qua (phẫu thuật gần đây, bất động)
- Bước đầu tiên trong chẩn đoán HKTMS chi dưới là đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi.Ở giai đoạn cấp, người bệnh cần được đánh giá vị trí của huyết khối, đặc điểm các vị trí có thể gây thuyên tắc của huyết khối và độ nặng của suy tĩnh mạch nhằm chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp[34],[41],[42]
1.3.6 ĐIỀU TRỊ:
Mục đích điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu là nhằm hạn chế khối máu đông lớn lên, ngăn chặn chúng tan vỡ ra di chuyển về phổi để tránh tai biến nghẽn mạch phổi, tránh biến chứng và tái phát HKTMS Có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp như[8],[13],[29]
:
Trang 34- Thuốc chống đông máu: dùng các thuốc chống đông máu như heparin và warfarin dưới sự theo dõi chặt chẽ của thầy thuốc để điều trị và chống tái phát
- Sử dụng loại tất đặc biệt (compression stockings) nhằm tránh tổn thương phần mềm, phòng ngừa và giảm sưng, đau, lở loét ở chân Phải dùng loại tất này với thời gian hàng năm hoặc nhiều tháng, sau khi bị HKTMS, hằng ngày phải đeo tất từ lúc sáng sớm thức dậy cho đến khi đi ngủ buổi tối
- Kê cao chân khi nằm ngủ: Khi ngủ dùng gối kê bàn chân và cẳng chân hơi cao hơn bắp chân, cẳng chân cao hơn đùi để giảm áp lực lên tĩnh mạch chân
Phác đồ điều trị [13]
Có thể tiêm thuốc kháng đông heparin Thuốc kháng đông làm loãng máu khiến máu khó đông Heparin giúp đề phòng huyết khối và ngăn cản huyết khối sẵn có tăng trưởng thêm Tuy nhiên, heparin không thể làm tan huyết khối đã hình thành Heparin tác dụng nhanh, nhưng cần phải dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch.[5]
Người bệnh thường được dùng heparin từ 5 đến 7 ngày Sau đó, sẽ chuyển sang thuốc viên kháng đông warfarin (Coumadin), trong 6 tháng Trong thời gian dùng thuốc, cần xét nghiệm chức năng đông máu thường xuyên, đảm bảo nồng độ thuốc đủ để phòng chống huyết khối, nhưng không quá cao gây xuất huyết Thuốc kháng đông sẽ gây xuất huyết nếu dùng quá liều lượng Muốn làm tan cục máu đông, cần phải dùng thuốc làm tan huyết khối (thrombolysis)
Bác sĩ phẫu thuật mạch máu sẽ tiêm thuốc làm tan huyết khối bằng một catheter đưa thẳng vào cục máu đông Thuốc làm tan huyết khối gây nguy cơ biến chứng xuất huyết và đột quỵ cao hơn thuốc kháng đông Tuy nhiên, thuốc tan huyết khối có thể làm tan được cục máu đông có kích thước rất lớn
Trang 35Thuốc tan huyết khối được chọn dùng khi bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc phổi hoặc khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở tay
Dùng đến phẫu thuật để loại bỏ huyết khối tĩnh mạch sâu Thủ thuật này
có tên gọi mở tĩnh mạch loại bỏ huyết khối Thường dùng phẫu thuật này khi bệnh nhân bị thể HKTMS nặng gọi là phlegmasia cerulea dolens, không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa Phlegmasia cerulea dolens, nếu không được điều trị đúng mức, có thể gây hoại thư, do các mô không được cung cấp đầy đủ oxygen và máu
