Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa hôn mê, nhiệm vụ của ARAS, chẩn đoán hôn mê, phân loại hôn mê theo LS, nguyên nhân gây hôn mê, định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Tiếp cận và xử trí BN hôn

mê

Y6: Nguy n S  Tùng ễ ỹ

CLB Y KHOA TRẺ

EMERGENCY

COMA

HÔN MÊ

BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số

bệnh nhân hồi sức cấp cứu

Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có hệ thống

Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và

nắm rõ phương pháp khám

Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong mọi tình huống

Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích

khác nhau có vai trò rất quan trọng

Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các

BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử dụng

THỐNG KÊ

ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ

1 Tình tr ng b nh nhân m t hoàn toàn ch c năng th c ạ ệ ấ ứ ứ

t nh, đáp  ng và ch c năng nh n th c, bên c nh đó còn ỉ ứ ứ ậ ứ ạ

có nh ng r i lo n tim m ch hô h p và th c v t kèm ữ ố ạ ạ ấ ự ậ

theo.Các tr ng thái lú l n, ng  gà và u ám k  trên đ­­ c ạ ẫ ủ ể ợ

g i chung là giai đo n ti n hôn mê (PGS.TS Nguy n ọ ạ ề ễVăn Chương _ Th n kinh h c)ầ ọ

2 Hôn mê là trình tr ng không đáp  ng ho c gi m đáp ạ ứ ặ ả

ng c a b nh nhân tr c các kích thích, đây là tình 

tr ng r i lo n ý th c và s  th c t nh th t s , các bi n ạ ố ạ ứ ự ứ ỉ ậ ự ệpháp kích thích thông thường không làm ph c h i đụ ồ ược tình tr ng ý th c c a b nh nhân (Bacsinoitru.com)ạ ứ ủ ệ

thích các bán cầu đại não

ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo

não, cuống não vươn tới vùng não trung gian

ở phía trên và hạ não phía dưới.

Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS được duy trì bởi chất trung gian là

catecholamin

Nhiệm vụ của ARAS

Ý th c là ch c năng c a v  não, bi u hi n b ng kh  ứ ứ ủ ỏ ể ệ ằ ảnăng nh n bi t th  gi i quan. ậ ế ế ớ

Kh  năng nh n bi t th  gi i quan ho t đ ng đả ậ ế ế ớ ạ ộ ược 

ARAS

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm:

Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ

Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê

Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn

PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS

4 GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật

B THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này

k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)

Chẩn đoán # Hôn mê

Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh

nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn)

Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme

akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ

Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: còn

vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh

ngay

Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)

Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.

NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ

Gồm 3 loại nguyên nhân:

v Tổn thương trên lều

§ Tổn thương ngoài não:

§ Tổn thương trong não:

v Tổn thương dưới lều

Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe

Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống

v Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa

Ø Thiếu nguyên liệu của não: ?

Ø Nhiễm độc tb não: ?

Ø Bệnh toàn thân: ?

Ø Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt,

Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê

A Phải xác định đó là hôn mê

B Hồi sức ban đầu

C Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng

kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến

Đối với BN hôn mê sâu

đánh giá nhanh như sau:

Đ ng t : ồ ử co hay giãn, ph i x  ánh ánh còn hay ả ạ

Không có dấu hiệu TK khu

- Chẩn đoán phân biệt

Nghi ngờ tổn thương lan tỏa

& bệnh não chuyển hóa

- Xét nghiệm về chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN

Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu:

1 Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có

nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ

2 Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt

NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy

kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi

3 Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch

4 Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà

5 Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung

đường ngay)

6 Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng

các trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy luôn máu đầy đủ

Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp

cứu BVHNĐK như sau:

7 Làm ECG

8 Khám tổng quan lại theo thứ tự

9 Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa

số)

10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về

11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc

chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo

12.Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi

và hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy )

1 Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch

máu não

2 Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng

3 Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật

4 Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

5 Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc

6 Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não

Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường

máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan

Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt

rét nếu có yếu tố dịch tễ.

Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não,

có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.

Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc

chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.

Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên

quan đến bệnh lý tim mạch.

Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do

thuốc ngủSoi đáy mắt thường quy

Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ

chấn thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu

các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán, còn MRI

or chụp mạch chỉ thực hiện hạn chế trong các trường hợp

cụ thể)

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1 Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao

20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

2 Kiểm soát chức năng hô hấp

3 Kiểm soát chức năng tuần hoàn

4 Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)

5 Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)

6 Chống co giật (nếu có)

7 Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm

trùng huyết, viêm não…)

8 Lọc máu và giải độc (nếu cần)

9 Các chỉ định phẫu thuật

10 Các biện pháp điều trị khác: Thông đái, sonde dạ dày, hút

đờm dãi, kiểm soát thân nhiệt…

Thứ tự xử trí BN hôn mê

Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc ngay:

Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)

Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff )

Dextrose trong các trường hợp hạ đường huyết; ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…

CHÚ Ý

1 Nguyên nhân gây hôn mê:

4 Thời gian hôn mê:

Tiên lượng BN hôn mê: