Một số công trìnhnghiên cứu đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trongbỏng như diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp.. Ở Việt Nam, đặc biệt trong
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một trong cácbiến chứng thường gặp ở bệnh nhân bỏng nặng, bỏng rộng, độ sâulớn, hoặc bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp Tỷ lệ tử vong ARDStrong bỏng có thể lên tới trên 90%
Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng là cầnthiết, giúp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị Một số công trìnhnghiên cứu đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trongbỏng như diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển đặc trưng bằng tình trạnggiảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy Chính vì vậy, lựa chọn phươngthức thông khí nhân tạo (TKNT) phù hợp có ý nghĩa quan trọng tronghồi sức và điều trị ARDS
Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiệnnay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệuquả của thông khí nhân tạo điều trị ARDS ở bệnh nhân bỏng nặng
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1 Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.
2 Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.
Trang 2Tính cấp thiết của đề tài:
ARDS là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa Hồi sức cấpcứu và có tỷ lệ tử vong cao Trong bỏng, tỷ lệ ARDS có thể lên tới gần 60%
Do đó, xác định được các yếu tố nguy cơ rất có ý nghĩa trong điều trị ARDSbỏng
Phương thức TKNT hợp lý có ý nghĩa khoa học và thực tiễn,góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong
Đóng góp mới của luận án:
1 Đã xác định được yếu tố nguy cơ của ARDS ở bệnh nhân bỏng nặng là: Bỏng hô hấp và diện tích bỏng sâu trên 20% diện tích
cơ thể là yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan đến sự xuất hiện ARDStrong bỏng Tỷ lệ ARDS tăng tỷ lệ thuận với tăng số các yếu tố nguy
cơ hiển nhiên Trong đó: 1 yếu tố nguy cơ tỷ lệ xuất hiện ARDS là5,88%, 2 yếu tố nguy cơ là 25%, trên 3 yếu tố nguy cơ là 60%
2 Đã đánh giá được hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi điều trị ARDS ở bệnh nhân bỏng bằng hai phương thức kiểm soát thể tích (VCV) và kiểm soát áp lực (PCV): Tỷ lệ thành công của nhóm thông
khí kiểm soát áp lực là 51,52% cao hơn so với nhóm thông khí kiểmsoát thể tích là 43,75%, p > 0,05 Tỷ lệ tử vong ARDS bỏng là78,26%, tăng cao tới 89,36% nhóm bỏng hô hấp kết hợp Tỷ lệ tử vongnhóm PCV thấp hơn không đáng kể so với nhóm VCV (75,76% so với78,12%), p > 0,05 Nguyên nhân tử vong chủ yếu do suy đa tạng
Bố cục luận án
Luận án có 133 trang: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổngquan (32 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu(22 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (32 trang), Chương 4: Bànluận (42 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Luận án có
Trang 333 bảng, 26 biểu đồ, 5 hình và 7 ảnh Luận án có 120 tài liệu thamkhảo (tiếng Việt: 9, tiếng Anh: 111)
Trang 4Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG 1.1.1 Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trong bỏng
ARDS là biến chứng nặng và tiềm tàng tỷ lệ tử vong caotrong bỏng Tổn thương phổi trong ARDS bỏng chủ yếu theo hai conđường: đường máu và tổn thương trực tiếp từ phổi
Theo đường máu: Bỏng sâu diện tích lớn, có nhiều mô hoại tửnhất là hoại tử ướt và các ổ mủ lắng đọng là môi trường thuận lợi cho
vi khuẩn xâm nhập và phát triển, lan tràn từ vùng tổn thương vào bạchhuyết, vào máu gây nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩnhuyết Do đó, làm tăng nguy cơ tổn thương phổi, ARDS trong bỏng
Tổn thương trực tiếp từ phổi: Do bỏng hô hấp, tổn thươngđường hô hấp, khí phế quản và các phế nang do sức nhiệt nóng, làmrối loạn tuần hoàn khí phế quản, làm tăng tính thấm màng mao mạchphế nang, gây ARDS
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng
Trên thế giới: Các tác giả đều đề cập đến các yếu tố nguy cơhiển nhiên như: diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu lớn, bỏng
hô hấp kết hợp là những yếu tố nguy cơ cao gây ARDS Trong đó,bỏng hô hấp được nhấn mạnh có liên quan đến sự xuất hiện ARDS
Ngoài ra một số các yếu tố khác như tuổi, nhiễm khuẩn, sốcnhiễm khuẩn, APACHE III cao, khối lượng máu truyền có vai tròtrong phát triển ARDS
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Cơ chế bệnh sinh ARDS trong bỏng tuân theo cơ chế bệnhsinh chung của ARDS
+ Tổn thương tế bào nội mạc và biểu mô phế nang cùng vớiphản ứng viêm, dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang –
Trang 5mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi vàtrong lòng các phế nang (PN) gây suy hô hấp cấp.
+ Phản ứng viêm: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống rầm rộtrong bỏng là nguyên nhân dẫn tới ARDS Quá trình viêm được khởiđộng bằng hiện tượng thực bào và giải phóng các cytokine như: IL1,IL6, IL8, IL10, TNFα Các cytokine gây hoá ứng động và hoạt hóacác bạch cầu đa nhân trung tính, giải phóng ra các chất oxy hoá khử,men tiêu protein, leukotriene và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF),gây tổn thương các tế bào biểu mô PN, tăng tính thấm mao mạch PN,tăng thoát dịch vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các PN, làm giảm khảnăng khuyếch tán, trao đổi khí ở các PN, gây suy hô hấp cấp
+ Các cơ chế khác: Sự bất thường của hệ thống đông máu dẫntới huyết khối fibrin – tiểu cầu trong các mạch máu nhỏ dẫn tới đôngmáu rải rác trong lòng mạch, gây tổn thương mô tế bào nhiều tạng.Huyết khối fibrin – tiểu cầu trong các PN gây bít tắc, xẹp PN, gây rốiloạn thông khí
1.1.4 ARDS ở bệnh nhân bỏng hô hấp
Giai đoạn sớm: Tổn thương phổi chủ yếu do nhiệt và do thở hít
các khí độc
- Tổn thương do nhiệt: Tổn thương đường hô hấp phụ thuộc
vào mức độ bỏng hô hấp Tổn thương khí phế quản và các PN do luồngkhí bị đốt nóng hoặc do các chất lỏng nóng, làm rối loạn tuần hoàn khíphế quản, tăng tính thấm mao mạch, tăng thoát dịch qua hàng rào maomạch PN Dịch phù chứa nhiều albumin (80% là albumin) qua thành vimạch nhu mô phổi, ứ đọng ở khoảng kẽ, bị hyaline hóa gây ARDS Kếtquả phù nề, xuất huyết, hoại tử niêm mạc khí phế quản, tăng nguy cơnhiễm khuẩn phổi, tăng tỷ lệ tử vong
Trang 6- Tổn thương do hít khí độc: Trong đó, ngộ độc khí CO là quan
trọng và nguyên nhân gây tử vong chính, liên quan đến ái tính cao vớihemoglobin (Hb) tạo nên carboxyhemoglobin
- Bên cạnh đó, tắc nghẽn trong bỏng hô hấp là nguyên nhân
chính làm nặng thêm tình trạng rối loạn trao đổi khí ở phổi Tắc nghẽn
do các dịch tiết đờm, các khuôn nút do các khối tơ huyết, các tế bàoniêm mạc bị hoại tử và các bạch cầu tạo thành làm bít tắc lưu thôngkhí, rối loạn thông khí và tưới máu, làm tăng áp lực đường thở Do đó,làm tăng nguy cơ chấn thương phổi do quá căng PN ở những vùngkhông bị tắc
Giai đoạn muộn: Tổn thương phổi chủ yếu nằm trong bệnh
cảnh chung do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng
1.2 THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY
HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
TKNT đóng vai trò quan trọng trong điều trị ARDS Trongnhững thập niên 80 của thế kỷ 20, thông khí truyền thống với thể tíchkhí lưu thông (Vt) cao: 12 – 15ml/kg và PEEP cao đã được áp dụngcho BN ARDS trong nhiều năm là nguyên nhân gây tổn thương phổi,
do vùng phổi bình thường còn thông khí bị bơm phồng quá mức, làm
áp lực đường thở tăng
Chiến lược thông khí bảo vệ phổi được chứng minh giúp cảithiện được tỷ lệ tử vong, giảm tổn thương phổi do thở máy Do đó,nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu chiến lược thông khíbảo vệ phổi đối với BN ARDS bỏng
1.2.1 Thông khí bảo vệ phổi
Thông khí bảo vệ phổi là chiến lược thông khí sử dụng thể tíchkhí lưu thông thấp (Vt: 4 – 6ml/kg PBW), kết hợp với duy trì áp lựccao nguyên (Pplat) dưới 30cmH2O nhằm tránh tình trạng quá căng PN
và chấn thương áp lực, sử dụng PEEP nhằm tránh tình trạng lặp đi lặplại mở và đóng PN xẹp, đồng thời chấp nhận tình trạng ưu thán
Trang 7*Ưu điểm của chiến lược thông khí bảo vệ phổi:
Cải thiện tình trạng oxy máu, cải thiện kết quả điều trị, giảmtổn thương phổi liên quan đến thở máy Nhiều nghiên cứu trên thếgiới đã cho thấy hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi như nghiên cứucủa Amato MB (1998), Brower RG (1999), ARDSnetwork (2000)
1.2.2 Các phương thức kiểm soát trong thông khí bảo vệ phổi
1.2.2.1 Phương thức kiểm soát áp lực (PCV)
Ưu điểm: Áp lực đỉnh thở vào và áp lực phế nang được duytrì một mức hằng định Giảm nguy cơ gây chấn thương phổi áp lực
Nhược điểm: Vt thay đổi, tăng nguy cơ xảy ra rối loạn khí máu
1.2.2.2 Phương thức kiểm soát thể tích (VCV)
Ưu điểm: Cung cấp được một Vt hằng định, thông khí PN ổn định.Nhược điểm: Áp lực đỉnh PN thay đổi kịch tính, điều này tiềm ẩnnguy cơ tổn thương phổi
và sử dụng PCV tránh được tình trạng quá căng phế nang
Estenban A (2000) kết luận PCV cho kết quả điều trị với tỷ
lệ tử vong thấp hơn (51% so với 78%, p = 0,02), số tạng bị tổnthương ít hơn so với điều trị bằng VCV
1.2.3 PEEP trong TKNT điều trị ARDS
PEEP giúp mở các PN xẹp, phân phối khí đều hơn vào các PN
mở để tránh căng giãn PN quá mức, hạn chế tình trạng xẹp PN có chu
kỳ, hạn chế được tổn thương phổi liên quan đến thở máy
Tiêu chuẩn vàng để cài đặt PEEP là mức PEEP không làmcăng giãn PN quá mức và không để đường hô hấp bị xẹp PEEP được
Trang 8đặt phía trên điểm uốn dưới 2cm và phía dưới điểm uốn trên củađường cong áp lực - thể tích PEEP tối ưu được xác định: mức PEEPđạt PaO2 và SaO2 cao nhất với mức FiO2 thấp nhất
1.2.4 Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo lên các cơ quan
1.2.4.1 Ảnh hưởng trên phổi
- Chấn thương phổi do áp lực (Barotrauma):
Do thở áp lực cao trong quá trình thông khí, gây đứt ráchmàng mao mạch PN Chấn thương do áp lực có thể gây tràn khí ởkhoảng kẽ phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
- Chấn thương phổi do thể tích (Volutrauma)và chấn thương sinh học: làm tăng tính thấm màng mao mạch PN.
1.2.4.2 Các ảnh hưởng trên tim
Thông khí áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực,giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm cung lượng tim
1.3 Nghiên cứu về ARDS trong bỏng ở Việt Nam
Hiện nay trong bỏng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến cácyếu tố nguy cơ và đặc biệt là biện pháp thông khí điều trị ARDS
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân bỏng người lớn điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Viện Bỏng Quốc Gia từ tháng 11/2008 đến 12/2011, với các chỉ tiêusau: - Tuổi từ 16 – 60 tuổi Diện tích bỏng trên 20% diện tích cơ thể
Vào viện trong 48 giờ đầu sau bỏng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các bệnh phổi, phế quản trước khi bị bỏng
- Bệnh nhân có thai, chấn thương kết hợp BN có bệnh lýnặng ở giai đoạn cuối: Suy thận giai đoạn cuối, ung thư di căn
Trang 92.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, kết hợp với nghiêncứu bệnh chứng, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
2.2.2 Số bệnh nhân nghiên cứu
- Cỡ mẫu mục tiêu 1 nhằm xác định yếu tố nguy cơ ARDS
n = n1 = n0= (z1-α/2 + zβ)
2 x 2PQ(p1 – p2)2
- Cỡ mẫu cho mục tiêu 2, cỡ mẫu của các BN cần can thiệp TKNT
vong sớm trong vòng 24 giờ nên không đưa vào nghiên cứu mục tiêu 2 2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo AECC(1994) như sau:
- ARDS khởi phát cấp tính
- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS
- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim Xquang
- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có cácdấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái
Thay cho áp lực mao mạch phổi bít, chúng tôi sử dụng áp lực tĩnhmạch trung tâm (CVP ≤ 15 cmH2O) và BN không có tiền sử bệnh tim
2.2.4 Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS
- BN bỏng vào khoa Hồi sức cấp cứu được chẩn đoán diệntích bỏng, độ sâu bỏng, bỏng hô hấp và theo dõi đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng
≈ 64
≈ 128
Trang 10- 2 nhóm: nhóm ARDS và nhóm không ARDS, từ đó phântích các yếu tố nguy cơ bao gồm (diện tích bỏng chung, diện tíchbỏng sâu, bỏng hô hấp, sốc nhiễm khuẩn…) và sự xuất hiện ARDS
2.2.5 Phương pháp tiến hành thông khí nhân tạo
2.2.5.1 TKNT theo ARDS network (nhóm 1)
*Cài đặt máy thở ban đầu
+ Chọn phương thức kiểm soát thể tích A/C – VCV
+ Cài đặt Vt: Mục tiêu Vt 6ml/kg cân nặng lý tưởng (PBW)
+ Tần số lúc khởi đầu để duy trì thông khí phút nền (không quá 35 lần/phút)
*Điều chỉnh máy thở
+Duy trì Pplateau không quá 30cmH2O
+ Đảm bảo mức oxy máu động mạch
Đích PaO2 = 55 – 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%
+ Duy trì pH máu 7,30 - 7,45
+ Tỷ lệ I:E: 1:1 tới 1:2
2.2.5.2 Phương pháp thông khí kiểm soát áp lực theo phương thức bảo vệ phổi (nhóm 2)
*Cài đặt máy thở ban đầu
- Chọn phương thức kiểm soát áp lực (PCV)
- Pi khởi đầu 20 cmH2O Điều chỉnh Pi để duy trì pplat < 30 cm H2O
- Tần số 20 lần/phút PEEP: 5cmH2O FiO2: 1
- I:E từ 1:1 đến 1:2
* Điều chỉnh máy thở
- Đảm bảo mức oxy máu động mạch
Đích PaO2 = 55 – 80mmHg hoặc SpO2 = 90 – 95%
- Duy trì pH máu: 7,25 – 7,45
- Duy trì Ppeak < 30cmH2O
- Duy trì tỷ lệ I/E: 1:1 – 1:2
Trang 112.2.6 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá
2.2.6.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi, giới, diện tích bỏng chung, bỏng sâu, tác nhân gây bỏng, thờigian đến viện sau bỏng, chỉ số bỏng (BI), chỉ số tiên lượng bỏng (PBI)
BI = Diện tích bỏng sâu + ½ diện tích bỏng
PBI = Diện tích bỏng sâu + ½ diện tích bỏng + tuổi
- Tỷ lệ ARDS, bỏng hô hấp Thời gian xuất hiện ARDS sau bỏng
2.2.6.2 Phân tích yếu tố nguy cơ ARDS
- Phân bố ARDS theo tuổi, giới, tác nhân gây bỏng
- Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng, chỉ số bỏng
- Liên quan giữa bỏng hô hấp, vị trí bỏng sâu và ARDS
- Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và ARDS
- Liên quan giữa ARDS và nồng độ đường máu vào viện, máu,chế phẩm máu truyền, điểm APACHE III vào viện
- Tổng hợp các yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện ARDS
2.2.6.3 Đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán ARDS
- Lâm sàng: Điểm Glasgow, nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP…
- Khí máu: pH, PaO2, PaCO2, Acid lactic, Tỷ số PaO2/FiO2…
- Một số xét nghiệm khác: Công thức máu, sinh hóa máu…
- Đánh giá suy đa tạng, nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn
2.2.6.4 Đánh giá kết quả thông khí điều trị ARDS
Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo tại các ngày thứ 1,2,3,5,7sau thông khí tương ứng với các thời điểm N1, N2, N3, N5, N7
Lâm sàng: Theo dõi sự thay đổi SpO2, tần số tim, CVP, SOFA…
Cận lâm sàng: Theo dõi sự thay đổi các thông số của khí máu
bao gồm: pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, acid lactic, tỷ số PaO2/FiO2
Thông số hô hấp: Theo dõi sự thay đổi các đổi thông số máy thở
- Áp lực cao nguyên (Pplateau), áp lực đường thở trung bình (Pmaw)
Trang 12- Áp lực đỉnh đường thở hít vào (Ppeak), PEEP, áp lực hít vào (Pi)
- Độ giãn nở phổi (Compliance), tần số thở, Vt, FiO2
2.2.6.5 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong
- Tỷ lệ thành công và tử vong của từng phương thức thông khí
- Nguyên nhân tử vong và các biến chứng liên quan đến TKNT
2.2.7 Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Intercool Stata 11.0 Giá trị p < 0,05được coi là có ý nghĩa thống kê
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
- Tuổi trung bình của 212 BN nghiên cứu là 31,21 ± 9,97 tuổi, tỷ lệnam/nữ là 163/49 Tác nhân gây bỏng chủ yếu do nhiệt khô (69,34%).Thời gian vào viện 8 giờ sau bỏng Tỷ lệ bỏng hô hấp 31,60%
- Tỷ lệ ARDS là 32,55%, khởi phát chủ yếu trong vòng 6 ngày saubỏng
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán ARDS
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân ARDS
Đặc điểm Bệnh nhân ARDS (n =
69)
Min max
Trang 13Nhận xét: Các bệnh nhân có biến chứng ARDS đều là bệnh
nhân bỏng nặng và rất nặng với chỉ số bỏng trung bình trên 70
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán
Nhận xét: Tại thời điểm chẩn đoán ARDS hầu hết các bệnh
nhân bỏng đều trong tình trạng nặng, suy hô hấp nặng, nhịp tim vànhịp thở tăng nhanh, SpO2 giảm và bắt đầu có rối loạn ý thức
Bảng 3.3 Đặc điểm khí máu động mạch tại thời
điểm chẩn đoán ARDS
Đặc điểm Bệnh nhân ARDS (n = 69) Max - min
Nhận xét: Tại thời điểm ARDS hầu hết bệnh nhân có rối loạn
khí máu, PaO2 giảm thấp, tỷ số PaO2/FiO2 trung bình dưới 200 PaCO2 ởngưỡng cao Đa số bệnh nhân đều có acid lactic cao trên 3mmol/l
3.2 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ARDS (Mục tiêu 1)