Sử dụng lưới lọc tĩnh mạch chủ nếu bệnh nhân không thể dùng được thuốc phòng chống HKTMS hoặc khi thuốc không có tác dụng giảm huyết khối Lưới lọc tĩnh mạch chủ ngăn cản huyết khối bong ra từ các tĩnh mạch chi dưới không cho chúng về đến phổi Thường thì lưới lọc tĩnh mạch chủ được đưa vào đúng vị trí bằng một catheter xuyên qua tĩnh mạch háng, cổ hoặc tay Có thể được dùng vớ thun ép (elastic compression stockings) để giảm sưng phù và đề phòng máu ứ trệ trong các tĩnh mạch ở chân
1.3.7 DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
Điều trị sớm và đầy đủ giúp cải thiện tiên lượng của HKTMS chi dưới.Nếu không được điều trị, ½ người bệnh sẽ tái phát HKTMS chi dưới có triệu chứng trong vòng 3 tháng Điều trị không đầy đủ, nguy cơ bị tử vong do thuyên tắc phổi là 3% Sau ngưng điều trị kháng đông, tỷ lệ tái phát là 5-15% mỗi năm[13],[34]
Tiên lượng ngắn hạn của HKTMS chi dưới phụ thuộc vào độ nặng của chứng dẫn lưu tĩnh mạch bất thường, có biến chứng thuyên tắc phổi cấp và thuyên tắc động mạch hay không.Dẫn lưu tĩnh mạch bất thường cấp tính thường giảm sau vài tháng Thuyên tắc phổi cấp là tình trạng nặng nhất, cần
Trang 36phòng ngừa tiên phát và thứ phát.Ở người bệnh bị biến chứng thuyên tắc động mạch, cần phải đánh giá thêm để tìm lỗ bầu dục thông thương[8]
Tiên lượng dài hạn tùy thuộc vào độ nặng của hội chứng hậu huyết khối,
có bị HKTMS chi dưới tái phát không, có biến chứng thuyên tắc phổi mãn tính không? và có biến chứng thuyên tắc động mạch không?.Hội chứng hậu huyết khối xuất hiện ở 40% người bệnh HKTMS chi dưới đoạn gần Khi bị tái phát HKTMS chi dưới, các triệu chứng cấp sẽ xuất hiện trở lại, nguy cơ thuyên tắc phổi và hội chứng hậu huyết khối tăng lên[13],[34]
1.3.8 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
Không phải tất cả các trường hợp HKTMS chi dưới đều cần nhập viện Chỉ định nhập viện cho HKTMS chi dưới được trình bày ở bảng 1.5 Khi điều trị ngoại trú, phải giải thích, giáo dục kỹ cho người bệnh về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc kháng đông và kháng vitamin K Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3[34]
Bảng 1 5 Tiêu chuẩn nhập viện của HKTMS chi dưới [41]
- Nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định
HKTMSCD có kèm thuyên tắc phổi
- Có bệnh tim hoặc phổi nặng kết hợp
- HKTMSCD vùng chậu đùi
- Chống chỉ định kháng đông
- Rối loạn đông máu di truyền hoặc gia
đình: thiếu antithrombin III, thiếu
protein C, , thiếu protein S…
- Không hiểu rõ chỉ dẫn của thầy thuốc
- Không có điện thoại liên lạc
- Thai kỳ
- Mập phì
- Creatinin máu > 2mg/dl
- Không nơi nương tựa
- Không thể tái khám theo hẹn
- Rối loạn xuất huyết gia đình
- Nhà quá xa bệnh viện
- Từ chối điều trị ngoại trú
Trang 371.3.9 PHÒNGBỆNH:
- Để phòng bệnh cần chú ý thực hiện tốt các biện pháp[29]
:
- Tăng cường vận động, nhất là sau một ca phẫu thuật kéo dài,
- Phụ nữ sau khi sinh đẻ, cần tránh bất động hoặc nằm lâu ngày
Một số biện pháp hiệu quả gồm:
- Cử động chân: chỉ cần ngồi một chỗ trong thời gian dài, máu có thể tụ
ở chân, tạo thành máu đông Vì vậy, cứ mỗi 1-2 tiếng đồng hồ, nên đứng dậy và đi loanh quanh, bất kể đang ngồi ở bàn làm việc hay đang
đi trên xe hoặc máy bay (co duỗi cơ chân trong khi ngồi cũng có tác dụng)
- Có lối sống lành mạnh: nên bỏ thói quen hút thuốc Hút thuốc góp phần làm xơ cứng động mạch, qua đó làm tăng nguy cơ máu đóng cục đồng thời uống nhiều nước, vì việc cung cấp đầy đủ nước cho cơ thể có thể làm giảm nguy cơ bị máu đóng cục
- Duy trì trọng lượng hợp lý, thực hiện chế độ ăn uống lành mạnh nhằm tăng cường sức khỏe tim mạch và vận động thể chất thường xuyên
- Việc uống thuốc ngừa thai có thể làm tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu, nên cân nhắc và thận trọng
Trang 38- Nhận biết các dấu hiệu của bệnh để phòng tránh, nên chú ý tình trạng đau, sưng, tình trạng đỏ hoặc thay đổi màu sắc ở một bên chân hay có cảm giác nóng trên da ở khu vực bị ảnh hưởng
1.4 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Gãy cổ xương đùi là một trong những thương tổn hay gặp ở người có tuổi (trên 60 tuổi), đặc biệt ở bệnh nhân có loãng xương Nguyên nhân hay gặp là tai nạn sinh hoạt (ngã đập mông xuống đất) Gãy cổ xương đùi dễ dẫn đến hoại tử chỏm, hoại tử cổ xương đùi hoặc không liền (khớp giả)[25]
1.4.1 Phân loại gãy cổ xương đùi
Hinh 1 4.Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí đường gãy
- Gãy chỏm dưới (Sous – Cervical)
- Gãy xuyên cổ (Trans – Cervical)
- Gãy nền cổ (Basi- Cervical)
Trong đó gãy dưới chỏm và xuyên cổ (cổ chính danh) tiên lượng xấu nhất (dễ khớp giả, tiêu cổ, tiêu chỏm)
Pawels chia ra 3 loại (Hình 1.5):
Trang 39Hinh 1 5 Phân loại theo Pawels
- P1: góc alph < 30 độ (tiên lượng tốt)
- P2: 30 <góc alph<70 độ (tiên lượng dè dặt)
- P3: góc alph > 70 độ (tiên lượng xấu, rất khó liền)
(Hình 1.6):
Hinh 1 6 Phân loại theo Garden
- G1: Gãy một phần cổ – gãy cài Các bè xương phía dưới của cổ còn nguyên
- G2: Gãy hoàn toàn, không di lệch
- G3: Di lệch nhiều nhưng diện gãy còn tiếp xúc nhau
- G4: Di lệch, diện gãy không còn tiếp xúc nhau, chỏm quay tự do
- G1 tiên lượng tốt nhất, G4 tiên lượng xấu nhất
Trang 40 Dựa theo góc cổ – thân (trên lâm sàng có 2 loại)
- Gãy cổ xương đùi cài nhau: ít gặp (còn gọi là gãy dạng)
- Gãy cổ xương đùi rời nhau: gặp chủ yếu trong gãy cổ xương đùi (còn gọi là gãy khép)
1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi, không liền sau gãy cổ xương đùi do chấn thương
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên là do thiếu nguồn cung cấp máu tới cổ, chỏm, gây tình trạng hoại tử vô trùng
Sau gãy cổ xương đùi nói riêng và gãy xương nói chung bao giờ cũng dẫn tới hai hiện tượng: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu do tổn thương mạch
Đầu gãy chọc vào
Máu chảy làm áp lực trong bao khớp tăng, gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp, gây hẹp hoặc tắc
o Động mạch dây chằng tròn có thể bị đứt
- Sự phục hồi mạch máu sau gãy cổ xương đùi theo 3 nguồn:
o Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng khác nhau của chỏm, đầu xa của cổ
o Mạch máu tuỷ xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại vi qua ổ gãy