Nghiên cứu đặc lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan

Đặt Vấn Đề Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, chẩn đoán khó, thường phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tử vong rất cao và trong thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Theo WHO năm 2000, UTGNP đứng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ [84]. Số lượng bệnh nhân UTGNP mới mắc trên thế giới ước tính trong năm là 564.000 người (398.000 nam và 166.000 nữ) [87], trong đó trên 80% là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Tỷ lệ tử vong do bệnh này trên toàn thế giới hàng năm vào khoảng 1.250.000 trường hợp. Tỷ lệ phát bệnh UTBMTBG khác nhau tùy theo khu vực địa lý, cao nhất là châu á (Đông á, riêng Trung Quốc chiếm trên 50%) và châu Phi (đặc biệt Nam sa mạc Sahara) chiếm 12%, trong khi đó châu Âu chỉ chiếm 9% và Bắc Mỹ chiếm 2% tổng số trường hợp [76]. ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG trên toàn quốc. Nhưng theo thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy UTBMTBG là một loại ung thư phổ biến. Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự [9], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì UTBMTBG đứng hàng thứ nhất ở nam và hàng thứ 6 ở nữ giới. Tại Hà Nội, Nguyễn Bá Đức và cộng sự [33] đc ghi nhận tần suất 18,1 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nam và 4,7 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nữ giới. Nguyên nhân gây UTBMTBG có rất nhiều, khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. ở Việt Nam và các nước Đông Nam châu á, UTBMTBG liên quan chặt chẽ với nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính và xơ gan. Những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, y học Việt Nam đc có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). Các phương pháp CĐHA từ thông dụng như siêu âm thường, siêu âm Doppler cho đến các phương tiện chẩn đoán cao cấp như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT) đa dcy đầu dò ngày càng được sử dụng phổ biến. Việc áp dụng các phương pháp này đc làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Siêu âm Doppler và CT xoắn ốc ngoài việc đưa ra các thông tin cơ bản về khối u còn đánh giá tương đối chính xác mức độ tăng sinh mạch máu trong khối, làm cơ sở cho chúng ta đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý. Tuy nhiên, trong các phương pháp chẩn đoán phân loại u gan, mô bệnh học vẫn giữ vai trò chủ đạo và là tiêu chuẩn vàng, giúp cho các nhà lâm sàng có cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán UTBMTBG bằng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm đc được áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn còn phổ biến rộng rci. Tuy nhiên phương pháp này mới chỉ dừng lại ở việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu vào đánh giá được bản chất mô học của các khối u gan. Sinh thiết gan bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho đến nay vẫn là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán các khối u trong gan. Phương pháp này vừa đảm bảo đủ khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học, vừa cho phép đánh giá đúng bản chất mô học của khối u với độ nhạy đạt 90 - 95% và độ đặc hiệu tới 95 - 98% [19]. ở Việt Nam đc có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của các khối UTBMTBG, nhưng chưa có một cách nhìn tổng thể và chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT xoắn ốc và mô bệnh học của gan qua sinh thiết. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Vũ Mạnh Cường

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, siêu âm,

chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc vμ mô bệnh học

của ung thư biểu mô tế bμo gan

Chuyên ngμnh: Nội khoa

Lời cảm ơn!

Để có được kết quả này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng

Đào tạo sau đại học, các thầy cô và cán bộ viên chức Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

TS.BSCKII Đặng Thị Kim Oanh - Giảng viên bộ môn Nội, Trường Đại học Y

Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Tiêu hóa, Khoa U bướu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa GPB - Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt PGS.TS Trần Văn Hợp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và đã cho tôi có được những bức ảnh đẹp

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện E đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Sau cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp và những người thân đã luôn giúp đỡ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2009

Vũ Mạnh Cường

Lời Cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong đề tài này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2009

Vũ Mạnh Cường

Mục lục

Trang

1.5.3 Phương pháp tiêm hóa chất vào khối u 25 1.5.4 Phương pháp nút hóa chất động mạch gan 25 1.5.5 Phương pháp loại bỏ u tại chỗ bằng nhiệt 26

1.5.6 Miễn dịch trị liệu 26

3.2.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện 38 3.2.2 Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng khi vào viện 39

3.3.3 KÕt qu¶ xÐt nghiÖm virus viªm gan 41

3.4.1 §Æc ®iÓm h×nh ¶nh cña UTBMTBG gan trªn siªu ©m vµ CT 42 3.4.2 CÊu tróc ©m, sù t¨ng sinh m¹ch m¸u cña u gan trªn S¢ Doppler mµu 46 3.4.3 Tû träng cña khèi u vµ c¸c cÊu tróc gan trªn CT Scanner gan 3 pha 48

4.3.1 §Æc ®iÓm h×nh ¶nh cña u gan trªn siªu ©m vµ CT 62 4.3.2 CÊu tróc ©m, sù t¨ng sinh m¹ch m¸u cña u gan trªn S¢ Doppler mµu 67 4.3.3 Tû träng cña khèi u vµ c¸c cÊu tróc gan trªn CT Scanner gan 3 pha 69 4.4 §Æc ®iÓm m« bÖnh häc cña c¸c khèi UTBMTBG 72

4.4.3 Mèi liªn quan x¬ gan - ung th− gan 74

Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

TIẾNG anh:

AFP (Alpha Foeto Protein): DÊu Ên khèi u

HBV (Hepatitis B Virus): Virus Viªm gan B HCV (Hepatitis C Virus): Virus Viªm gan C MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chôp céng h−ëng tõ WHO (World Health Organization): Tæ chøc Y TÕ ThÕ Giíi

Đặt Vấn Đề

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, chẩn đoán khó, thường phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tử vong rất cao và trong thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh

Theo WHO năm 2000, UTGNP đứng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ [84] Số lượng bệnh nhân UTGNP mới mắc trên thế giới ước tính trong năm là 564.000 người (398.000 nam và 166.000 nữ) [87], trong đó trên 80% là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Tỷ lệ tử vong do bệnh này trên toàn thế giới hàng năm vào khoảng 1.250.000 trường hợp Tỷ lệ phát bệnh UTBMTBG khác nhau tùy theo khu vực địa lý, cao nhất là châu á (Đông á, riêng Trung Quốc chiếm trên 50%) và châu Phi (đặc biệt Nam sa mạc Sahara) chiếm 12%, trong khi đó châu Âu chỉ chiếm 9% và Bắc Mỹ chiếm 2% tổng số trường hợp [76]

ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG trên toàn quốc Nhưng theo thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy UTBMTBG là một loại ung thư phổ biến Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự [9], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì UTBMTBG đứng hàng thứ nhất ở nam và hàng thứ 6 ở nữ giới Tại Hà Nội, Nguyễn Bá Đức và cộng sự [33] đc ghi nhận tần suất 18,1 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nam và 4,7 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nữ giới

Nguyên nhân gây UTBMTBG có rất nhiều, khác nhau giữa các khu vực trên thế giới ở Việt Nam và các nước Đông Nam châu á, UTBMTBG liên quan chặt chẽ với nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính và xơ gan

Những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, y học Việt Nam đc có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) Các phương pháp CĐHA từ thông dụng như siêu âm thường, siêu âm Doppler cho đến các phương tiện chẩn đoán cao cấp như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT) đa dcy đầu dò ngày càng được sử dụng phổ biến Việc áp dụng các

phương pháp này đc làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán Siêu âm Doppler

và CT xoắn ốc ngoài việc đưa ra các thông tin cơ bản về khối u còn đánh giá tương đối chính xác mức độ tăng sinh mạch máu trong khối, làm cơ sở cho chúng ta đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý Tuy nhiên, trong các phương pháp chẩn đoán phân loại u gan, mô bệnh học vẫn giữ vai trò chủ đạo

và là tiêu chuẩn vàng, giúp cho các nhà lâm sàng có cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh

Chẩn đoán UTBMTBG bằng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu

âm đc được áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn còn phổ biến rộng rci Tuy nhiên phương pháp này mới chỉ dừng lại ở việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu vào đánh giá được bản chất mô học của các khối u gan Sinh thiết gan bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho đến nay vẫn là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán các khối u trong gan Phương pháp này vừa đảm bảo đủ khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học, vừa cho phép đánh giá đúng bản chất mô học của khối u với độ nhạy đạt 90 - 95% và độ đặc hiệu tới 95 - 98% [19]

ở Việt Nam đc có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của các khối UTBMTBG, nhưng chưa có một cách nhìn tổng thể và chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT xoắn ốc và mô bệnh học của gan qua sinh thiết

Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc lâm

sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

2 Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan

chương 1

Tổng QUAN tài liệu

1.1.1 Giải phẫu

* Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành

phải và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong trường hợp đảo ngược phủ tạng)

* Dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài: dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, cửa gan, tĩnh mạch chủ dưới, giường túi mật, mà gan được phân thành: thùy phải, thùy trái, thùy đuôi Trên cơ sở đó Tôn Thất Tùng chia gan ra thành 8 phân thuỳ, được đánh số từ I đến VIII Trong đó gan phải gồm phân thùy trước (V, VIII) và phân thuỳ sau (VI, VII); gan trái gồm phân thuỳ giữa (IV) và phân thuỳ bên (II, III); thùy đuôi (phân thùy I)

* Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể được cung cấp máu bởi một hệ thống kép gồm 25% lượng máu từ động mạch gan và 75% lượng máu từ tĩnh mạch cửa, giữa hai hệ thống này có rất nhiều cầu nối [35], [38] Máu tĩnh mạch cửa chủ yếu cung cấp các chất dinh dưỡng cho nhu mô gan Ngược lại, máu từ động mạch gan chủ yếu cung cấp cho các cấu trúc không phải nhu mô gan, đặc biệt là đường mật trong gan

* Các khối u gan nhận máu chủ yếu từ động mạch gan, ngoại trừ các u

di căn ngoại vi nhỏ hoặc các nốt xơ gan tái tạo ung thư hóa Chính sự khác biệt về cung cấp máu của các khối u gan là mục tiêu cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giải phẫu hướng đến xác định đặc điểm phân bố mạch của khối u để gợi ý bản chất khối u

1.1.2 Mô học gan

* Gan được chia làm nhiều thùy [6], bất kỳ thùy nào cũng được tạo thành bởi những khối nhỏ có cấu trúc điển hình gọi là tiểu thùy

* Hiện nay có nhiều cách xác định tiểu thùy gan, theo cách xác định

“tiểu thùy gan cổ điển”, được Kiernan mô tả năm 1937 Mỗi tiểu thùy gan là một khối nhu mô gan có hình nhiều góc (5 đến 6 góc) Mỗi góc có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa Mỗi khoảng cửa có chứa 1 nhánh tĩnh mạch cửa, 1 động mạch gan và 1 ống dẫn mật

* Máu từ những nhánh nhỏ của động mạch gan và tĩnh mạch cửa đi vào các mao mạch nan hoa, chảy qua tiểu thùy theo hướng đi vào trung tâm và đi

ra khỏi tiểu thùy bởi tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào hay bè tế bào gan, gọi là bè Remak, nối với nhau tạo thành lưới tế bào

* Tế bào gan hình đa diện lớn với 6 mặt hay hơn, đường kính tế bào 20

nhân, bào tương chứa những khối chất bắt màu base đậm

* ống dẫn mật trong gan gồm:

+ ống trung gian (ống Hering): Tiếp nối với vi quản mật, thành ống

được lợp bởi biểu mô vuông thấp

+ ống quanh tiểu thùy: Thành ống được lợp bởi biểu mô vuông Các ống quanh tiểu thùy đi đến khoảng Kiernan mở vào một ống gian tiểu thùy

+ ống gian tiểu thùy: Lòng rộng, lợp thành ống là biểu mô trụ đơn

1.2 Dịch Tễ Học - Bệnh NGUYÊN - SINH Lý Bệnh Của UtBMTBG

1.2.1 Dịch tễ

* Trong UTGNP, UTBMTBG chiếm đa số (82% - 85%), ung thư liên bào ống mật chiếm khoảng 4% - 7%, tỷ lệ còn lại cho các loại ung thư của các thành phần trung mô trong gan

* UTBMTBG được tìm thấy ở các vùng địa lý khác nhau với tần suất mắc khác nhau, dựa theo tần suất mắc bệnh (tính theo số người mắc/ 100.000 dân/ 1 năm) thì có thể phân thành 3 khu vực địa lý của UTBMTBG như sau:

+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh cao (trên 30 trường hợp/ 100.000 dân/ năm) bao gồm Đông á (Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên); Đông Nam á (Thái Lan, Singapo, …); Châu Phi (trừ Bắc Phi)

+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh trung bình (3 - 30 trường hợp/ 100.000 dân/ năm) thường gặp ở Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mỹ, ấn Độ, Alaska

+ Vùng có tỷ lệ phát bệnh thấp (dưới 3 trường hợp/ 100.000 dân/ năm) thường gặp ở Bắc Âu, Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh

* Tuổi mắc phải UTBMTBG thay đổi giữa các vùng: vùng có tỷ lệ phát bệnh cao thì có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ

lệ phát bệnh thấp ở châu Âu ít khi thấy UTBMTBG ở tuổi trước 40, thường gặp ở độ tuổi 60 [15]

* Theo tất cả các thống kê, nam giới đều mắc bệnh ung thư gan nhiều hơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần [87] Nguyên nhân chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt nghĩa một phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu, … phổ biến hơn

UTBMTBG, các tác nhân này có thể tác động đơn lẻ hoặc là chúng cùng phối hợp lẫn nhau, phần lớn các tác nhân này đều dẫn đến xơ gan, và đây là nền tảng bệnh lý chung cho việc dẫn đến UTBMTBG

1.2.2.1 Xơ gan và UTBMTBG

* Mối liên quan giữa xơ gan và UTBMTBG đc được biết từ lâu và xác

định rõ ràng Một số tác giả thấy từ 70 - 90% UTBMTBG xuất hiện trên nền gan xơ [3], [70], [102] và hàng năm có khoảng 3% bệnh nhân xơ gan phát triển thành UTBMTBG [22]

* Hầu như tất cả bệnh lý mạn tính của gan mà dẫn đến xơ gan đều có biến chứng tạo UTBMTBG, vì thế có thể nói là xơ gan là tình trạng tiền UTBMTBG, độ lớn của nguy cơ phát sinh UTBMTBG tuỳ thuộc vào bệnh nguyên sinh ra xơ gan: nguy cơ này cao nhất khi xơ gan gây ra do bởi viêm gan virus B, kế đó là do viêm gan virus C, kế tiếp là do rượu, dinh dưỡng, … Thực tế khi xơ gan và nhiễm virus viêm gan mạn tính cùng tồn tại và cùng hoạt động thì chúng làm tăng nguy cơ gây UTBMTBG Nguy cơ UTBMTBG ở nhóm này cao gấp 4 - 5 lần so với nhóm xơ gan do các nguyên nhân khác hoặc ở nhóm chỉ có nhiễm virus viêm gan B hoặc virus viêm gan C mạn tính

mà không xơ gan

* Bình thường, tế bào gan lành bất hoạt về phân bào; nhưng khi tế bào gan bị kích thích để phân chia thì chúng rất dễ nhạy cảm với tác nhân sinh ung thư Xơ gan rõ ràng là tình trạng tăng sinh tế bào gan, mức độ tăng sinh thay

đổi tuỳ theo loại bệnh nguyên và mức độ tăng sinh càng cao thì nguy cơ sinh UTBMTBG càng lớn, và chính đây là “môi trường màu mỡ” cho các yếu tố bệnh nguyên vừa nêu trên tác động riêng rẽ hoặc phối hợp để sinh UTBMTBG

* Đặc biệt gần đây, nhiều công trình đc đề cập đến tiến trình chuyển dạng từng bước một thành nốt UTBMTBG từ các thương tổn nốt hiện diện trong gan xơ [49], [67], [75], [77], [78]

1.2.2.2 Virus viêm gan

Đây là tác nhân được đề cập đến nhiều nhất do tính phổ biến và những bằng chứng hiển nhiên của nó trong việc gây ra UTBMTBG Nhiều công trình

đc xác minh vai trò của hai loại virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) trong việc gây ra viêm gan mạn và sau đó là biến chứng UTBMTBG [15], còn với các loại virus A, D và E thì dường như không gây ra viêm gan mạn

* Vai trò của virus viêm gan B

- Đây là yếu tố đc được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây UTBMTBG, sự liên quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh rõ rệt [35], [38], [50], [61], [103]

- Mối liên hệ bệnh nguyên giữa HBV và UTBMTBG khá phức tạp và

được bàn cci khá nhiều trên y văn Tuy vậy một số bằng chứng sau đây nói lên mối liên quan đó:

+ Tỷ lệ người mang HBV khá phù hợp với tần suất UTBMTBG Có sự liên quan mật thiết giữa vùng virus viêm gan B lưu hành và tỷ lệ UTBMTBG Trên thế giới những nơi có VRVGB lưu hành nhiều thì ở đó tỷ lệ UTBMTBG cao [2], [80] Qua nghiên cứu bệnh - chứng, nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu theo dõi người ta đc thiết lập nên mối tương quan này từ thập niên 70 của thế

là không hằng định) thì sẽ làm tái sắp xếp lại chuỗi nhiễm sắc thể của tế bào gan và chính sự tái sắp xếp này là thay đổi sự diễn giải của những gen sinh ung thư cũng như những gen chống ung thư

+ Sự sản xuất kháng nguyên HBV ở những dòng tế bào UTBMTBG trên nuôi cấy

+ Các nghiên cứu sinh học phân tử về protein X (một trong 4 loại gen của virus DNA - HBV) cho thấy vai trò của nó trong kích hoạt sinh ung thư

+ Một bằng chứng khác là chương trình tiêm chủng phòng HBV đc ngăn chặn được UTBMTBG

- Nói chung, đa số UTBMTBG trên toàn thế giới đều có liên quan đến HBV nhất là ở những nước thuộc vùng dịch tễ học của HBV, nguy cơ phát

sinh UTBMTBG càng cao khi nhiễm trùng càng sớm, thường thì UTBMTBG xuất hiện sau lây nhiễm 20 đến 40 năm, điều này cũng được chứng minh qua con số bệnh nhân UTBMTBG ở độ tuổi rất trẻ (30 - 40 tuổi) trong những nước

có tần suất cao Sở dĩ có sự kiện như vậy là vì ở trong vùng dịch tễ thì tỷ lệ lây nhiễm HBV từ mẹ truyền sang con khá cao

* Vai trò của virus viêm gan C

- Càng ngày người ta càng đề cập đến vai trò của virus viêm gan C (HCV) trong việc gây ra UTBMTBG (là yếu tố nguy cơ thứ 2 sau virus viêm gan B mạn), nhất là những nước thuộc vùng có tỷ lệ phát bệnh UTBMTBG trung bình Theo Takano S, tỷ lệ UTBMTBG do nhiễm virus viêm gan C (VRVGC) mạn tính cao gấp 2,7 lần do nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) mạn tính [55] Tác giả Yano J M thấy rằng có với 90% bệnh nhân VGVRC cấp tính chuyển thành VGVRC mạn tính và tổn thương VGVRC mạn tính chuyển sang xơ gan và UTBMTBG cao hơn so với VGVRB mạn tính Một

điều quan trọng nữa là rất hiếm khi VGVRC mạn tính thuyên giảm một cách

tự nhiên [107]

- HCV thuộc loại ARN virus nên không thể tích hợp bên trong ADN của tế bào gan và gây tác dụng trực tiếp sinh ung thư như HBV, có lẽ HCV liên quan với UTBMTBG qua cơ chế gián tiếp gây xơ gan

1.2.2.3 Vai trò của các yếu tố khác

* Rượu, thuốc lá và các tác nhân khác: Rượu là một nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và UTBMTBG ở các nước phương Tây Mels G.C và cộng sự nghiên cứu trên 137 bệnh nhân UTBMTBG thì có tới 41,4% bệnh nhân có tiền

sử nghiện rượu [71]

* Các độc chất trong dinh dưỡng: Aflatoxin là độc tố của một loại nấm mốc Aspergillus flavus thường xuất hiện trong thực phẩm cất giữ (lạc, lúa mỳ, hạt hướng dương, …) Tác dụng gây UTBMTBG của Aflatoxin ở người chưa

được chứng minh chính xác, nhưng chắc chắn có mối liên quan giữa nhiễm

Aflatoxin trong khẩu phần ăn hàng ngày với UTBMTBG Khi chất này tương tác với với virus viêm gan B sẽ làm tăng đáng kể UTBMTBG [73] Trên thực nghiệm khi cho gia súc ăn thức ăn có chứa chất Aflatoxin thì sau 2 năm chúng

bị UTBMTBG Aflatoxin được xem như là yếu tố gây UTBMTBG ở Châu Phi

và Nam Trung Quốc, nơi có Aflatoxin rất phổ biến [85]

* Các chất gây ung thư trong tự nhiên: Digoxin, thuốc trừ sâu, chất phóng xạ, … hoặc sán lá gan cũng được coi là những yếu tố có liên quan tới UTBMTBG Tuy nhiên sự liên quan này chưa được chứng minh một cách rõ ràng, còn đang tranh luận

* Các dược chất và hoá chất: Sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng

được một số tác giả xem là một yếu tố liên quan với việc phát triển ung thư [97] Coe J.E và cộng sự đc sử dụng một dẫn chất của Ostrogen Diethyl Stilbestrol tiêm cho chuột và sau 1,5 tháng thấy xuất hiện UTBMTBG với mức

độ biệt hoá tế bào khác nhau [54]

* Bệnh lý chuyển hoá, di truyền: Trong UTBMTBG, yếu tố môi trường

là chủ yếu nhưng yếu tố di truyền cũng cần phải chú ý Có từ 6% đến 20% bệnh nhân UTBMTBG có một hay nhiều người trong gia đình cũng bị ung thư gan Người mang HbsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp 4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan so với người trong gia đình không có ai

* Ung thư thể nốt (nodule): Thể nốt có thể là 1 nốt độc nhất ≤ 5 cm

đường kính, hoặc gồm 2 - 3 nốt với kích thước khác nhau Vị trí u có thể ở gan phải hoặc gan trái hoặc cả hai, nhưng ở gan phải gặp nhiều hơn

* Ung thư thể khối (massive): U có kích thước > 5 cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thuỳ gan Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa,

di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u

* Ung thư thể lan toả (diffuse): Có nhiều nốt phân bố lan toả khắp toàn

bộ gan phải, trái Các nốt này có thể nhỏ 1 - 2 mm cho tới 1 - 2 cm hoặc lớn hơn, nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan Các nốt được ngăn cách nhau bởi dải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành thể giả khối, gan to

1.3.2 Mô bệnh học

* Ung thư biểu mô tế bào gan gồm các tế bào giống tế bào gan Mô

đệm bao gồm các khe mạch dạng xoang được lợp bởi lớp tế bào nội mô UTBMTBG thường đa dạng về cấu trúc và tế bào

* Các thể cấu trúc gồm:

+ Thể bè: Là thể phổ biến và thường gặp ở ung thư biệt hoá rõ và vừa Các tế bào u sắp xếp thành dcy, thành bè có độ dầy khác nhau từ hai tới nhiều hàng tế bào Các bè được tách biệt bởi những xoang mạch phủ tế bào nội mô thấp dẹt Tế bào Kuffer không có hoặc có với số lượng ít Sợi collagen tăng sinh trong các khoảng Disse bao quanh xoang mạch, màng đáy Mô đệm xơ ít

hoặc không có, trừ khi tế bào u xâm nhập vào vách xơ gan

+ Thể giả tuyến và tuyến nang: Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc giả tuyến, thường là một lớp tế bào u Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được tạo thành do gicn các kênh mật giữa những tế bào u Các kênh này chứa mật, thường không có mô đệm Các tuyến giả thường chứa chất dịch protein có mảnh vụn tế bào, đại thực bào Chất dịch này nhuộm dương tính với PAS nhưng không bắt màu với mucicarmin và xanh alcian Đôi khi các tuyến giả gicn thành nang Các tuyến bị gicn này có thể được tạo nên do sự thoái hoá của các bè tế bào dầy

+ Thể đảo: Các tế bào u họp thành đám to, nhỏ không đều, đứng tách biệt nhau Mỗi đám có tế bào nội mô bao quanh, chứng tỏ chúng cách biệt nhau

bởi các xoang mạch gicn rộng, tạo cấu trúc như những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính nhỏ (kính hiển vi quang học) Có lẽ đây là các bè ung thư bị cắt ngang

tháp, chân nhú nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ một, hai hàng tế bào ở hình thái nhú có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân không đều nhau như các hợp bào

+ Thể đặc: Cấu trúc cơ bản vẫn là bè, nhưng các tế bào u quá sản làm cho xoang hẹp lại do bị chèn ép nên khó nhận biết tạo cho mô u có hình ảnh đặc + Thể tế bào sáng: Các tế bào có bào tương sáng chiếm ưu thế, thường vẫn xếp thành bè, đám và tách biệt bởi các xoang mạch Sự sáng của bào tương hầu hết là do chứa lượng lớn glycogen, nhuộm PAS dương tính, nhưng có thể do nước và mỡ

+ Thể xơ: Thể này ít gặp, hình ảnh đặc trưng là sự xơ hoá nổi bật dọc theo các khe mạch dạng xoang với các mức độ teo khác nhau của bè tế bào u Thể này có thể thấy ở cả các u nhỏ, nhưng thường thấy ở trong các trường hợp

sau hoá trị liệu, xạ trị và gây tắc mạch

+ Thể tế bào đa hình: Các tế bào u thiếu sự kết dính, do vậy không thấy kiểu bè rõ ràng, chúng thường tách rời nhau, phân tán lan toả Có sự thay đổi

rõ rệt về kích thước, hình thái và tính chất bắt màu của tế bào và nhân Tăng chỉ số nhân chia Thường thấy các tế bào khổng lồ đơn nhân hoặc đa nhân kỳ quái Thể tế bào đa hình thái thường gặp trong các u kém biệt hoá

+ Thể dạng sarcom: UTBMTBG đôi khi có hình ảnh dạng sarcom, đặc trưng bởi tăng sinh tế bào hình thoi và các tế bào khổng lồ kỳ quái Khi u chỉ toàn thành phần tế bào dạng sarcom sẽ khó phân biệt với sarcom thật như sarcom xơ, sarcom cơ Tuy nhiên sự thay đổi này chỉ ở một phần u Hoá mô

miễn dịch sẽ giúp cho chẩn đoán xác định

* Phân độ mô học: Theo WHO năm 2000, độ mô học của UTBMTBG

được chia thành độ biệt hoá rõ, vừa, kém và không biệt hoá:

+ Biệt hoá rõ: Loại biệt hoá này thường thấy nhất trong các u nhỏ, giai

đoạn sớm khi u ≤ 2 cm, hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn Mô u và tế bào

u gần giống với tế bào gan bình thường Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, bè tế bào mỏng, có cấu trúc giả tuyến hay tuyến nang và thường có thay đổi mỡ (nhiễm mỡ) Hầu hết các u > 3 cm,

độ biệt hoá rõ chỉ nằm ở vùng ngoại vi của u

+ Biệt hoá vừa: Thường gặp ở những u có đường kính > 3 cm Mô u và

tế bào u sắp xếp thành bè, thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn Tế bào u với bào tương lan rộng ưa toan, nhân tròn và hạt nhân rõ Tỷ lệ nhân trên bào tương, tương đương như tế bào gan bình thường hoặc lớn hơn vừa phải Mô u có thể thấy kiểu giả tuyến và các tuyến này thường chứa mật hay dịch protein

+ Biệt hoá kém: Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình thường Tế bào u phát triển dầy đặc, không thể phân biệt được các mạch máu dạng xoang và chỉ thấy mạch máu dạng khe trong những ổ lớn Các tế bào u

có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bào khổng lồ kỳ quái Loại biệt hoá kém hiếm gặp trong các u ở giai đoạn sớm

+ Thể không biệt hoá: Đây là thể hiếm gặp, tỷ lệ u < 2% các UTBMTBG Các tế bào u không biệt hoá có bào tương ít, nhân tròn hoặc hình thoi ngắn, tăng sinh trong vùng đặc hoặc vùng tủy Chẩn đoán ung thư thể này rất khó khăn nếu chỉ dựa vào hình thái mô học, cần sử dụng hoá mô miễn dịch

thượng vị, gặp 75- 90% các trường hợp Đau ngày càng tăng, khi đau tăng đột ngột kèm gan to gợi ý chảy máu trong khối u

* Cảm giác đầy hoặc chướng bụng do cổ trướng khoảng 50% trường hợp

* Bệnh nhân ăn uống kém, gầy sút nhanh, trong 1 tháng có thể giảm 4 - 5 kg

* Các dấu hiệu: vàng da, đau xương, khó thở, sốt, khi có khi không tùy tình trạng bệnh nhân

1.4.1.2 Thực thể

* Gan to: là triệu chứng hay gặp, bề mặt gan lổn nhổn, bờ không đều, mật

độ cứng chắc, ấn không đau hoặc tức nhẹ

* Tràn dịch màng bụng: do ung thư di căn vào màng bụng hoặc u xâm lấn tĩnh mạch trên gan

* Tràn máu màng bụng: thường do vỡ khối u ở gan

* Lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ

Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG thường nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác Khi bệnh nhân đc có những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng thì khối u thường đc có kích thước lớn,

đc có xâm lấn, chèn ép và gây khó khăn cho việc điều trị

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.4.2.1 Siêu âm

* Siêu âm được tạo ra nhờ hiệu ứng áp điện, hiệu ứng này được Pie Marie phát hiện năm 1890 Tuy nhiên mci tới năm 1917, siêu âm mới được biết tới qua các công trình nghiên cứu của Langevin Người đầu tiên thử áp dụng siêu âm thăm dò trong y học là Dussik (1940) khi ông dùng siêu âm để ghi hình hộp sọ, nhưng không đạt kết quả Năm 1950, một nhóm tác giả Mỹ

sử dụng siêu âm gan và đc phát hiện ra sỏi mật Máy siêu âm y học chính thức xuất hiện vào những năm 1960 Qua nhiều thế hệ, loại máy sử dụng chủ yếu là

loại Real - Time Scanner cho hình ảnh hai chiều, có kèm theo máy tính cho

phép xác định một số thông tin giúp cho việc mô tả, lưu trữ số liệu Bên cạnh

đó, một loạt các máy siêu âm thế hệ mới ra đời cùng với các hình thức siêu âm mới mẻ như: Siêu âm Doppler (xung, liên tục, màu, năng lượng); sử dụng chất tương phản trong siêu âm hay Fibroscanner, … đc đưa giá trị chẩn đoán của siêu âm ngày càng lên một tầm cao mới

* Siêu âm là phương pháp không đắt, sẵn có, rất tốt để sàng lọc các tổn thương ở nhu mô, đường mật, túi mật và mạch máu gan Siêu âm có thể làm đi làm lại nhiều lần, không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi sự phát triển của khối u cũng như hướng dẫn cho các biện pháp can thiệp Siêu âm, ngoài việc phát hiện các thương tổn u gan còn cho phép đánh giá tình trạng nền nhu mô gan còn lại để giúp hướng đến bệnh nguyên của u gan như gan xơ hay bệnh lý viêm mạn [8], [56], [57], [58], [81]

* Siêu âm có độ nhạy cao trong phân biệt tổn thương dạng nang hay khối đặc Tuy nhiên, siêu âm không nhạy bằng CT và MRI trong việc phân biệt các tổn thương khối đặc Siêu âm có độ đặc hiệu thấp, đặc biệt độ nhạy giảm nếu có bệnh lý gan lan tỏa

* Siêu âm Doppler được sử dụng để đánh giá tính chất mạch máu gan và tính chất mạch máu của khối u Hiện có hai loại siêu âm Doppler phổ biến là Doppler màu và Doppler năng lượng Doppler màu có ưu điểm cho biết dòng chảy của mạch máu hướng về phía đầu dò (màu đỏ) hay ra xa đầu dò (màu xanh) Siêu âm Doppler năng lượng có nhược điểm không cung cấp thông tin

về chiều dòng chảy, nhưng lại có ưu điểm nhạy hơn trong việc phát hiện các mạch máu nhỏ hơn với tốc độ dòng chảy chậm hơn (≤ 1 cm/s) và ít phụ thuộc vào góc tạo bởi đầu dò với mạch máu như Doppler màu [51] Trên siêu âm

mà chia ra 3 loại tăng sinh mạch: (1) không tăng sinh: khi không có điểm tăng sinh mạch nào; (2) tăng sinh ít: khi có từ 1 - 2 điểm tăng sinh mạch; (3) tăng sinh vừa: khi có từ 2 - 3 điểm tăng sinh mạch và (4) tăng sinh nhiều khi có > 3

điểm tăng sinh mạch Trên siêu âm Doppler xung, tốc độ dòng chảy nuôi khối

u < 3 cm/s thường gặp ở các khối u lành tính; khi tốc độ dòng chảy > 20 cm/s thường gặp ở các u có tính chất ác tính, trong UTBMTBG tốc độ dòng chảy của động mạch nuôi khối u có thể lên tới 70 - 90 cm/s Theo nghiên cứu của Keneth và cộng sự năm 1987, tốc độ đỉnh tâm thu trung bình (Vp) của UTBMTBG là 5,8 ± 1,8 KHZ [60] Khi nghiên cứu dòng chảy Doppler màu khối u gan, các tác giả khác sau đó cũng nhận thấy kiểu mạng lưới và sự xuất hiện mạch trong u Dòng chảy xung với tốc độ cao > 40 cm/s hay tần số đỉnh tâm thu trung bình > 5 KHZ là của động mạch nuôi vòng quanh khối u gợi ý

sự tăng sinh mạch trong u Dòng chảy liên tục cũng được quan sát thấy trong ung thư gan là biểu hiện của tĩnh mạch cửa vòng quanh khối u cùng động mạch nuôi u tạo nên kiểu mạng lưới Chỉ số sức cản (RI) của các mạch trong u

ác tính thường giảm (0,30 - 0,40) so với trị số bình thường (0,50 - 0,75) do có nhiều thông động tĩnh mạch Trong khi đó với u lành tính, RI thường rất ít thay đổi

* Siêu âm có vai trò quan trọng trong sàng lọc UTBMTBG ở BN có bệnh gan mạn tính, tuy nhiên biểu hiện trên siêu âm rất đa dạng và không đặc hiệu Khối u nhỏ (<3 cm) thường giảm âm đồng nhất Khối u lớn hơn thường không đồng nhất với tăng giảm âm hỗn hợp Một số biểu hiện khác gợi ý chẩn

đoán UTBMTBG: viền giảm âm quanh khối u do có vỏ xơ, tổn thương dạng da rắn (mosaic) và cản âm phía sau Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính của mỗi dấu hiệu trên trong chẩn đoán UTBMTBG với kích thước u > 3 cm đều đạt giá trị trên 80% Theo Maninghinic A qua nghiên cứu đc chỉ ra rằng độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán UTBMTBG là 90% với độ đặc hiệu 93,3% Trên siêu

âm Doppler, u có nhiều tín hiệu mạch [46], [64], [69], [86], tốc độ dòng chảy của các mạch máu đi vào trong khối UTBMTBG có thể lên tới 70 - 90 cm/s [20], [98]

* Gần đây, siêu âm trong phẫu thuật và soi ổ bụng phát hiện tổn thương khối của gan với độ nhạy cao hơn nhưng không phổ biến Tương tự, siêu âm nội soi cũng hữu ích khi đánh giá tổn thương gan trái và hạch vùng Hiện nay việc sử dụng các thuốc cản âm trong siêu âm cho phép đánh giá động học mạch máu của khối u gan [66]

* Ngày nay siêu âm trở thành phương tiện được lựa chọn hàng đầu trong phát hiện và đặc trưng u trong gan và nhất là một số nước đc sử dụng siêu âm song song với xét nghiệm lượng giá AFP như biện pháp sàng lọc u gan ở các đối tượng có nguy cơ cao Dẫu vậy siêu âm cũng có những nhược

điểm hạn chế [45]:

+ Là xét nghiệm phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của người làm + Đối với một số khối u đồng âm với nhu mô gan xung quanh thì khám nghiệm siêu âm dễ dàng bỏ sót

+ Với một số trường hợp nền nhu mô gan bị tác động bởi các bệnh lý mạn tính lan toả (gan xơ tiến triển, viêm gan mạn) thì làm cho việc khảo sát truy tìm thương tổn khu trú trở nên khó khăn hơn

+ Những thương tổn khu trú ở gần vùng vòm hoành (hạ phân thùy: VII,VIII) rất khó phát hiện trên siêu âm

* Để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật siêu âm, cùng với các nghiên cứu, các nhà sản xuất đc cải tiến thiết bị và tính năng phần cứng lẫn phần mềm nhằm gia tăng khả năng ghi hình cho kết quả độ phân giải hình cao cũng như gia tăng tỷ số tín hiệu/ nhiễu ảnh; nhờ thế mà một số các kỹ thuật mới ra đời như: khả năng ghi hình hoà âm mô tự nhiên (Native tissue Harmonic Imaging), ghi hình hoà âm có tiêm chất tương phản (Contrast Harmonic Imaging), ghi hình hoà âm có đảo pha xung phát (Pulse Inversion Harmonic Imaging), ghi hình hoà âm với xung được mc số hoá (Coded Harmonic imaging) Tuy qua một vài nghiên cứu rải rác cho thấy các kỹ thuật này cho phép gia tăng khả năng phát hiện và đặc trưng các thương tổn khu trú

trong gan nhưng nói chung chưa được đánh giá một cách rộng rci trên lâm sàng và đang được bàn cci

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

* CT là phương pháp có giá trị để đánh giá toàn bộ gan và các cơ quan lân cận Việc ứng dụng các tiến bộ như CT xoắn ốc, CT đa dcy đầu dò giúp cải thiện về chất lượng hình ảnh, tái tạo hình ảnh gan 3 chiều và giải phẫu mạch máu gan [71], [89], [92]

* Bình thường gan được cấp máu bởi động mạch gan (25%) và tĩnh mạch cửa (75%) Sau khi tiêm thuốc cản quang, sự hiện diện của các động mạch gan sẽ xuất hiện đầu tiên, thường ở giây thứ 15 - 25 (pha động mạch)

Sự ngấm thuốc của gan ở hệ tĩnh mạch cửa thường xuất hiện sau khoảng 45 -

55 giây, tiếp theo là sự hiện hình của tĩnh mạch gan ở giây thứ 60 - 70 sau tiêm thuốc (pha tĩnh mạch cửa) Dựa vào đặc tính tuần hoàn của thuốc cản quang, pha động mạch gan được chia thành 2 thì nhỏ: pha động mạch sớm là khi sự hiện hình của động mạch gan mà không có ngấm thuốc ở thì nhu mô và pha động mạch muộn là khi hiện hình cả động mạch gan và nhu mô gan Các khối u tăng sinh mạch máu được phát hiện rõ nhất ở pha động mạch muộn dựa trên sự khác biệt là khối u ngấm thuốc cản quang mạnh hơn so với nhu mô gan xung quanh ở thì tĩnh mạch, sự chênh lệch ngấm thuốc giữa khối u với nhu mô gan sẽ giảm đi do nhu mô gan ngấm thuốc nhiều hơn nhờ có nhiều thuốc cản quang từ hệ tĩnh mạch cửa đi tới Các nghiên cứu đều thấy ở thì

