Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

 BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân hồi sức cấp cứu  Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có hệ thống  Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thứ

Tiếp cận và xử trí BN

hôn mê

Y6: Nguyễn Sỹ Tùng

CLB Y KHOA TRẺ

EMERGENCY

COMA

HÔN MÊ

 BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30%

số bệnh nhân hồi sức cấp cứu

 Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có hệ thống

 Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn

và nắm rõ phương pháp khám

 Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong mọi tình huống

 Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích

thích khác nhau có vai trò rất quan trọng

 Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử

dụng

THỐNG KÊ

ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ

1 Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh,

đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có

những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm

theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đ ợc gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn

Chương _ Thần kinh học)

2 Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng

của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích

thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân (Bacsinoitru.com)

ARAS (RAS)

ascending reticuler activaiting system

 ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên (

là 1 nhóm neuron đặc biệt) có chức

năng kích thích các bán cầu đại não

 ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại

eo não, cuống não vươn tới vùng não

trung gian ở phía trên và hạ não phía

dưới.

 Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS được duy trì bởi chất trung gian

là catecholamin

Nhiệm vụ của ARAS

 Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả năng nhận biết thế giới quan

 Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được nhờ trạng thái thức tỉnh

 Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS

=> Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình thường.

ARAS

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm:

 Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ

 Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê

 Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối

loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn

PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS

4 GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật.

B THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này

k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)

Chẩn đoán # Hôn mê

 Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh

nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).

 Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme

akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.

 Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi:

còn vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì

tỉnh ngay.

 Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)

 Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.

NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ

Gồm 3 loại nguyên nhân:

 Tổn thương trên lều

 Tổn thương ngoài não:

 Tổn thương trong não:

 Tổn thương dưới lều

 Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền,

áp xe

 Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống

 Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa

 Thiếu nguyên liệu của não: ?

 Nhiễm độc tb não: ?

 Bệnh toàn thân: ?

 Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm

toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt,

Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn

mê

A Phải xác định đó là hôn mê

B Hồi sức ban đầu

C Khai thác thông qua gia đình, hoặc người

chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến

Đối với BN hôn mê sâu đánh giá nhanh như sau:

 Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay mất

- Không quên khám dấu màng não

Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo ngược nhanh chóng:

Khám thần kinh:

- Phản xạ thân não

- Khám thần kinh khu trú

Có dấu hiệu TK

Khu trú

Không có dấu hiệu TK khu trú

- Xét nghiệm về chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN

Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu:

1 Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ

2 Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 3-

6l/phút, mắc monitor theo dõi

3 Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch

4 Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà

5 Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung

đường ngay)

6 Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng các

trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy luôn máu đầy đủ

Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu BVHNĐK như

sau:

7 Làm ECG

8 Khám tổng quan lại theo thứ tự

9 Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang

(đa số)

10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về

11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và

chắc chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán

bệnh kèm theo

12.Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì

theo dõi và hội chẩn chuyên khoa, tìm

nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy )

1 Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương

mạch máu não

2 Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm

trùng

3 Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật

4 Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

5 Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc

6 Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ

não

Định hướng chẩn đoán các nguyên

nhân hôn mê thường gặp

 Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường máu,

điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan

 Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu

có yếu tố dịch tễ.

 Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có

nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.

 Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất

nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.

 Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến

bệnh lý tim mạch.

 Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc

ngủSoi đáy mắt thường quy

 Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn

thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán, còn MRI or chụp mạch chỉ thực hiện hạn chế trong các trường hợp cụ thể)

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1 Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp)

hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

2 Kiểm soát chức năng hô hấp

3 Kiểm soát chức năng tuần hoàn

4 Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)

5 Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)

Trước các trường hợp hôn mê không rõ

nguyên nhân, nên cân nhắc ngay:

 Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm

benzodiazepin).

 Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)

 Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff )

 Dextrose trong các trường hợp hạ đường

huyết; ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…

CHÚ Ý

1 Nguyên nhân gây hôn mê:

4 Thời gian hôn mê:

Tiên lượng BN hôn mê: