Công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở nước ta đã và đang đạt được nhiều thành tựu quan trọng. Tuy nhiên, vẫn tồn tại những bất cập và yếu kém. Hệ thống y tế còn chậm đổi mới; chất lượng dịch vụ y tế vẫn chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân; điều kiện chăm sóc y tế cho người nghèo, vùng sâu, vùng xa còn nhiều khó khăn…1. Cải thiện hiệu quả của các chính sách y tế là mấu chốt của việc giải quyết những thách thức trên. Tuy nhiên, quá trình xây dựng chính sách hiện nay còn chưa đảm bảo đầy đủ thông tin và bằng chứng khoa học chắc chắn; tác động của các chính sách đổi mới trong y tế đối với công bằng trong khám chữa bệnh, sự thay đổi hành vi của người cung ứng dịch vụ y tế và người sử dụng dịch vụ y tế, chất lượng dịch vụ y tế cũng chưa được dự báo, nghiên cứu đầy đủ. Chúng ta vẫn còn thiếu sự phối hợp cần thiết giữa những nhà nghiên cứu và nhà xây dựng chính sách 2. Ngày nay, nhu cầu dịch vụ y tế hiện tăng lên đáng kể không chỉ do già hóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí được cải thiện, điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn 3. Năm 2010, Việt Nam có khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10700 trạm y tế phường xã và 35000 phòng khám tư nhân; trong đó 1110 bệnh viện công và 110 bệnh viện tư nhân. Tỷ lệ giường bệnh công trên một vạn dân là 20, công suất sử dụng lên tới 120% 3. Trong 10 năm từ 2002 tới 2012, tỷ lệ sử dụng các dịch vụ y tế tăng từ 18,9% lên tới 39,2% 4. Mặc dù vậy, tự điều trị khi có bệnh tật hay thương tích vẫn là một hành vi khá phổ biến ở nước ta. Một nghiên cứu chỉ ra có tới 37,5% người dân Hà Nội tự điều trị bệnh tật ở nhà mà không qua thăm khám bởi cán bộ y tế 5. Một nghiên cứu khác lại cho thấy, bệnh viện tuyến trên (tuyến Trung ương và tuyến tỉnh thành phố) được người dân ưu tiên lựa chọn khi điều trị nội trú, và họ chủ yếu đến cơ sở y tế tư nhân để điều trị ngoại trú 6.Huyện Quốc Oai nằm ở phía Tây, cách trung tâm thành phố Hà Nội khoảng 20 kilomet, bao gồm 1 thị trấn và 20 xã. Huyện Quốc Oai nằm trong vùng tiếp giáp giữa miền núi và đồng bằng, tính tới năm 2015 dân số ở đây đạt trên một triệu tám trăm nghìn người với đặc điểm dân cư đại diện cho cả vùng đồng bằng và miền núi. Năm 2015, trường Đại học Y tế công cộng và Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh phối hợp cùng Đại học Quốc gia Seoul Hàn Quốc lên kế hoạch dự án can thiệp 5 năm tại Quốc Oai, Hà Nội. Các số liệu khảo sát đầu vào được thu thập nhằm phục vụ cho thiết kế can thiệp. Trên cơ sở nguồn số liệu này, nhằm cung cấp các thông tin về sử dụng dịch vụ y tế phục vụ quá trình quản lý và hoạch định chính sách y tế đáp ứng nhu cầu trong tình hình hiện tại của Quốc Oai nói riêng và Việt Nam nói chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người dân huyện Quốc Oai, Hà nội năm 2015”, với các mục tiêu sau:1.Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người dân huyện Quốc Oai, Hà Nội năm 2015.2.Phân tích mối liên quan giữa sử dụng dịch vụ y tế và một số đặc điểm kinh tế văn hóa xã hội của đối tượng nghiên cứu.
Trang 1NGÔ THỊ TÂM
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN
HUYỆN QUỐC OAI - HÀ NỘI NĂM 2016
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010-2016
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS HOÀNG VĂN MINH
HÀ NỘI – 2016
Trang 2Em xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, phòng quản lýđào tạo Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Viện đào tạo Y học dựphòng và Y tế công cộng, bộ môn Kinh tế y tế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hoàn thànhkhóa luận
Em xin chân thành cảm ơn sự hợp tác, tạo điều kiện của Trung tâm Y tếhuyện Quốc Oai và sự tham gia nhiệt tình, trách nhiệm của nhóm điều tra viên
là các cộng tác viên y tế và nhân viên y tế huyện Quốc Oai
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xinbày tỏ lòng biết ơn tới PGS Hoàng Văn Minh – người Thầy kính mến đã dạy
dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận
Em xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị nhân viên của Trung tâm nghiêncứu Sức khỏe cộng đồng trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ em rấtnhiều trong quá trình thực hiện khóa luận
Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn
bè đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để emvượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu
Hà Nội, ngày 06 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Ngô Thị Tâm
Trang 4• Phòng quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội;
• Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng;
• Phòng đào tạo, nghiên cứu khoa học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng;
• Bộ môn Kinh tế y tế Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng;
• Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp;
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Tôi đã đượcphép tham gia vào nghiên cứu và sử dụng một phần số liệu của đề tài để làmkhóa luận Các số liệu, cách xử lý, phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực vàkhách quan Các kết quả nghiên cứu này chưa được công bố trong bất kỳ tàiliệu nào
Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà nội, ngày 06 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Ngô Thị Tâm
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở nước ta đã và đangđạt được nhiều thành tựu quan trọng Tuy nhiên, vẫn tồn tại những bất cập vàyếu kém Hệ thống y tế còn chậm đổi mới; chất lượng dịch vụ y tế vẫn chưađáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân; điều kiện chăm sóc y tếcho người nghèo, vùng sâu, vùng xa còn nhiều khó khăn…[1] Cải thiện hiệuquả của các chính sách y tế là mấu chốt của việc giải quyết những thách thứctrên Tuy nhiên, quá trình xây dựng chính sách hiện nay còn chưa đảm bảođầy đủ thông tin và bằng chứng khoa học chắc chắn; tác động của các chínhsách đổi mới trong y tế đối với công bằng trong khám chữa bệnh, sự thay đổihành vi của người cung ứng dịch vụ y tế và người sử dụng dịch vụ y tế, chấtlượng dịch vụ y tế cũng chưa được dự báo, nghiên cứu đầy đủ Chúng ta vẫncòn thiếu sự phối hợp cần thiết giữa những nhà nghiên cứu và nhà xây dựngchính sách [2]
Ngày nay, nhu cầu dịch vụ y tế hiện tăng lên đáng kể không chỉ do giàhóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí đượccải thiện, điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn[3] Năm 2010, Việt Nam có khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10700 trạm y
tế phường xã và 35000 phòng khám tư nhân; trong đó 1110 bệnh viện công và
110 bệnh viện tư nhân Tỷ lệ giường bệnh công trên một vạn dân là 20, côngsuất sử dụng lên tới 120% [3] Trong 10 năm từ 2002 tới 2012, tỷ lệ sử dụngcác dịch vụ y tế tăng từ 18,9% lên tới 39,2% [4] Mặc dù vậy, tự điều trị khi
có bệnh tật hay thương tích vẫn là một hành vi khá phổ biến ở nước ta Mộtnghiên cứu chỉ ra có tới 37,5% người dân Hà Nội tự điều trị bệnh tật ở nhà màkhông qua thăm khám bởi cán bộ y tế [5] Một nghiên cứu khác lại cho thấy,bệnh viện tuyến trên (tuyến Trung ương và tuyến tỉnh/ thành phố) được ngườidân ưu tiên lựa chọn khi điều trị nội trú, và họ chủ yếu đến cơ sở y tế tư nhân
để điều trị ngoại trú [6]
Trang 9Huyện Quốc Oai nằm ở phía Tây, cách trung tâm thành phố Hà Nộikhoảng 20 kilomet, bao gồm 1 thị trấn và 20 xã Huyện Quốc Oai nằm trongvùng tiếp giáp giữa miền núi và đồng bằng, tính tới năm 2015 dân số ở đâyđạt trên một triệu tám trăm nghìn người với đặc điểm dân cư đại diện cho cảvùng đồng bằng và miền núi Năm 2015, trường Đại học Y tế công cộng vàĐại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh phối hợp cùng Đại học Quốc giaSeoul Hàn Quốc lên kế hoạch dự án can thiệp 5 năm tại Quốc Oai, Hà Nội.Các số liệu khảo sát đầu vào được thu thập nhằm phục vụ cho thiết kế canthiệp Trên cơ sở nguồn số liệu này, nhằm cung cấp các thông tin về sử dụngdịch vụ y tế phục vụ quá trình quản lý và hoạch định chính sách y tế đáp ứngnhu cầu trong tình hình hiện tại của Quốc Oai nói riêng và Việt Nam nói
chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người dân huyện Quốc Oai, Hà nội năm 2015”, với các mục tiêu sau:
1 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người dân huyện Quốc Oai, HàNội năm 2015
2 Phân tích mối liên quan giữa sử dụng dịch vụ y tế và một số đặc điểmkinh tế văn hóa xã hội của đối tượng nghiên cứu
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.1 Định nghĩa
I.1.1 Dịch vụ y tế
Dịch vụ y tế là toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) chocộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa khôngtồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời, thuận tiện
và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cá nhân và cộng đồng vềCSSK [7], [8], [9]
Theo tổ chức Y tế thế giới: DVYT bao gồm tất cả các dịch vụ về chẩnđoán, điều trị bệnh tật và các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ Chúngbao gồm các dịch vụ y tế cá nhân và các dịch vụ y tế công cộng [10]
I.1.2 Loại hình dịch vụ y tế
Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau về DVYT đã được phát biểudưới những góc độ khác nhau Tuy nhiên, nhìn chung DVYT là một loại hànghóa dịch vụ công đặc thù, đáp ứng những nhu cầu cơ bản của người dân vàcộng đồng bao gồm hai nhóm dịch vụ thuộc khu vực công mở rộng: Nhómdịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu (mang tính chất hàng hóa tư nhiều hơn
có thể áp dụng cơ chế cạnh tranh trong thị trường này) và nhóm dịch vụ y tếcông cộng như phòng chống dịch bệnh (mang tính chất hàng hóa công nhiềuhơn) do Nhà nước hoặc tư nhân đảm nhiệm [11]
Là một loại hình dịch vụ, DVYT cũng có các đặc điểm cơ bản như:
− Tính chất vô hình của dịch vụ: Dịch vụ xuất hiện đa dạng nhưng không tồn tạihiện hữu
Trang 11− Tính đồng nhất (không tách rời): Dịch vụ không tồn tại độc lập, bị phụ thuộcbởi người tạo ra dịch vụ Nói cách khác nó xuất hiện đồng thời về không gian
và thời gian giữa sản xuất dịch vụ và tiêu dùng dịch vụ
− Tính không xác định (không ổn định, không đồng nhất): Dịch vụ không giốngnhau giữa các lần phục vụ khác nhau cho dù cùng một nhà sản xuất hay mộtloại hình phục vụ Chất lượng dịch vụ phụ thuộc nhiều yếu tố: không gian,thời gian, trạng thái tâm lý hay hoàn cảnh của các bên tham gia
− Tính chất đúng thời điểm và không thể dự trữ: Dịch vụ chỉ tồn tại ở thời gian
nó được cung cấp; do vậy, dịch vụ không thể sản xuất hàng loạt để lưu kho dựtrữ
− Tính không chuyển quyền sở hữu được: Khác với khi mua hàng hóa, kháchhàng được là chủ sở hữu hàng hóa mình mua, khi mua một dịch vụ, kháchhàng chỉ được quyền sử dụng dịch vụ, hưởng lợi ích dịch vụ mang lại trongmột khoảng thời gian nhất định
Ngoài những tính chất của một loại hình dịch vụ nói chung, có nhữngđặc thù riêng của một ngành dịch vụ đặc biệt:
− Nguy cơ mắc bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân khácnhau Bệnh tật có thể đến bất ngờ, không báo trước, do đó không thể dự đoántrước thời điểm mắc bệnh cũng như việc mắc bệnh Về phía người dân, đây là
lý do đôi khi không sẵn sàng tài chính để chi trả cho các dịch vụ DVYT làloại hàng hóa gắn liền với sức khỏe, tính mạng con người, nên không giốngnhư các nhu cầu khác, khi bị ốm, mặc dù không có tiền, người dân vẫn phải
sử dụng dịch vụ (khám, chữa bệnh)
− Đôi khi, DVYT không bình đẳng trong các mối quan hệ, trong việc cung cấpdịch vụ y tế, giá dịch vụ không dựa trên sự thỏa thuận tự nguyện giữa ngườimua và người bán, giá dịch vụ do bên cung cấp quyết định; đặc biệt khi trong
Trang 12tình trạng cấp cứu: không thể chờ đợi và phải chấp nhận dịch vụ bằng mọigiá.
− Bất đối xứng thông tin giữa bên cung cấp và bên sử dụng dịch vụ Hầu nhưngười sử dụng dịch vụ (người bệnh) có rất ít thông tin về bệnh tật cũng nhưcác chỉ định điều trị, bởi vậy có thể nói, DVYT là một loại hàng hóa đặc biệt
mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch
vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) Nóimột cách khác, ngược với quy luật cầu quyết định cung thì trong DVYT, cunglại quyết định cầu Cụ thể, người bệnh có nhu cầu khám chữa bệnh nhưngđiều trị bằng phương pháp nào, thời gian bao lâu lại do bác sĩ quyết định Nhưvậy, người bệnh chỉ có thể lựa chọn nơi điều trị hoặc bác sĩ điều trị (ở mộtchừng mực nhất định) chứ không được chủ động lựa chọn phương pháp điềutrị
− Dịch vụ y tế là một ngành dịch vụ có điều kiện, nhà cung cấp dịch vụ có thể là một
tổ chức hay một cá nhân, tuy nhiên yêu cầu cần phải đảm bảo điều kiện nhất định
về cơ sở vật chất và phải có giấy phép hành nghề của nhà nước
I.2 Hình thức sử dụng dịch vụ y tế
Sử dụng DVYT là nhu cầu của mỗi người nhằm bảo vệ và nâng cao sứckhỏe của bản thân, mục đích có thể là phòng bệnh hoặc điều trị bệnh Cácdịch vụ CSSK được sử dụng như: tự điều trị, mua thuốc tại các hiệu thuốc,khám, điều trị hoặc sử dụng các DVYT khác tại các CSYT công hoặc tư ở cáctuyến y tế [12]
Khi bị ốm hay có vấn đề về sức khỏe, tùy thuộc vào độ nặng nhẹ củabệnh và các điều kiện liên quan như mức sống, thu nhập, trình độ văn hóa, tậpquán,… mà người dân có khả năng lựa chọn các cách xử lý như sau: khôngđiều trị gì, tự điều trị và đi khám chữa bệnh Tỷ lệ sử dụng các DVYT như
Trang 13khám và điều trị nội trú, ngoại trú và tự mua thuốc về chữa phản ánh khả năngtiếp cận, tài chính, văn hóa của xã hội đó:
− Không điều trị là khi người dân có những vấn đề sức khỏe hay những đợt ốm,chấn thương mà không đến CSYT khám và chữa bệnh hoặc mua thuốc vềđiều trị hay sử dụng bất cứ phương thuốc có sẵn nào Nguyên nhân của nhữngđợt không điều trị này là do bệnh nhẹ, có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể dongười ốm không có khả năng tiếp cận với y tế do khoảng cách, điều kiện kinhtế… Theo báo cáo kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001 – 2002 của Bộ Y tế,
tỷ lệ không điều trị ở người dân tộc thiểu số lên tới 22%, của người dân tộc Kinh
là 3,4% Tỷ lệ này trong nhóm nghèo nhất là 6,1% và chỉ 2,3% ở nhóm giàunhất Chỉ 3% những người mắc bệnh cấp tính hoặc tai nạn thương tích khôngđiều trị và có tới 6% người bị bệnh mãn tính không điều trị [13]
− Tự mua thuốc về chữa được coi là một hiện tượng khá phổ biến ở Việt Nam,đây là hành vi người bệnh tự đi mua thuốc uống không qua khám Điều tra y
tế quốc gia 2001 – 2002 cho thấy trên cả nước có 73% trong số trường hợp có