động mạch CT giúp phát hiện khối u lành tính và ác tính giàu mạch máu dễ hơn thì tĩnh mạch [63], [89] Ngoài ra, pha CT muộn được chụp sau tiêm thuốc vài phút để đánh giá tính chất còn giữ thuốc cản quang trong tổn thương khối, kỹ thuật này đặc biệt hữu ích để chẩn đoán u mạch máu gan [88]

* Trên CT chưa tiêm thuốc, UTBMTBG chủ yếu giảm tỷ trọng ở thì

động mạch, khối tăng tỷ trọng do có nhiều mạch máu cung cấp, với biểu hiện

kiểu da rắn gặp 40 - 60% ở thì tĩnh mạch, UTBMTBG thải thuốc cản quang nhanh chóng [34], [36], [37], [46]

* Mẫu hình ảnh đặc thù của UTBMTBG trên CLVTVX 3T:

+ Tăng tỷ trọng có hay không có hình ảnh các mạch nuôi u/ đồng tỷ trọng hay giảm tỷ trọng/ đồng tỷ trọng hay giảm tỷ trọng tương ứng trên thì

động mạch/ thì tĩnh mạch cửa/ thì muộn

+ Giảm tỷ trọng/ giảm tỷ trọng/ giảm tỷ trọng với tỷ trọng của mô đặc + Mẫu hình khảm thể hiện rõ trên thì muộn

+ Mẫu hình ảnh của vỏ bao: Viền quanh u giảm tỷ trọng/ thì động mạch

và thì tĩnh mạch cửa sau đó tăng tỷ trọng/ thì muộn

* Một số kỹ thuật CT khác cũng đc được dùng để dánh giá tính chất mạch máu nuôi khối u: CT-A (CT arteriography - chụp động mạch gan cắt lớp): đưa thuốc cản quang qua một catheter vào động mạch gan, sau đó chụp

CT sẽ thu được hình ảnh ngấm thuốc cản quang của gan và tổn thương khối khi thuốc cản quang chỉ được cung cấp bởi hệ thống động mạch gan Kỹ thuật này giúp phát hiện khối u tăng sinh mạch máu từ nguồn động mạch gan [88]

CT - AP (CT arterioportography - chụp động mạch - tĩnh mạch cửa cắt lớp):

đặt một catheter vào động mạch mạc treo tràng trên và bơm thuốc cản quang, thuốc sẽ phân phối vào gan qua hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó giúp phân biệt các tổn thương khối không ngấm thuốc (do được cung cấp máu bởi hệ động mạch gan) với nhu mô gan ngấm thuốc cản quang (do được cấp 75% máu bởi

hệ tĩnh mạch cửa) [88]

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

* MRI là phương pháp CĐHA có giá trị nhất trong việc phát hiện và phân biệt tổn thương gan, cho phép thực hiện các lớp cắt ở mọi mặt phẳng không gian và thấy được các cấu trúc giải phẫu của gan ở mọi hướng Do có khả năng phân biệt được mức năng lượng rất nhỏ, nên có thể nhận biết được tổn thương khi còn rất bé Ngoài ra chụp cộng hưởng từ còn xác định được sự

thay đổi mô học cũng như sự thay đổi chất béo bên trong khối u [48] Trên MRI, các khối UTBMTBG thường giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

* ưu điểm của MRI có sử dụng thuốc đối quang từ cung cấp hình ảnh

rõ hơn, khả năng phát hiện và phân biệt tổn thương cao hơn CT, không bị nhiễm tia X và thuốc đối quang từ có thể sử dụng an toàn ở bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang MRI không tiêm thuốc có ưu thế hơn hẳn CT không tiêm thuốc trong việc phát hiện và phân biệt tổn thương gan Hạn chế của MRI là chi phí cao, thời gian chụp lâu và bệnh nhân phải nín thở trong một thời gian dài

* Các công trình nghiên cứu ở những năm gần đây cho thấy nhờ việc

đưa vào ứng dụng các chuỗi xung ghi hình cải tiến và các chất tạo tương phản chuyên biệt mới mà người ta có thể ghi hình toàn bộ gan nhanh hơn và thực hiện được việc khảo sát động học của u qua các thì, từ đó đem lại kết quả khả quan hơn

1.4.2.4 Chụp động mạch gan (Angiography)

* Chụp động mạch gan là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương mạch máu của gan và tính chất mạch máu của khối u gan Kỹ thuật này được

sử dụng để đánh giá sự xâm lấn của khối u vào mạch máu [95], nhận biết sự lan rộng của khối u vào các thùy gan, đặc biệt phân thuỳ bên của gan trái là vùng khó được đánh giá bởi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [65]

* Chụp động mạch gan cho ta biết “bản đồ” đường đi của các mạch máu, điều này rất cần thiết cho các nhà phẫu thuật cũng như ứng dụng trong việc phối hợp điều trị ung thư bằng cách gây tắc mạch hoặc truyền thuốc sau khi chụp để xác định chẩn đoán

* Các nghiên cứu gần đây cho thấy chụp mạch máu bằng CLVT (CT Angio); bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography: MRA) hay

chụp mạch máu kỹ thuật số kèm xoá nền (Digital Subtraction Angiography: DSA) đc làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [51], [65]

* Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật CĐHA, với sự ra đời của các phương tiện ghi hình không chảy máu hiện đại người ta có thể đánh giá mạch máu gan không xâm nhập qua CT và MRI có tiêm thuốc Bên cạnh đó, chụp động mạch cũng gặp những “cạm bẫy’’ nhất định trong việc xác định chính xác sự phân bố của khối u nên hiện nay chụp động mạch gan chủ yếu tiến hành khi điều trị nút mạch khối u

1.4.2.5 Chẩn đoán UTBMTBG bằng y học hạt nhân

* Khác với các kỹ thuật CĐHA giải phẫu dựa trên sự khác biệt về tỷ trọng của các cơ quan khi tia X đi qua (XQ, CT) hoặc lượng nước trong tổ chức (MRI) thì các hình ảnh phóng xạ đánh giá sự khác biệt dựa trên sự có mặt của các phân tử đặc hiệu được đánh dấu chất phóng xạ Đối với CT, nguồn tia X đặt ở ngoài cơ thể, phát tia đi xuyên qua cơ thể tới đầu dò nằm ở phía đối diện, còn các phương pháp chẩn đoán xạ hình thì nguồn phát xạ lại nằm bên trong cơ thể Đặc tính này thích hợp với các phương pháp CĐHA chức năng, độ đặc hiệu cao nhưng không cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu với độ phân giải cao như CT hoặc MRI [109]

* Hiện nay người ta hay sử dụng hai phương pháp ghi hình: SPECT và PET:

+ Phương pháp ghi hình SPECT (Single Photon Emission Computed tomography): Là phương pháp ghi hình hạt nhân cắt lớp bằng bức xạ photon

đơn thuần trên máy tính Phương pháp này có sử dụng chất Tc99m, là một chất phóng xạ khi phân rc sẽ phát ra chùm tia gamma, với t/2 khoảng 6 giờ, thích hợp để sử dụng làm dược chất phóng xạ [41], [111] Xạ hình gan bằng Tc99m gắn keo sulfur (Tc99m sulfur colloid) đc được ứng dụng từ lâu Tc99m gắn keo sulfur bị thực bào bởi các tế bào Kuffer ở gan và các tế bào liên võng nội mô khác Bình thường 85% thuốc tập trung ở gan, 10% ở lách và 5% ở tủy

xương Các khối ung thư, nang hoặc áp xe gan đều không có tế bào Kuffer, do

đó biểu hiện là tổn thương “lạnh” trên xạ hình Một số tổn thương khối như nốt tái tạo, thâm nhiễm mỡ cục bộ hoặc tăng sản nốt ổ do có tế bào Kuffer nên vẫn hiện hình trên xạ hình [66] Ngày nay nhờ có siêu âm, CT và MRI, xạ hình gan bằng Tc99m gắn keo sulfur không được sử dụng để phát hiện các khối choán chỗ ứng dụng chủ yếu hiện nay của SPECT là chẩn đoán u mạch máu gan

+ Phương pháp ghi hình PET (Positron Emission Tomography): Là phương pháp ghi hình cắt lớp bởi ghi nhận các bức xạ Positon Nhiều nghiên cứu đc cho thấy đây là một phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao và phát hiện sớm hơn CT đối với các ung thư di căn gan từ các loại ung thư tiên phát khác nhau như: đại trực tràng, tụy, thực quản, phổi, vú [53], [62], [68], [105], [107]

1.4.3 Các xét nghiệm

1.4.3.1 Dấu ấn sinh học

* Một trong các biểu hiện đặc trưng của u gan là có khả năng tổng hợp

và bài tiết một số chất không bình thường Các chất này có thể tìm thấy trong

tổ chức u, huyết thanh hay các dịch cơ thể Đó là các dấu ấn sinh học quan trọng góp phần chẩn đoán các khối u trong gan Có một số dấu ấn quan trọng như: Alpha Foeto Protein (AFP); Carcino Embryonic Antigen (CEA); Basic Foeto Protein (BFP) và một số men như Gamma - Glutamyl - Transpeptidaza (GGTP); Lactac Dehydrogenaza (LDH), nhất là LDH-5; Des Gamma Carboxy Prothrombin (DCP); Anti Trypsin (AAT); Alpha L - Fucosidaza; Phosphataza kiềm; 5 Nucleotide Phosphodiesteraza; Gamma - Glutamyl - Transferaza (GGT) thường tăng cao trong các khối u gan ác tính, đặc biệt là UTBMTBG Bình thường nồng độ AFP trong máu < 20 ng/ml Khi AFP > 500 ng/ml rất

gợi ý UTBMTBG với độ nhạy khoảng 60%

* Cho đến nay đc có nhiều báo cáo trong nước và quốc tế về hàm lượng AFP trong huyết thanh những người bị UTBMTBG Kết quả cho thấy, số bệnh nhân có AFP huyết thanh > 20 ng/ml chiếm tỷ lệ trên 70% [16], [59] hoặc trên 90% khi thực hiện bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) [59]; AFP tăng trên 200 ng/ml trong 72,4% trường hợp Việc chọn mốc chẩn đoán của AFP

đối với UTBMTBG vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau và tùy thuộc theo quan

điểm của các tác giả Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo chung là cần chọn mức AFP > 500 ng/ml là mốc chẩn đoán UTBMTBG và ở Việt Nam cũng áp dụng mốc này [16] Hiện nay các tác giả cho rằng nếu khối u có những tính chất điển hình trên phương diện chẩn đoán hình ảnh thì chỉ cần

AFP > 300 ng/ml cũng đc cho phép chẩn đoán UTBMTBG

1.4.3.2 Các xét nghiệm đánh giá chức năng tế bào gan

Trong các khối u gan ác tính, thường có sự phá huỷ tế bào gan và xuất hiện trên nền gan xơ nên chức năng gan, chức năng đông máu thường giảm Trên xét nghiệm sinh hoá, SGOT và SGPT thường tăng, tỷ lệ Prothrombin và Albumin thường giảm Điều này ít gặp ở các khối u gan lành tính

1.4.3.3 Các Macker virus viêm gan

Trong các virus gây viêm gan, virus viêm gan B và C được đề cập nhiều nhất do tính chất liên quan mật thiết giữa việc nhiễm các virus nói trên với việc xuất hiện các khối u gan ác tính, đặc biệt là UTBMTBG Mối liên quan giữa việc nhiễm virus viêm gan B và C với UTGNP khác nhau giữa các vùng

địa lý Theo công bố ở các nghiên cứu về ung thư gan ở Việt Nam (có 70 - 90% HbsAg dương tính; 15 - 25% anti HCV dương tính trên những bệnh nhân UTGNP), trong khi ở một số nước trên thế giới như Pháp có 9% HbsAg (+); 58% anti HCV (+) trên những bệnh nhân UTGNP [23], [24], [72], [90], [96]

Trong các khối u gan lành tính, các tác nhân này thường không có ý nghĩa

1.4.4 Các phương pháp chẩn đoán mô bệnh học

Sinh thiết gan hoặc chọc hút TB là phương pháp chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học các khối u gan Có nhiều cách lấy bệnh phẩm: (1) chọc hút kim nhỏ qua da; (2) sinh thiết gan qua da mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu

âm; (3) sinh thiết gan qua soi ổ bụng; (4) sinh thiết gan qua đường mạch máu [53]

1.4.4.1 Chẩn đoán bằng tế bào học

* Ngày nay, chẩn đoán tế bào học qua chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm đang được sử dụng rộng rci ở nước ta, phương pháp này được áp dụng từ những năm 80 và 90 của thế kỷ XX tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, Huế, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh và một số cơ sở khác Phương pháp có

độ nhạy đạt 90 - 95%, độ đặc hiệu 91 - 93% khi chẩn đoán ung thư gan [7], [19] Tuy nhiên, giá trị của phương pháp này chủ yếu chỉ dừng lại ở việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu được vào bản chất mô học của khối u

* Trên phiến đồ, tế bào u đứng phân tách nhau hoặc tập trung thành từng đám với cấu trúc bè Trong các đám, một số tế bào mang tính đa diện của

tế bào gan khá rõ, có thể thấy các hạt sắc tố mật

1.4.4.2 Chẩn đoán mô bệnh học bằng sinh thiết kim

Mô bệnh học là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán các khối u trong gan Hiện nay dùng sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc qua nội soi ổ bụng Sinh thiết kim vừa đảm bảo đủ khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học, và hiệu quả cao Nó xác định rõ nguồn gốc, mức độ biệt hoá của tế bào Phương pháp có độ nhạy đạt 90 - 95%, độ đặc hiệu 95 - 98% [19] Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ xác định được vị trí, kích thước u, đường đi của kim do đó tránh được tai biến, tránh được các vị trí màng phổi, túi mật, mạch máu và tạng rỗng Tuy nhiên sinh thiết gan là thủ thuật có khả năng gây chảy máu, vì vậy không nên áp dụng cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu: thời gian máu chảy > 10 phút, thời gian

Prothrombin kéo dài > 3 giây so với giá trị bình thường, tiểu cầu <

* Càng ngày càng có nhiều trung tâm lớn áp dụng các phương pháp

điều trị mới cho việc chữa trị các u nói chung và u gan nói riêng Nhờ thế trên

y văn thế giới ngày càng xuất hiện các báo cáo với số liệu ít nhiều khác nhau nhưng nhìn chung cho thấy kết qủa đáng khích lệ Bên cạnh đó phần lớn các nghiên cứu này đều chấp nhận kỹ thuật CLVTVX nhiều thì (2, 3, 4 thì) và ghi hình cộng hưởng từ như phương tiện để theo dõi, đánh giá kết qủa sau điều trị

1.5.1 Phương pháp điều trị ngoại khoa

Mục đích là lấy bỏ hết tổ chức ung thư bằng cách cắt gan (theo kế hoạch và không theo kế hoạch) hoặc phẫu thuật lạnh Trong tình huống không cho phép cắt bỏ thì người ta hướng đến việc thắt động mạch gan nhằm mục

đích cắt giảm nguồn cung cấp dinh dưỡng cho u làm giảm sự phát triển của khối u, hoặc mới đây là phương pháp thay thế gan mới (ghép gan) Phương pháp này có kết quả khả quan khi phân độ suy gan còn là CHILD A và phân

độ nặng của bệnh là OKUDA I Chống chỉ định tuyệt đối với loại CHIlD C và

dè dặt cho loại CHILD B

1.5.2 Điều trị hóa chất

* Điều trị bằng hóa chất là một trong những phương pháp hay được dùng để điều trị UTBMTBG, đặc biệt trong những trường hợp không có khả

năng phẫu thuật Các hóa chất thường được dùng như: 5FU, Adryamycin, Uracil, … Đường sử dụng thuốc cũng khác nhau, có thể bằng đường uống, truyền tĩnh mạch, tiêm qua dây chằng tròn hoặc truyền vào động mạch gan

* Trong tương lai, các nhà nghiên cứu đang mở ra một hướng đi mới, đó

là bào chế các dạng tiền chất Các chất này không có tác dụng trực tiếp điều trị ung thư, nhưng khi tới gan sẽ được chuyển thành các chất có hoạt tính chống u mạnh, tiêu diệt các tế bào ác tính

* Qua thực nghiệm người ta nhận thấy một vài hoá chất khi được tiêm trực tiếp vào tổ chức sẽ gây hủy hoại mô tế bào tại chỗ Từ nhận xét này người

ta ứng dụng tiêm hoá chất để diệt tế bào ung thư Các hoá chất được dùng nhiều là cồn (Percutaneous Ethanol Injection - PEI) và axít acetic do giá thành

rẻ, có sẵn và không gây tác dụng phụ

* Trước đây, các nhà điều trị cho rằng phương pháp điều trị này chỉ dành cho những trường hợp u không có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên trong những năm gần đây các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của phương pháp này khi áp dụng cho u có kích thước nhỏ (< 3 cm) có thể so sánh với hiệu quả của phương pháp ngoại khoa ngay cả khi u còn trong phạm vi chỉ định phẫu thuật

Từ đó họ đề xuất phương pháp này thay thế phương pháp ngoại khoa cho điều trị các u nhỏ

* Tiêm cồn tuyệt đối cũng được chỉ định điều trị cho loại u có kích thước lớn ngoài khả năng phẫu thuật cắt bỏ hay ghép gan Thường trong những trường hợp có kết hợp với phương pháp nút mạch hoá dầu

* Tiêm cồn cũng được sử dụng cho những trường hợp tái phát sau mổ

1.5.4 Phương pháp nút hoá chất động mạch gan

Phương pháp gây tắc mạch qua đường động mạch (Transcatheter Arterial Embolization: TAE), được mô tả đầu tiên bởi Yamada vào những năm giữa thập niên 90 của thế kỷ trước, ngày càng được ứng dụng rộng rci do tính

hiệu quả của nó, nhất là với những khối u không còn khả năng cắt bỏ Người

ta thường dùng hỗn hợp gồm: hoá chất chống ung thư (thường là gốc Rubicine), Lipiodol và chất gây nghẽn mạch (spongel) để tiêm một cách chọn lọc vào các động mạch nuôi u Các thành phần trong hỗn hợp sẽ gia tăng tác dụng huỷ diệt tế bào ung thư nhờ những liên quan hỗ tương giữa chúng

1.5.5 Phương pháp loại bỏ u tại chỗ bằng nhiệt

Trong phương pháp này, người ta đưa vào bên trong u, qua da hoặc trong lúc mổ, các dạng bức xạ khác nhau: sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA), vi sóng (microwave), la-de (lazer), khu trú chùm sóng siêu

âm năng lượng cao (focused ultrasound beam) rồi phát tán năng lượng bên trong u, năng lượng của các bức xạ này sau đó chuyển thành nhiệt năng để hủy diệt mô bệnh lý

1.5.6 Miễn dịch trị liệu

* Là phương pháp có từ lâu, nhưng kết quả thu lượm còn quá ít Trước

đây sử dụng phương pháp miễn dịch chủ động không đặc hiệu làm tăng khả năng miễn dịch (sử dụng BCG) nhưng ngày nay không sử dụng nữa

* Thời gian gần đây, do việc nghiên cứu sinh học phân tử DNA, gen, nhiễm sắc thể đc có những tiến bộ nhảy vọt Hy vọng trong tương lai miễn dịch trị liệu sẽ là hướng phát triển có nhiều triển vọng trong điều trị ung thư Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn nhiều khó khăn và tốn kém

Chương 2

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân khám ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại khoa Tiêu hoá, khoa U bướu - Bệnh viện Bạch Mai Siêu âm hoặc chụp CLVT phát hiện thấy khối u trong gan Những bệnh nhân này được xác định chẩn đoán qua sinh thiết gan bằng súng sinh thiết PRO - MAG dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả là UTBMTBG, sau đó những khối ung thư này được nghiên cứu hình

ảnh đầy đủ trên siêu âm và CT Scanner gan 3 pha

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân đc có can thiệp vào khối u trước đó

* Bệnh nhân có chống chỉ định khi làm sinh thiết gan:

a/ Chống chỉ định tuyệt đối:

- Tiền sử chảy máu, chưa xác định chính xác được nguyên nhân

- Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu:

+ Thời gian Prothrombin (PT) ≥ 3 đến 5 giây so với giá trị chuẩn

+ Thời gian máu chảy ≥ 10 phút

+ BN có sử dụng thuốc Non steroid trước đó từ 7 đến 10 ngày

- Nhiễm trùng trong khoang màng phổi phải hoặc dưới cơ hoành phải

* Bệnh nhân không đồng ý làm sinh thiết vào khối u

Từ tháng 12 năm 2008 đến hết tháng 9 năm 2009

khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

nghiên cứu mô tả cắt ngang

+ Đau vùng gan, gầy sút,

+ Hội chứng suy tế bào gan mạn

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Xuất huyết tiêu hoá trên do gicn vỡ tĩnh mạch thực quản, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ

* Dấu ấn khối u: Alpha Foeto Protein (AFP)

* Dấu ấn virus viêm gan: HbsAg và anti HCV

2.5.3 Siêu âm

Được làm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Bạch Mai bằng máy ALOKA - SSD 5000 SV của Nhật Bản; PHILIP - HD II của Hà Lan Kết quả siêu âm do các bác sĩ của khoa CĐHA đọc

Các thông số nghiên cứu:

* Vị trí, số lượng, kích thước khối u

* Bờ khối u, viền giảm âm quanh khối,

* Phân bố thương tổn: Khu trú (một khối, nhiều khối); lan toả

* Cấu trúc âm của khối u: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán khối u ở gan của hiệp hội siêu âm Nhật Bản với sự khác nhau về mật độ âm đáng chú ý của vùng này với nhu mô xung quanh Xác định cấu trúc âm của khối u gan dựa theo tiêu chuẩn của Higashin Y (1991) [47]:

+ Khối tăng âm (Hyperechoic mass): Mật độ âm của khối u lớn hơn mật

độ âm nhu mô gan xung quanh

+ Khối giảm âm (Hypoechoic mass): Mật độ âm của khối u thấp hơn mật độ âm nhu mô gan xung quanh

hoặc hơi tăng âm so với mật độ âm của nhu mô gan xung quanh, những khối u này được bao quanh bởi viền giảm âm kích thước từ 3 - 5 mm, viền này rõ ràng

+ Khối hỗn hợp âm (Mass of mixed echogenicity): Mật độ âm của khối

Nhận định các đặc điểm cấu trúc âm của khối u: Đối với bệnh nhân chỉ

có một khối u duy nhất, nhận định các đặc điểm cấu trúc âm của khối u được

xác định trên khối u duy nhất đó Trường hợp bệnh nhân có 2, 3 khối u, nhận

định các đặc điểm cấu trúc âm của khối u được xác định ở u có kích thước lớn nhất Trong trường hợp bệnh nhân có nhiều khối u, khối u nào có nhiều đặc

điểm siêu âm nhất được lấy làm khối u đại diện cho bệnh nhân ấy

* Xác định sự xâm nhập của khối u vào tĩnh mạch (TM cửa, TM chủ dưới, TM trên gan, …): xác định khi trong lòng của các tĩnh mạch này có tổ chức mà mật độ âm giống như mật độ âm của nhu mô gan xung quanh hoặc như mật độ âm của khối u, được nhìn thấy trên hai hay nhiều mặt cắt

* Mức độ tăng sinh mạch, sự phân bố mạch trong khối u (theo Mizuguchi Yashunori - 1996) [74]:

+ Không tăng sinh (týp 0): Không thấy tín hiệu mạch

+ Tăng sinh ít (týp I): Thấy các đốm mạch nhỏ

+ Tăng sinh nhiều: Thấy mạch máu nhưng không thấy nhánh (týp II); thấy mạch máu và các nhánh của nó (týp III)

* Chỉ số huyết động của động mạch nuôi khối u gan trên Doppler xung + Vp (Peak Velocity - Tốc độ đỉnh tâm thu): Đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

+ Vd (Diastolic Velocity - Tốc độ cuối tâm trương): Đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo