Bệnh án gãy hai xương cẳng tay

1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T sau tai nạn lao động. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau: Dấu chứng gãy 2 xương cẳng tay T: Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có một khối gồ ở đoạn giữa cẳng tay T). Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động sấp – ngửa tay T. Các dấu chứng có giá trị: Không tê bì, không dị cảm cẳng và bàn tay T. Các ngón tay T cử động bình thường. Mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm. Ở vị trí tổn thương cẳng tay T không có vết thương hở, không chảy máu, không có lỗ dò thông ra ngoài. Hình ảnh Xquang:+ Gãy ⅓ giữa xương quay, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, di lệch ra trước 1 thân xương.+ Gãy ⅓ giữa và dưới xương trụ, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, không di lệch.+ Không tổn thương khớp kế cạnh. Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính: Gãy kín 13 giữa hai xương cẳng tay T.Bệnh kèm : Không rõ.Biến chứng: Chưa.

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA: NGOẠI CHẤN THƯƠNG

II/ BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau + hạn chế vận động vùng cẳng tay (T) sau tai nạn lao động

2 Quá trình bệnh lý:

Cách lúc nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đứng làm việc tại nhà máy thì

bị cuốn trực tiếp cẳng tay (T) vào trong máy cuốn, khoảng 10 giây sau dừng được máy và lấy được tay ra ngoài Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng tay (T), không tự nâng cẳng tay lên được do đau, đoạn giữa cẳng tay (T) có một khối gồ nhưng không có vết rách da hay chảy máu Tại khối gồ có sưng nề, không bầm tím, ấn vào đau chói Bệnh nhân được đồng nghiệp xử trí bất động bằng nẹp cứng với tư thế duỗi thẳng cánh-cẳng-bàn tay (T) Sau đó, bệnh nhân đỡ đau và được chuyển đi bằng

xe máy tới Khoa Cấp cứu – bệnh viện vào lúc 17 giờ 02 phút, ngày 18/10/2019

* Ghi nhận tại Khoa Cấp cứu:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu: +Mạch : 80 lần/phút

+Nhiệt độ: 37 o C

+Huyết áp: 130/80 mmHg

+Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng hào.

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.

- Nhịp tim đều, rõ.

- Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale.

- Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ chạm.

- Không có cầu bàng quang.

- Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay T, vận động ngón tay (T) bình thường, mạch quay (T) bắt được Không có vết thương, không chảy máu, không

có lỗ dò thông ra bên ngoài.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

* Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng:

Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng

* Chẩn đoán tại Khoa Cấp cứu:

Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái

Bệnh kèm : Không

Biến chứng: Chưa

* Bệnh nhân được xử trí bó bột cánh – bàn tay (T) và chuyển vào khoa Ngoại Chấn thương vào lúc 20 giờ 39 phút, ngày 18/10/2019

* Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn thương:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Mạch quay (T) rõ, các ngón tay cử động được

* Chẩn đoán tại khoa Ngoại Chấn thương:

Bệnh chính: Gãy 2 xương cẳng tay T

Bệnh kèm : Không

Biến chứng: Chưa

* Ghi nhận tại bệnh phòng khoa ngoại chấn thương (19 – 21/10/2019)

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tim đều, T1 T2 rõ

- Phổi thông khí rõ, không nghe ran

- Không có dấu thần kinh khu trú

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Da, niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Hệ thống lông – tóc – móng bình thường

2 Khám cơ quan:

a Hệ cơ – xương – khớp:

- Khám tay T:

+ Vùng cẳng tay T đau, đau tăng khi cử động, không lan

+ Không tê bì, không dị cảm vùng cẳng tay T

+Vận động: đối ngón cái được

+ Mạch quay tay T bắt rõ, bàn tay T ấm

+ Chưa khám được cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương

- Khám tay P và hai chi dưới: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

- Khám các cơ – xương – khớp khác:

+ Không teo cơ, không cứng khớp

+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

b Hệ tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Mạch ngoại vi bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý

c Hệ hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh rõ, đều hai bên phổi

- Gõ trong phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe âm bệnh lý

d Hệ tiêu hóa:

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện thường, phân vàng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có khối gồ, không có sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng; gan, lách không sờ chạm

- Không có cầu bàng quang

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Rung thận (-)

- Không nghe âm thổi bất thường vùng động mạch thận

f Hệ thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất

thường-1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (21/10/2019)

2 Đông máu: (21/10/2019)

Chưa phát hiện bất thường

V/ CẬN LÂM SÀNG

WBC 6,58 x 10 9 /L NEU 4,49 x 10 9 /L RBC 5,21 x 10 12 /L Tăng

HGB 158 g/L HCT 47,7%

PLT 180 x 10 9 /L

3 Sinh hóa máu: (21/10/2019)

6 Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng – nghiêng: (18/10/2019)

- Gãy ⅓ giữa xương quay, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, di lệch ra trước 1 thân xương

- Gãy ⅓ giữa và dưới xương trụ, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, không di lệch

- Không tổn thương khớp kế cạnh

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T sau tai nạn lao động Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

* Dấu chứng gãy 2 xương cẳng tay T:

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có một khối gồ ở đoạn giữa cẳng tay T).

- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động sấp – ngửa tay T.

VII/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

* Các dấu chứng có giá trị:

- Không tê bì, không dị cảm cẳng và bàn tay T.

- Các ngón tay T cử động bình thường.

- Mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm.

- Ở vị trí tổn thương cẳng tay T không có vết thương hở, không chảy máu, không

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay T.Bệnh kèm : Không rõ

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Về bệnh chính:

- Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T

do tai nạn lao động, trên lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương (biến dạng cẳng tay) và các dấu hiệu không chắc chắn như đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế

cử động tay T nên em nghĩ đến tình trạng gãy xương cẳng tay T trên bệnh nhân này

Ở vị trí chấn thương không có vết thương hở, không chảy máu, không có lỗ dò thông

ra ngoài nên em nghĩ gãy xương này là gãy kín Kết hợp hình ảnh X-quang cho thấy

gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay T (xương quay gãy di lệch ra trước, xương trụ gãy không di lệch) nên chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay T đã rõ.

- Về nguyên nhân và cơ chế:

Bệnh nhân bị gãy xương tại vị trí máy cuốn trực tiếp vào nên em nghĩ đến nguyên nhân gãy xương do cơ chế chấn trương trực tiếp.

- Về phân độ gãy xương kín:

Gãy ⅓ giữa xương quay + gãy ⅓ giữa và ⅓ dưới xương trụ (3 đoạn) -> 22-C1 (theo AO)

b Về bệnh kèm:

Bệnh nhân không có tiền sử bị các bệnh nội – ngoại khoa, thăm khám lâm sang không phát hiện bất thường ở các cơ quan khác nên em chưa nghĩ đến bệnh kèm ở bệnh nhân này.

c Về biến chứng:

* Toàn thân:

- Sốc do đau và mất máu:

Theo ghi nhận tại Cấp cứu lúc bệnh nhân vào viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt;

sinh hiệu ổn định; chức năng tưới máu ngoại vi tốt nên có thể thấy trên bệnh nhân này đã không xảy ra tình trạng sốc do đau và mất máu.

- Tắc mạch do mỡ (nguy hiểm nhất là tắc mạch phổi):

Khám lâm sàng bệnh nhân phát hiện các triệu chứng: Không ho, không khó thở, không đau ngực, da niêm mạc hồng hào, nhịp tim đều rõ nên chưa nghĩ đến biến chứng tắc mạch phổi do mỡ trên bệnh nhân này.

* Tại chỗ:

- Tổn thương mạch máu, thần kinh:

Thăm khám hiện tại bệnh nhân: Không tê bì, không dị cảm cẳng và bàn tay T, các

ngón tay T cử động bình thường; mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm nên trên bệnh nhân này không phát hiện biến chứng tổn thương mạch máu và thần kinh.

- Hội chứng chèn ép khoang:

Bệnh nhân đau vùng cẳng tay T nhưng đau không tăng dần kèm theo không có các dấu hiệu chèn ép mạch máu và thần kinh đã trình bày ở trên nên em không nghĩ đến hội chứng chèn ép khoang trên bệnh nhân này.

- Hiện tại bệnh nhân chưa có biểu hiện của các biến chứng sau gãy

xương.Tuy nhiên, cần theo dõi liên tục để phát hiện và xử trí kịp thời khi có biến

chứng xảy ra.

1 Điều trị:

- BN gãy kín ⅓ giữa xương quay di lệch ra trước kèm với bệnh nhân trẻ đang trong

độ tuổi lao động cần giúp bệnh nhân hồi phục sớm để quay lại lao động nên em chỉ định phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân này.

- Về phương pháp phẫu thuật:

Hiện nay có 2 phương pháp KHX ở BN gãy xương cẳng tay là đinh nội tuỷ (đinh Rush) và KHX bằng nẹp vít Tuy nhiên đinh nội tuỷ chỉ áp dụng ở gãy xương trẻ em

và gãy xương hở ở người lớn, nhược điểm là không chống được di lệch xoay nên thường phải bó bột tăng cường thêm 4-6 tuần Ở phương pháp KHX nẹp vít được

áp dụng cho gãy cả 2 xương cẳng tay, ưu điểm cố định vững chắc được mọi di lệch và BN nhanh vận động sớm Do đó, ở bệnh nhân này em chọn phương pháp KHX bằng nẹp vít

VII/ ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

- Tiên lượng xa: Tốt

Bệnh nhân trẻ tuổi, trước đây chưa có tiền sử chấn thương, không có bệnh lý cơ xương khớp kèm theo nên tiên lượng liền xương tốt, nhanh; bệnh nhân cần tập vận động sớm nhằm tránh teo cơ cứng khớp, phục hồi chức năng vận động của cẳng tay (T) sau này.

Tuy nhiên, cần theo dõi thêm tình trạng liền xương và can xương lệch xấu trên bệnh nhân.

CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ

THEO DÕI