sử dụng DVYT khi gặp vấn đề sức khỏe họ tới các điểm bán thuốc mua thuốc
về nhà tự uống [13] Mặc dù tự điều trị nếu không có hiểu biết chuyên mônthì dễ dàng gặp các nguy cơ có hại như sai sót trong chẩn đoán và điều trị, thiếuhiểu biết về cách điều trị khác, lạm dụng thuốc, sử dụng sai thuốc, sai liều, nguy
cơ tương tác thuốc, dị ứng thuốc… khá cao; tuy nhiên hành vi này vẫn rất phổbiến Nguyên nhân có thể kể đến như do tính thuận tiện, không mất thời gian vàtiền bạc cho việc đi khám và điều trị; bên cạnh đó là vấn đề quản lý chặt chẽthuốc và kê đơn bán thuốc Có khoảng 1% số người giàu bị ốm tự mua thuốc vềđiều trị, trong khi đó tỷ lệ này ở người nghèo cao gấp 17 lần, chiếm 17% [13].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đưa ra lý do của việc người dân ưa thích tự
đi mua thuốc điều trị là do thuận tiện về khoảng cách, thời gian, dễ tiếp cận vàgiúp giảm chi phí KCB [14], [15], [16], [17]
Trang 14− Trong cả 3 cách xử lý khi bị bệnh, đi khám chữa bệnh là biện pháp tích cựcnhất Người dân có nhiều lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, từ y tế thôn bản lêntới CSYT trung ương Khi đi khám chữa bệnh, tùy thuộc bệnh và yêu cầu vềchuyên môn mà người dân sẽ được sử dụng DVYT nội trú hay DVYT ngoạitrú:
+ Điều trị nội trú là việc người bệnh phải ở tại CSYT để theo dõi,điều trị ít nhất 24 giờ
+ Điều trị ngoại trú là những trường hợp không phải nằm viện, tớikhám, điều trị hoặc được cho chỉ thị điều trị về nhà
Đối với người tới các CSYT để khám chữa bệnh, nghiên cứu này quantâm tới các vấn đề sau:
− Cơ sở DVYT được sử dụng: TYT, TTYT huyện, Bệnh viện huyện, TTYTtỉnh/ thành phố, bệnh viện tỉnh/ thành phố, bệnh viện Trung ương, bệnh viện
tư nhân, phòng khám tư nhân, bác sĩ khám tại nhà, lang y, khác…
− Lý do: Nguyên nhân phải tới CSYT khám chữa bệnh hoặc tự điều trị như tiêmphòng; khám thai, nạo/ hút thai, kế hoạch hóa gia đình, sinh đẻ; khám kiểmtra tổng quát sức khỏe và tư vấn hay khám chữa bệnh
− Vấn đề sức khỏe cần sử dụng dịch vụ: Bệnh lý cấp tính, bệnh lý mãn tính, tainạn thương tích, phục hồi chức năng
I.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ tế
I.3.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trên thế giới
Nghiên cứu của Liu, Zhang và cộng sự (2007) tại Trung Quốc cho thấy,gần một nửa người dân (47,0%) tự điều trị khi bị ốm đau, 32,9% đến gặp bác
sĩ tư nhân khi ốm, 10,1% vừa tự điều trị, vừa đến khám bác sĩ tư nhân và10,0% người dân không điều trị gì khi ốm đau Kết quả cũng cho thấy, tỷ lệnhập viện trong 1 năm là 11,1% [18]
Trang 15Nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngườisống ở khu ổ chuột ở Dhaka (Bangladesh) của Khan và cộng sự (2012) chothấy hai loại hình sử dụng DVYT được các đối tượng sử dụng phổ biến là cáchiệu thuốc (42,6%) để tự điều trị cũng như phòng khám/ bệnh viện của nhànước (13,5%) [19].
Zaidi và cộng sự (2006) nghiên cứu về việc sử dụng dịch vụ y tế củangười dân ở 4 khu ổ chuột vùng Karachi, Pakistan trong việc điều trị tiêu chảy
và cảm cúm Nghiên cứu cho thấy, phần lớn các trường hợp đều đi khám bác
sĩ tư (>50%) Có 31% người dân tự điều trị tại nhà trong khi chỉ có 11% và13% điều trị tại các bệnh viện và trạm y tế xã phường [20]
Salinas và cộng sự (2010) trong nghiên cứu về sự phân chia sử dụngdịch vụ y tế ở thành thị và nông thôn đã nhận định người Mexico lớn tuổi ởkhu vụ nông thôn đi khám bác sĩ và nhập viện ít hơn đáng kể so với ở thànhthị (p< 0,0001) mà nguyên nhân chủ yếu là do rào cản như không có bảo hiểm
y tế hơn là do có sức khỏe tốt hơn [21]
Nghiên cứu tổng quan hệ thống trên 162 bài báo của Ford và cộng sự
về tiếp cận chăm sóc sức khỏe ở người cao tuổi ở khu vực nông thôn cho thấynhững người già ở khu vực nông thôn có điều kiện kinh tế xã hội khó khăngặp nhiều rào cản trong tiếp cận và sử dụng các DVYT [22]
Một nghiên cứu khác về ảnh hưởng của các tình trạng kinh tế xã hội nhưtuổi và giới trong việc xác định hành vi sức khỏe ở vùng nông thôn củaBangladesh cho thấy trung bình khoảng 35% (405/1169) những người bị bệnhtrong 15 ngày trước đó ở cả nhóm người trẻ và già đều chọn tự mua thuốc điều trịhoặc điều trị ở một bác sĩ nghiệp dư ở làng Tình trạng nghèo đói của hộ gia đìnhđược xem như một yếu tố quyết định hành vi lựa chọn DVYT Nghiên cứu chothấy, khi tình trạng đói nghèo của một hộ gia đình được kiểm soát, không có sựkhác biệt về tuổi tác hay giới tính trong lựa chọn dịch vụ CSSK [23]
Trang 16I.3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra đánh giá hộ nghèo ở đô thị do Tổng cục Thống kêthực hiện tại 2 thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh năm 2009 cho thấy, 99,2%người dân ở 2 thành phố này có sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong 12tháng qua, bao gồm 62,7% đi khám bác sĩ và 36,5% tự điều trị bằng cách tựmua thuốc Chỉ có 0,8% người dân không đi khám hay tự điều trị do bệnh nhẹhoặc không có tiền Báo cáo này cũng chỉ ra tại Hà Nội, có 61,6% người dânđến khám bác sĩ khi có bệnh tật hay thương tích, trong đó 16,7% đến thườngxuyên và 41,9% thi thoảng mới đến Mặt khác, có tới 37,5% người dân tựđiều trị tại nhà khi có bệnh tật hay thương tích Xu hướng tương tự cũng đượcnhìn nhận ở thành phố Hồ Chí Minh, khi có 63,4% người dân đến khám bác sĩkhi có bệnh tật hoặc thương tích Tỷ lệ người đến khám bác sĩ thường xuyên ởthành phố Hồ Chí Minh (24,1%) cao hơn Hà Nội và tỷ lệ người dân tự điều trịthấp hơn (36,0%) Theo nghiên cứu này, tỷ lệ nữ giới ở hai thành phố có hành
vi tìm kiếm sử dụng dịch vụ y tế cao hơn nam giới (66,7% so với 59,1%) Tỷ
lệ trẻ em từ 0-4 tuổi và người già trên 60 tuổi sử dụng dịch vụ cũng cao hơn
so với các nhóm tuổi khác; thấp nhất là nhóm tuổi 15 đến 19 tuổi Người dânthường trú ở hai thành phố có tỷ lệ đi khám sức khỏe gấp đôi những người di
cư từ các vùng khác (23,4% so với 11,4%) Có 58% những người thuộc hộnghèo đi khám chữa bệnh khi bị ốm đau Đáng chú ý là, những người thuộc
hộ nghèo có tỷ lệ tự mua thuốc để điều trị cao hơn so với những hộ giàu(41,5% so với 30,1%) Cũng theo nghiên cứu này, nhìn chung người dân ở haithành phố này thường đến khám tại bệnh viện công Trong đó, người dân HàNội chủ yếu khám ở bệnh viện tuyến trung ương (35%) và tuyến thành phố(33,8%); trong khi người dân thành phố Hồ Chí Minh chủ yếu khám ở bệnhviện tuyến thành phố (48,9%) và tuyến quận (42,8%) [5]
Trang 17Theo điều tra của Tổng cục Thống kê, tỷ lệ sử dụng các DVYT nóichung tăng đáng kể từ năm 2002 tới năm 2012; từ chỉ 18,9% số người dânphải khám chữa bệnh vào năm 2002 lên 39,2% vào năm 2012 Tỷ lệ sử dụngcác dịch vụ nội trú khá ổn định, chiếm khoảng 7% trong dân số và đạt 7,3%vào năm 2012 Trong khi đó tỷ lệ sử dụng các DVYT ngoại trú tăng mạnh từ14,2% lên 36,0% trong 10 năm Tỷ lệ có khám chữa bệnh khác nhau đáng kểtrong các nhóm đối tượng khác nhau Năm 2012, có 40,2% người dân thànhthị và 38,7% người dân nông thôn có sử dụng các DVYT Về giới tính, chỉ có34,6% nam giới trong khi tỷ lệ khám chữa bệnh ở nữ giới là 43,6% Tỷ lệngười già trên 60 tuổi và trẻ em dưới 5 tuổi sử dụng DVYT cao nhất trong cácnhóm tuổi Khi chia dân số thành 5 nhóm bằng nhau tăng dần về điều kiệnkinh tế, tỷ lệ sử dụng DVYT cũng tăng dần [4].
Đoàn Thị Thu Huyền và cộng sự (2012) nghiên cứu về việc sử dụngdịch vụ y tế và chi phí cho y tế ở nhóm lao động phi chính thức (xe ôm, thợcắt tóc, thợ may, buôn bán ) tại Hà Nội Kết quả cho thấy số lần khám chữabệnh nội trú trung bình của nhóm lao động này trong một năm là 1,0 ± 0 lần,
số lần khám ngoại trú là 1,8 ± 3,7 lần và số lần tự mua thuốc điều trị là 2,2 ±1,4 lần Nghiên cứu cũng chỉ ra bệnh viện tuyến trên (tuyến Trung ương vàtuyến tỉnh/ thành phố) được các đối tượng lựa chọn để điều trị nội trú, trongkhi họ chủ yếu đến cơ sở y tế tư nhân để điều trị ngoại trú [6]
Một nghiên cứu chất lượng các dịch vụ y tế cộng đồng và những quyếtđịnh của gia đình về CSSK ở Quảng Ninh, Trương Việt Dũng và cộng sự chothấy cách xử lý của các gia đình khi có trường hợp ốm đau: 43% có đi khámchữa bệnh, trong đó 22% đến cơ sở y tế cộng đồng, 12% đến thầy thuốc tư,9% đến bệnh viện tuyến trên; 35% mua thuốc tự chữa và 22% tự chữa lấykhông mua thuốc [24]
Trang 18Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dự về khả năng tiếp cận và sử dụng dịch
vụ KCB của người dân huyện Vị Xuyên, tỉnh Hà Giang năm 2007 mô tả cóphân tích trên 682 HGĐ cho thấy rằng: tỷ lệ người dân đến khám chữa bệnhtại trạm y tế xã là 53,5%, bệnh viện huyện 23,2%, bệnh viện tỉnh 14,5%,không chữa gì 2,8%, mua thuốc về tự chữa 0,8% Khoảng cách và thời gian làmột trở ngại rất lớn trong tiếp cận và sử dụng DVYT đặc biệt tại các nhóm cóđiều kiện kinh tế nghèo Nhóm thu thập kinh tế thấp sử dụng DVYT tại trạm y
tế xã là cao nhất, đạt 85,1% Nhóm hộ nghèo ít có cơ hội tiếp cận với DVYT
có chất lượng cao hơn so với nhóm giàu, tiếp cận bệnh viện huyện cao nhất ởnhóm giàu (40,8%), thấp nhất nhóm nghèo (3%) Tiếp cận bệnh viện tỉnh/Trung ương cao nhất nhóm giàu (22,4%), thấp nhất nhóm nghèo (7,5%) Các
hộ gia đình có mức thu nhập kinh tế khá và giàu thì dễ dàng tiếp cận vớithông tin về giáo dục sức khỏe hơn nhóm trung bình và nghèo Tiếp cận thôngtin về giáo dục sức khỏe cao nhất ở nhóm giàu (95,9%) và thấp nhất trongnhóm nghèo (21,2%) Nhóm giàu và khá giả cũng có những phương tiện tiếpcận y tế chủ động hơn, thời gian tiếp cận ngắn hơn và đặc biệt là nhu cầu về
sử dụng dịch vụ KCB và khả năng đáp ứng để chi trả DVYT có chất lượngcao của nhóm này dễ dàng hơn so với nhóm trung bình và nghèo [25]
Điều tra tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở 3 xã Ia Khươi, IaPhí, Hòa Phú huyện Chưpăh tỉnh Gia Lai cho thấy tỷ lệ người dân tới trạm y
tế xã là 37,7%, 17% tới bệnh viện công, 26,8% tới y tế tư nhân và có tới18,5% dân số không đi khám chữa bệnh Tỷ lệ không đi khám chữa bệnh caonhất trong số người mù chữ, chiếm 27,96% và trong số những người có trình
độ trung học phổ thông trở lên chiếm 16,67% Tỷ lệ này cũng cao nhất ởnhóm đối tượng là nông dân, chiếm 23,4% Những người có BHYT có tỷ lệkhông khám chữa bệnh thấp hơn đáng kể những người không có BHYT(14,34% so với 35,2%) 25,71% số người nghèo không sử dụng DVYT trong
Trang 19khi chỉ có 15,73% những người đủ ăn, kinh tế khá không đi chữa bệnh Các lý
do không đi khám chữa bệnh chủ yếu được đưa ra do bệnh nhẹ (57,39%) [9]
Nghiên cứu tại thị xã Tây Ninh của Phạm Đình Luyến và Nguyễn NgọcTất cho kết quả gần 40% người dân tự mua thuốc điều trị khi có bất kỳ triệuchứng bệnh nào không thông qua thăm khám bởi bác sĩ, gần 80% không xem
cơ sở y tế tuyến xã là sự lựa chọn đầu tiên khi muốn được khám bệnh Gần15% người dân không biết gì về kháng sinh, và 2/3 dân số sử dụng kháng sinhkhông đúng cách [26]
Một nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan sử dụng dịch vụkhám chữa bệnh tại các trạm y tế xã ở Hải Phòng cho thấy tỷ lệ người ốm tớitrạm y tế chỉ là 12,3%, tới các bệnh viện huyện là 35,6%, bệnh viện tuyến trên
là 15,5% và cơ sở y tế tư nhân là 18,3% Kết quả cho thấy, những người cóhọc vấn thấp hơn, có thẻ BHYT thì sử dụng DVYT tuyến xã nhiều hơn [27]
Khi nghiên cứu về thực trạng lựa chọn mua thuốc của người dân huyện
Từ Sơn, tác giả Phạm Văn Khanh cho thấy khi bị ốm, người dân đến trạm y tế
xã là 20,79%, nhà thuốc tư nhân là 4,03%, hiệu thuốc nhà nước là 2,96% với
lý do tin tưởng vào chất lượng thuốc ở trạm y tế xã và hiệu thuốc nhà nướchơn cả, ngoài ra có các lý do như trạm y tế đủ thuốc hơn hay hiệu thuốc gầnnhà hơn.v.v [28]
Nghiên cứu của Phùng Thị Thu Hà mô tả nhu cầu khám chữa bệnh vàviệc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân huyện Ba Vì tỉnh HàTây năm 2003 cho thấy nhu cầu khám chữa bệnh của người nghèo cao hơnnhóm không nghèo gấp 1,5 lần, sử dụng DVYT của người nghèo chủ yếu ởtuyến huyện, tuyến xã, trong khi nhóm không nghèo sử dụng dịch vụ y tế ởtuyến huyện và tuyến tỉnh Nhóm giàu sử dụng dịch vụ điều trị nội trú tạibệnh viện nhiều hơn nhóm nghèo 1,3 lần và có sử dụng nhiều các DVYT
kỹ thuật cao, đắt tiền Nghiên cứu cho thấy sự khác nhau trong nhu cầu và
Trang 20sử dụng dịch vụ KCB của người dân trong bối cảnh nền kinh tế phát triển,phân hóa giàu nghèo ngày càng mạnh; thể hiện sự thiệt thòi trong việc tiếpcận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của các đối tượng dễ bị tổnthương, người nghèo [29 ].
I.4 Một số yếu tố liên quan tới việc sử dụng dịch vụ y tế
I.4.1 Yếu tố từ nhà cung cấp dịch vụ
I.4.1.1 Yếu tố giá cả
Hiện nay nguồn tài chính công (mà chủ yếu ở đây là ngân sách nhànước và bảo hiểm y tế) chiếm tỷ trọng nhỏ so với nguồn tài chính tư (chi trảtrực tiếp từ tiền túi của người bệnh) trong công tác khám chữa bệnh Theo báocáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013, ở nước ta, chi phí từ tiền túi của
hộ gia đình chiếm khoảng 92,7% số chi tư cho y tế và trên 50% tổng chi củatoàn xã hội cho y tế Nếu chi phí từ tiền túi của hộ gia đình bằng hoặc lớn hơn40% khả năng chi trả của hộ gia đình (là phần thu nhập còn lại của hộ giađình sau khi đã chi cho lương thực, thực phẩm) thì đó là chi phí y tế thảm họa.Chi phí từ tiền túi của hộ gia đình cũng có thể gây ra tình trạng nghèo hóa, khichi trả trực tiếp cho y tế làm cho khả năng chi cho các khoản thiết yếu của hộgia đình bị giảm xuống dưới ngưỡng nghèo đói [30] Năm 2007, tỷ lệ này ởViệt Nam cao hơn đáng kể so với mức trung bình của thế giới (54,8% so với17,7%) Còn so với các nước thu nhập trung bình thấp, tỷ lệ này ở nước ta vẫncao hơn 2,7% (54,8% so với 52,1%) [30] Như vậy, có thể thấy tỷ lệ chi phí từtiền túi của hộ gia đình so với tổng chi cho y tế là khá lớn, trong khi thu nhậpcủa người dân thấp, đây là lí do người nghèo gặp nhiều khó khăn trong việctiếp cận với các DVYT
Mặc dù như đã nói ở trên, DVYT có đặc trưng không bình đẳng trongcác mối quan hệ, hầu như người sử dụng dịch vụ phải chấp nhận sử dụng dịch
vụ khi có vấn đề về sức khỏe, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu nghiêm
Trang 21trọng hay ảnh hưởng tới tính mạng; lúc này việc lựa chọn DVYT không phụthuộc vào giá dịch vụ Dù nghèo khó họ vẫn sẵn sàng bán cả nhà cửa, tàisản… Tuy nhiên, trong các trường hợp bệnh nhẹ và vừa thì vấn đề giá cả dịch
vụ có những ảnh hưởng trực tiếp tới việc lựa chọn và sử dụng DVYT
I.4.1.2 Khoảng cách tới cơ sở y tế
Khoảng cách từ nơi ở đến các cơ sở khám chữa bệnh có ảnh hưởng đến
cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế và CSSK của người dân, đặc biệt là ngườinghèo Phần lớn người nghèo sống ở nơi có vị trí địa lý khó khăn, dân số sốngthưa thớt nên việc đi lại thường khó khăn và việc đi từ nơi ở đến cơ sở khámchữa bệnh cũng xa hơn Do đó, khoảng cách giữa nơi ở và cơ sở khám chữabệnh xa cũng là rào cản lớn đối với việc tiếp cận DVYT và CSSK của ngườinghèo Mặc dù tính đến năm 2007, 98,2% số xã phường có trạm y tế; 100%
xã phường có cán bộ y tế hoạt động; 69,4% số xã có bác sĩ; 93,7% số xã có
nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi; 84,5% số thôn bản có cán bộ y tế hoạt động [31],nhưng việc tiếp cận với các cơ sở khám chữa bệnh của người dân ở nhữngvùng khó khăn và người nghèo vẫn còn khá xa, nhất là đối với các cơ sở y tếtuyến trên Nhờ chương trình 135 (xây dựng cơ sở hạ tầng cho những xãnghèo) nên trong những năm gần đây, tỷ lệ các xã có trạm y tế xã đã tăng lên,nhờ đó khoảng cách từ các hộ gia đình ở những xã này đến trạm y tế đã ngắnhơn nhiều Năm 2008, từ nơi ở đến trạm y tế xã gần nhất là 7,9 km, đến năm
2010 chỉ còn 1,6 km Tuy nhiên, khoảng cách tới các cơ sở y tế khác nhưphòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện/ trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnhthì vẫn còn khá xa, khoảng cách này có xu hướng tăng theo tuyến y tế cao hơn(phòng khám khu vực, bệnh viện/ trung tâm y tế huyện và bệnh viện tỉnh [32]
I.4.1.3 Yếu tố dịch vụ y tế
Do tính không xác định của loại hình dịch vụ, DVYT cũng bị phụ thuộcbởi nhiều yếu tố nên khó có thang đo đánh giá chất lượng dịch vụ này Việc
Trang 22đo lường thường dựa trên ý kiến, nguyện vọng, nhu cầu và mong muốn củangười sử dụng dịch vụ đối với CSYT Yếu tố DVYT thường được xem xéttrên các khía cạnh: trình độ chuyên môn và trang thiết bị vật liệu y tế Ngườidân thường sẽ quan tâm tới việc chọn CSYT có DVYT tốt hơn trong khả năngtài chính của bản thân và gia đình.
Hiện nay ở Việt Nam, phần lớn các cơ sở khám chữa bệnh có cơ sở vậtchất tốt và đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn cao tập trung ở tuyếntrung ương, các thành phố lớn và các khu vực thành thị (số cán bộ y tế ở đôthị chiếm 51,3% trong khi dân số đô thị chỉ chiếm 28,1% dân số cả nước).Trong khi đó phần đông người nghèo ở nước ta lại sống ở các vùng nôngthôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa, vì vậy, việc tiếp cận với các dịch vụ y tế
và CSSK có chất lượng của người nghèo ở những vùng này là khá khó khăn
Bên cạnh đó cơ cấu nhân lực cũng chênh lệch giữa các tuyến và các địaphương Tỷ lệ bác sĩ cao ở tuyến tỉnh trở lên trong khi tuyến huyện điềudưỡng và hộ sinh chiếm tỷ lệ cao nhất, tuyến xã chủ yếu chỉ có y sỹ Cụ thể,nhân lực y tế trình độ cao (trên đại học) tập trung ở tuyến trung ương chiếm54,2%, 41,1% thuộc tuyến tỉnh; ở tuyến huyện và xã nhân lực y tế chủ yếu chỉ
có trình độ cao đẳng và trung cấp Điều này cho thấy chênh lệch rõ rệt vềtrình độ chuyên môn giữa các tuyến [32]
I.4.2 Yếu tố từ người sử dụng dịch vụ
I.4.2.1 Yếu tố bệnh
Mức độ bệnh ảnh hưởng rất nhiều tới lựa chọn phương thức khám chữabệnh của người dân Ở Việt Nam, thông thường với những khó chịu nhẹ nhưcảm cúm, nhức đầu,… người dân thường tự giải quyết bằng kinh nghiệm Họ
sử dụng các bài thuốc dân gian, thuốc lá, thuốc nước hoặc đi mua thuốc tựchữa mà không cần đến sự can thiệp của thầy thuốc Họ chỉ tới các CSYT khibệnh không khỏi hay có tiến triển nặng hơn
Trang 23I.4.2.2 Điều kiện kinh tế
Điều kiện kinh tế có ảnh hưởng rất lớn đến nhiều lĩnh vực trong đờisống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó có chăm sóc sức khoẻ Yếu tố tàichính cho y tế, trong đó bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh gián tiếp là mộtvấn đề lớn được đề cập tới khi nói về các yếu tố cản trở việc tiếp cận và sửdụng dịch vụ y tế trong nhiều nghiên cứu Khó khăn về kinh tế luôn là nguyênnhân hàng đầu cho việc không sử dụng DVYT nào khi có vấn đề sức khỏecủa người nghèo [33] Theo điều tra y tế quốc gia 2001–2002, lý do khó khăn
về kinh tế chiếm khoảng 53% trong số người nghèo không chữa bệnh [34].Khi người dân có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiềuDVYT hơn và có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn, chất lượngDVYT tốt hơn… Một hộ gia đình có thu nhập cao sẽ dễ dàng quyết định đikhám chữa bệnh; ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa
ở nhà hoặc đến thầy thuốc gần nhà hỏi, khám, mua thuốc để giảm bớt cáckhoản chi cho đi lại, ăn, uống, người chăm sóc; họ sẽ hạn chế đến CSYT cóchất lượng cao, thu phí cao [35, 36] Đây chính là những ảnh hưởng của điềukiện kinh tế gia đình, hay cụ thể là khả năng chi trả cho DVYT của người dântới việc sử dụng các DVYT
I.4.2.3 Bảo hiểm y tế
Ở Việt Nam, điều lệ bảo hiểm y tế đầu tiên được ban hành năm 1992,trong đó đã quy định 02 loại hình bảo hiểm y tế là Bảo hiểm y tế bắt buộc vàbảo hiểm y tế tự nguyện [3] Theo luật Bảo hiểm y tế định nghĩa: Bảo hiểm y
tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mụcđích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện Bản chất của bảo hiểm y tếdựa trên nguyên lý tập hợp và chia sẻ rủi ro về sức khỏe, bệnh tật Nước tađang hướng tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm giúp người dân đượctăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và CSSK, người dân
có thẻ bảo hiểm y tế tránh được các rủi ro bị đói nghèo do không có khả năng
Trang 24chi trả DVYT Theo Trần Đăng Khoa (2013) việc sử dụng các dịch vụ khámchữa bệnh ngoài có liên quan đến yếu tố điều kiện kinh tế hộ gia đình còn bịảnh hưởng bởi tình trạng có hay không có bảo hiểm y tế (p<0,01) Nghiên cứucủa tác giả này cho biết có 45,2% người bệnh không đến cơ sở y tế trả lời dokhông có bảo hiểm y tế; kết quả phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấyngười có thẻ bảo hiểm y tế tiếp cận với bệnh viện huyện cao gấp 2 lần so vớikhông có thẻ (95%CI: 1,04 – 3,4) [37].
I.4.2.4 Yếu tố đặc trưng cá nhân
a, Tuổi:
Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế bị ảnh hưởng bởi tình trạng sức khỏe(yếu tố bệnh) và nhu cầu CSSK của đối tượng Trên thực tế, nguy cơ mắcbệnh và nhu cầu của các đối tượng ở độ tuổi khác nhau là không giống nhau
Ví dụ, tiêm phòng là dịch vụ chủ yếu được thực hiện trên một số đối tượngnhư trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, trong độ tuổi sinh đẻ Trẻ em là mộttrong những đối tượng dành được nhiều ưu tiên quan tâm của gia đình cũngnhư xã hội; không những thế, đây cũng là đối tượng dễ cảm nhiễm với bệnhtật, do đó nhu cầu sử dụng DVYT của nhóm đối tượng này khá cao Ngoài ra,
do đặc tính suy thoái về thể chất, người già thường có nhiều nguy cơ mắcbệnh hơn so với lứa tuổi trẻ hơn, do vậy mà nhu cầu CSSK ở nhóm tuổi này
có thể cao hơn Theo tác giả Dương Huy Lương khi nghiên cứu tình hình sứckhỏe của người già ở một vùng nông thôn thì có tới 70,7% số người già sửdụng DVYT trong khi tỷ lệ này nói chung ở mọi lứa tuổi chỉ là 45 – 60%[38] Điều tra mức sống dân cư năm 2012 cũng cho kết quả tỷ lệ sử dụngDVYT cao nhất ở người trên 60 tuổi, chiếm 64,8% và trong các nhóm 0-4tuổi, 5 – 14 tuổi, 15-24 tuổi, 25 – 39 tuổi, 40 – 59 tuổi lần lượt là 59,7%;33,7%; 21,9%; 32,4% và 43,0% [4]
b, Giới tính:
Trang 25Nguy cơ mắc nhiều bệnh khác nhau đáng kể theo giới tính vì những đặcđiểm cả về về sinh học cơ thể và thói quen sinh hoạt, lao động Do đó, tỷ lệ sửdụng DVYT cũng có sự khác nhau ở nam và nữ giới Theo Trần Thị Kim Lý,phụ nữ có nhiều gánh nặng công việc gia đình cũng như tiếp xúc các yếu tốbất lợi cho sức khỏe nhiều hơn dẫn đến khả năng mắc bệnh cao hơn đàn ông[9] Ngoài ra, người sử dụng các DVYT không nhất thiết là người có vấn đề
về sức khỏe như ốm đau bệnh tật, chấn thương; họ có thể là người đi kiểm trasức khỏe định kì, hoặc phụ nữ đi khám thai, nạo thai, đặt vòng, đẻ, tiêmphòng… Các cuộc điều tra mức sống dân cư gần đây cũng cho những kết quả
về tỷ lệ sử dụng DVYT cao hơn ở nữ giới; cụ thể, tỷ lệ này lần lượt qua cácnăm 2008, 2010, 2012 là 37,1%; 45,1%; 43,6%, trong khi tỷ lệ tương ứng ởnam giới chỉ là 30,6%; 36,6% và 34,6% [4]
c, Trình độ học vấn:
Trình độ học vấn thể hiện kiến thức, hiểu biết nói chung của người dântrong xã hội Trình độ học vấn là một trong những yếu tố quan trọng tác độngđến sức khỏe con người Những cộng đồng, khu dân cư có trình độ học vấncao thường có tình trạng sức khỏe tốt và tuổi thọ cao Dân trí cao hơn cũng lànguyên nhân người dân quan tâm sức khỏe hơn và có xu hướng sử dụng cácdịch vụ CSSK nhiều hơn
d, Nghề nghiệp:
Nhiều nghề do đặc trưng ngành dẫn tới người lao động có nguy cơ cao
bị mắc một số bệnh, gọi là bệnh nghề nghiệp Như vậy, tỷ lệ sử dụng DVYT
có thể không như nhau trong các nhóm nghề khác nhau
e, Dân tộc:
Người dân tộc thiểu số sử dụng DVYT thường ít hơn đáng kể do hạnchế về khả năng tiếp cận y tế cũng như khó khăn về kinh tế so với người dântộc Kinh Một nghiên cứu cho thấy, khoảng cách là một trong số những rào
Trang 26cản ảnh hưởng tới sử dụng DVYT của người nghèo và dân tộc thiểu số Mặc
dù được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng hầu hết trong số họ sống ở khu vực hẻolánh, khó khăn trong đi lại, nhiều nơi vùng núi, người dân phải đi bộ rất xa
từ nhà tới CSYT gần nhất (trạm y tế xã) trong điều kiện đường đi rất xấu[39 ] Điều tra của Tổng cục Thống kê cho thấy tỷ lệ sử dụng các DVYT caohơn rõ rệt ở người dân tộc Kinh so với các nhóm khác; tỷ lệ này lần lượt là40,7%; 35,0%; 26,9%; 27,6% và 38,6% ở người Kinh, Tày, Thái, Hoa, Khơ-
me năm 2012 [4 ]
I.5 Giới thiệu về nghiên cứu gốc
Đại học Y tế công cộng và Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minhphối hợp với Đại học Quốc gia Seoul Hàn Quốc lên kế hoạch cho dự án canthiệp cộng đồng trong 5 năm tại huyện Quốc Oai, Hà Nội Để thu thập các sốliệu ban đầu về kinh tế - xã hội và y tế phục vụ cho việc thiết kế can thiệp,nghiên cứu khảo sát đầu vào được tiến hành trong thời gian từ tháng 12/2015tới tháng 04/2016 với các mục tiêu chính:
1 Mô tả các điều kiện kinh tế, xã hội và môi trường cơ bản ở huyện Quốc Oainăm 2015
2 Mô tả tình trạng sức khỏe, các vấn đề sức khỏe, hành vi sức khỏe, sức khỏeliên quan đến chất lượng cuộc sống của người dân tại Quốc Oai
3 Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành, thực trạng bao phủ dịch vụ chăm sóc sứckhỏe và chi phí chi trả dịch vụ của người dân địa phương
4 Xác định mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe và các yếu tố xã hội có liênquan của người dân tại Quốc Oai
Với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu thực hiện trên
2400 hộ gia đình bằng cách chọn mẫu nhiều giai đoạn, dựa trên 3 tầng đồngbằng, trung du, miền núi lập danh sách các cụm và chọn ngẫu nhiên 30 cụmbằng phần mềm PPS, mỗi cụm chọn ra 80 hộ gia đình bằng phương phápchọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Bộ công cụ phỏng vấn gồm 2 bộ câu hỏi: Bộcâu hỏi hộ gia đình và bộ câu hỏi cá nhân Bộ câu hỏi hộ gia đình hỏi chủ hộ -
là người nắm rõ nhất thông tin về các thành viên cũng như tình hình chi tiêu
Trang 27Hành vi sử dụng dịch vụ y tế
Các đặc trưng cá nhân đối tượng: Tuổi, giới, nghề, trình độ, tình trạng hôn nhân, dân tộc, nơi sống.
Yếu tố từ người sử dụng dịch vụ: BHYT, thu nhập.
Dịch vụ ngoại trú
Dịch vụ nội trú
Tự điều trị
trong gia đình; gồm các phần: Phần A là thông tin chung về hộ gia đình, phần
B là thông tin về các thành viên trong hộ, phần C là thông tin về tiếp cận và
sử dụng dịch vụ y tế, phần D về điều kiện sống hộ gia đình, phần E là tài sản
cố định và đồ dùng lâu bền, phần F gồm thu nhập và chi tiêu hộ gia đình Và
bộ câu hỏi cá nhân dành cho đối tượng từ 15 – 60 tuổi và trên 60 tuổi đượclựa chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp KISH; bộ câu hỏi này gồm các phần:Phần A là thông tin chung, phần B là tình trạng sức khỏe, phần C là kiến thức
và một số hành vi nguy cơ của bệnh không lây nhiễm, phần D là tiếp cậntruyền thông về yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm, phần E về chămsóc sức khỏe răng miệng, phần F về vốn xã hội, phần G dành riêng cho đốitượng là phụ nữ có con dưới 1 tuổi và phần H đánh giá chức năng dành chođối tượng từ 60 tuổi trở lên
I.6 Khung lý thuyết nghiên cứu
Trang 28Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Người dân thuộc các hộ gia đình tại huyện Quốc Oai – Hà Nội
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
− Đối tượng sinh sống tại huyện Quốc Oai năm 2015
− Chủ hộ gia đình sẽ được chọn để trả lời các thông tin của đối tượng nghiêncứu trong hộ Chủ hộ được định nghĩa là người nắm rõ nhất các thông tin này,không nhất thiết là chủ hộ theo hộ khẩu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
− Đối tượng mới đăng ký thường trú/ tạm trú ở địa phương dưới 3 tháng tínhđến ngày điều tra
− Không phỏng vấn được sau 3 lần điều tra viên tới thăm
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1.1 Thời gian nghiên cứu
Thời gian: tháng 12/2015 đến tháng 6/2016
2.2.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: huyện Quốc Oai, Hà Nội
Trang 29Huyện Quốc Oai nằm trong vùng chuyển tiếp giữa miền núi và đồngbằng, có diện tích 147,01 km2, nằm ở phía Tây, cách trung tâm thành phố HàNội khoảng 20km Theo thống kê, năm 2015 dân số toàn huyện đạt khoảng1.800.000 người [40] Y tế của huyện mặc dù trong những năm gần đây cónhiều phát triển, tuy nhiên vẫn còn những hạn chế Cán bộ y tế thiếu cả vềchất lượng và số lượng; kinh phí đầu tư cho y tế của huyện còn chưa nhiều,việc kiểm tra, giám sát và quản lý cơ sở y tế trong và ngoài công lập còn hạnchế [41] Những điều này ảnh hưởng tới việc tiếp cận và sử dụng DVYT vàCSSK của người dân trong huyện.
Nghiên cứu thực hiện trên 7 xã: Sài Sơn, Du Nghệ, Đồng Quang, CấnHữu, Hòa Thạch, Đồng Xuân, Phú Mãn Trong đó Đồng Xuân và Phú Mãn là
2 xã miền núi và 5 xã còn lại là các xã vùng đồng bằng của huyện
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang (nghiên cứu này sử dụng một phần
số liệu về tình hình sức khỏe, sử dụng dịch vụ y tế thu nhập của hộ gia đình
Trang 30trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sức khỏe, bệnh tật, sử dung dụng dịch
vụ và chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại huyện Quốc Oai, Thànhphố Hà Nội năm 2015”)
2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.2.3.1 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu “Khảo sát tình hình sức khỏe, bệnh tật, sử dụngdịch vụ và chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại huyện Quốc Oai,thành phố Hà Nội năm 2015” được tính dựa trên công thức của Tổ chức Y tếthế giới để ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tuyệt đối:
n = Trong đó:
n = Cỡ mẫu nghiên cứu là người dân được khảo sát;
z = 1,96 với mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%;
p = 39,2% là tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế của người dân Việt Nam theotổng điều tra mức sống dân cư năm 2012 của Tổng cục Thống kê [4];
d = 0,015 là độ chính xác tuyệt đối mong muốn
Cỡ mẫu tính được n = 4070 người – tương đương với khoảng 1017 hộ gia đình Điều chỉnh thêm 10% đề phòng đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, cỡ mẫu cuối cùng là 1120 hộ gia đình
2.2.3.2 Chọn mẫu
Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mẫu nghiên cứu từ nghiên cứu: “Khảo sátcộng đồng huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2015”
Trang 31Mẫu nghiên cứu đươc chọn bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiênnhiều giai đoạn:
− Bước 1: Huyện Quốc Oai được phân thành 2 tầng: đồng bằng và miền núi
− Bước 2: Lập danh sách 21 xã và thị trấn thuộc huyện Quốc Oai, Hà Nội.
− Bước 3: Chọn 7 xã từ danh sách, trong đó chọn chủ đích cả 2 xã miền núi của
huyện là Đồng Xuân và Phú Mãn và ngẫu nhiên 5 xã đồng bằng, gồm :SàiSơn, Du Nghệ, Đồng Quang, Cấn Hữu, Hòa Thạch
− Bước 4: Từ mỗi xã chọn 160 hộ gia đình tham gia vào nghiên cứu Thu thập
số liệu cá nhân và sử dụng DVYT của tất cả các thành viên trong hộ
2.2.4 Biến số/ chỉ số nghiên cứu
Nghiên cứu quan tâm các nhóm biến số/chỉ số sau:
2 Số lần sử dụng DVYT/ DVYT ngoại trú/ DVYT nội
trú/ Tự điều trị
Trung bình số lần sử dụng DVYT/ DVYTngoại trú/ DVYT nội trú/ Tự điều trị củamỗi người trong thời gian nghiên cứu
Mục tiêu 2: Các yếu tố văn hóa xã hội liên quan
Tuổi tính theo năm sinh dương lịch củađối tượng được chia thành các nhómtuổi: 0 – 4; 5 – 14; 15 – 24; 25 – 39; 40 –59; 60+
3 Tình trạng hôn nhân Chưa kết hôn/ Góa/ Ly hôn, ly thân/Không biết, không trả lời.
4 Trình độ học vấn Trình độ học vấn của đối tượng tínhtheo bậc học cao nhất mà đối tượng
hoàn thành
5 Nghề nghiệp Nghề nghiệp chính mà đối tượng làmtrong vòng 12 tháng trước điều tra.
Trang 32Đối tượng được chia thành 5 nhómbằng nhau tăng dần về thu nhập trungbình: Nhóm nghèo nhất/ Nhóm nghèo/Nhóm trung bình/ Nhóm khá/ Nhómgiàu nhất.
9 Bảo hiểm y tế Tình trạng có hay không có BHYT củađối tượng
2.2.5 Thu thập số liệu
2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu
Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp chủ hộ gia đình (Phụ lục 2)
Bộ câu hỏi gồm các phần:
Phần A: Thông tin chung: Từ câu 1 tới câu 13; gồm các thông tin địa
chỉ và cách thức liên lạc với hộ gia đình, xác nhận đồng ý tham gia nghiêncứu, thông tin cuộc phỏng vấn
Phần B: Thông tin về các thành viên trong gia đình: Từ câu B1 tới
B10; gồm các thông tin năm sinh, quan hệ với chủ hộ, giới tính, dân tộc, tôngiáo, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng có BHYT
Phần C: Sử dụng dịch vụ y tế: Câu C1, C14 và C26 cho biết số lần sử
dụng DVYT nội trú, ngoại trú và tự điều trị
Phần F: Thu nhập: Gồm câu F1 về thu nhập của cả hộ gia đình.
2.2.5.2 Quy trình thu thập số liệu
Bước 1: Tuyển và tập huấn điều tra viên 30 điều tra viên là cán bộ y tế
tại địa phương đã được tuyển chọn và tập huấn về phương pháp điều tra vàthực hành điều tra thử trước khi triển khai thu thập thông tin
Trang 33Bước 2: Thu thập số liệu Điều tra viên tới các hộ gia đình được lựa
chọn và chọn chủ hộ là người nắm rõ nhất thông tin về đối tượng nghiên cứutrong hộ, có thể là một hoặc cùng lúc nhiều người Đối với những hộ gia đình
mà điều tra viên không tiếp xúc được với người cung cấp được đầy đủ thôngtin điều tra, điều tra viên quay lại 3 lần trước khi loại khỏi danh sách và chọn
Bước 4: Giám sát Nhóm giám sát viên của Trung tâm nghiên cứu hệ
thống y tế trường Đại học Y tế công cộng tổ chức kiểm tra phiếu tập trung tạiTrung tâm Y tế huyện Quốc Oai cùng với các điều tra viên, trả lại nhữngphiếu thiếu số liệu hoặc chưa đạt yêu cầu Bên cạnh đó, phỏng vấn lại khoảng5% số hộ gia đình trong nghiên cứu để đảm bảo tính khách quan
2.2.6 Quản lý, xử lý và phân tích dữ liệu
Số liệu sau khi kiểm tra và làm sạch sẽ được nhập vào máy tính bằngphần mềm Epidata 3.1 với các tệp QES, REC, và CHK nhằm hạn chế sai sốkhi nhập liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 12.0 Cả thống kê mô
tả và thống kê suy luận được thực hiện Thống kê mô tả với các biến địnhlượng bao gồm trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn; thống kê mô tả biến địnhtính bao gồm tần số và tỷ lệ phần trăm Thống kê suy luận sử dụng test χ2 để
so sánh các tỷ lệ Mô hình hồi quy logistic được sử dụng để xác định mỗi liênquan giữa các yếu tố với tình hình sử dụng dịch vụ y tế, sử dụng dịch vụ y tế
Trang 34tuyến cơ sở và sử dụng dịch vụ y tế tuyến cao Mô hình log linera được dùng
để tìm mối liên quan giữa số lần sử dụng dịch vụ y tế với các yếu tố liên quan.Mức ý nghĩa thống kê p<0,05 được sử dụng
2.2.7 Sai số và cách khắc phục
− Sai số có thể gặp phải:
+ Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thậpthông tin, sai số khi ghi chép thông tin, sai số do điều tra viênkhông hiểu rõ về câu hỏi
+ Sai số do người trả lời phỏng vấn: sai số tự khai báo, sai số nhớlại, đặc biệt khi hỏi một số thông tin về thu nhập và chi tiêu
+ Sai số trong quá trình nhập liệu và làm sạch số liệu
− Cách khắc phục sai số:
+ Tập huấn kĩ cho các điều tra viên: huấn luyện kỹ điều tra viên về
bộ câu hỏi cũng như một số ngôn ngữ ở địa phương
+ Đối với sai số do đối tượng trả lời: hỏi chi tiết kỹ hơn, kiểm trachéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi, nhấn mạnh tính bí mật vàquyền riêng tư
+ Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu: Giám sát, kiểm tra
số liệu tại thực địa
+ Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Đọcphiếu và làm sạch trước khi nhập liệu Tạo các tệp check của phầnmềm nhập liệu nhằm hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu.+ Làm sạch các số liệu bị thiếu và số liệu vô lý trước khi phân tích
2.2.8 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu “Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân huyện QuốcOai năm 2015 là một phần của nghiên cứu “Khảo sát tình hình sức khỏe, bệnhtật, sử dung dụng dịch vụ và chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tạihuyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2015” đã được hội đồng đạo đức thôngqua trước khi triển khai tại thực địa Nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏecũng như các vấn đề về kinh tế của đối tượng Trước khi thu thập số liệu, đốitượng tham gia nghiên cứu được phổ biến rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, quyền
Trang 35lợi khi tham gia nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu Họ sẽ được thông báo là họ
tự nguyện quyết định tham gia vào nghiên cứu hay không Các thông tin thu thậpđược từ các đối tượng chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, hoàn toàn được giữ
bí mật Đối tượng được quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứlúc nào
Trang 36Chương 3 KẾT QUẢ
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu thực hiện trên 4832 người thuộc 1120 hộ gia đình ở Quốc Oai, Hà Nội năm 2015
Bảng 3.1: Thông tin về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 cho thấy có khoảng 2/3 số đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi
từ 15 tới 60 tuổi (62%) Tỷ lệ dưới 15 tuổi và trên 60 tuổi lần lượt là 26,3% và11,7%
Bảng 3.2: Thông tin về giới tính của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3: Thông tin về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu
Trang 37Bảng 3.6: Thông tin về nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu
Trang 38Thất nghiệp 74 1,5
Bảng 3.6 cho thấy hơn 1/3 đối tượng nghiên cứu là nông dân (36,2%);
có 10,1% số người là công nhân hoặc thợ thủ công Tỷ lệ đối tượng là ngườikinh doanh hoặc làm dịch vụ chỉ chiếm 6,9%, có 5,6% số người là cán bộcông chức Tỷ lệ người thất nghiệp chiếm 1,5% dân số Còn lại người đã nghỉhưu và trẻ em chiếm 39,9% dân số
Bảng 3.7: Thông tin về nơi sống đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8: Thông tin về tình trạng bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9: Thu nhập bình quân của đối tượng nghiên cứu (n = 4832)
Thu nhập bình quân (nghìn/ người/Trung bình
Trang 39Bảng 3.10 cho thấy thu nhập bình quân đầu người ở Quốc Oai năm
2015 là 1890,6 nghìn đồng/tháng Và nếu chia đối tượng nghiên cứu thành 5phần bằng nhau tăng dần về thu nhập trung bình mỗi tháng thì nhóm giàu nhấtbình quân có thu nhập 4140,5 nghìn đồng/tháng và nhóm nghèo nhất có thunhập trung bình chỉ 637,5 nghìn đồng/tháng