Tiếp cận và xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp

Ngộ độc cấp là một tình trạng xảy ra cấp tình do cơ thể bị nhiễm chất độc làm tổn thương các cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tùy theo số lượng chất độc đưa vào cơ thể và thời gian nhiễm độc. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TI P C N Ế Ậ VÀ X  TRÍ Ử B NH NHÂN NG  Đ C C PỆ Ộ Ộ Ấ

TS. Ph m H ng Ph ạ ồ ươ ng; BSCKI. Tr n Bá Biên ầ

1. Đ NH NGHĨAỊ

Ng  đ c c p là m t tình tr ng x y ra c p tình do c  th  b  nhi m ch t đ c làm t nộ ộ ấ ộ ạ ả ấ ơ ể ị ễ ấ ộ ổ  

thương các c  quan trong c  th  v i các m c đ  khác nhau tùy theo s  lơ ơ ể ớ ứ ộ ố ượng ch t đ c đ aấ ộ ư   vào c  th  và th i gian nhi m đ c.ơ ể ờ ễ ộ

2. CH N ĐOÁNẨ

2.1. Ch n đoán xác đ nh ẩ ị

2.1.1. Lâm sàng 

Lâm sàng có th  g p 1 trong các h i ch ng sau ể ặ ộ ứ

­H i ch ng kháng cholinergic ộ ứ  Tăng thân nhi t, run, nói l m b m không rõ, v t vã,ệ ầ ầ ậ   kích thích, đ ng t  giãn, m ch nhanh, huy t áp không tăng, da nóng đ , khô, c u bàngồ ử ạ ế ỏ ầ   quang, gi m nhu đ ng ru t. N ng có th  hôn mê, co gi t. Atropin và các ch t tác d ngả ộ ộ ặ ể ậ ấ ụ  

gi ng Atropin gây ra h i ch ng này. Các ch t có tác d ng gi ng atropin bao g m các thu cố ộ ứ ấ ụ ố ồ ố  

tr m c m kháng histamin, thu c đi u tr  parkinson, thu c ch ng tr m c m ba vòng…ầ ả ố ề ị ố ố ầ ả

­ H i ch ng cộ ứ ường cholinergic (ng  đ c ch t kháng acetylcholinergic) ộ ộ ấ

+ D u hi u nicotin  M ch nhanh, máy c , y u và li t c  (c  hô h p).ấ ệ ạ ơ ế ệ ơ ơ ấ

+ D u hi u muscarin   Nh p ch m, đ ng t  co nh , nôn, tăng ti t nấ ệ ị ậ ồ ử ỏ ế ước b t, nọ ướ  c

m t, d ch ph  qu n, vã m  hôi,  a ch y, co th t ph  qu n.ắ ị ế ả ồ ỉ ả ắ ế ả

+ D u hi u th n kinh trung ấ ệ ầ ương  Thay đ i ý th c, co gi t, hôn mê.ổ ứ ậ

­H i ch ng cộ ứ ường giao c m (kích thích giao c m, adrenergic)ả ả     M ch nhanh, huy tạ ế  

áp tăng, th  nhanh, nhi t đ  tăng, đ ng t  giãn, vã m  hôi, da ở ệ ộ ồ ử ồ ướt, run, kích thích v t vã,ậ   hoang tưởng, n ng có th  r i lo n nh p và co gi t. Ví d   ng  đ c amphetamin, cocain, quáặ ể ố ạ ị ậ ụ ộ ộ  

li u phenylpropanolamin, ephedrin, quá li u thyophilin, caffein, thu c kích thích  2…ề ề ố β

­H i ch ng Opioid ộ ứ  tam ch ng kinh đi n  gi m ý th c,  c ch  hô h p và đ ng t  coứ ể ả ứ ứ ế ấ ồ ử  

nh  nh  đ u đinh. Có th  th y nh p ch m, h  huy t áp, h  thân nhi t, gi m ph n x  vàỏ ư ầ ể ấ ị ậ ạ ế ạ ệ ả ả ạ  

v t tiêm chích. Ví d  nh  ng  đ c heroin, morphin.ế ụ ư ộ ộ

­H i ch ng ng  đ c thu c ng  an th n ộ ứ ộ ộ ố ủ ầ  h  huy t áp, gi m thân nhi t, đ ng t  coạ ế ả ệ ồ ử  

nh , th  ch m, b nh nhân l  m , hôn mê, gi m ph n x  gân xỏ ở ậ ệ ơ ơ ả ả ạ ương. Ví d   ng  đ c nhómụ ộ ộ   thu c ng  (barbiturat) và an th n (benzodiazepin), ng  đ c rố ủ ầ ộ ộ ượu ethanol…

­H i ch ng cai ộ ứ  giãn đ ng t , s n gai  c, tăng huy t áp, nh p tim nhanh, m t ng ,ồ ử ở ố ế ị ấ ủ  

ch y nả ước m t, ngáp,  a ch y, sôi b ng, v t vã,  o giác. Cai benzodiazepin và rắ ỉ ả ụ ậ ả ượu có thể  gây co gi t. Trì tr  v i cai ma túy nh  amphetamin, methamphetamin.ậ ệ ớ ư

2.1.2. C n lâm sàng ậ

­Xét nghi m huy t h c  Công th c máu, đông máu.ệ ế ọ ứ

­Sinh hóa c  b n  đơ ả ường máu, đi n gi i đ , ure, creatinin, ch c năng gan, CK, tínhệ ả ồ ứ   kho ng tr ng anion, áp l c th m th u máu, tính kho ng tr ng áp l c th m th u,….ả ố ự ẩ ấ ả ố ự ẩ ấ

­Khí máu đ ng m ch.ộ ạ

­Đi n tim.ệ

­XQ tim ph i  u ng xăng, d u hóa, ng  đ c paraquat, hít ph i khí clo,…ổ ố ầ ộ ộ ả

­XQ   b ng  ng  đ c kim lo i n ng.ổ ụ ộ ộ ạ ặ

­Các xét nghi m tìm đ c ch t   m u d ch d  dày (100ml), nệ ộ ấ ẫ ị ạ ước ti u (100ml), máuể   (10ml)

         + Các kĩ thu t đ nh tính.ậ ị

         + Các k  thu t đình tính và đ nh lỹ ậ ị ượng hi n đ i.ệ ạ

3. ĐI U TR  Ề Ị

3.1. Nguyên t c đi u tr  ắ ề ị

N u c n t  v n g i đi n đ n Trung tâm Ch ng đ c.ế ầ ư ấ ọ ệ ế ố ộ

Các nguyên t c  u tiên ban đ u khi x  trí ngắ ư ầ ử ườ ệi b nh ng  đ c n ng cũng gi ng nhộ ộ ặ ố ư 

b nh nhân c p c u chung. Đ m b o đệ ấ ứ ả ả ường th , sau đó là các bi n pháp h  tr  hô h p vàở ệ ỗ ợ ấ  

tu n hoàn. Theo dõi liên t c nh p tim, SpO2, đ t đầ ụ ị ặ ường truy n tĩnh m ch khi có ch  đ nh.ề ạ ỉ ị   Nên chú ý đi u ch nh gi m oxy máu, toan hô h p và tránh s c d ch d  dày vào ph i. Tìnhề ỉ ả ấ ặ ị ạ ổ  

tr ng toan do  c ch  hô h p có th  làm tăng đ c tính c a m t s  thu c nh  ch ng tr mạ ứ ế ấ ể ộ ủ ộ ố ố ư ố ầ  

c m ba vòng, salicilat. M t s  ng  đ c có th  làm cho các bi n pháp ki m soát đả ộ ố ộ ộ ể ệ ể ường thở  thông thường khó th c hi n. Truy n bicarbonat là đi u tr  h i s c quan tr ng   ngự ệ ề ề ị ồ ứ ọ ở ườ  i

b nh ng  đ c thu c ch ng tr m c m ba vòng và salicilat. Ngệ ộ ộ ố ố ầ ả ườ ệi b nh có thay đ i ý th cổ ứ   xem xét dùng glucose, thiamin và naloxon

3.2. Đi u tr  c  th   ề ị ụ ể

3.2.1. Các bi n pháp ngăn ng a h p thu, lo i b  ch t đ cệ ừ ấ ạ ỏ ấ ộ

3.2.1.Làm s ch da, tócạ

Làm s ch da, tóc b ng nạ ằ ướ ấc  m, xà phòng và nước g i đ u n u ch t đ c bám vàoộ ầ ế ấ ộ  

da, tóc nh  thu c tr  sâu.ư ố ừ

3.2.1.2. R a m tử ắ

R a m t n u ch t đ c bám vào m t, gây h ng m t nhanh c n r a liên t c b ngử ắ ế ấ ộ ắ ỏ ắ ầ ử ụ ằ  

nướ ạc s ch ho c nặ ước mu i sinh lý t  10 đ n 15 phút. N u ch t đ c là acid hay bazo, c nố ừ ế ế ấ ộ ầ   duy trì pH   m c 6,5­7,5 và đ a đ n vi n m t c p c u.ở ứ ư ế ệ ắ ấ ứ

3.2.1.3. Gây nôn

Dùng ngay vài phút sau khi u ng hay ăn nh m ch t đ c.ố ầ ấ ộ

3.2.1.4. R a d  dàyử ạ

­Là bi n pháp lo i b  ch t đ c   d  dày, không th  lo i b  đệ ạ ỏ ấ ộ ở ạ ể ạ ỏ ược ch t đ c   ru tấ ộ ở ộ   non – v  trí h p thu ch  y u, thị ấ ủ ế ường ch  hi u qu  nh t trong gi  đ u.ỉ ệ ả ấ ờ ầ

­Ch  đ nh ỉ ị  

   + Cho h u h t các lo i ng  đ c c p đầ ế ạ ộ ộ ấ ường tiêu hóa v i lớ ượng l n thu c và ch t đ cớ ố ấ ộ  

và đ n vi n ngay sau khi u ng.ế ệ ố

   + L y d ch d  dày đ  tìm ch t đ c, đ a than ho t vào d  dày d  dàng.ấ ị ạ ể ấ ộ ư ạ ạ ễ

­  Ch ng ch  đ nh ố ỉ ị  

   + Ngườ ệi b nh thay đ i ý th c, hôn mê, co gi t  mu n r a d  dày ph i đ t n i khíổ ứ ậ ố ử ạ ả ặ ộ  

qu n, b m bóng chèn trả ơ ước m i an toàn.ớ

   + U ng các ch t ăn mòn  acid hay ki m m nh, u ng hydrocarbon.ố ấ ề ạ ố

­ K  thu t ỹ ậ  

   + Đ t ngặ ườ ệi b nh n m nghiêng bên trái, đ u th p t  th  Trendelenburg.ằ ầ ấ ư ế

   + Đ t n i khí qu n trặ ộ ả ướ ở ệc   b nh nhân có r i lo n ý th c hay hôn mê và cho thu cố ạ ứ ố  

ch ng co gi t n u có nguy c  co gi t, co gi t.ố ậ ế ơ ậ ậ

   + Đ t  ng r a d  dày c  36­40F   ngặ ố ử ạ ỡ ở ườ ới l n, 16­28F   tr  con vào d  dày, dùngở ẻ ạ  

nước mu i sinh lý hay nố ướ ạc s ch pha mu i (5g/ 1 lít) đ  r a, m i l n 200 ml (ngố ể ử ỗ ầ ườ ớ  i l n) hay 50 ml (tr  dẻ ưới 5 tu i). T ng s  m t vài lít d ch ho c t i khi d ch ra trong.ổ ổ ố ộ ị ặ ớ ị

3.2.1.5. Dùng than ho t li u duy nh tạ ề ấ

­Than ho t h p ph  các ch t đ c, ngăn tr  các ch t đ c vào máu. Than ho t h p phạ ấ ụ ấ ộ ở ấ ộ ạ ấ ụ  kém đ i v i m t s  ch t   kim lo i n ng, s t, lithium, kali, cyanua, acid và ki m, borat,ố ớ ộ ố ấ ạ ặ ắ ề  

rượu

­Ch  đ nh  h u h t các lo i ng  đ c c p đỉ ị ầ ế ạ ộ ộ ấ ường tiêu hóa tr  các ch t than ho t h pừ ấ ạ ấ  

ph  kém.ụ

­Ch ng ch  đ nh    b nh nhân hôn mê, co gi t, tr  phi đố ỉ ị ở ệ ậ ừ ược đ t  ng n i khí qu n,ặ ố ộ ả  

b m bóng chèn và dùng thu c ch ng co gi t trơ ố ố ậ ướ ởc;   bênh nhân u ng các ch t ăn mòn.ố ấ

­K  thu t  cho 1­2 g/kg hòa tan v i 100 ml nỹ ậ ớ ước u ng hay b m qua sonde d  dày.ố ơ ạ 3.2.1.6. Thu c nhu n tràngố ậ

Dùng kích thích ru t đào th i các ch t dộ ả ấ ược h p ph  v i than ho t ra ngoài theoấ ụ ớ ạ   phân, thường dùng m t li u cùng than ho t. Li u thông thộ ề ạ ề ường sorbitol 1g/ kg cân n ng.ặ 3.2.1.7. R a toàn b  ru tử ộ ộ

­R a toàn b  ru t b ng m t th  tích d ch l n đ a vào d  dày và ru t, d ch này đử ộ ộ ằ ộ ể ị ớ ư ạ ộ ị ượ  c cân b ng v  đi n gi i và ch a polyethylen glycol, không gây ra m t nằ ề ệ ả ứ ấ ước hay đi n gi iệ ả  

c a c  th ủ ơ ể  

­Ch  đ nh  dùng trong ng  đ c các ch t không h p ph  đỉ ị ộ ộ ấ ấ ụ ược b ng than ho t nh  s t,ằ ạ ư ắ   chì, các kim lo i n ng khác, lithium, borat các trạ ặ ường h p nu t các gói ma túy đ  v nợ ố ể ậ   chuy n c n l y ra ngay trể ầ ấ ước khi các túi b  rách.ị

­Li u ngề ườ ới l n là 500 ml/h qua sonde d  dày và có th  tăng 1000 ­2000 ml/h n uạ ể ế  

b nh nhân không nôn. Li u tr  em thệ ề ẻ ường là 100­200 ml/h. Thường được dùng cho t i khiớ  

d ch ra tr c tràng trong. Trong trị ự ường h p ng  đ c ch t c n quang nh  s t r a cho t i khiợ ộ ộ ấ ả ư ắ ử ớ   phim xquang b ng h t ch t đ c.ụ ế ấ ộ

3.2.2 Các bi n pháp tăng th i tr  ch t đ cệ ả ừ ấ ộ

3.2.2.1. Bài ni u tích c cệ ự

Bài ni u tích c c đ  nhanh chóng bài tr  m t s  ch t đ c ra kh i c  th  ho c phòngệ ự ể ừ ộ ố ấ ộ ỏ ơ ể ặ   tránh suy th n do tiêu c  vân c p. Tuy n d ch nhanh nh m đ m b o huy t áp và đ a tĩnhậ ơ ấ ề ị ằ ả ả ế ư  

m ch trung tâm t i 5­10 cm H2O và đ t l u lạ ớ ạ ư ượng nước ti u kho ng 200 ml/h. N u đãể ả ế   truy n đ  d ch, huy t áp đ m b o mà không đ t l u lề ủ ị ế ả ả ạ ư ượng nước ti u có th  dùng l i ti uể ể ợ ể   furosemid tĩnh m ch.ạ

3.2.2.2. Ki m hóa nề ước ti uể

Ki m hóa nề ước ti u b ng truy n bicarbonat làm tăng th u tr  các acid y u nhể ằ ề ả ừ ế ư  phenolbarbital, salicilat, methotrexat, thu c di t c  clorophenoxy… Các ch t đ c là acid khiố ệ ỏ ấ ộ  

đi vào  ng th n g p môi trố ậ ặ ường nước ti u ki m s  chuy n thành d ng ion không tái h pể ề ẽ ể ạ ấ   thu được và th i ra ngoài theo nả ước ti u. C n theo dõi sát pH ni u, khí máu, kali và đi nể ầ ệ ệ   tim

3.2.2.3. Than ho t đa li uạ ề

­Than ho t đa li u có th  h p thu các ch t h p thu ch m qua đạ ề ể ấ ấ ấ ậ ường tiêu hóa và tăng 

th i tr  m t s  ch t đ c đã h p thu do lo i b  chu trình gan ru t ho c l c ch t đ c quaả ừ ộ ố ấ ộ ấ ạ ỏ ộ ặ ọ ấ ộ   thành ru t.ộ

­Ch  đ nh  u ng lỉ ị ố ượng l n carbamazepin, dapson, phenolbarbitan, quinin, theophylin.ớ  

U ng lố ượng l n các ch t có chu trình gan ru t, thu c gi i phóng ch m.ớ ấ ộ ố ả ậ

­Ch ng ch  đ nh  gi ng than ho t li u duy nh t.ố ỉ ị ố ạ ề ấ

­K  thu t  li u ban đ u 1g/kg cân n ng, sau đó 0,25­0,5 g/kg cân n ng m i 1­6 gi ỹ ậ ề ầ ặ ặ ỗ ờ  

Li u l n h n và kho ng cách dùng nh c l i ng n h n có th  áp d ng cho b nh nhân ngề ớ ơ ả ắ ạ ắ ơ ể ụ ệ ộ 

đ c n ng h n.ộ ặ ơ

3.2.2.4. L c máu ngoài th nọ ậ

­Ch  đ nh  Ng  đ c các thu c hay ch t đ c có th  tăng th i tr  đỉ ị ộ ộ ố ấ ộ ể ả ừ ược trên 30% b ngằ   các bi n pháp l c máu ngoài th n khi có thêm ít nh t m t trong s  các tiêu chu n sau ệ ọ ậ ấ ộ ố ẩ

+ Ch t đ c là ch t có th  l c đấ ộ ấ ể ọ ược b ng bi n pháp l c máu.ằ ệ ọ

+ N ng đ  ch t ho c lồ ộ ấ ặ ượng u ng có th  gây ng  đ c n ng ho c t  vong.ố ể ộ ộ ặ ặ ử

+ Suy các c  ch  th i tr  t  nhiên.ơ ế ả ừ ự

+ Tình tr ng lâm sàng x u đi dù đã đạ ấ ược h i s c tích c c.ồ ứ ự

+ Có b ng ch ng lâm sàng ng  đ c n ng g m  t t huy t áp, hôn mê, toan chuy nằ ứ ộ ộ ặ ồ ụ ế ể   hóa,  c ch  hô h p, lo n nh p tim…ứ ế ấ ạ ị

+ U ng các ch t đ c nguy hi m tác d ng ch m.ố ấ ộ ể ụ ậ

­Các phương th c l c máu ngoài th n  l c máu ng t quãng, l c máu qua c t tha ho t,ứ ọ ậ ọ ắ ọ ộ ạ  

l c máu liên t c, l c huy t tọ ụ ọ ế ương

3.2.3. Thu c gi i đ c đ c hi uố ả ộ ặ ệ

­Thu c gi i đ c tri u ch ng  là thu c có tác d ng sinh lý ngố ả ộ ệ ứ ố ụ ượ ạ ớc l i v i tác d ng c aụ ủ  

ch t đ c.ấ ộ

­Thu c gi i đ c hóa h c  là nh ng thu c có kh  năng trung hòa, làm m t tác d ngố ả ộ ọ ữ ố ả ấ ụ  

c a ch t đ c và tăng đào th i ra ngoài, m i thu c gi i đ c có hi u qu  cho 1 hay 2 ch tủ ấ ộ ả ỗ ố ả ộ ệ ả ấ  

đ c đã bi t ch c ch n.ộ ế ắ ắ

M t s  thu c gi i đ c thi t y uộ ố ố ả ộ ế ế

Thu c đ cố ộ Thu c gi i đ c đ c hi uố ả ộ ặ ệ

Acetaminophen (paracetamol)

Asen, th y ngânủ

Benzodiazepin

Chì

Ch ng tr m c m ba vòngố ầ ả

Cyanua

Digoxin

Heparin

Methemoglobin

Opi

Phospho h u cữ ơ

R n đ c c nắ ộ ắ

S tắ

Warfarin, super warfarin

Cho nhi u thu c đ c u ngề ố ộ ố

N­acetylcystein gói u ng,  ng TMố ố Dimecaprol (BAL)

Flumazenil (Anexate) EDTA, succimer, D penicilamin Bicarbonat

Hydroxocobalamin, lilly cyanide kit Digoxin Fab

Protamin Xanh methylen Naloxon Atropin, pralidoxin Huy t thanh kháng n c r n đ c hi uế ọ ắ ặ ệ Deferoxamin

Vitamin K1 Than ho tạ

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

1. “H ướ ng d n ch n đoán và đi u tr  b nh n i khoa” B  Y t  ­ B nh vi n B ch Mai ẫ ẩ ề ị ệ ộ ộ ế ệ ệ ạ   năm 2015. 

2. Vũ Văn Đính và C ng s  “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015 ộ ự ồ ứ ấ ứ ậ ọ

3. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ  NXB Y h c 2015 ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ

4. Các xét nghi m hóa sinh th ệ ườ ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013 ặ ự

5. “Phác đ  cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020 ồ ự ấ ứ ấ ả ọ

6. Lewis S. Nelson (2011), “Principle of managing the acutely poisoned or overdosed   patient, Goldfrank’s toxicologic emergencies”, The McGraw­ Hill, 9th ed., P.37­44.