Tiếp cận và xử trí bệnh nhân phản vệ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TI P C N VÀ X  TRÍ B NH NHÂN Ế Ậ Ử Ệ PH N VẢ Ệ

TS. Ph m H ng Ph ạ ồ ươ ng; BSCKI.  Tr n Bá Biên ầ

a.i.1. Đ NH NGHĨA Ị

 Ph n v  là m t ph n  ng d   ng, có th  xu t hi n ngay l p t c t  vài giây, vài phútả ệ ộ ả ứ ị ứ ể ấ ệ ậ ứ ừ  

đ n vài gi  sau khi c  th  ti p xúc v i d  nguyên gây ra các b nh c nh lâm sàng khác nhau,ế ờ ơ ể ế ớ ị ệ ả  

có th  nghiêm tr ng d n đ n t  vong nhanh chóng.ể ọ ẫ ế ử

D  nguyên là y u t  l  khi ti p xúc có kh  năng gây ph n  ng d   ng cho c  th , baoị ế ố ạ ế ả ả ứ ị ứ ơ ể  

g m th c ăn, thu c và các y u t  khác.ồ ứ ố ế ố

 S c ph n v  là m c đ  n ng nh t c a ph n v  do đ t ng t giãn toàn b  h  th ngố ả ệ ứ ộ ặ ấ ủ ả ệ ộ ộ ộ ệ ố  

m ch và co th t ph  qu n có th  gây t  vong trong vòng m t vài phút.ạ ắ ế ả ể ử ộ

a.i.2. CH N ĐOÁN Ẩ

2.1. Ch n đoán xác đ nh   ẩ ị

B nh nhân đệ ược ch n đoán s c ph n v  khi có m t trong ba tiêu chu n sau ẩ ố ả ệ ộ ẩ

2.1.1.Các tri u ch ng xu t hi n c p tính (trong vài phút đ n vài gi )   da, niêm m c ho cệ ứ ấ ệ ấ ế ờ ở ạ ặ  

c  hai (mày đay toàn thân, ng a ho c đ  da, s ng môi, lả ứ ặ ỏ ư ưỡi, ) và ít nh t 1 trong 2 tri uấ ệ  

ch ng sau ứ

Tri u ch ng hô h p (khó th , th  rít, ran rít, gi m l u lệ ứ ấ ở ở ả ư ượng đ nh, gi m oxy máu )ỉ ả

T t huy t áp ho c có các h u qu  c a t t huy t áp (ng t, đ i ti u ti n không tụ ế ặ ậ ả ủ ụ ế ấ ạ ể ệ ự 

ch )ủ

2.1.2.Ít nh t 2 trong 4 tri u ch ng sau xu t hi n trong vòng vài phút đ n vài gi  sau khiấ ệ ứ ấ ệ ế ờ  

ti p xúc v i d  nguyên.ế ớ ị

Bi u hi n   da, niêm m ch (mày đay toàn thân, ng a ho c đ  da, s ng môi, lể ệ ở ạ ứ ặ ỏ ư ưỡi, ) Tri u ch ng hô h p (khó th , th  rít, ran rít, gi m l u lệ ứ ấ ở ở ả ư ượng đ nh, gi m oxy máu )ỉ ả

T t huy t áp ho c có các h u qu  c a t t huy t áp (ng t, đ i ti u ti n không tụ ế ặ ậ ả ủ ụ ế ấ ạ ể ệ ự 

ch )ủ

Các tri u ch ng tiêu hóa kéo dài (đau qu n t ng c n, nôn, )ệ ứ ặ ừ ơ

2.1.3.T t huy t áp xu t hi n vài phút đ n vài gi  sau khi ti p xúc v i d  nguyên mà ngụ ế ấ ệ ế ờ ế ớ ị ườ  i

b nh đã t ng b  d   ng ệ ừ ị ị ứ

Tr  em  gi m ít nh t 30% HA tâm thu ho c t t huy t áp tâm thu so v i tu i.ẻ ả ấ ặ ụ ế ớ ổ

Ngườ ới l n  huy t áp tâm thu < 90 mmHg ho c gi m 30% giá tr  huy t áp tâm thu.ế ặ ả ị ế 2.2.Các xét nghi m c n lâm sàng c n làmệ ậ ầ

Xét nghi m huy t h c  CTM.ệ ế ọ

Đông máu c  b n.ơ ả

Sinh hóa c  b n  đơ ả ường máu, đi n gi i đ , ure, creatinin, ch c năng gan.ệ ả ồ ứ

Khí máu đ ng m ch.ộ ạ

Đi n tâm đ ệ ồ

2.3.Ch n đoán m c đ  ẩ ứ ộ

Ph n v  đả ệ ược phân thành 4 m c đ  nh  sau ứ ộ ư

(L uư  ý m c đ  ph n v  có th  n ng lên r t nhanh và không theo tu n t )ứ ộ ả ệ ể ặ ấ ầ ự

­ Đ  I (Nh )ộ ẹ   Ch  có các tri u ch ng da, t  ch c dỉ ệ ứ ổ ứ ưới da và niêm m c nh  mày đay,ạ ư  

ng a, phù m ch.ứ ạ

­ Đ  II (N ng)  có t  2 bi u hi n   nhi u c  quan ộ ặ ừ ể ệ ở ề ơ

Mày đay, phù m ch xu t hi n nhanh.ạ ấ ệ

Khó th  nhanh nông, t c ng c, khàn ti ng, ch y nở ứ ự ế ả ước mũi

Đau b ng, nôn,  a ch y.ụ ỉ ả

Huy t áp ch a t t ho c tăng, nh p tim nhanh ho c lo n nh p.ế ư ụ ặ ị ặ ạ ị

­  Đ  III (Nguy k ch)ộ ị   bi u hi n   nhi u c  quan v i m c đ  n ng h n nh  sau ể ệ ở ề ơ ớ ứ ộ ặ ơ ư

Đường th   ti ng rít thanh qu n, phù thanh qu n.ở ế ả ả

Th   th  nhanh, khò khè, tím tái, r i lo n nh p th ở ở ố ạ ị ở

R i lo n ý th c  v t vã, hôn mê, co gi t, r i lo n c  tròn.ố ạ ứ ậ ậ ố ạ ơ

Tu n hoàn  s c, m ch nhanh nh , t t huy t áp.ầ ố ạ ỏ ụ ế

­   Đ  IV (Ng ng tu n hoàn)ộ ừ ầ   Bi u hi n ng ng hô h p, ng ng tu n hoàn.ể ệ ừ ấ ừ ầ

2.4.  Ch n đoán phân bi t ẩ ệ

­ Các trường h p s c  s c tim, s c gi m th  tích, s c nhi m khu n.ợ ố ố ố ả ể ố ễ ẩ

­ Tai bi n m ch máu não.ế ạ

­ Các nguyên nhân đường hô h p  COPD, c n hen ph  qu n, khó th  thanh qu n (doấ ơ ế ả ở ả  

d  v t, viêm).ị ậ

­ Các b nh lý ệ ở da  mày đay, phù m ch.ạ

­ Các b nh lý n i ti t  c n bão giáp tr ng, h i ch ng carcinoid, h  đệ ộ ế ơ ạ ộ ứ ạ ường máu

­ Các ng  đ c  rộ ộ ượu, opiat, histamin

3. ĐI U TR  Ề Ị

3.1 Nguyên t c  ắ

­T t c  trấ ả ường h p ph n v  ph i đợ ả ệ ả ược phát hi n s m, x  trí kh n c p, k p th iệ ớ ử ẩ ấ ị ờ   ngay t i chạ ỗ và theo dõi liên t c ít nh t trong vòng 24 gi ụ ấ ờ

­Bác sĩ, đi u dề ưỡng, h  sinh viên, k  thu t viên, nhân viên y t  khác ph i x  trí banộ ỹ ậ ế ả ử  

đ u c p c u ph n v ầ ấ ứ ả ệ

­Adrenalin là thu c thi t y u, quan tr ng hàng đ u c u s ng ngố ế ế ọ ầ ứ ố ườ ệi b nh b  ph nị ả  

v ,ệ  ph i đả ược tiêm b p ngay khi ch n đoán ph n v  t  đ  II tr  lên.ắ ẩ ả ệ ừ ộ ở

3.2.X  trí ph n v  nh  (đ  I)  d   ng nh ng có th  chuy n thành n ng ho c nguy k ch ử ả ệ ẹ ộ ị ứ ư ể ể ặ ặ ị

­S  d ng thu c methylprednisolon ho c diphenhydramin u ng ho c tiêm tùy tìnhử ụ ố ặ ố ặ  

tr ng ngạ ườ ệi b nh

­Ti p t c theo dõi ít nh t 24 gi  đ  x  trí k p th i.ế ụ ấ ờ ể ử ị ờ

3.3.Phác đ  x  trí c p c u ph n v  m c n ng và nguy k ch (đ  II, III)  ồ ử ấ ứ ả ệ ứ ặ ị ộ

Ph n v  đ  II có th  nhanh chóng chuy n sang đ  III, đ  IV. Vì v y, ph i kh nả ệ ộ ể ể ộ ộ ậ ả ẩ  

trương, x  trí đ ng th i theo di n bi n b nh ử ồ ờ ễ ế ệ

Ng ng ngay ti p xúc v i thu c ho c d  nguyên (n u có).ừ ế ớ ố ặ ị ế

Tiêm ho c truy n adrenalin (theo m c 3 dặ ề ụ ưới đây)

Cho ngườ ệi b nh n m t i ch , đ u th p, nghiêng trái n u có nôn.ằ ạ ỗ ầ ấ ế

Th  ô xy  ngở ườ ới l n 6­10 lít/phút, tr  em 2­4 lít/phút qua m t n  h ẻ ặ ạ ở

Đánh giá tình tr ng hô h p, tu n hoàn, ý th c và các bi u hi n   da, niêm m c c aạ ấ ầ ứ ể ệ ở ạ ủ  

ngườ ệi b nh

+ Ép tim ngoài l ng ng c và bóp bóng (n u ng ng hô h p, tu n hoàn).ồ ự ế ừ ấ ầ

+ Đ t n i khí qu n ho c m  khí qu n c p c u (n u khó th  thanh qu n).ặ ộ ả ặ ở ả ấ ứ ế ở ả

Thi t l p đế ậ ường truy n adrenalin tĩnh m ch v i dây truy n thông thề ạ ớ ề ường nh ngư   kim tiêm to (c  14 ho c 16G) ho c đ t catheter tĩnh m ch và m t đỡ ặ ặ ặ ạ ộ ường truy n tĩnh m chề ạ  

th  hai đ  truy n d ch nhanh (theo m c 3 dứ ể ề ị ụ ưới đây)

H i ý v i các đ ng nghi p, t p trung x  lý, báo cáo c p trên, h i ch n v i bác sĩộ ớ ồ ệ ậ ử ấ ộ ẩ ớ   chuyên khoa c p c u, h i s c và/ho c chuyên khoa d   ng (n u có).ấ ứ ồ ứ ặ ị ứ ế

3.4.Phác đ  s  d ng adrenalin và truy n d ch ồ ử ụ ề ị

M c tiêu  nâng và duy trì  n đ nh HA t i đa c a ngụ ổ ị ố ủ ườ ới l n lên ≥ 90 mmHg, tr  em ≥ẻ  

70 mmHg và không còn các d u hi u v  hô h p nh  th  rít, khó th ; d u hi u v  tiêu hóaấ ệ ề ấ ư ở ở ấ ệ ề  

nh  nôn m a,  a ch y.ư ử ỉ ả

3.3.1. Thu c adrenalin 1mg = 1ml = 1  ng, tiêm b p ố ố ắ

­Tr  s  sinh ho c tr  < 10kg  0,2ml (tẻ ơ ặ ẻ ương đương 1/5  ng).ố

­Tr  kho ng 10 kg  0,25ml (tẻ ả ương đương 1/4  ng).ố

­Tr  kho ng 20 kg  0,3ml (tẻ ả ương đương 1/3  ng).ố

­Tr  > 30kg  0,5ml (tẻ ương đương 1/2  ng).ố

­Ngườ ới l n  0,5­1 ml (tương đương 1/2­1  ng).ố

3.3.2. Theo dõi huy t áp 3­5 phút/l n.ế ầ

3.3.3 Tiêm nh c l i adrenalin li u nh  m c 3.1 m i 3­5 phút/l n cho đ n khi huy t áp vàắ ạ ề ư ụ ỗ ầ ế ế  

m ch  n đ nh.ạ ổ ị

3.3.4. N u m ch không b t đế ạ ắ ược và huy t áp không đo đế ược, các d u hi u hô h p và tiêuấ ệ ấ   hóa n ng lên sau 2­3 l n tiêm b p nh  m c 3.1 ho c có nguy c  ng ng tu n hoàn ph i ặ ầ ắ ư ụ ặ ơ ừ ầ ả

N u ch a có đế ư ường truy n tĩnh m ch  Tiêm tĩnh m ch ch m dung d ch adrenalinề ạ ạ ậ ị   1/10.000 (1  ng adrenalin 1mg pha v i 9ml nố ớ ướ ấc c t = pha loãng 1/10). Li u adrenalin tiêmề   tĩnh m ch ch m trong c p c u ph n v  ch  b ng 1/10 li u adrenalin tiêm tĩnh m ch trongạ ậ ấ ứ ả ệ ỉ ằ ề ạ  

c p c u ng ng tu n hoàn. Li u dùng ấ ứ ừ ầ ề

+ Ngườ ới l n  0,5­1 ml (dung d ch pha loãng 1/10.000=50­100µg) tiêm trong 1­3 phút,ị   sau 3 phút có th  tiêm ti p l n 2 ho c l n 3 n u m ch và huy t áp ch a lên. Chuy n ngayể ế ầ ặ ầ ế ạ ế ư ể   sang truy n tĩnh m ch liên t c khi đã thi t l p đề ạ ụ ế ậ ược đường truy n.ề

+ Tr  em  Không áp d ng tiêm tĩnh m ch ch m.ẻ ụ ạ ậ

N u   đã   có   đế ường   truy n   tĩnh   m ch,   truy n   tĩnh   m ch   liên   t c   adrenalin   (phaề ạ ề ạ ụ   adrenalin v i dung d ch natriclorid 0,9%) cho ngớ ị ườ ệi b nh kém đáp  ng v i adrenalin tiêmứ ớ  

b p và đã đắ ược truy n đ  d ch. B t đ u b ng li u 0,1 µg/kg/phút, c  3­5 phút đi u ch nhề ủ ị ắ ầ ằ ề ứ ề ỉ  

li u adrenalin tùy theo đáp  ng c a ngề ứ ủ ườ ệi b nh

Đ ng th i v i vi c dùng adrenalin truy n tĩnh m ch liên t c, truy n nhanh dungồ ờ ớ ệ ề ạ ụ ề  

d ch natriclorid 0,9% 1.000 ml­2.000 ml   ngị ở ườ ới l n, 10­20ml/kg trong 10­20 phút   tr  emở ẻ  

có th  nh c l i n u c n thi t.ể ắ ạ ế ầ ế

Khi đã có đường truy n tĩnh m ch adrenalin v i li u duy trì huy t áp  n đ nh thì cóề ạ ớ ề ế ổ ị  

th  theo dõi m ch và huy t áp 1 gi /l n đ n 24 gi ể ạ ế ờ ầ ế ờ

3.4. X  trí ti p theo  ử ế

3.4.1. H  tr  hô h p, tu n hoàn  Tùy m c đ  suy tu n hoàn, hô h p có th  s  d ng m tỗ ợ ấ ầ ứ ộ ầ ấ ể ử ụ ộ  

ho c các bi n pháp sau đây ặ ệ

Thở oxy qua m t n   6­10 lít/phút cho ngặ ạ ườ ới l n, 2­4 lít/phút   tr  em,ở ẻ

Bóp bóng AMBU có oxy,

Đ t  ng n i khí qu n thông khí nhân t o có ô xy n u th  rít tăng lên không đáp  ngặ ố ộ ả ạ ế ở ứ  

v i adrenalin,ớ

M  khí qu n n u có phù thanh môn­h  h ng không đ t đở ả ế ạ ọ ặ ược n i khí qu n,ộ ả

Truy n tĩnh m ch ch m   aminophyllinề ạ ậ  1mg/kg/gi  ho c salbutamol 0,1ờ ặ  µg/kg/phút 

ho c terbutalin 0,1ặ  µg/kg/phút (t t nh t là qua b m tiêm đi n ho c máy truy n d ch),ố ấ ơ ệ ặ ề ị

Có th  thay th  aminophyllin b ng salbutamol 5mg khí dung qua m t n  ho c x tể ế ằ ặ ạ ặ ị  

h ng salbutamolọ  100µg ngườ ới l n 2­4 nhát/l n, tr  em 2 nhát/l n, 4­6 l n trong ngày.ầ ẻ ầ ầ

3.4.2. N u khôngế  nâng được huy t áp theo m c tiêu sau khi đã truy n đ  d ch và adrenalin,ế ụ ề ủ ị  

có thể truy n thêm dung d ch keo (huy t tề ị ế ương, albumin ho c b t k  dung d ch cao phân tặ ấ ỳ ị ử  nào s n có).ẵ

3.4.3. Thu c khác ố

Methylprednisolon 1­2mg/kg   ngở ườ ới l n, t i đa 50mg   tr  em ho c hydrocortisonố ở ẻ ặ   200mg   ngở ườ ới l n, t i đaố  100mg   tr  em, tiêm tĩnh m ch (có th  tiêm b p   tuy n cở ẻ ạ ể ắ ở ế ơ 

s ).ở

Kháng histamin H1 nh  diphenhydramin tiêm b p ho c tĩnh m ch  ngư ắ ặ ạ ườ ới l n 25­ 50mg và tr  em 10­25mg.ẻ

Kháng histamin H2 nh  ranitidin    ngư ở ườ ới l n 50mg,   tr  emở ẻ  1mg/kg pha trong  20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh m ch trong 5 phút.ạ

Glucagon  s  d ng trong các trử ụ ường h p t t huy t áp và nh p ch m không đáp  ngợ ụ ế ị ậ ứ  

v i adrenalin. Li u dùng  ngớ ề ườ ớ  1­5mg tiêm tĩnh m ch trong 5 phút, tr  em 20­30i l n ạ ẻ µg/kg, 

t i đaố  1mg, sau đó duy trì truy n tĩnh m ch 5­15ề ạ µg/phút tùy theo đáp  ng lâm sàng. B oứ ả  

đ m đả ường th  tở ốt vì glucagon thường gây nôn

Có th  ph i h p thêm các thu c v n m ch khác  dopamin, dobutamin, noradrenalinể ố ợ ố ậ ạ   truy n tĩnh m ch khi ngề ạ ười b nh có s c n ng đã đệ ố ặ ược truy n đ  d ch và adrenalin màề ủ ị   huy t áp không lên.ế

3.4.4. Theo dõi

Trong giai đo n c p   theo dõi m ch, huy t  áp, nh p th , SpOạ ấ ạ ế ị ở 2 và tri giác 3­5  phút/l n cho đ n khi  n đ nh.ầ ế ổ ị

Trong giai đo n  n đ nh  theo dõi m ch, huy t áp, nh p th , SpOạ ổ ị ạ ế ị ở 2 và tri giác m i 1­ỗ

2 gi  trong ít nh t 24 gi  ti p theo.ờ ấ ờ ế

T t c  các ngấ ả ườ ệi b nh ph n v  c n đả ệ ầ ược theo dõi   c  s  khám b nh, ch a b nhở ơ ở ệ ữ ệ  

đ n ít nh t 24 gi  sau khi huy t áp đã  n đ nh và đế ấ ờ ế ổ ị ề phòng ph n v  pha 2.ả ệ

Ng ng c p c u  n u sau khi c p c u ng ng tu n hoàn tích c c không k t qu ừ ấ ứ ế ấ ứ ừ ầ ự ế ả TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

1. Vũ Văn Đính và C ng s  “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015 ộ ự ồ ứ ấ ứ ậ ọ

2. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ  NXB Y h c 2015 ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ

3. Thông t  51/2017/TT ­ BYT – H ư ướ ng d n phòng, ch n đoán và x  trí ph n v ẫ ẩ ử ả ệ

4. Các xét nghi m hóa sinh th ệ ườ ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013 ặ ự

5. “Phác đ  cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020 ồ ự ấ ứ ấ ả ọ

6. Lieberman P et al (2015) Anaphylaxis – A practice parameter update. Ann Allergy   Asthma Immunol 115 (2015) 341­384.

         7. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Arch  Dis Child. 2019; 104: 83­90.

8. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis 

guidelines. World Allergy Organ J. 2015; 8: 32

9. Anaphylaxis in pediatric patients: early recognition and treatment are critical for best  outcomes. Pediatr Emerg Med Pract. 2019; 16: 1­24