Tiếp cận và xử trí bệnh nhân đau ngực cấp

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe doạ tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TI P C N VÀ X  TRÍ B NH NHÂN ĐAU NG C C PẾ Ậ Ử Ệ Ự Ấ

TS. Ph m H ng Ph ạ ồ ươ ng; BSCKI. Tr n Bá Biên ầ

1. Đ NH NGHĨAỊ

 Đau ng c là m t tri u ch ng r t thự ộ ệ ứ ấ ường g p trên lâm sàng, do nhi u nguyên nhânặ ề   khác nhau gây nên, trong đó có nh ng nguyên nhân nguy hi m, tr c ti p đe do  tính m ngữ ể ự ế ạ ạ  

ngườ ệi b nh n u không đế ược ch n đoán và x  trí k p th i.ẩ ử ị ờ

 Ch n đoán nguyên nhân gây đau ng c đôi khi r t khó khăn và đòi h i c n th i gian,ẩ ự ấ ỏ ầ ờ  

nh ng đi m quan tr ng nh t đ i v i các th y thu c lâm sàng c n ph i ch n đoán xác đ như ể ọ ấ ố ớ ầ ố ầ ả ẩ ị  

ho c lo i tr  đặ ạ ừ ược các nguyên nhân gây đau ng c nguy hi m, đe d a tính m ng b nh nhânự ể ọ ạ ệ  

nh   c n đau th t ng c không  n đ nh, nh i máu c  tim, phình tách đ ng m ch ch  ng c,ư ơ ắ ự ổ ị ồ ơ ộ ạ ủ ự  

nh i máu ph i, tràn khí màng ph i áp l c.ồ ổ ổ ự

2. CH N ĐOÁN Ẩ

2.1. Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ

2.1.1. H i b nhỏ ệ  

H i k  ti n s  ỏ ỹ ề ử  Ti n s  b nh tim m ch (tăng huy t áp, x  v a đ ng m ch, b nh lýề ử ệ ạ ế ơ ữ ộ ạ ệ  

m ch vành, huy t kh i tĩnh m ch), ti n s  b nh hô h p (BPTNMT, hen ph  qu n, tràn khíạ ế ố ạ ề ử ệ ấ ế ả   màng ph i), ti n s  ch n thổ ề ử ấ ương va đ p vùng ng c, ti n s  b nh tiêu hoá (viêm loét dậ ự ề ử ệ ạ  dày, viêm d  dày th c qu n trào ngạ ự ả ược)

Khai thác b nh s  ệ ử

+ Hoàn c nh xu t hi n đau ng c  Đau ng c sau b a ăn có th  do nguyên nhân dả ấ ệ ự ự ữ ể ạ  dày, th c qu n ho c c n đau th t ng c. Đau ng c sau g ng s c th  l c, sau kích thíchự ả ặ ơ ắ ự ự ắ ứ ể ự  

l nh, sau stress tâm lý, sau khi quan h  tình d c thạ ệ ụ ường có liên quan đ n b nh m ch vành.ế ệ ạ + Kh i phát c n đau  C n đau xu t hi n đ t ng t c n tìm nh i máu c  tim, nh i máuở ơ ơ ấ ệ ộ ộ ầ ồ ơ ồ  

ph i, tràn khí màng ph i, phình tách đ ng m ch ch  Đau âm  , t  t  c n tìm đau ngu nổ ổ ộ ạ ủ ỉ ừ ừ ầ ồ  

g c thành ng c, đau ngu n g c tiêu hoá.ố ự ồ ố

+ Tính ch t c n đau  Đau d  d i, đè ép ng c  c n tìm nh i máu c  tim, phình táchấ ơ ữ ộ ự ầ ồ ơ  

đ ng m ch ch ộ ạ ủ

+ V  trí đau  Đau gi a ng c thị ữ ự ường là đau do c n đau th t ng c, đau có ngu n g c tơ ắ ự ồ ố ừ 

c  quan tiêu hoá. Đau bên ph i hay bên trái thơ ả ường do nguyên nhân ph i, màng ph i.ổ ổ

+ Hướng lan  Đau lan lên c , hàm dổ ưới thường là c n đau th t ng c, đau lan t  ng cơ ắ ự ừ ự  

xu ng b ng, th t l ng thố ụ ắ ư ường do phình tách đ ng m ch ch ộ ạ ủ

+ Y u t  làm cho c  đau tăng lên  Đau tăng lên khi nu t th c ăn thế ố ơ ố ứ ường do nguyên  nhân th c qu n. Đau tăng lên khi ho, h t h i ho c hít th  sâu, đau tăng lên khi thay đ i tự ả ắ ơ ặ ở ổ ư 

th  thế ường do nguyên nhân b nh lý màng ph i hay ph i  nh hệ ổ ổ ả ưởng đ n màng ph i láế ổ   thành

+ Y u t  làm cho c n đau gi m đi   Đau gi m đi sau b a ăn ho c dùng các thu cế ố ơ ả ả ữ ặ ố   trung hoà acid d ch v  nguyên nhân thị ị ường do b nh lý d  dày. C n đau d u đi sau khi ng mệ ạ ơ ị ậ   thu c nitroglycerin dố ướ ưỡi l i ho c khi đ t b nh nhân n m ngh  ng i yên tĩnh thặ ặ ệ ằ ỉ ơ ường do 

b nh lý m ch vành.ệ ạ

2.1.2. Khám lâm sàng 

Khám toàn tr ngạ  

+ Chú ý tình tr ng b nh nhân  H t ho ng, lo l ng trong c n đau th t ng c.ạ ệ ố ả ắ ơ ắ ự

+ Vã m  hôi, xanh tái  C n tìm nguyên nhân nh i máu c  tim, t c m ch ph i, phìnhồ ầ ồ ơ ắ ạ ổ   tách đ ng m ch ch ộ ạ ủ

+ Suy hô h p n ng lên  B nh lý ph i – màng ph i, nh i máu c  tim, t c m ch ph i.ấ ặ ệ ổ ổ ồ ơ ắ ạ ổ Khám tim m chạ  

+ Đo huy t áp (HA) t  chi  Phát hi n tăng HA, t t HA, chênh l ch HA gi a các chi.ế ứ ệ ụ ệ ữ + Đ m nh p tim, nh p m ch  Phát hi n d u hi u m t m ch ngo i vi, lo n nh p tim.ế ị ị ạ ệ ấ ệ ấ ạ ạ ạ ị + Khám m ch nhi u v  trí  M ch quay hai bên, m ch b n, m ch khoeo chân, m chạ ề ị ạ ạ ẹ ạ ạ  

mu chân, so sánh tìm v  trí t c m ch. D u hi u huy t kh i tĩnh m ch chi dị ắ ạ ấ ệ ế ố ạ ưới

+ Tìm d u hi u m ch đ o   Tràn d ch màng tim, trong c n hen ph  qu n, đ t c pấ ệ ạ ả ị ơ ế ả ợ ấ   COPD

Khám hô h pấ

+ Tìm các d u hi u b t thấ ệ ấ ường     Tam ch ng Gailliard (tràn khí màng ph i), h iứ ổ ộ  

ch ng ba gi m (tràn d ch màng ph i, viêm m  màng ph i), h i ch ng đông đ c (viêm ph i,ứ ả ị ổ ủ ổ ộ ứ ặ ổ  

u ph i).ổ

+ Khám thành ng c phát hi n các t n thự ệ ổ ương t i ch  đ c bi t là zona đang ti n tri nạ ỗ ặ ệ ế ể  

ho c đã kh i, t n thặ ỏ ổ ương đ ng d p thành ng c do ch n thụ ậ ự ấ ương

Khám tiêu hoá  Phát hi n các b nh lý th c qu n nh  viêm loét th c qu n, viêm loétệ ệ ự ả ư ự ả  

d  dày – hành tá tràng, trào ngạ ược d  dày th c qu n, th ng th c qu n.ạ ự ả ủ ự ả

2.2. C n lâm sàngậ  

Đi n tâm đ   C n làm s m ngay khi ti p nh n b nh nhân, n u tình tr ng b nh nhânệ ồ ầ ớ ế ậ ệ ế ạ ệ  

n ng nên làm t i giặ ạ ường. Ch n đoán c n đau th t ng c không  n đ nh, nh i máu c  timẩ ơ ắ ự ổ ị ồ ơ  

khi có hình  nh ST chênh lên, có sóng Q ho i t  Ch n đoán đ nh hả ạ ử ẩ ị ướng nh i máu ph iồ ổ  

n u có hình  nh sóng S sâu   DI và sóng Q   DIII (hình  nh SIQIII).ế ả ở ở ả

X­quang tim ph i chu n   R t giá tr  trong ch n đoán nguyên nhân đau ng c cóổ ẩ ấ ị ẩ ự   ngu n g c t  ph i, màng ph i  tràn khí màng ph i, tràn d ch màng ph i, viêm ph i – màngồ ố ừ ổ ổ ổ ị ổ ổ  

ph i, u ph i.ổ ổ

Xét nghi m máu  CK, CK­ MB, Troponin I, khi có nghi ng  c n đau th t ng c, nh iệ ờ ơ ắ ự ồ   máu c  tim. Xét nghi m đ nh lơ ệ ị ượng D­Dimer khi nghi ng  nh i máu ph i.ờ ồ ổ

Khí máu đ ng m ch  Đánh giá tình tr ng hô h p và thăng b ng toan ki m. N u cóộ ạ ạ ấ ằ ề ế  

hi u  ng Shunt (PaCO2 gi m, PaO2 gi m) c n nghĩ t i nguyên nhân nh i máu ph i.ệ ứ ả ả ầ ớ ồ ổ

Siêu âm tim  Phát hi n nh i máu c  tim, tràn d ch màng tim, phình tách đ ng m chệ ồ ơ ị ộ ạ  

ch ủ

Ch p CLVT l ng ng c đa đ u dò (MSCT)  Có tiêm c n quang tĩnh m ch r t có giáụ ồ ự ầ ả ạ ấ  

tr  ch n đoán phình tách đ ng m ch ch  ng c, nh i máu ph i, nh i máu c  tim. Đ ng th iị ẩ ộ ạ ủ ự ồ ổ ồ ơ ồ ờ   trên phim CLVT cũng giúp đánh giá b nh lý màng ph i – nhu mô ph i và b nh lý trungệ ổ ổ ệ  

th t.ấ

2.3. M t s  nguyên nhân thộ ố ường g p ặ

2.3.1. Đau ng c có ngu n g c t  thành ng cự ồ ố ừ ự

Nhi m trùng da, c ễ ơ

Do ch n thấ ương đ ng d p c ụ ậ ơ

Zona th n kinh, viêm dây th n kinh liên sầ ầ ườn

Ung th  tuy n vú, viêm­ áp xe tuy n vú ho c t c tuy n s a.ư ế ế ặ ắ ế ữ

Viêm kh p, thoái hoá kh p  c sớ ớ ứ ườn

 Lao c t s ng ng c.ộ ố ự

Di căn ung th  vào c t s ng ng c, xư ộ ố ự ương sườn

2.3.2. Đau ng c có ngu n g c t i màng ph iự ồ ố ạ ổ

Viêm màng ph i do virus, vi khu n.ổ ẩ

Tràn m  màng ph i.ủ ổ

Tràn d ch màng ph i do lao, do ung th ị ổ ư

Tràn khí màng ph i, tràn máu tràn khí k t h p do ch n thổ ế ợ ấ ương l ng ng c.ồ ự

2.3.3. Nguyên nhân gây đau ng c có ngu n g c t  ph iự ồ ố ừ ổ

Viêm ph i, áp xe ph i.ổ ổ

 COPD, hen ph  qu n.ế ả

Ung th  ph  qu n.ư ế ả

2.3.4. Đau ng c có ngu n g c t  tim m chự ồ ố ừ ạ

C n đau th t ng c, nh i máu c  tim.ơ ắ ự ồ ơ

Phình tách đ ng m ch ch ộ ạ ủ

Viêm màng ngoài tim, tràn d ch màng ngoài tim.ị

Tăng áp l c đ ng m ch ph i.ự ộ ạ ổ

Nh i máu ph i.ồ ổ

2.3.5. Đau ng c có ngu n g c t  c  quan tiêu hoáự ồ ố ừ ơ

H i ch ng trào ngộ ứ ược d  dày – th c qu n.ạ ự ả

Co th t th c qu n, th ng rách th c qu n.ắ ự ả ủ ự ả

Viêm loét th c qu n, viêm loét d  dày.ự ả ạ

Ung th  th c qu n, d  dày.ư ự ả ạ

2.4. Ch n đoán phân bi tẩ ệ

H i ch ng trào ngộ ứ ược d  dày – th c qu n.ạ ự ả

Co th t th c qu n, th ng rách th c qu n.ắ ự ả ủ ự ả

Viêm loét th c qu n, viêm loét d  dày.ự ả ạ

Ung th  th c qu n, d  dày.ư ự ả ạ

3. ĐI U TR  Ề Ị

3.1. Nguyên t c x  trí đau ng c ắ ử ự

C n s m đ a ra ch n đoán xác đ nh trầ ớ ư ẩ ị ước khi quy t đ nh đi u tr  tri u ch ng.ế ị ề ị ệ ứ

Ki m soát hô h p – huy t đ ng  th  ôxy, d n l u khí n u tràn khí màng ph i. Choể ấ ế ộ ở ẫ ư ế ổ   thu c h  áp n u tăng huy t áp, cho thu c v n m ch n u tru  m ch, t t huy t áp, đi u trố ạ ế ế ố ậ ạ ế ỵ ạ ụ ế ề ị 

lo n nh p tim n u có.ạ ị ế

Đi u tr  tri u ch ng  tùy theo m c đ  đau ng c và nguyên nhân gây đau, n u đauề ị ệ ứ ứ ộ ự ế  

ng c nhi u có th  cho morphin tiêm.ự ề ể

Đi u tr  theo nguyên nhân  tùy nguyên nhân mà có phề ị ương pháp đi u tr  khác nhau.ề ị 3.2. X  trí m t s  nguyên nhân đau ng c ử ộ ố ự

3.2.1. Nh i máu c  tim c p ồ ơ ấ

X  trí ban đ u ử ầ

+ Cho b nh nhân n m t i giệ ằ ạ ường, th  Oxy khi đ  bão hòa Oxy < 90%, suy hô h p,ở ộ ấ  

ho c khi có các đ c đi m nguy c  cao b  thi u Oxy máu ặ ặ ể ơ ị ế và gi m đau ng c b ng morphinả ự ằ   tiêm tĩnh m ch.ạ

+ Nitroglycerin  S  d ng Nitroglycerin dử ụ ướ ưới l i m i 5 phút x 3 l n cho đau ng cỗ ầ ự   liên t c do thi u máu c  tim và sau đó nên dùng Nitroglycerin đụ ế ơ ường tĩnh m ch n u b nhạ ế ệ  

nhân có bi u hi n thi u máu c  tim kéo dài, tăng huy t áp, suy tim. L u ý   Nitrates bể ệ ế ơ ế ư ị 

ch ng ch  đ nh khi BN đã đố ỉ ị ược dùng thu c  c ch  Phosphodiesterase g n đây.ố ứ ế ầ

+ Các thu c ch ng ng ng k t ti u c u thu c nhóm  c ch  th  th  P2Y12 c a ti uố ố ư ế ể ầ ộ ứ ế ụ ể ủ ể  

c u  Hi n nay có ba thu c nhóm này đầ ệ ố ược khuy n cáo dùng, trong đó có hai lo i thu cế ạ ộ   nhóm thyenopyridine (clopidogrel; prasugrel) và lo i non ­ thyenopyridine (ticagrelor). ạ

•Ticagrelor không ph  thu c vào thu c nào thu c nhóm này đã đụ ộ ố ộ ượ ử ục s  d ng trướ  c

đó, v i li u n p 180 mg sau đó dùng li u 90 mg x 2 l n trong ngày. ớ ề ạ ề ầ

•Prasugrel v i nh ng BN ch a s  d ng các thu c  c ch  P2Y12 và đang chu n bớ ữ ư ử ụ ố ứ ế ẩ ị  làm can thi p ĐMV qua da (60 mg li u n p, 10 mg hàng ngày). ệ ề ạ

•Clopidogrel (600 mg li u n p, 75 mg hàng ngày) ch  khi không có prasugrel ho cề ạ ỉ ặ   ticagrelor ho c có ch ng ch  đ nh v i hai lo i này.ặ ố ỉ ị ớ ạ

+ Ch ng ng ng k t ti u c u  ố ư ế ể ầ li u n p ngay 150 – 300 mg d ng h p thu nhanh, sau đóề ạ ạ ấ   duy trì 75 – 100 mg/ngày

+ Ch ng đông  ố Enoxaparin (Heparin tr ng lọ ượng phân t  th p) nên đử ấ ượ ưc  u tiên l cự  

ch n, tiêm dọ ưới da trong th i gian n m vi n cho đ n khi PCI đờ ằ ệ ế ược ti n hành. Li u thế ề ườ  ng

12 dùng là 1 mg/kg tiêm dưới da (TDD) m i 12 gi , gi m n a li u   b nh nhân có suy th nỗ ờ ả ử ề ở ệ ậ  

v i MLCTớ

+ Thu c ch n beta  n u huy t áp > 90 mmHg và nh p tim > 60 nh p/phút.ố ẹ ế ế ị ị

+ Đi u tr  r i lo n lipid máu  Xét nghi m Lipid máu lúc đói, t t nh t là trong vòngề ị ố ạ ệ ố ấ   24h. B t đ u ho c ti p t c s  d ng li u pháp đi u tr  Statin tích c c cắ ầ ặ ế ụ ử ụ ệ ề ị ự ƣờng đ  cao ộ ở 

nh ng BN không có ch ng ch  đ nh b t k  n ng đ  LDL cholesterol trữ ố ỉ ị ấ ể ồ ộ ước đó nh  th  nào.ư ế   Statin cường đ  cao nên s  d ng là atorvastatin (40–80 mg) ho c rosuvastatin (20– 40 mg).ộ ử ụ ặ

Đi u tr  tái tề ị ưới máu  tùy theo th i đi m b nh nhân đ n vi n, m c đ  t n thờ ể ệ ế ệ ứ ộ ổ ương,  trang thi t b  hi n có, tình tr ng c a b nh nhân, cân nh c l a ch n phế ị ệ ạ ủ ệ ắ ự ọ ương pháp đi u trề ị  tái tưới máu b ng thu c tiêu s i huy t, can thi p đ ng m ch vành qua da ho c ph u thu tằ ố ợ ế ệ ộ ạ ặ ẫ ậ  

b c c u n i ch  vành.ắ ầ ố ủ

3.2.2. C n đau th t ng c ơ ắ ự

Dùng s m thu c ch ng ng ng k t ti u c u  aspergic 150 – 300 mg. N u b nh nhânớ ố ố ư ế ể ầ ế ệ  

có ch ng ch  đ nh dùng aspergic thì thay b ng clopidogrel 300 mg.ố ỉ ị ằ

Gi m đau ng c b ng nitrat và/ho c ch n beta.ả ự ằ ặ ẹ

Ch ng đông máu b ng heparin ho c heparin tr ng lố ằ ặ ọ ượng phân t  th p (LMWH).ử ấ 3.2.3. Phình tách đ ng m ch ch  ộ ạ ủ

Dùng thu c gi m đau, n u đau ng c nhi u có th  tiêm morphin.ố ả ế ự ề ể

Ki m soát huy t áp và gi m nh p tim, t t nh t là dùng nhóm ch n beta.ể ế ả ị ố ấ ẹ

H i ch n v i bác s  chuyên khoa ph u thu t m ch máu xét can thi p.ộ ẩ ớ ỹ ẫ ậ ạ ệ

3.2.4. Nh i máu ph iồ ổ

Gi m đau ng c b ng paracetamol. N u không đ  thì tiêm morphin.ả ự ằ ế ỡ

Cho b nh nhân th  oxy, nh m đ t đệ ở ằ ạ ược SPO2 > 90%

Dùng thu c ch ng đông heparin, sau đó dùng g i thu c ch ng đông kháng vitamin K.ố ố ố ố ố   Khi đ t đạ ược INR trong kho ng li u đi u tr  t  2­3 thì xem xét c t heparin s m.ả ề ề ị ừ ắ ớ

N u nh i máu di n r ng có th  cân nh c dùng thu c tiêu s i huy t ho c ph u thu tế ồ ệ ộ ể ắ ố ợ ế ặ ẫ ậ   khi có r i lo i huy t đ ng.ố ạ ế ộ

3.2.5. Tràn khí màng ph i ổ

Cho b nh nhân th  oxy, sau đó ti n hành ch c hút khí màng ph i b ng kim ho c mệ ở ế ọ ổ ằ ặ ở  màng ph i t i thi u d n l u khí tùy theo m c đ  tràn khí.ổ ố ể ẫ ư ứ ộ

Nh ng trữ ường h p b  tràn khí màng ph i tái phát nhi u l n, tràn khí màng ph i ợ ị ổ ề ầ ổ ở 

b nh nhân COPD, hen ph  qu n, giãn ph  nang, có nhi u kén khí bóng khí c n đ t v n đệ ế ả ế ề ầ ặ ấ ề  phòng ng a tái phát b ng phừ ằ ương pháp n i soi màng ph i th t đ t các kén khí, bóng khíộ ổ ắ ố  

ho c s  d ng các lo i hoá ch t (b t talc, Iodopovidon…) gây dính màng ph i qua n i soiặ ử ụ ạ ấ ộ ổ ộ  

ho c qua  ng d n l u màng ph i.ặ ố ẫ ư ổ

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

1. “H ướ ng d n ch n đoán và đi u tr  b nh n i khoa” B  Y t  ­ B nh vi n B ch Mai ẫ ẩ ề ị ệ ộ ộ ế ệ ệ ạ   năm 2015. 

2. Các xét nghi m hóa sinh th ệ ườ ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013 ặ ự

3. Chest   pain   Current   Emergency   Diagnosis   &   Treatment,   5th   edition   2004   Emergency Medicine  An Approach to Clinical Problem­Solving, 2nd edition 2003.

4. Rosen’s Emergency Medicine 2018.

5. “Phác đ  cho bác s  tr c c p c u” , Nhà xu t b n y h c 2020 ồ ỹ ự ấ ứ ấ ả ọ

6.   Diagnosis   and   risk   stratification   of   chest   pain   patients   in   the   emergency   department:focus   on   acute   coronary   syndromes   A   position   paper   of   the   Acute   Cardiovascular Care Association 2020 .