TIẾP CẬN X QUANG NGỰC CƠ BẢN

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ • Trên phim XQ ngực, điều quan trọng là phải đánh giá được tất cả các vùng của phổi nơi phổi tiếp xúc với cơ hoành, tim và những cấu trúc khác thuộc

TIẾP CẬN X QUANG NGỰC CƠ BẢN

Doctor LE VU DUY Interventional Radiology Department No.103 Hospital

https://radiologyassistant.nl/

• X Quang ngực được thực hiện phổ biến trong thực hành lâm sàng, vì vậy mỗi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên là một chuyên gia về đọc X quang ngực Để hiểu rõ X quang ngực yêu cầu chúng ta phải nắm vững về nguyên lý cơ bản của nó.

• Bài giảng này tập trung vào 3 nội dung chính:

 Hình ảnh giải phẫu bình thường và các biến thể giải phẫu trên XQ ngực.

 Tiếp cập phim X quang ngực một cách có hệ thống từ trong ra ngoài.

 Khái quát các bệnh lý của tim, trung thất, phổi và màng phổi.

GIỚI THIỆU

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Trên phim XQ ngực, điều quan trọng là phải đánh giá được tất cả các vùng của phổi nơi phổi tiếp xúc với cơ hoành, tim và những cấu trúc khác thuộc trung thất.

• Tại vị trí này, phổi có tỷ trọng khí tiếp xúc với các cấu trúc có tỷ trọng mô mềm sẽ tạo thành:

 Các đường – ví dụ đường cạnh phải khí quản.

 Hình bóng- ví dụ bóng quai động mạch chủ hoặc bóng tâm thất trái.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Những đường và những hình bóng này rất hữu ích trong việc xác định vị trí tổn thương, bởi vì chúng có thể bị đè đẩy hoặc xóa bờ và mất dấu hiệu hình bóng.

• Đường cạnh sống có thể bị đè đẩy bởi một khối áp xe cạnh sống, khối máu tụ cạnh sống sau chấn thương vỡ thân đốt sống hoặc một khối u cột sống xâm lấn vào phần mềm xung quanh.

• Mở rộng đường cạnh khí quản phải ( >2-3mm) có thể gặp trong các bệnh lý hạch bạch huyết, dày màng phổi, máu tụ hoặc trong quá tải thể tích tuần hoàn và suy tim xung huyết.

• Đường cạnh động mạch chủ có thể bị đè đẩy do giãn động mạch, phình động mạch, bóc tách động mạch hoặc vỡ phình động mạch.

• Đường trung thất trước và đường trung thất sau là nơi tiết diện của thùy trên phổi ở phía trước và phía sau Những đường này khó quan sát trên phim XQ ngực thẳng, quan sát rõ trên CLVT lồng ngực.

• Đường ( rãnh) tĩnh mạch đơn thực quản là một cấu trúc rất quan trọng trong việc đánh giá tiết diện giữa phổi và trung thất.

• Right paratracheal stripe- đường cạnh phải

khí quản.

• Interlobar artery- động mạch thùy dưới

• Right atrium – tâm nhĩ phải

• Azygoesophageal recess – rãnh ( đường)

tĩnh mạch đơn thực quản

• Aortic knob- quai động mạch chủ

• Pulmonary trunk- thân động mạch phổi

• Left atrial appendage- tiểu nhĩ trái

• Para-aortic line – đường cạnh động mạch

chủ

• Left ventricle – tâm thất trái

• Paraspinal line – đường cạnh sống

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Rãnh (đường) tĩnh mạch đơn thực quản

là nơi mà phổi phải tiếp xúc với trung thất,

được giới hạn bởi:

o Phía trước là tim.

o Phía sau là cột sống ngực.

o Phía trên là quai tĩnh mạch đơn.

o Bên trái là thực quản.

• Rãnh tĩnh mạch đơn thực quản bị đẩy

lệch bởi các nguyên nhân sau:

• Chú ý rằng rãnh tĩnh mạch đơn thực quản bị đẩy trên phim XQ ngực thẳng

• Nguyên nhân đã được xác định do thoát vị hoành

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

lệch vào mặt bên của phổi tạo

một đường ăn sâu vào một phần

thùy trên của phổi.

• Trên phim XQ ngực, nó được

biết đến như một đường thẳng

vượt qua đỉnh phổi phải.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Đây là một bệnh nhân khác với

• Một số bệnh nhân quan sát

thấy sự quá phát của khớp

giữa phần trước xương sườn

và sụn sườn 1.

• Điều này có thể dẫn đến

nhầm lẫn với hình ảnh u

thùy trên của phổi.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Bệnh lõm ngực

• Một số bệnh nhân có bệnh lõm ngực, dẫn

đến bờ tim phải có thể không xác định trên

XQ ngực thẳng.

• Bờ sau xương ức bị lõm đè vào tim sẽ tạo

nên dấu hiệu bóng bờ và do đó dễ nhầm lẫn

với tổn thương đông đặc hoặc xẹp phổi thùy

giữa phổi phải ( vì chúng đều xóa bờ tim

phải).

• Phim XQ ngực tư thế nghiêng sẽ hữu ích

trong trường hợp này

• Bệnh lõm ngực là một biến thể bẩm sinh của

xương sườn và xương ức tạo ra hình dạng

lõm của thành ngực trước

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Phim nghiêng

• Trên phim nghiêng bình thường các bờ của

tim quan sát được và tĩnh mạch chủ dưới

được nhìn thấy đổ vào tâm nhĩ phải.

• Quan sát rõ khoảng sáng sau xương ức vì

nó chứa khí Một vài bệnh lý có thể gây xóa

mờ khoảng sáng sau xương ức như: các

khối u trung thất trước , các bệnh lý thùy

trên của phổi, và giãn buồng tim phải.

• Vì phần mềm phía trên của ngực bao giờ

cũng dày hơn phía dưới Trên phim

nghiêng, khi quan sát cột sống từ phía trên

xuống dưới phải đen dần ( sáng dần) Nếu

không đúng quy luật này, hãy quan sát kỹ để

tìm các bệnh lý của thùy dưới phổi hai bên.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Trên phim nghiêng, phải quan sát thấy

bóng cơ hoành hai bên

• Cơ hoành phải có thể quan sát được

toàn bộ từ thành ngực trước đến thành

ngực sau ( mũi tên đỏ) Thực ra đây là

đường tạo bởi tiết diện giữa khí trong

phổi và mô mềm trong ổ bụng

• Cơ hoành trái có thể chỉ nhìn thấy từ

thành sau đến điểm, nơi mà nó tiếp xúc

với tim ( mũi tên xanh) Tại điểm tiếp

xúc với tim, bóng cơ hoành trái bị mất

vì tim có cùng tỷ trọng với các cấu trúc

phía dưới cơ hoành

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Tại vị trí rốn phổi, chúng ta quan sát thấy động mạch phổi trái ( màu tím) nằmtrên phế quản gốc trái, và cao hơn động mạch phổi phải ( màu xanh) vì độngmạch phổi phải nằm trước phế quản gốc.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Nếu chúng ta nắm được cấu trúc bình thường của

rốn phổi trên phim nghiêng, sẽ dễ dàng phát hiện

những bất thường.

• Trường hợp này quan sát rộng rốn phổi trên phim

XQ ngực thẳng Tuy nhiên với phim thẳng chúng ta

không thể xác định rõ đây là trường hợp giãn các

mạch máu phổi hay hạch lympho.

• Trên phim nghiêng có những cấu trúc hình tròn nằm

ở nơi mà bình thường chúng ta không quan sát thấy

bất kỳ mạch máu nào Vì vậy chúng ta có thể kết

luận rằng đây là một trường hợp hạch lớn rốn phổi.

• Trên phim nghiêng, gai xương thoái

hóa cột sống có thể nhầm với một

khối u phổi

• Bất kỳ một hình mờ nào trong vùng

của thân đốt sống, hãy quan sát

phim thẳng để xác định hoặc loại trừ

gai xương thoái hóa

• Thông thường, gai xương thoái hóa

nằm bờ phải của cột sống ( mũi tên

đỏ) Ở bên trái sự hình thành gai

xương thoái hóa bị cản trở do sự cọ

sát theo nhịp đập của động mạch

chủ xuống

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Trên phim thẳng chúng ta quan

sát thấy rộng bóng trung thất

trên Trường hợp này phim

nghiêng sẽ rất hữu ích bởi vì nó

giúp xác định khối bất thường

nằm ở khoang sau xương ức

Vì vậy chẩn đoán phân biệt

được giới hạn đến những khối u

thuộc trung thất trước ( u tuyến

ức, u tuyến giáp, u lympho và u

• Một phát hiện tình cờ hay gặp ở người

lớn là thoát vị Bochdalek, đây là một

kiểu thoát vị hoành bẩm sinh do khuyết

cơ hoành ở phía sau ( mũi tên xanh)

• Trong hầu hết các trường hợp khối

thoát vị chỉ chứa mỡ sau phúc mạc và

không có triệu chứng, nhưng đôi khi nó

có thể là các tạng trong ổ bụng.

• Khối thoát vị lớn có thể gặp ở trẻ sơ

sinh và có thể gây nhiều biến chứng

do giảm sản phổi.

• Thoát vi Morgagni cũng là một loại

thoát vị hoành bẩm sinh, nhưng ít phổ

biến hơn, nó nằm ở phía trước.

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

TIẾP CẬN XQ NGỰC MỘT CÁCH HỆ THỐNG

• Bất cứ khi nào bạn đọc phim XQ ngực, hãy luôn tiếp

cận một cách có hệ thống, sử dụng cách tiếp cận từ

trong ra ngoài từ trung tâm ra ngoại vi.

• Đầu tiên đánh giá hình tim, theo sau là trung thất và

rốn phổi hai bên, sau đó đánh giá phổi hai bên, ranh

giới của phổi với các cấu trúc xung quanh, màng phổi.

Cuối cùng là đánh giá thành ngực và ổ bụng ( phim

XQ ngực đánh giá rất tốt liềm hơi dưới vòm hoành hai

bên ).

• Tìm kiếm những bất thường kín đáo dựa vào dấu hiệu

bóng bờ và những đường trung thất.

• Khi bạn phát hiện bất thường, hãy phân chia thành

các kiểu bất thường để đưa ra chẩn đoán và chẩn

đoán phân biệt theo các kiểu bất thường đó.

PHIM CŨ

• Phim cũ thì cực kì quan trọng, hãy so

sánh với phim cũ

• Thực tế có người nói rằng, đọc XQ

quan trọng nhất là phim cũ vì nó cung

cấp rất nhiều thông tin

• Ví dụ một khối u phổi, mà không thay

đổi trong nhiều năm thì không thể là

ung thư phổi

• Các bạn hãy đọc kĩ và phân tích phim

bên

PHIM CŨ

• Dựa trên phim XQ ngực vừa rồi, bạn có thể

đưa ra chẩn đoán suy tim xung huyết, nhưng

những dấu hiệu là kín đáo Tuy nhiên, khi bạn

so sánh với phim cũ, những tổn thương sẽ trở

nên rất rõ ràng và bạn có thể tự tin hơn về

chẩn đoán của mình:

1 Kích thước tim tăng nhẹ so với phim cũ.

2 Kích thước và số lượng các mạch máu

phổi tăng nhẹ, phản ánh tình trạng tăng áp lực

động mạch phổi.

3 Dày tổ chức kẽ hai phổi do phù tổ chức kẽ

4 Tràn dịch màng phổi hai bên Chú ý rằng

bờ phía dưới của thùy dưới phổi bị thay đổi vị trí.

• Tất cả các dấu hiệu trên chỉ ra rằng có hình

ảnh suy tim xung huyết.

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

• Đây là một dấu hiệu rất quan trọng Nó cho phép chúng ta tìm kiếm những bệnh lý kín đáo và xác định vị trí của chúng trong ngực.

• Sự mất hình bóng bình thường của cấu trúc được gọi là dấu hiệu bóng bờ.

• Đây là một ví dụ để giải thích dấu hiệu bóng bờ:

o Tim nằm trong lồng ngực ở phía trước, nó tiếp xúc với thùy lưỡi của phổi trái Sự khác biệt về tỷ trọng giữa tim và khí trong phổi cho phép chúng ta nhìn thấy bờ của thất trái.

o Khi thùy lưỡi tổn thương, có tỷ trọng nước giống như tỷ trọng của tim, bờ của thất trái bình thường sẽ bị mất (mũi tên xanh).

o Khi viêm thùy dưới phổi trái, vì thùy dưới nằm ở phía sau trong lồng ngực, bờ tâm nhĩ trái vẫn quan sát rõ vì nó tiếp xúc với khí trong thùy lưỡi của phổi ( mũi tên đỏ).

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

• Phim thẳng cho thấy dấu hiệu bóng bờ của bờ trái tim Thậm chí không cầnnhìn trên phim nghiêng chúng ta vẫn biết rằng bệnh lý phải nằm ở phần trướccủa phổi trái Đây là một trường hợp tổn thương dạng đông đặc thùy trên phổitrái do viêm phổi gây ra bởi phế cầu

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

• Đây là tổn thương đông đặc nằm ở thùy dưới phổi trái, chúng ta quan sát thấy hình ảnh bình thường của bờ tim trái trên phim thẳng.

• Trên phim nghiêng này, chúng ta

quan sát thấy tổn thương gây mờ

phần dưới của cột sống ngực Như

vậy tổn thương phải nằm ở thùy

dưới phổi phải hoặc trái

• Tiếp tục quan sát kỹ cơ hoành hai

bên, trên phim nghiêng, chúng ta có

thể định vị được tổn thương nằm ở

bên phải hay bên trái ?

• Chúng ta hãy phân tích kỹ phim

nghiêng ngày sau đó tiếp tục…

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

• Trên phim ngực nghiêng bình

thường, chúng ta có thể quan sát

được cơ hoành trái từ thành ngực

sau cho đến khi nó tiếp xúc với bóng

tim – 2 ( mũi tên xanh)

• Cơ hoành phải – 1, phải được nhìn rõ

từ thành ngực sau đến thành ngực

trước vì nó được bao quanh bởi phổi

• Trên phim này, chúng ta không thể

quan sát rõ phần sau của cơ hoành

phải, điều này chỉ ra rằng tổn thương

phải nằm ở thùy dưới phổi phải ( tổn

thương gây nên tỷ trọng nước, xóa

bờ phần sau của cơ hoành phải)

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

• Trên phim ngực thẳng, bờ tim phải

không bị xóa, chứng tỏ bệnh lý không

nằm ở phần trước của ngực, điều mà

chúng ta đã dự đoán được trên phim

nghiêng

• Tại sao chúng ta vẫn nhìn thấy bóng

của cơ hoành trên phim thẳng ?

• Những gì chúng ta thấy thực ra là

phần cao nhất của cơ hoành phải, mà

nằm ở phía trước của tổn thương

viêm thùy dưới phổ phải, chính vì thế

tổn thương viêm không thể xóa bờ

đỉnh cơ hoành phải trên phim thẳng

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

oVùng đỉnh phổi hai bên

oVùng rốn phổi hai bên

oVùng sau bóng tim

oVùng dưới đỉnh cơ hoành hai bên

• Những vùng này được biết đến

như những vùng mù

VÙNG MÙ

• Chú ý rằng có một vài phần phổi

nằm dưới bóng của cơ hoành,

mà bạn phải chú ý khi đọc phim

( mũi tên )

• Đây là một ví dụ của tổn

thương lớn nằm ở thùy dưới

phổi phải, mà khó bị phát hiện

trên phim thẳng trừ khi bạn chú

ý đặc biệt đến những vùng mù

• Một khối u lớn bờ tua gai nằm

ở thùy dưới phổi phải, dưới

bóng của cơ hoành đã được

chứng minh trên phim CLVT

VÙNG MÙ

• Đây là một trường hợp viêm

phổi mà nằm ở vùng mù của

thùy dưới phổi phải dưới bóng

cơ hoành phải ( mũi tên đỏ)

• Chú ý hình ảnh tăng tỷ trọng

phần dưới của cột sống trên

phim nghiêng

VÙNG MÙ

• Đầu tiên hãy phân tích phim.

• Chú ý hình ảnh tăng tỷ trọng

kín đáo của vùng phổi phía

sau bóng tim ( mũi tên xanh)

• Đây là một trường hợp viêm

phổi thùy dưới phổi trái

VÙNG MÙ

• Đầu tiên hãy phân tích phim.

• Chúng ta biết rằng trong một vài

trường hợp có sự mở rộng của

khớp giữa xương và sụn sườn 1 có

thể nhầm lẫn với u thùy trên phổi

• Tuy nhiên đây cũng là vùng mù nơi

mà khó để chúng ta phát hiện một

khối u

• Trường hợp này là một khối u nhỏ

nằm sau xương sườn 1 bên trái

Chú ý rằng tổn thương cũng nhìn

thấy trên phim nghiêng nằm trong

vùng khoảng sáng sau xương ức

• Tiếp tục quan sát PET- CT

VÙNG MÙ

• PET-CT chứng minh khối u

( mũi tên) với đã di căn đến

xương và gan.

• Chẩn đoán xác định sau khi

sinh thiết lõi tổn thương thứ

phát của xương chậu.

VÙNG MÙ

• Đầu tiên hãy nghiên cứu phim.

• Có một tổn thương đông đặc

kín đáo nằm ở thùy dưới phổi

trái, ẩn sau bóng tim

• Và nó tăng tỷ trọng ở phần dưới

cột sống trên phim nghiêng

VÙNG MÙ

TIM VÀ MÀNG NGOÀI TIM

• Trên một phim XQ ngực, chỉ có thể quan sát được các bờ của

tim Trong nhiều trường hợp, chúng ta chỉ có thể kết luận bóng

tim bình thường hay bóng tim to và rất khó để đánh giá chi tiết về

từng buồng tim Tuy nhiên việc nắm được vị trí bình thường của

các buồng tim thì rất hữu ích.

• Tâm nhĩ trái

• Là cấu trúc nằm sau nhất.

• Nhận máu từ các tĩnh mạch phổi chạy ngang đổ vào.

• Tiểu nhĩ trái ( màu tím) đôi khi quan sát được như một phần nhô

ra phía dưới thân động mạch phổi.

• Trên phim XQ ngực thẳng, nhĩ trái giãn lên trên và sang phải tạo

hình ảnh 2 bờ tim phải và làm rộng góc carina Trên phim

nghiêng, giãn nhĩ trái làm rộng bóng tim lên trên, ra sau.

Nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ về

• Giãn nhĩ phải làm rộng bờ phải của tim.

• Tâm thất trái

Nằm bên trái và sau thất phải.

• Rộng thất trái làm tăng kích thước tim

sang trái trên phim thẳng và rộng về

phía sau dưới trên phim nghiêng.

• Tâm thất phải

• Nằm ở phía trước và sau xương ức.

• Giãn thất phải tạo hình ảnh tăng kích

thước tim sang bên trái và cuối cùng có

thể dẫn đến bờ trái tim được tạo thành

từ bờ thất phải.

TIM VÀ MÀNG NGOÀI TIM

• Phim nghiêng

• Nhĩ trái

• Tạo thành bờ phía sau trên trên phim nghiêng.

• Giãn nhĩ trái làm rộng bóng tim ra sau và lên trên, có

thể đè ép vào thực quản.

• Tâm thất trái

• Tạo thành bờ sau dưới của tim.

• Giãn thất trái làm rộng bóng tim về phía sau.

• Tâm thất phải

• Lấp đầy khoảng sáng sau xương ức ở phần thấp.

• Lớn thất phải làm mất khoảng sáng sau xương ức.

TIM VÀ MÀNG NGOÀI TIM

• Giãn tâm nhĩ trái

• Đây là một bệnh nhân bị hẹp van hai

lá lâu năm và đã được phẫu thuật

thay van hai lá

• Nhĩ trái giãn rất lớn tạo tạo thành hình

ảnh tim phải hai bờ trên phim thẳng (

mũi tên đen) và rộng bóng tim về phía

sau trên ( mũi tên xanh)

• Ngoài ra còn có hình ảnh van hai lá

nhân tạo và chỉ thép cố định xương

ức sau phẫu thuật

TIM VÀ MÀNG NGOÀI TIM

• Giãn thất phải

• Đầu tiên, nghiên cứu phim thẳng và

nghiêng, sau đó tiếp tục đọc.

• Trên những phim này, bóng tim giãn rất

lớn Chú ý đặc biệt là thất phải giãn lớn,

quan sát rõ trên phim nghiêng (mũi tên

vàng)

• Quai động mạch chủ nhỏ ( mũi tên xanh)

trong khi thân động mạch phổi và các

động mạch thùy dưới phổi giãn rộng.

• Tất cả những dấu hiệu này chỉ ra rằng có

thể có một luồng thông trái – phải làm tăng

áp lực động mạch phổi ( ví dụ thông liên

nhĩ)

TIM VÀ MÀNG NGOÀI TIM