TBMMN là một bệnh lý do tổn thương mạch máu não, được chia làm hai loạilớn là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó tỷ lệ nhồi máu não chiếmkhoảng 80%.Tỷ lệ tử vong và để lại di chứng c
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một tình trạng bệnh lý nặngthường gặp, là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến khắp nơi trên thếgiới Theo tài liệu thống kê của tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN là một trongmười nguyên nhân gây tử vong cao nhất tại nhiều nước trên thế giới Nhìnchung ở mọi nơi, tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnh timmạch và ung thư [13]
Tại Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ mắc TBMMN hàng năm là 1250 người trên100.000 dân, 2/3 bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật ở Pháp, năm
1994 có hơn 50 triệu dân thì có 65.000 trường hợp bị TBMMN, trong đó 40%
số người cần có sự chăm sóc, 10% cần điều trị lâu dài, 50% trở thành tàn phế[13]
ở Châu á, TBMMN có tầm quan trọng đặc biệt: Một mặt vì số dân châu áchiếm quá nửa số dân thế giới, mặt khác đây cũng là loại bệnh lý mạch máuphổ biến nhất ở nhiều nơi (Bonita và Beaglehole,1993) Theo tài liệu của Tổchức Y tế Thế giới ( Murray, 1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người
bị tử vong vì TBMMN Tại Châu á bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc,448.000 người ở ấn độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản [13]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và CS (1995) dựatrên điều tra 1.677.933 người ở miền Bắc cho thấy tỷ lệ mắc toàn bộ ước tính
là 115.92/100.000 người và tỷ lệ mắc bệnh hàng năm vào khoảng 28,25 cho100.000 người, tỷ lệ tử vong là 161 cho 100.000 người Theo Lê Văn Thành
và CS (1996) điều tra 52.649 người ở miền Nam, tỷ lệ tử vong toàn bộ vàokhoảng 131/100.000 người [8],[13]
Trang 2TBMMN là một bệnh lý do tổn thương mạch máu não, được chia làm hai loạilớn là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó tỷ lệ nhồi máu não chiếmkhoảng 80%.Tỷ lệ tử vong và để lại di chứng chiếm tỷ lệ cao.
Tại Việt Nam, từ những năm 90 của thế kỷ XX đã ứng dụng nhiều phươngtiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng
từ, chụp mạch mã hoá xoá nền, việc chẩn đoán và điều trị TBMMN đã cónhiều tiến bộ Có nhiều nghiên cứu về TBMMN, bao gồm cả chảy máu não
và nhồi máu não (NMN), nhưng vấn đề nghiên cứu về rối loạn ý thức ở ngườibệnh NMN còn ít tác giả đề cập tới Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài:
“ Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến rối loạn ý thức ở bệnhnhân nhồi máu não”
Với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm rối loạn ý thức ở bệnh nhân nhồi máu não.
2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến rối loạn ý thức ở bệnh nhân nhồi máu não.
Trang 3CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 ĐỊNH NGHĨA:
1.1.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não: [ 4], [13], [29].
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (TCYTTG, 1989): “ Tai biến mạch máunão là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của nãokéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu”
Tai biến mạch máu não được chia làm 2 loại là nhồi máu não và chảymáu não Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não
1.1.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não:
1.1.2.1 Định nghĩa nhồi máu não
Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảmđột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một độngmạch não
Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiệnđột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người
Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng toần hoàn toàn thân(Hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tửvong, nhưng ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra
ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não
1.1.2.2 Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại:
Trang 4- Phân loại các thiếu máu cục bộ não chính dựa trên sinh lý bệnh học,chia làm bốn loại Trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị taibiến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10 172" của Hoa Kỳ (TOAST) -Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy.
Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim
Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn
Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ
Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác và chưa
rõ
- Phân loại lâm sàng theo Dự án Tai biến mạch máu não ở Cộng đồngOxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP) dựavào mối liên quan lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụpcắt lớp vi tính não hoặc chụp cổng hưởng từ, chia làm bốn loại :
Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một
phần hệ động mạch cảnh
Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn
bộ động mạch não giữa
Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết
Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạch
sống - nền
1.2 DỊCH TỄ HỌC
Theo MacMahon B và Pugh T.F [38], bất kỳ một sự xem xét nào vềdịch tễ học của TBMMN, cần phải quan tâm đến hai yếu tố: Sự phân bố củabệnh (Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc hay tần suất), chiều hướng bệnh xảy ra
về lâu dài và các yếu tố nguy cơ
1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Trang 5* Tỷ lệ mới mắc: Số người mới mắc tai biến mạch máu não trên
100.000 dân
Trên thế giới : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho rằng, có khoảng500.000 trường hợp TBMMN xảy ra ở Hoa Kỳ trong năm 1986 và khoảng400.000 trường hợp TBMMN xuất viện ở Hoa Kỳ, 3/4 trong số họ là nhữngngười đầu tiên mắc bệnh, còn lại là TBMMN tái phát Theo thống kê củatrung tâm Rochester Minnesota, tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100.000 dân(Broderick và cộng sự 1991) Cứ trung bình 53 giây lại có một trường hợpTBMMN xảy ra ở khu vực Bắc Mỹ [28] Tỷ lệ mới mắc tại Pháp theo Giroud
là 145/100.000 dân.Tính toàn Châu Âu, số người mắc TBMMN lần đầu tiêntrong khoảng 141 - 219/100.000 dân [21]
Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS, tỷ lệ mới mắc chung ở miềnNam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ởKiên Giang là 241/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở HàNội là 131/100.000 dân, ở Thanh Oai - Hà Tây là 49/100.000 dân [8]
1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO
1.5.1 Lâm sàng:
Lâm sàng nhồi máu não biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh cấp,xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, các triệuchứng lâm sàng tương ứng với vùng thương tổn của não do cơ chế mạch máugây nên Người ta không coi thiếu máu não cục bộ thoảng qua là tai biếnmạch máu não, là biến thể của nhồi máu não
1.5.2 Các thể lâm sàng của nhồi máu não
1.5.2.1 Vùng động mạch cảnh:
- Mù một mắt nếu kèm theo yếu các chi nửa thân đối bên
Thiếu sót hỗn hợp cảm giác và vận động một cách đơn lẻ như mặt cánh tay, mặt - một chi
Trang 6- Thiếu sót chỉ thuần túy cảm giác hay vận động mặt tay.
- Khó khăn trong nhận biết cũng như hiểu bằng lời nói như nói những
từ sai hỏng
- Các triệu chứng đối bên với thương tổn não, thoạt đầu với triệuchứng kể trên, nhưng sau đó kèm theo rối loạn ý thức do sự phát triển của phùnão
1.5.2.2 Những hội chứng động mạch não giữa
* Hội chứng động mạch não giữa nông:
+ Từ yếu sau đó có thể liệt hẳn nửa thân, kèm rối loạn cảm giác, đặcbiệt là liệt không đồng đều
+ Mất vận ngôn nếu tổn thương bán cầu trái ưu thế
+ Những rối loạn thị trường, bán manh hoặc bán manh góc dưới cùngbên liệt
+ Với những trường hợp nặng, đầu quay về bên não thương tổn
+ Nếu thương tổn bán cầu phải, có triệu chứng như bệnh nhân khôngnhận biết nửa thân liệt
* Hội chứng động mạch não giữa sâu:
Yếu hoặc liệt đồng đều mặt, tay chân đơn lẻ, không rối loạn cảm giác,
có thể kèm theo nói khó hoặc không nói được
* Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:
Bao gồm hai hội chứng kể trên, liệt nửa thân đồng đều, kèm cảm giác,rối loạn thị giác và ngôn ngữ
* Hội chứng động mạch não trước:
Liệt nửa thân không đồng đều, chân nặng hơn tay, thường kèm theotiểu không tự chủ Bàn tay phải có phản xạ nắm (Grasping)
1.5.2.3 Vùng động mạch đốt sống - thân nền
* Hội chứng động mạch não sau:
Trang 7- Bán manh, hoặc bán manh góc trên đối ngược với bên thương tổn.
- Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, có thể có nhiềuloại: đau tự phát, mất cảm giác đau, mất cảm giác sâu nửa thân đối ngược vớibên thương tổn
- Mất khả năng nhận biết thị giác về màu sắc, ý nghĩa một bức tranh,
đồ vật, ý nghĩa các biểu tượng
* Hội chứng động mạch đốt sống - thân nền của hố sau:
- Gồm các triệu chứng tương ứng với thương tổn tiểu não và thânnão
- Bên thương tổn gồm các triệu chứng tiểu não hoặc các dây sọ
- Bên đối diện có các rối loạn cảm giác và vận động
+ Mất cảm giác đau, còn cảm giác xúc giác nửa mặt
+ Hội chứng Claude Bernard - Horner
+ Liệt hầu họng và nửa dây thanh
+ Hội chứng tiền đình với rung giật mắt xoay
+ Hội chứng tiểu não tĩnh trạng
- Bên đối diện:
+ Mất cảm giác đau, nóng, lạnh nửa thân
* Hội chứng động mạch tiểu não trên bao gồm:
- Hội chứng tiểu não
- Hội chứng Claude Bernard - Horner
- Giảm thính lực, liệt nhẹ dây số IV
Trang 8- Có thể có rung giật nhãn cầu thứ phát
* Hội chứng cạnh đường giữa hành não:
- Bên thương tổn liệt nửa lưỡi
- Bên đối diện liệt nửa thân, không liệt mặt, mất cảm giác tinh vi
* Nhồi máu cạnh đường giữa cầu não:
- Bên thương tổn: Liệt dây VI, VII ngoại biên, liệt chức năng nhìnngang (Hội chứng Foville)
- Bên đối diện: Liệt nửa thân
Nếu tổn thương cả hai bên cầu não sẽ có hội chứng bế tỏa (locked
-in syndrome): Liệt chức năng nhìn ngang hai bên, còn chức năng nhìn dọc,liệt tứ chi Chức năng cao cấp vỏ não còn Bệnh nhân không thể giao tiếpđược, tuy tỉnh táo
* Nhồi máu cạnh não giữa:
- Có hội chứng Weber, bên tổn thương liệt dây III, bên đối diện cóliệt nửa người, nếu tổn thương lan xuống dưới gây tổn thương cuống não trên
và phần chóp (rostral) thân não, bệnh nhân mất khả năng nhìn ngang
- Nhồi máu tiểu não: Tiểu não có ba cuống Cuống dưới từ hành não,tổn thương nằm trong hội chứng Wallenberg Cuống giữa nối với cầu não,liên quan đến các triệu chứng tiền đình, loạng choạng
- Hội chứng giả hành và tình trạng ổ khuyết: Thương tổn do nhồi máunhỏ rải rác, chủ yếu trong tổ chức chất trắng, hạch nền, đồi thị, chân cầu não
Trang 9Thể bệnh này chiếm 10 - 20% của TBMMN, nguyên nhân do tăng huyết áp,tiểu đường, xơ vữa mạch.
* Lâm sàng: Khí sắc thay đổi, dễ xúc động như cười, khóc, nói khó,khó nuốt Nếu nặng hơn, bệnh nhân có vẻ mặt vô cảm, mọi cử động cứng vàhạn chế, bước đi ngắn, suy giảm nhận thức, cơ trường hợp đại tiểu tiện khôngbiết tự điều khiển Đây là một dạng của sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạchmáu
Hình 3: Tiến triển của ổ nhồi máu não
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Trong nhồi máu não, chụp CHT cóhình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 có giá trị chẩn đoán cao
Trang 10- Chụp mạch máu não: Cho thấy các tổn thương như hẹp mạch não,tắc mạch, dị dạng mạch não
- Siêu âm Doppler mạch cảnh để phát hiện hẹp tắc hoặc xơ vữa độngmạch cảnh đoạn ngoài sọ
- Siêu âm Doppler tim: Phát hiện các bệnh van tim, suy tim, huyếtkhối trong tim
- Điện tim đồ: Phát hiện các rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơtim…
1.6 RỐI LOẠN Ý THỨC TRÊN BỆNH NHÂN TBMN
1.6.1 Định nghĩa và phân loại rối loạn ý thức
1.6.1.1 Định nghĩa rối loạn ý thức
Ý thức, trong đó đề cập đến nhận thức về bản thân và môi trường,phụ thuộc vào mức độ kích thích và thức tỉnh, cũng như nội dung kích thích[ 2 ] Nhiều bệnh nhân trong giai đoạn đầu của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấptính cho thấy rối loạn cấp tính của ý thức, một tình trạng được gọi là rối loạn
ý thức sớm (ECD) Trong thực tế, đột quỵ là một trong ba nguyên nhânthường gặp nhất của rối loạn ý thức trong các phòng cấp cứu, cùng với chấnthương và hạ đường huyết [ 3 ] Dữ liệu từ các cơ quan đăng ký đột quỵ khácnhau cho thấy rằng 4–38% bệnh nhân đột quỵ gặp phải mức độ giảm ý thứchoặc hôn mê, và 13–48% kinh nghiệm lẫn lộn hoặc mê sảng [ 4 - 11 ]
Ít được biết về tỷ lệ mắc hoặc yếu tố nguy cơ của ECD ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính Đây là một câu hỏi quan trọng, bởi
vì rối loạn ý thức sớm có thể làm phiền bác sĩ' lịch sử chép trong thực hành lâm sàng và ECD trong giai đoạn đột quỵ cấp tính có thể dự đoán diễn tiến đột quỵ và tăng nguy cơ đột quỵ liên quan đến viêm phổi [ 12 - 14 ] Các nghiên cứu đã tìm thấy một số yếu tố có thể có nguy cơ rối loạn cấp tính của ýthức sau khi đột quỵ: tuổi, giới tính, đột quỵ trước đó, rung nhĩ, đái tháo
Trang 11đường, tiêu thụ rượu, mức độ nghiêm trọng đột quỵ, các trang web nhồi máu
và, theo một số báo cáo, nhồi máu não lớn và nhiều nhồi máu não
[ 15 - 19] Tuy nhiên, thông tin hiện có sẵn là dữ liệu thô được trích xuất từ các cơ quan đăng ký cho các dân số khác nhau Dữ liệu so sánh trực tiếp giữa bệnh nhân đột quỵ với ECD và không có ECD đặc biệt là trong nghiên cứu tiền cứu là rất hiếm Cần có thêm công việc để xác định một bộ dự đoán ECD đáng tin cậy
Cũng không rõ liệu ECD có ảnh hưởng đến các biến chứng liên quan đến đột quỵ và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ hay không Điều này được thực hiện quan trọng hơn bởi thực tế là sự hiện diện của ECD trong một bệnh nhânđột quỵ có thể ảnh hưởng đến các quyết định về điều trị và quản lý
Để giải quyết những câu hỏi này, nghiên cứu tiền cứu hiện tại đã phân tích các yếu tố nguy cơ ECD tiềm năng và các kết cục liên quan trong một nhóm thuần tập trung bình của bệnh nhân Trung Quốc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấptính
Trong 20 năm qua, các nghiên cứu đã cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn
về các rối loạn của ý thức (disorders of consciousness - DOC), còn được gọi
là trạng thái ý thức bị thay đổi Tình trạng gọi là rối loạn ý thức (DOC), baogồm các hội chứng hôn mê, trạng thái thực vật [VS; còn được gọi là hộichứng tỉnh táo không phản hồi (UWS)] và trạng thái có ý thức tối thiểu(MCS) Cuối cùng, chết nõa dẫn đến sự gián đoạn không thể đảo ngược của ýthức
1.6.1.2 Phân loại rối loạn ý thức
Theo quan diem triet hoc thi RLYT la???
Bao gồm: Hội chứng khóa trong, trạng thái ý thức tối thiểu, trạng thái thựcvật, hôn mê và chết não
Trang 12- Hội chứng bị khóa là một tình trạng bệnh nhân tỉnh táo và tỉnh táonhưng không thể di chuyển hoặc giao tiếp bằng lời nói do tê liệt hoàntoàn gần như tất cả các cơ bắp tự nguyện trong cơ thể ngoại trừ mắt
- Trong một trạng thái có ý thức tối thiểu , bệnh nhân có các giai đoạnnhận thức và tỉnh táo liên tục Các tiêu chí cho trạng thái có ý thức tốithiểu, bệnh nhân không ở trong trạng thái thực vật nhưng không thểgiao tiếp một cách nhất quán Điều này có nghĩa là bệnh nhân phải thểhiện những dấu hiệu hạn chế nhưng có thể sinh sản của chính họ hoặcmôi trường của họ Điều này có thể được thực hiện theo các lệnh đơngiản, lời nói thông minh hoặc hành vi có chủ đích (bao gồm các chuyểnđộng hoặc hành vi tình cảm liên quan đến kích thích bên ngoài, nhưngkhông hoạt động phản xạ) [10] Cải thiện hơn nữa đối với sự hồi phụchoàn toàn có ý thức có nhiều khả năng ở trạng thái này hơn là ở trạngthái thực vật, nhưng vẫn còn một số bệnh nhân vẫn còn trong MCS liêntục [11]
- Trong trạng thái thực vật bền vững , bệnh nhân có chu kỳ ngủ-thức,nhưng thiếu nhận thức, không thể giao tiếp và chỉ hiển thị hành vi phản
xạ và phi mục đích Thuật ngữ này đề cập đến một cơ thể hữu cơ cókhả năng phát triển và phát triển không có hoạt động trí tuệ hoặc giaohợp xã hộ
- Hôn mê Bệnh nhân thiếu nhận thức và kích thích Bệnh nhân nằmnhắm mắt và không nhận thức được bản thân hoặc môi trường xungquanh Sự kích thích không thể tạo ra các giai đoạn tự nhiên của sự tỉnhtáo và mở mắt, không giống như các bệnh nhân ở trạng thái thựcvật Trong y học, hôn mê (từ tiếng Hy Lạp κῶμα koma, nghĩa là giấcngủ sâu) là trạng thái bất tỉnh, kéo dài hơn sáu giờ trong đó một ngườikhông thể thức tỉnh, không phản ứng bình thường với kích thích đau
Trang 13đớn, ánh sáng, âm thanh, thiếu bình thường chu kỳ ngủ-thức và khôngbắt đầu hành động tự nguyện
- Chết não là kết thúc không thể đảo ngược của tất cả hoạt động của não
bộ và chức năng (bao gồm cả hoạt động không tự nguyện cần thiết đểduy trì sự sống) Tiêu chuẩn cho cái chết não khác nhau giữa các quốcgia Tuy nhiên, các đánh giá lâm sàng là như nhau và yêu cầu mất tất cảcác phản xạ não và biểu hiện ngưng thở liên tục ở một bệnh nhân hôn
mê liên tục (<4 tuần)
1.6.2 Một số yếu tố liên quan đến RLYT
Mặc dù một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đột quỵ được đưa vào khoa thầnkinh với rối loạn ý thức, tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ của ECD chưa được hiểu
rõ, cũng như mối quan hệ tiềm năng giữa ECD và kết quả lâm sàng trong độtquỵ thiếu máu cục bộ cấp tính Ở đây chúng tôi cung cấp bằng chứng rằngECD là phổ biến ở bệnh nhân Trung Quốc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính,xảy ra ở hơn một trong ba bệnh nhân trong nhóm thuần tập của chúng tôi đãđược thừa nhận trong vòng 24 giờ triệu chứng khởi phát Trong tập hợp concủa những bệnh nhân có ECD, gần một phần ba trong tình trạng suy giảmhoặc hôn mê khi nhập viện
Bảng 1.1 Một số yếu tố liên quan đến RLYT
5 Đái tháo đường
6 Tăng lipid máu
7 Bệnh tim mạch
Trang 14Kích thước và số lượng vùng tổn thương
27 Nhồi máu não lớn
28 Nhồi máu não đa ổ
29 AC tham gia
30 PC liên quan
31 Bán cầu não trái
32 Bán cầu phải liên quan
Trang 1540 Nhiễm trùng phổi
41 Nhiễm trùng đường tiết niệu
42 Xuất huyết dạ dày
1.6 MỘT SỐ THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRÊN LÂM SÀNG TBMMN
Trên Thế Giới, có nhiều thang điểm đánh giá trên lâm sàng đối vớingười bệnh TBMMN Các thang điểm này đánh giá rất chi tiết về ý thức, tiênlượng mức độ nặng về TBMMN Một số tác giả sử dụng thang điểm đánh giáriêng về rối loạn ý thức bao gồm nhiều mục như: Thị giác, thính giác, xúcgiác Tuy nhiên cách đánh giá này mất nhiều thời gian, khi dùng nhân viên y
tế phải được đào tạo cơ bản và do bác sỹ chuyên khoa thực hiện
Một số thang điểm thường được sử dụng để đánh giá rối loạn ý thức như:Thang điểm DOCS, CRS – R, COMA, GCS Các thang điểm đánh giá trênbệnh nhân TBMMN như: Thang điểm FOUR, NIHSS, GSC
Mỗi thang điểm đều có ưu, nhược điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu khácnhau, tùy từng hoàn cảnh cụ thể và mục tiêu nghiên cứu riêng của từng tác giảchọn lựa Trong những năm gần đây, thang điểm GCS được sử dụng rộng rãinhất, thực hiện trong thời gian ngắn, phù hợp cho thực hành lâm sàng và đánhgiá ngay tại thời điểm ban đầu bệnh nhân nhập viện Mặc dù độ nhạy và độđặc hiện của GCS thấp hơn FOUR (87,5 % và 88,1% so với 93,8 % vá 90,5
%) ( Bordini et all 2010) Trong một nghiên cứu gần đây của tác giả Ossama
Y và cộng sự (2015), khi so sánh 3 thang điểm FOUR, NIHSS và GCS thấyrằng: Với thang điểm NIHSS, độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu là 93% Với thangđiểm GCS và FOUR lần lượt là 84%; 93% và 84% và 94% Thang điểm GCS
và FOUR có khả năng dự báo chính xác tương với thang điểm NIHSS về tỉ lệ
Trang 16tử vong, NIHSS chính xác hơn trong tiên lượng điều trị sau này, tuy nhiên,hai thang điểm còn lại được đánh giá cao trong việc sử dụng trên bệnh nhânnhồi máu não Việc lựa chọn thang điểm trong thực hành lâm sàng tại các cơ
sở y tế cần đơn giản, tốn ít thời gian mà vẫn đảm bảo đánh giá được chính xácmức độ nặng của nhồi máu não Hai thang điểm NIHSS và GCS đáp ứng đầy
đủ các tiêu chí này
1.7 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
Tác giả Lai PF và cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu trên 595 bệnh nhân từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2006 tại một trung tâm y tế tại phía đông Đài Loan cho rằng đột quỵ là một trong ba nguyên nhân thường gặp nhất của rối loạn ý thức trong các phòng cấp cứu, cùng với chấn thương
sự (2001), Di Carlo A và cộng sự (2003)
Kết quả nghiên cứu của các tác giả Castillo J và cộng sự (2004); Tan Y
và cộng sự (2006) đều cho thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp đến rối loạn
ý thực ở bệnh nhân đột quỵ
Năm 2009, Kong FY và cộng sự thấy rằng một số yếu tố như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh tim mạch vành, rung nhĩ, bệnh tim van tim, đột quỵ trước, tiền sử chấn thương đầu, hút thuốc lá và uống rượu có liên quan mật thiết đến đột quỵ và rối loạn ý thức
Năm 2010, Tác giả Arboix A và cộng sự đã cho thấy tiền sử bệnh lý tim mạch là yếu tố liên quan trực tiếp đến rối loạn ý thức ở bệnh nhân đột quỵ
Trang 17Năm 2011, Durant E và cộng sự cho rằng tuổi t, điểm số trung bình NIHSS, nhồi máu não lớn, glucose máu cao khi nhập viện và tiền sử uống rượu là các yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn ý thức Những kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu cắt ngang trên 9044 bệnh nhân cho thấy: điểm GCS giảm hơn ở những bệnh nhân là nam giới nhiều tuổi và có tiền sử nghiệnrượu, đái tháo đường, lạm dụng dược chất , đột quỵ/ cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và co giật.
Năm 2011, nghiên cứu của Balami JS và cộng sự thấy rằng biến chứng thần kinh thường gặp nhất ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn ý thức là phù não lớn, tiếp theo là xuất huyết chuyển dạng và động kinh
Một nghiên cứu gần đây của tác giả Jie Li và cộng sự (2016) tiến hành trên 569 bệnh nhân cung cấp bằng chứng rõ ràng rằng: có nhiều yếu tố liên quan đến rối loạn ý thức ở bệnh nhân đột quỵ não, trong đó có một số yếu tố quan trọng như: tuổi, độ nặng của đột quỵ, nhồi máu não lớn Rối loan ý thức ở những bệnh nhân nhồi máu não có liên quan đến phù não rộng, xuất huyết chuyển dạng và động kinh, cũng như với tử vong và khuyết tật trong vòng 3 tháng sau khi khởi phát đột quỵ
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào mang tính hệ thống về vấn đề rối loạn ý thức ở bệnh nhân nhồi máu não
CHƯƠNG II:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 182.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là nhồi máu não, nằm điềutrị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện E trung ương trong thời gian từ tháng
- Dựa vào trong tiền sử có các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháođường, tai biến mạch máu não, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim…
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính não:
Theo tiêu chuẩn phân loại của Nhóm hợp tác nghiên cứu Châu Âu vềTai biến mạch máu não cấp tính ECASS (European Cooperative Acute StrokeStudy, 1995)
2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các nhồi máu não do ung thư di căn não
- Các nhồi máu do nguyên nhân chấn thương
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt
ngang, cỡ mẫu toàn bộ
2.2.2 Các thông số đánh giá
2.2.2.1 Lâm sàng
Trang 19Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất trên cơ sở bệnh
án tại Khoa Thần kinh Bệnh viện E, trong đó ghi đầy đủ các mục: Đặc điểmnhân trắc học, tiền sử, bệnh sử, cũng như các dấu hiệu khi thăm khám thầnkinh, tâm thần và nội khoa nhằm rút ra những đặc điểm lâm sàng của nhồimáu não
- Phần tiền sử bản thân chú ý khai thác tiền sử Tăng huyết áp, tai biếnmạch máu não, thiếu máu não thoảng qua, Rối loạn đông máu và Tiểu đường,
sử dụng thuốc, thói quen sinh hoạt (hút thuốc, uống rượu) …
- Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác đầy đủ, tỉ mỉ từ hoàn cảnh xuất hiệnbệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng ban đầu, diễn biến trong suốtquá trình bị bệnh, đi sâu khai thác các triệu chứng liệt vận động, liệt các dâythần kinh sọ não, thất ngôn, rối loạn ý thức và các triệu chứng báo trước
- Thăm khám lâm sàng:
+ Khám lâm sàng thần kinh đều do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh
và chúng tôi trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấuhiệu thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh
+ Các bệnh nhân đều được đánh giá theo thang điểm Glasgow vàthang điềm NIHSS
+ Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý tim mạch, đo chính xáchuyết áp tại thời điểm nhập viện và các bệnh nội khoa khác, các bệnh nhânnày đều được hội chẩn để có chẩn đoán xác định và điều trị phối hợp theo chỉđịnh chuyên khoa
+ Chẩn đoán tăng huyết áp theo “Bản báo cáo thứ VII của ủy banQuốc gia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp” của HoaKỳ- (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure- The JNC 7Report, 2003)
Trang 20+ Chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tếThế giới (2000) hoặc đang điều trị đái tháo đường.
+ Ghi nhận tất cả các biến chứng trong quá trình điều trị như: Các biến chứng về thần kinh, xuất huyết chuyển dạng, sốt, nhiễm trùng, suy thận, loét
đè ép, huyết khối tĩnh mạch, ngã
2.2.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Được làm tại khoa huyết học Bệnh viện E
Đánh giá tăng hồng cầu khi kết quả 5,8.1012T/L (nam) 5,4.1012T/L (nữ) Đánh giá tăng tiểu cầu khi kết quả > 450.109G/L
- Đông máu cơ bản: Được làm tại khoa huyết học Bệnh viện E
Chỉ số bình thường PT: 70- 140%
APTT: Tỷ lệ Bệnh/Chứng 0,85- 1,2 Fibrinogen: 2- 4g/l
- Sinh hoá máu: Được làm tại khoa sinh hoá Bệnh viện E Các chỉ sốbình thường:
+ Test Đường máu mao mạch khi nhập viện
+ Định lượng Đường máu mao mạch: 3,9- 6,4 mmol/l
+ Ure 2,5- 7.5 mol/l, creatinin Nam: 62- 120 mol/l
Nữ :53- 100 mol/l
+ Lipid máu: Cholesterol 3,9- 5,2 mmol/l
Triglycerit 0,46- 1,88 mmol/l
HDL- C 0,9 mmol/l LDL- C 3,4mmol/l+ Điện giải đồ máu:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Các bệnh nhân được chụp CLVT sọ nãovà/hoặc MRI sọ não được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnE
Trang 21* Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT não theo phương phápcắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt và/ hoặc chụp MRI sọnão Kết quả được đánh giá bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.Thu thập các thông tin sau:
- Thời gian từ khi bị tai biến đến khi được chụp phim
- Ghi nhận các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp trên hình ảnh X- quang:
Vị trí tổn thương theo vùng chi phối động mạch
Dấu hiệu phù não, hình ảnh teo não
Tỷ trọng của ổ tổn thương: Giảm tỷ trọng
Tăng tỷ trọng
Đồng tỷ trọng
+ Chụp cộng hưởng từ sọ não:, thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện E Kết quả được đánh giá bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoánhình ảnh Chụp CHT có nhiều ưu điểm so với chụp CLVT: Giúp phát hiệnsớm tổn thương NMN, đặc biệt các trường hợp NMN vùng hố sau, phân biệt
ổ NMN với các tổn thương khác và có thể phát hiện được các dị dạng mạchmáu não trên phim chụp CHT- mạch máu
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hai bên: Để pháthiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa
+ Điện tâm đồ: Được làm thường quy để tìm các loạn nhịp, các nhồimáu cơ tim, suy tim…
+Siêu âm Doppler tim: Tìm các huyết khối trong các buồng tim
2.2.2.3 Các thang điểm đánh giá
Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám, đánh giá thông qua thangđiểm GCS và NIHSS
2.2.2.3.1 Thang điểm NIHSS (National Institutes of Heath Stroke Scale)
Trang 22Đánh giá điểm từng mục theo thứ tự đã liệt kê, ghi điểm từng mụcngay lúc khám xong mỗi phần , không quay trở lại thay đổi điểm số.
Làm theo hướng dẫn và cho điểm theo những gì bệnh nhân làm đượcchứ không phải những gì người khám nghĩ rằng bệnh nhân có thể làm được
Phải ghi điểm trong lúc khám và làm nhanh
Không khuyến khích , lặp lại yêu cầu làm cho bệnh nhân có những cốgắng đặc biệt , trừ những trường hợp được chỉ định
Nếu bất kì mục nào bỏ trống , không đánh giá được , cần giải thích rõràng trong bảng ghi điểm
Tất cả những phần bỏ trống cần tham vấn của các đồng nghiệp cókinh nghiệp làm việc cùng quy trình khám gồm:
A TRI GIÁC
1a Mức độ tri giác ( Level of Consciousness ) (3 đ):
Là bước cần khám đầu tiên , kích thích từ bằng vỗ nhẹ đến đập mạnh
để xác định mức độ tri giác Đôi khi có thể cần những kích thích khác vô hạinhư ngắt, véo để đánh giá tri giác
Phải chọn được mức điểm ngay cả khi bệnh nhân có trở ngại cho việcđánh giá như bệnh nhân có nội khí quản , rối loạn ngôn ngữ, chấn thươngvùng miệng- khí quản , khác biệt ngôn ngữ Cho 3 điểm khi bệnh nhân không
có bất kì vận động nào đáp ứng với kích thích đau , ngoại trừ những đáp ứng
tư thế
1- Tỉnh (Alert) : tỉnh hoàn toàn , đáp ứng nhanh nhẹn
2- Ngủ ngáy (Drownsy) : Ngủ , không tĩnh táo nhưng thức tỉnh ngay khi
có kích thích nhẹ ( gọi hay lay nhẹ ) , bệnh nhân trả lời chính xác , thực hiệntốt y lệnh
3- Ngủ gà ( Stuporous ) ; Bệnh nhân ngủ gà ( lethargic) , thức dậy khó
khăn , khi thức dây cũng không hoàn toàn tỉnh táo , cần có những kích thích
Trang 23lặp lại để duy trì chú ý , phải dùng kích thích mạnh và đau mới tạo được cửđộng đáp ứng.
4- Hôn mê (Coma) : Bệnh nhân hôn mê , không đáp ứng với mọi kích
thích và mất hết các phản xạ , hoặc chỉ đáp ứng bằng các phản xạ thực vật ,vận động phản xạ
1b Mức độ tri giác thức hiện câu hỏi (Level of question)
Consciousness-Hỏi 2 câu hỏi : Tháng trong năm và tuổi của bệnh nhân: (2 đ)
Chỉ tính điểm cho câu trả lời đầu tiên , nếu lúc đầu bệnh nhân trả lời sai ,sau đó trả lời đúng ta vẫn tính điểm sai
Những câu hỏi khác như giờ trong ngày hay vị trí trong không gianbệnh nhân đang nằm không thuộc phần khám này
Bệnh nhân mất ngôn ngữ vận động( aphasia ) thì xem xét câu trả lờibằng ra dấu hiệu , nếu mất ngôn ngữ hiểu và sững sờ không hiểu câu hỏithì cho điểm 2
Bệnh nhân không thế nói do có nội khí quản hay loạn vận ngôn( dysathria ) nặng hay bất kì rối loạn nào không do mất ngôn ngữ vận độngthì cho điểm 1
Phải cho điểm câu trả lời đầu tiên và không được gợi ý cho bệnh nhânbằng lời hay bằng hình thức khác
1- Trả lời đúng cả hai câu.
2- Trả lời chỉ đúng 1 câu
3- Trả lời không đúng cả hai câu hỏi.
1c Mức tri giác: thực hiện mệnh lệnh (LOC- command ) (2đ):
Yêu cầu thực hiện 2 mệnh lệnh : mở mắt rồi nhắm mắt , và nắm chặtbàn tay rồi xòe ra bên không bị liệt
Trang 24Chỉ chấm điểm cho lần khám đầu tiên, nếu không thưc hiện được thìlàm ngay bước tiếp theo , không yêu cầu lặp lại
Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ , không hiểu y lệnh bằng lời thì có thểlàm mẫu cho bệnh nhân làm theo và chấm điểm
Nếu bệnh nhân bị liệt,có cố gắng cử động làm theo y lệnh nhưngkhông thể nắm chặt tay được thì vẫn chấm là bình thường
Với bệnh nhân bị cụt chi , chấn thương hay các bất thường thể chấtkhác cần các yêu cầu động tác thích hợp để đánh giá
Không làm nghiệm pháp tiền đình (oculovestibular ) hay trắc nghiệmnhiệt (caloric test)
Có thể khám được vận nhãn ở bệnh nhân có mất ngôn ngữ bị băngmắt , bị mù từ trước hay có những rối loạn thị lực thị trường , hãy khámbằng vận nhãn phản xạ
Là phần khám có thể lập đi lập lại để xác định điểm số
Bệnh nhân bị lé mắt nhưng vẫn rời khỏi đường giữa và cố gắng nhìnđược qua phải và trái thì vẫn tính bình thường
Trang 25Nếu bệnh nhân có xu hướng lệch mắt về một bên nhưng hết khi làmđộng tác mắt đầu hay hay khi nhìn chủ ý sang hai bên thì chấm 1 điểm.Nếu bệnh nhân bị liệt một dây vận nhãn ( 3, 4 , 6 ) thì tính 1 điểm
1- Bình thường
2- Liệt vận nhãn một phần: Không thể chuyển động một hay hai mắt
một cách hòan tòan về hai hướng
3- Liệt mắt hòan tòan (liệt cưỡng bức: forced deviation ) : Liệt pháp
mắt búp bê (oculoencephalic maneuver)
3 Thị trường ( best field Visual Field ) (3đ).
Kiểm tra thị trường cả hai mắt , tùy theo tình trạng bệnh nhân mà cóthể chọn cách khám thị trường bằng phương pháp đối chiếu, đếm ngón tayhay phản xạ thị mi, thông thường Bs yêu cầu bệnh nhân đếm ngón tay ở 4góc với từng mắt một, nếu bệnh nhân không trả lời được bằng lời nói thìxem đáp ứng với kích thích thị giác từng góc ¼ hay bảo bệnh nhân ra hiệuchỉ số ngón tay mà mình nhìn thấy được
Cần khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám , nếu bệnh nhân liếc nhìnsang đúng ngón tay khi nó chuyển động thì có thể coi là bình thường Nếu mù do bản thân bệnh mắt hay bị khóet bỏ nhãn cầu một mắt thìđánh giá thị trường bên còn lại , nếu bình thường thì phải coi là bìnhthường
Cho 1 điểm khi góc manh, cho 2 điểm khi bán manh tức mất góc trên
và góc dưới , nếu mù không do bệnh mắt tính 3 điểm
Khám luôn kích thích thị giác đồng thời hai bên , nếu có triệt tiêu thịgiác thì chấm 1 điểm và kết quả này dùng luôn cho câu số 11
Bệnh nhân hôn mê không làm được tính điểm 3
1- Không thiếu hụt thị trường
Trang 261 - Bán manh một phần : Mất thị trường một phần ở cả hai mắt bao
gồm mất góc tư hay hình quạt
2 - Bán manh hòan tòan : mất thị trường cả hai mắt , bao gồm cả bán
manh đồng danh
3 - Bán manh hai bên, Mất thị trường ở cả hai bên và ở cả hai mắt, bao
gồm cả mù vỏ não
C LIỆT MẶT:
4 Liệt mặt ( facial moverment , Facial Paresis ) (3 đ)
Quan sát nét mặt và cử động tự nhiên sau đó yêu cầu co cơ mặt chủ ý.Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì có thể làm mẫu cho bệnh nhân bắtchước : nhe răng , nhăn trán , nhíu mày và nhắm mắt
Nếu có chấn thương hay băng mắt , đặt nội khí quản , hoặc các cản trởvật lý khác làm khó đánh gía mặt bệnh nhân , nên tháo bỏ hay làm gọnchúng tới mức tối đa để đánh giá chính xác
1- Vận động mặt đối xứng hai bên
2- Yếu nhẹ : Mờ nhẹ nếp mũi má, mấp đối xứng khi cười
3- Liêt một phần : Liệt hòan toàn hay gần hòan tòan phần dưới mặt ( liệt mặt trung ương ) , cử động của cơ trán và mắt bình thường
4- Liệt hòan tòan nửa mặt (cả phần trên và phần dưới), có thể một
bên hoặc hai bên
D VẬN ĐỘNG (Motor Function)
5 Vận động tay (Moror Arm left and right) ( 4đ)
Khám chi ở tư thế say : tay đưa ra trước , bàn tay sấp ở góc 90 độ nếu
ở tư thế ngồi , hay 45 độ nếu nằm
Thời gian thực hiện trong 10 giây
Thầy thuốc nên đếm từ 1 đến 10 để động viên bệnh nhân giữ tay Nếu bệnh nhân có rối lọan ngôn ngữ thì phải làm mẫu cho bệnh nhân
Trang 27Nên giúp bệnh nhân đặt tay ở vị trí tiêu chuẩn để khám
Nếu bệnh nhân đau khớp hạn chế vận động thì khi khám cố gắng lọai bỏyếu tố gây nhiễu đó
Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì đánh giá thông qua những đáp ứng vớikích thích đau ( không gây hại )
Khám lần lượt từng chi, nên bắt đầu từ chi không yếu liệt
Chỉ cho điểm 9 ở bệnh nhân cắt cụt chi hay cứng khớp vai , nếu cụttay một phần vẫn chấm điểm như bình thường
Nên đánh số từ bên phải rồi trái
1- Không lệch, bệnh nhân giữ thẳng tay trong 10 giây
2- Lệch tay : bệnh nhân không giữa được tay thẳng tới 10 giây, tay giao
động hay hạ xuống tuy nhiên không chạm xuống mặt giường
3- Tay hạ thấp chạm giường trong 10 giây nhưng còn kháng lại trọng
lực ở một mức độ
4- Không có khả năng kháng lại trọng lực : bệnh nhân không thể nhấc
tay lên khỏi mặt giường, nhưng vẩn có chút ít co cơ , nếu nâng tay bệnh nhân
lên rồi thả xuống , tay xẽ rơi ngay xuống
5- Không cử động : Không có bất kì sự co cơ nào
6- Không đánh giá (Untested) : Chỉ chấm điểm này khi không có tay ,
tay bị cắt cụt hay cứng khớp vai
6 Vận động của chân ( Motor leg , right and left ).
Bệnh nhân nằm ngửa , chân duỗi thẳng , nâng tạo góc 30 độ , yêu cầuthời gian là 5 giây , nên đếm từ 1-5 để khuyến khích bệnh nhân giữ chân.Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì ra hiệu và đặt chân bệnh nhân ở độcao theo tiêu chuẩn khám
Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì chấm điểm dựa vào đáp ứng vớinhững kích thích đau