Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn bộ chức năng cơquan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễmkhuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chứcnăng nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng(Multiple Organ Failure – MOF)(trong đó có suy hô hấp) tạo vòng luẩn quẩnlàm diễn biến bệnh bỏng càng nặng thêm Bệnh bỏng luôn tồn tại các nguy cơxuất hiện các biến chứng, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫntới tử vong [7], [8]

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là hội chứng lâm sàngthường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cao Nhiều côngtrình đã công bố cho thấy tỷ lệ tử vong do ARDS khoảng 40 – 70% [48], [56] ỞViệt Nam, Trần Thị Oanh (2006), thông báo tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoaĐiều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5]

ARDS là một trong các biến chứng nặng ở bệnh nhân bỏng nặng [42], làmtăng tỷ lệ tử vong trong bỏng, đặc biệt trên bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp Điềutrị ARDS trong bỏng vẫn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng Theo cácnghiên cứu, tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng 20% - 56% tùy theo mức độ nặng củabệnh bỏng [32], [35] Liffner G (2005) công bố tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏngnặng là 40%, tỷ lệ xuất hiện cao ở nhóm bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp [68]

Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng là cần thiếtgiúp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị Một số công trình nghiên cứu đã

đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trong bỏng như diện tíchbỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp [80] Thêm vào đó, cácyếu tố như tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHEIII, khối lượng máu và chế phẩm máu truyền cũng là một trong các yếu tốnguy cơ quan trọng của ARDS trong bỏng [35]

Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là hậu quả của tổn thương màng phếnang – mao mạch kết hợp với hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - maomạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phếnang gây suy hô hấp cấp nặng[115],[116], giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy.Chính vì vậy, thông khí nhân tạo có ý nghĩa quan trọng trong hồi sức và điều trịbệnh nhân ARDS[49].

Việc chọn được phương thức thông khí nhân tạo hợp lý góp phần làmgiảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị [70] Hiện nay, phương thứcthông khí nhân tạo bảo vệ phổi được chứng minh làm cải thiện tình trạng oxymáu và giảm tỷ lệ tử vong [56]

Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiện nay chưa

có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khíbảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏngnặng Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày với hai mục tiêu sau:

1 Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

ở bệnh nhân bỏng nặng.

2 Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH BỎNG

Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và cácphản ứng toàn thân để tự bảo vệ, phục hồi Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâulớn sẽ gây rối loạn toàn bộ các cơ quan trong cơ thể tạo nên bệnh bỏng Bệnhbỏng là những phản ứng bệnh lý chung xuất hiện có tính chất quy luật vớichấn thương bỏng [7], [8]

Bệnh bỏng diễn biến qua 4 thời kỳ:

Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày sau bỏng), thời kỳ các phản ứng bệnh lý cấp,đặc trưng là trạng thái sốc bỏng Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn

bộ chức năng của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên Ngoài ra, trong thời kỳnày còn gặp những rối loạn khác như: rối loạn tuần hoàn, hô hấp trong bỏngđiện, nhiễm độc khí carbon monoxide (CO), suy hô hấp cấp trong bỏng hô hấp,rối loạn tuần hoàn chi thể, hoặc rối loạn hô hấp do hoại tử khô [7],[9]

Thời kỳ thứ hai: (từ ngày thứ 3-4 tới ngày 30 – 45 – 60 sau bỏng) còn gọi

là thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc Đối với bỏng nông đây là thời kỳ liền sẹo,khỏi bệnh Đối với bỏng sâu đây là thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử, tan rã môhoại tử bỏng Cơ thể hấp phụ các thành phẩm của sự thoái biến và tan rã của tổchức hoại tử bỏng, mủ dịch viêm các độc tố vi khuẩn, hỗn hợp chất béo – protein(Lipid protein complex - LPC): là sản phẩm của sự thoái biến các mô tế bào và

sự polyme hoá các sản phẩm phân rã từ da bị bỏng nhiệt, là nguồn gốc quá trìnhbệnh lý của bệnh bỏng với bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kỳ này[7]

Thời kỳ thứ ba: Thời kỳ suy mòn, biến đổi bệnh lý nổi bật trong thời kỳnày là các rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng của các cơ quan toàn cơ thể

Nếu không được điều trị đúng và sớm, các triệu chứng suy mòn bỏng sẽ nặnglên, xuất hiện các biến chứng tại chỗ và các vùng lân cận vết thương bỏng, sựhình thành các vết loét điểm tỳ, rối loạn bệnh lý các nội tạng do nhiễm độcnhiễm khuẩn đều làm nặng lên tình trạng suy mòn bỏng[7].

Thời kỳ thứ tư: Thời kỳ hồi phục, khi vết bỏng đã được liền sẹo, các rốiloạn chức phận nội tạng sẽ dần được hồi phục

Trong 4 thời kỳ thì thời kỳ thứ hai là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất dotình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạngthái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng Trong đóARDS là biến chứng nguy hiểm xuất hiện trong thời kỳ này, ARDS làm tăng tỷ

lệ tử vong ở BN bỏng và tỷ lệ xuất hiện cao ở BN có bỏng hô hấp kết hợp[67]

1.2 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG 1.2.1 Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Khởi đầu từ việc quan sát thấy nhiều bệnh binh có biểu hiện suy hô hấpcấp, không đáp ứng với liệu pháp oxy và cuối cùng dẫn tới tử vong.Trongchiến tranh thế giới thứ II gọi là “hội chứng phổi sốc", ngoài ra nó còn cónhiều tên gọi khác như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi trắng [22]

Cho tới năm 1967, Ashbaugh D.G theo dõi 12 bệnh nhân (BN) đã mô

tả tình trạng suy hô hấp cấp nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, giảm độđàn hồi của phổi và trên phim XQuang là hình ảnh tổn thương thâm nhiễm lantoả hai bên phổi.Tác giả gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiếntriển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [16]

Trong thập kỷ 80, nhiều tác giả trên thế giới vẫn cho rằng phổi củabệnh nhân ARDS bị ‘cứng’ (phổi cứng – stiff lung) Nhờ có sự phát triển của

kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực người ta phát hiện thấy thể tích phổigiảm, một số vùng phổi đông đặc do nhu mô phổi ở vùng này không có khôngkhí, hoặc thông khí kém do xẹp phổi Do đó quan niệm về phổi trẻ nhỏ ‘babylung’ dần thay thế cho quan niệm phổi cứng trước đây [108]

Đến năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS được đưa ra tại hội nghị thốngnhất Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS và thống nhất đổi tên hội chứng suy hô hấp cấptiến triển ở người lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) thành hội chứngsuy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [21].

Theo định nghĩa mới nhất về ARDS được ra ở Hội nghị Berlin năm

2012 thì tổn thương phổi cấp (ALI) chính là ARDS mức độ nhẹ [15]

1.2.2 Chẩn đoán ARDS

* Hội nghị thống nhất của Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS năm 1994(AECC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS như sau [21],[56],[60], [99]

- ARDS khởi phát cấp tính

- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS

- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang

- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệulâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái

* Chẩn đoán ARDS dựa theo định nghĩa mới của thế giới (The BerlinDefinition of Acute Respiratory Distress Syndrome), năm 2012 [15]

- Khởi phát: trong vòng 1 tuần sau bệnh lý nền

- XQuang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi (hình ảnh

mờ hai bên phổi) – không phải do tràn dịch, tràn máu, xẹp phổi, xẹp thùyphổi, hay do u phổi

- Nguồn gốc phù: Suy hô hấp không được giải thích do suy tim hoặctruyền quá nhiều dịch

- Giảm oxy máu:

+ Mức độ nhẹ: 200mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg với PEEP hoặcCPAP ≥ 5cmH2O

+ Mức độ trung bình: 100mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg với PEEP ≥5cmH2O

+ Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O

1.2.3 Tỷ lệ mắc, kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

1.2.3.1 Trên thế giới

Tỷ lệ mắc ARDS được công bố rất khác nhau trong nhiều công trìnhnghiên cứu Theo tài liệu của Viện sức khoẻ Quốc Gia Hoa kỳ năm 1970, tỷ lệARDS hàng năm ở quốc gia này khoảng 75 trường hợp/100.000 dân [24],[116] Một vài công trình nghiên cứu có kết quả thấp hơn: 22 – 64/100.000 dân[116] Luhr O.R (1999) khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của hội nghị thốngnhất Châu Âu – Châu Mỹ về ARDS đã công bố, tỷ lệ ARDS là 13,5 trườnghợp/100.000 dân, với tỷ lệ tử vong là 41,2%[69].

Trong bỏng, tỷ lệ ARDS dao động trong khoảng 20 – 56% tùy thuộcvào mức độ nặng của bệnh bỏng Chung K.K (2010), thông báo tỷ lệ ARDS

ở BN bỏng là 45%, đồng thời tỷ lệ tử vong tăng cao ở nhóm ARDS có bỏng

hô hấp so với nhóm không có bỏng hô hấp [34]

ARDS vẫn là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng vì tính chất bệnhnặng cũng như tỷ lệ tử vong cao, có thể lên tới 70% [48], [56] Trong bỏng, tỷ

lệ tử vong do ARDS cao hơn 40 – 90% Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có thể do

sự khác biệt về nguyên nhân gây ARDS [100] Nguyên nhân chính tử vongthường do nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng hơn là do các nguyên nhân tạiphổi [103],[111] Nguyên nhân tử vong ở BN ARDS do nhiễm khuẩn huyết vàsuy đa tạng là 30 – 50%, do nguyên nhân tại phổi chiếm 13 – 19%[103]

Nhiều thống kê cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS đã giảm trong những nămgần đây [43], [62], [103], [120] Theo nghiên cứu của Milberg J.A (1995), tỷ

lệ tử vong năm 1993 (36%) giảm rõ rệt so với năm 1983 (53 – 68%) [trích103] Năm 2009, Erickson S.E công bố tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa từ năm

2004 – 2005 so với năm 1996 – 1997 (35% so với 26%, p <0,0005) [43]

Tỷ lệ tử vong giảm được giải thích do những tiến bộ trong điều trị chốngnhiễm khuẩn, chiến lược TKNT tạo hợp lý và chế độ chăm sóc toàn diện [116]

1.2.3.2 Ở Việt Nam

Thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoaĐiều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5]

Trong bỏng, có một số nghiên cứu đề cập đến ARDS sau bỏng,nhưng các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở nhận xét chứ chưa đi sâu vàonghiên cứu diễn biến ARDS, tỷ lệ ARDS và điều trị ARDS trong bỏng

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ gây ARDS

ARDS thường thấy xuất hiện sau một số yếu tố nguy cơ bao gồm: Yếu tốnguy cơ trực tiếp (Hít phải dịch dạ dày, nhiễm trùng phổi do vi khuẩn hoặc dovirut, bỏng hô hấp, hít khí độc) và yếu tố nguy cơ gián tiếp (Nhiễm khuẩn huyết,bỏng nặng, đa chấn thương, viêm tuỵ cấp) [116] (bảng 1.2)

Theo Esteban A (2004), tỷ lệ xuất hiện yếu tố nguy cơ gián tiếp cao hơn

có ý nghĩa so với yếu tố nguy cơ trực tiếp (85% so với 61%, p = 0,009) [44]

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ của ARDS

Nguy cơ trực tiếp Nguy cơ gián tiếp

Sặc phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.Viêm phổi do vi khuẩn, virus Đa chấn thương

Viêm tụy cấp

*Nguồn: Theo Frutos – Vivar F (2004) [48]

Ngoài ra một số yếu tố khác như: tuổi, nhiễm khuẩn, truyền máu, điểmAPACHE III cao đều có liên quan đến sự xuất hiện ARDS [6], [62], [63], [87]

Tuổi cao làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS Nghiên cứu của JohnstonC.J (2003) kết luận, tuổi từ 60 – 69 là yếu tố nguy cơ cao xuất hiện ARDS (OR:2,93, 95%CI, 1,91 – 4,50) [63]

Một vài nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố tuổi có liên quan đến sự xuấthiện ARDS trong bỏng [35],[36] Dancey D.R (1999) kết luận tuổi có giá trịtiên đoán ARDS (p = 0,03) [35]

Các nghiên cứu của Pepe P.E (1982), flower A.A (1983), Hudson L.D.(1995) công bố nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn tới ALI/ARDS với

tỷ lệ 38% - 75% [trích 23] Nghiên cứu của Meade M.O (2008) cũng cho thấynguyên nhân phổ biến gây tổn thương phổi trong ARDS là nhiễm khuẩn [74]

Mercat A (2008) cho thấy tổn thương phổi ở BNARDS là do sốc nhiễm khuẩn

và viêm phổi [75]

Tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn cao hơn so cácnguyên nhân khác [96] Rubenfeld G.D (2005) nhận xét, tỷ lệ tử vong củaARDS là 40,6% ở nhóm BNnhiễm khuẩn nặng do nguyên nhân tại phổi, 43,6%

do sặc phổi, 24% ở BNchấn thương nặng [91] Tuy nhiên, Agarwal R (2008)kết luận, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhântại phổi và nguyên nhân ngoài phổi (OR: 1,15, 95%CI, 0,87 – 1,51) [11]

Tổn thương phổi cấp sau truyền máu (Transfusion-Related Acute LungInjury: TRALI) lần đầu tiên được báo cáo năm 1950.Cho đến 2004 định nghĩaTRALI được thống nhất tại hội nghị thống nhất Tim Phổi Máu [50], [110] vàchia thành 2 hội chứng: hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu sớm(classic TRALI syndrome) và hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máumuộn (delayed TRALI syndrome) [72], (bảng 1.3)

Hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu sớm(classic TRALIsyndrome) xuất hiện sau truyền máu từ 2 - 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp (5 – 10%),thường sau truyền một đơn vị máu hoặc chế phẩm máu[72]

Hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu muộn (delayed TRALIsyndrome) xuất hiện sau truyền một khối lượng máu lớn từ 6 – 72 giờ.Truyềnmột khối lượng máu lớn là truyền trên 10 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toànphần trong vòng 12 giờ hoặc 15 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, với tỷ lệ xuấthiện ARDS sau truyền máu là rất cao 57% [72], tỷ lệ tử vong trên 40%[72]

Miller P.R (2002) kết luận truyền 10 đơn vị máu trong vòng 24 giờ làyếu tố nguy cơ độc lập với sự xuất hiện ARDS, với tỷ lệ lên tới trên 36% [76].Nghiên cứu của Marik P.E (2008) cũng cho kết quả tương tự [72]

Gần đây, một số tác giả nhận thấy: truyền một khối lượng máu nhỏ cũng làmtăng nguy cơ xuất hiện ARDS [51], [101] Zilberberg M.D (2007) quan sát thấynhiều BN được truyền khối lượng máu nhỏ (dưới 3 đơn vị máu) cũng làm tăng nguy

cơ xuất hiện ARDS gấp 2 lần (OR: 2,19, 95%CI, 1,41 – 3,41, p = 0,0005) so với các

BN không truyền máu Tuy nhiên, nhược điểm của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ [121]

Tóm lại, các nghiên cứu đều nhất trí quan điểm càng nhiều yếu tố nguy

cơ thì khả năng xuất hiện ARDS càng cao Theo Pepe P.E.(1985): một yếu tốnguy cơ thì 25% tiến triến thành ARDS, hai yếu tố nguy cơ là 42%, 3 yếu tốnguy cơ là 85% [1] Nghiên cứu Oliveira R.H (2006), 1 yếu tố nguy cơ: 13%tiến triển thành ARDS, 2 yếu tố nguy cơ là 28,6%, 3 yếu tố nguy cơ là 42%, 4yếu tố nguy cơ: 50% tiến triển thành ARDS[83]

ARDS trong bỏng đã được chú ý từ những năm 90 của thế kỷ 20 và làmột trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở BNbỏng nặng [36] Việc xácđịnh được các yếu tố nguy cơ ARDSrất có ích cho các nhà lâm sàng trongcông tác chẩn đoán sớm có chiến lược đúng đắn trong điều trị

Mosier M.J (2012), đề cập đến yếu tố nguy cơ hiển nhiên như: Diệntích bỏng chung, bỏng sâu lớn, bỏng hô hấp kết hợp là một trong những yếu

tố nguy cơ cao gây ARDS trong bỏng[80]

Bỏng hô hấp được nhấn mạnh có liên quan đến sự xuất hiện ARDS BNbỏng có bỏng hô hấp kết hợp 20% - 54% tiến triển thành ARDS phụ thuộc vào mức

độ của bỏng hô hấp [17], [20], [35], [36] Massanes M.J (1995) thấy trên 50% BNbỏng hô hấp tiến triển thành ARDS [trích 79] Babik J (2008) công bố tỷ lệ ARDS

ở BN bỏng nhiệt có bỏng hô hấp kết hợp là 36% [17], tỷ lệ tử vong 77% [36]

Chỉ số bỏng (BI) được đo dựa vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏngsâu Diện tích bỏng chung và bỏng sâu càng lớn thì chỉ số bỏng càng cao.Tanaka Y (2007) công bố chỉ số bỏng ở nhóm sống cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm tử vong (66,8 ± 28,6 so với 12,8 ± 13,1, với p < 0,001) [107]

Chỉ số tiên lượng bỏng (PBI) là một chỉ số khá tiện ích cho việc tiênđoán tình trạng BN bỏng, cũng như tỷ lệ tử vong trong bỏng PBI được đodựa vào chỉ số bỏng và tuổi của BN Đôi khi việc tiên đoán tình trạng bệnh

dựa vào chỉ số tiên lượng bỏng cũng không được chính xác, đặc biệt trongtrường hợp BN cao tuổi hoặc có bệnh nặng kết hợp [107].

Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân là những biến chứngnặng nhất của bệnh bỏng và liên quan đến sự xuất hiện ARDS Đặc biệtnhiễm khuẩn huyết gram âm gây sốc nhiễm khuẩn dễ dẫn đến ARDS, làmtăng tỷ lệ tử vong có thể lên tới 90% [7]

Ngoài ra, một số các yếu tố khác như truyền máu, điểm APACHE IIIcao có vai trò trong phát triển ARDS [58] Higgin S.(2007) đề cập đến ARDSliên quan đến truyền máu và chế phẩm máu xuất hiện sau truyền 4 đơn vị máutrong vòng 6 giờ ở BN bỏng[58]

Tuy nhiên, sự hạn chế của các nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS trongbỏng là nghiên cứu chưa có hệ thống, một số kết luận mới chỉ dừng lại ở nhậnxét và chưa nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quan giữa số các yếu tố nguy

cơ khi kết hợp với nhau và mức độ xuất hiện ARDS trong bỏng

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trong bỏng

Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là tổn thương tế bào nội mạc vàbiểu mô phế nang cùng với phản ứng viêm, dẫn đến hiện tượng tăng tính thấmmàng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽphổi và trong lòng các phế nang (PN)gây suy hô hấp cấp[106]

Sự hiết biết về cơ chế bệnh sinh ARDS trong bỏng chủ yếu do hộichứng đáp ứng viêm hệ thống rầm rộ sau bỏng là nguyên nhân dẫn tới ARDS[93], [116], hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu ồ ạt vào khoảng kẽ phổi, trongdịch phù PNvà phá hủy nghiêm trọng cấu trúc PNlà đáp ứng chính ARDStrong bỏng Tổn thương tế bào nội mạc và hàng rào biểu mô PNlà điều kiệntiên quyết dẫn tới ARDS, tăng tính thấm hàng rào mao mạch PNdẫn tới tràndịch phù vào lòng PN, bất hoạt lớp surfactant, tăng sức căng bề mặt PNvàcuối cùng giảm độ giãn nở phổi [116], mất tính toàn vẹn của biểu mô PN thúcđẩy hiện tượng dịch chuyển vi khuẩn và tăng tình trạng nhiễm khuẩn [26]

Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp của ARDS

* Nguồn: theo Ware L.B (2000)[116].

Ở giai đoạn cấp của ALI/ARDS: Tế bào biểu mô PN bị bong ra, cùng với

sự hình thành màng hyaline, màng đáy PN bị bong ra Bạch cầu từ lòng mạch thâm nhập vào khoảng không PN, lòng PN đầy dịch phù chứa nhiều protein Hiện tương đáp ứng viêm giải phóng các cytokine: IL1, IL6, IL8, IL10, TNFα Bạch cầu giải phóng ra các chất oxy hóa, protease, leukotrien, giải phóng ra các phân tử tiền viêm (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: Platelet-Activating Factor).

1.2.5.1 Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang

Tổn thương tế bào nội mạc và biểu mô PN cùng với phản ứng viêm, dẫnđến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù vàokhoảng kẽ phổi và trong lòng các PN gây suy hô hấp cấp [106]

Màng mao mạch PNđược cấu tạo bởi hai lớp tế bào: lớp tế bào nội mạcmao mạch phổi và lớp tế bào biểu mô PN

Ở giai đoạn tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển đượcđặc trưng bởi hiện tượng tràn dịch phù chứa nhiều protein vào lòng các PNdohậu quả của tăng tính thấm hàng rào mao mạch - phế nang [116],[118]

Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi và biểu mô PNdo nguyênnhân trực tiếp như chất độc, hít khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi làm mất tínhnguyên vẹn của biểu mô PN, tổn thương các tế bào biểu mô typ II làm giánđoạn khả năng vận chuyển dịch của biểu mô PN, làm giảm khả năng lưuchuyển dịch phù ra khỏi PN, làm giảm số lượng và lưu chuyển chất surfactant[116].

Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi do nguyên nhân ngoài phổi,sau viêm tuỵ cấp, sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa tạng làm tăng tínhthấm mao mạch dẫn tới thoát dịch phù chứa nhiều chất có trọng lượng phân tửcao (như protein, albumin) vào khoảng kẽ và vào các PNdẫn đến phùphổi[116] Nếu tổn thương biểu mô PNnặng sẽ làm rối loạn tổ chức hoặc làmmất khả năng sửa chữa biểu mô và có thể dẫn đến xơ hoá phổi

1.2.5.2 Phản ứng viêm

Thường xuyên có hiện tượng viêm trong giai đoạn cấp của ARDS, quátrình viêm này được khởi động bằng hiện tượng thực bào và giải phóng cáccytokine như: IL1, IL6, IL8, IL10, TNFα (Tumor Necrosis Factor α) [12]

Các cytokine có tác dụng gây hoá ứng động và hoạt hóa các bạch cầu đanhân trung tính, giải phóng ra các chất oxy hoá khử, men tiêu protein,leukotriene và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF) Lànguồn gốc gây tổn thương các tế bào biểu mô PN, tăng tính thấm mao mạch

PN, tăng thoát dịch vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các PN, làm giảm khảnăng khuyếch tán, trao đổi khí ở các PN, gây suy hô hấp cấp.Từ đó tạo ra vòngxoắn bệnh lý và làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [6],[60]

1.2.5.3 Các cơ chế tổn thương khác

Sự bất thường của hệ thống đông máu sẽ dẫn đến huyết khối fibrin-tiểucầu trong các mạch máu nhỏ và tiêu sợi huyết bị suy giảm trong các PNở xacủa phổi bị tổn thương [115]

Bất thường trong tổng hợp, thành phần và chức năng của surfactant, làmxẹp PN Trong lòng PNchứa đầy các tế bào trung mô và các sản phẩm của chúngdọc theo các mạch máu mới [116].

1.2.5.4 Viêm phế nang xơ hoá

Hiện tượng viêm PNxơ hoá có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong,những BN tử vong trong tình trạng này có tích tụ nhiều collagen vàfibronectin ở phổi khi mổ tử thi Quá trình viêm PNxơ hoá có thể bị thúc đẩy

do các chất trung gian tiền viêm như IL1 Đồng thời, có sự xuất hiện sớm chấttiền collagen III (procollagen III) trong các PNthường kết hợp với tăng nguy

cơ tử vong [6], [56],[115]

1.2.6 Các giai đoạn tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS.

1.2.6.1 Giai đoạn tổn thương ban đầu

+ Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc )

+ Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầutrung tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như:TNFα, Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8

+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương

tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang [61]

1.2.6.2 Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):

+ Tăng tính thấm màng mao mạch PN Các PN bị đổ đầy các dịch tiếtgiàu protein

+ Tổn thương PN lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô PN typ I, hình thànhmàng hyaline và phù PN, shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi Suy hôhấp do giảm oxy máu rất nặng [61]

1.2.6.3 Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày):

Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ Tăng sinh tế bào typ II,thành các PN dày lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn cònnhìn thấy trên mô bệnh học Giảm độ giãn nở của phổi [1], [61]

1.2.6.4 Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày):

Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi Lắng đọng collagen tại khoảng kẽ Tạo nêncác bọt và tạo xơ khoãng kẽ lan tỏa Giảm độ giãn nở phổi, tăng khoảng chết, cảithiện tình trạng thiếu oxy nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi [61]

Hình 1.2: Tiến triển của tổn thương phế nang trong ARDS

* Nguồn: theo Penuelas O (2006)[84]

Tuy nhiên, không phải tất cả các BN ARDS đều tiến triển theo trình tựcác giai đoạn bệnh học như đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyên nhân banđầu và điều trị

1.2.7 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

1.2.7.1 Lâm sàng

+ ARDS thường khởi phát trong vòng 12 đến 48 giờ đầu cho đến ngày thứ

7, thường gặp: khó thở, cảm giác khó chịu trong lồng ngực, ho khan[1],[6],[56] + Khám lâm sàng: BNcó thể sốt hoặc hạ thân nhiệt, tím môi và đầu chi,

da lạnh, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nhịp tim nhanh Nghe phổi có nhiều ran

ẩm đồng thời có thể nghe tiếng thổi ống Lúc đầu BNtrong trạng thái vật vã,kích thích, khi bệnh tiến triển nặng BNnhanh chóng đi vào hôn mê do thiếuoxy máu[6],[56]

1.2.7.2 Cận lâm sàng

a) Khí máu động mạch:

Hiện tượng giảm oxy máu nặng, PaO2 thường thấp hơn 60 mmHg thậm

chí khi thở với oxy 100% PaO2/FiO2  200 là một trong các tiêu chí chẩn

đoán ARDS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của AECC năm 1994 [21]

Ở giai đoạn sớm có tình trạng kiềm hô hấp do tăng thông khí phút BN

ARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn, lúc đầu pH có thể thấp do tình trạng

toan chuyển hóa mất bù Khi bệnh tiến triển nặng có thể gặp tình trạng toan

hô hấp, PaCO2 máu tăng [6],[55],[56]

b) X quang phổi:

Hình ảnh thâm nhiễm phổi

lan tỏa hai bên (hình ảnh kính

mài, kính mờ), có thể đối xứng

hoặc không đối xứng [6],[21]

c) Chụp cắt lớp vi tính phổi

Mang lại cho chúng ta nhiều

thông tin về tình trạngtổn Ảnh 1.1 X quang phổi bệnh nhân ARDS

thương phổi, tổn thương phổi trong ARDS là tổn thương không đồng nhất.

Phổi của BNARDS thường được

chia làm ba vùng: xen kẽ giữa

những vùng phổi lành là những

vùng phổi đông đặc hoặc xẹp

Những vùng phổi tổn thương trong

ARDS thường phân bố không đồng

đều giữa phía trước và sau: vùng

phổi phía trước là phần còn thông

khí, phía sau là vùng tổn thương,

thâm nhiễm, đông đặc [6], [55]

d) Công thức máu:

Hình 1.3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi bệnh nhân ARDS

*Nguồn: theo Ware L.B (2000) [116]

Vùng phổi xẹp

Vùng phổi đông đặc Vùng phổi lành

Thường không có tính chất đặc trưng, có thể gặp tăng hoặc giảm bạchcầu, thiếu máu, rối loạn đông máu [6],[55],[56]:

e)Tăng các cytokine tiền viêm trong máu

Mức độ tăng các cytokine tiền viêm (TNFα, IL1 , IL6, IL8 ) tỷ thuận với mức

độ nặng của ARDS Đặc biệt IL 6 làm tăng tính thấm mao mạch rất mạnh [12]

f)Rối loạn chức năng gan

Có thể gặp tình trạng hủy hoại tế bào gan hoặc tắc mật [24]

g) Rối loạn chức năng thận

Có thể gặp tình trạng hoại tử ống thận do tình trạng thiếu máu thận và nhiễmtrùng trong giai đoạn nặng của ARDS [24]

1.2.8 ARDS ở bệnh nhân bỏng hô hấp

Tổn thương bỏng hô hấp là tổn thương phức tạp trong bỏng, đồng thờicũng là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong trong bỏng [20] Tỷ lệgặp bỏng đường hô hấp và tổn thương do thở hít các khói khí và có thể đến60% tùy thuộc vào tác nhân và hoàn cảnh gây bỏng [7]

Hoàn cảnh bị bỏng hô hấp thường do bỏng lửa cháy (nhất là trongbuồng kín), bỏng do các vụ nổ (cháy nổ dưới hầm mỏ)…Tác nhân gây bỏngđường hô hấp thường do không khí bị đốt nóng lên tới trên 50oC tới 250oC,khói và các sản phẩm hóa học có chứa các chất khí là các chất kích thích niêmmạc hô hấp và đồng thời là các khí độc Cũng có thể gặp bỏng đường hô hấp

do các chất lỏng nóng, do các hóa chất lỏng (sặc vào khí đạo khi ngã đầungập xuống như trường hợp hố vôi đang tôi nóng)[7]

Ảnh 1.2:Bệnh nhân bỏng hô hấp

Bỏng hô hấp làm giảm độ giãn nở lồng ngực, tăng sức cản đường thở, bấthoạt surfactant, tăng công thở, tăng tiêu thụ oxy, mệt cơ hô hấp, toan hô hấp vàcuối cùng là suy hô hấp, giảm oxy máu [77] Do độ giãn nở phổi giảm, tăng sứccản đường thở tạo điều kiện thuận lợi cho nguy cơ chấn thương áp lực [77]

Trong bỏng hô hấp, các sản phẩm hóa học hình thành từ các chất bị cháy vàtổn thương nhu mô phổi được biết như là cơ chế bệnh sinh của bỏng hô hấp[34]

1.2.8.1 Giai đoạn sớm:

Tổn thương phổi chủ yếu do nhiệt và do thở hít các khí độc Tổn thương

do nhiệt trong bỏng hô hấp làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, tăng tính thấm maomạch(do luồng máu lưu thông ở các mao mạch bị nóng lên), tăng thoát dịchqua hàng rào mao mạch PN[102], dịch phù chứa nhiều albumin (tới 80% làalbumin) qua thành vi mạch nhu mô phổi, chúng ứ đọng ở khoảng khe kẽ, sẽ bịhyaline hóa gây ARDS[7] Kết quả phù nề, xuất huyết, hoại tử niêm mạc khíphế quản, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, tăng tỷ lệ tử vong[34]

Tổn thương do hít khí độc bao gồm: khí carbon monoxide (khí CO),cyanid và các khí oxyd nitơ Trong đó, ngộ độc khí CO là quan trọng nhất vàcũng là nguyên nhân gây tử vong hay gặp trong các vụ cháy Độc tính của COliên quan đến ái tính cao với hemoglobin (Hb) tạo nên carboxyhemoglobin(COHb) [12] COHb không có khả năng vận chuyển oxy và ức chế giải phóngoxy từ oxyhemoglonbin [57] Nhiễm độc khí CO gây giảm oxy máu, triệu chứngnhiễm độc nặng lên phụ thuộc vào tăng nồng độ COHb trong máu, nồng độCOHb tăng trên 40% thì có biểu hiện hôn mê và tăng trên 60% thì có khả năng

tử vong [7]

1.2.8.2 Giai đoạn muộn:

Tổn thương phổi chủ yếu nằm trong bệnh cảnh chung do nhiễm khuẩn,nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Đặc biệt ở BNbỏng nặng, tổn thương bỏng làmôi trường thuận lợi để vi khuẩn xâm nhập và phát triển tạo điều kiện thuậnlợi cho nhiễm khuẩn phát triển [7]

ARDS là một trong các biến chứng nặng ở BNbỏng [42], đặc biệttrong những trường hợp có bỏng hô hấp kết hợp Cơ chế bệnh sinh củaARDS trong bỏng là kết quả của tổn thương phổi trực tiếp do bỏng hô hấp

Bệnh nhân bỏng lửa, cháy tóc, lông mũi, lông mi, lông mày, bỏng sâu vùng

mặt cổ, mặt cổ phù nề to, nói khàn, hầu họng phù nề mạnh.

hoặc gián tiếp do đáp ứng viêm trong giai đoạn cấp sau bỏng, hoặc do nhiễmkhuẩn sau bỏng [31]

1.2.8.3 Cơ chế bệnh sinh của ARDS trong bỏng/ bỏng hô hấp kết hợp

Hình thành theo 3 cơ chế:

a) Rối loạn tuần hoàn phế quản

Trong các trường hợp bỏng nặng hoặc có bỏng hô hấp kết hợp thì hiệntượng tăng tính thấm mao mạch sau bỏng không chỉ xảy ra tại vùng tổnthương mà còn xảy ra tại vùng xa tổn thương [42], [102] Hiện tượng tăngtính thấm mao mạch dẫn tới thoát một khối lượng lớn dịch từ lòng mạch vàokhoảng kẽ, dẫn tới phù phổi, dịch phù ở đây chủ yếu là protein Hiện tượngnày đặc biệt nghiêm trọng ở bệnh nhân bỏng với bỏng hô hấp kết hợp[42]

Soejima K (2001) kết luận phù phổi nặng trong bỏng nặng, bỏng hôhấp kết hợp đa phần do hiện tượng tăng tính thấm mao mạch, tổn thương phổitiến triển thường xuất hiện sau 24 giờ trong bỏng hô hấp [102]

Phù phổi dẫn tới thay đổi cung cấp dòng máu tới phổi.Một số nghiêncứu trên cừu (bỏng nặng/ bỏng hô hấp kết hợp) thấy hiện tượng tăng dòngmáu ở khí quản gấp 20 lần Nhưng lại giảm dòng máu tới phế quản và giảmtình trạng oxy máu [42], [102] Trái ngược với tình trạng giảm dòng máu tớiphế quản là tình trạng tăng dòng chảy bạch huyết ở phổi, tăng phù phổi ởBNcó bỏng hô hấp kết hợp Chính hiện tượng tăng dòng chảy bạch huyết,tăng mức nước trong phổi, giảm tỷ sốPaO2/FiO2 (tỷ số P/F), tăng shunt phổi lànguyên nhân dẫn tới tổn thương phổi [42]

b) Vai trò của Nitric Oxide (NO)

NO đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ARDS trong bỏng

NO được hình thành từ arginine dưới tác dụng của enzyme Nitric OxideSynthase (NOS) Trong huyết tương NO tồn tại dưới hai dạng là Nitrite vànitrate Một vài nghiên cứu báo cáo trong bỏng và bỏng hô hấp, NO và IL1tăng (trong đó NO tăng gấp 2 – 2,5 lần) Thêm vào đó, nội độc tố và vi khuẩn

từ ruột vào vòng tuần hoàn IL1 và nội độc tố của vi khuẩn gây ra sự tổng hợpiNOS (inducible NOS), iNOS là chất xúc tác tổng hợp NO, có thể tổng hợpnên superoxide (O2-), sự phản ứng NO và superoxide hình thành nên sản

phẩm độc peroxynitrite (ONOO-) gây tổn thương màng mao mạch phế nang,dẫn tới phù phổi (Hình 1.4) [42].

Bỏng/Bỏng hô hấp

IL1Tăng Nitric oxide Giãn mạch Peroxynitrite

Tăng dòng chảy phế quản Tổn thương tổ chứcTăng tiết dịch khí phế quản Tăng tính thấm mao mạch phổi Shunt phổi Phù phổi

Giảm trao đổi khí phổi

Hình 1.4 Vai trò của NO trong tổn thương phổi cấp

*Nguồn: theo EnkhbaaTar P.(2004)[42]

c) Vai trò của tắc nghẽn trong tổn thương phổi cấp

Tắc nghẽn là một trong các nguyên nhân chính làm nặng thêm tìnhtrạng rối loạn trao đổi khí ở phổi Nghiên cứu trên cừu cho thấy, tắc nghẽnđường hô hấp thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau bỏng hô hấp [42]

Shunt

Tăng thông khí

VILI

Giảm oxy hóa máu

Hình 1.5 Tắc nghẽn đường thở và rối loạn chức năng hô hấp

*Nguồn: theo EnkhbaaTar P (2004) [42]

Tắc nghẽn là do hiện tượng ùn tắc các đường hô hấp bởi các dịch tiếtđờm, các khuôn nút do các khối tơ huyết, các tế bào niêm mạc bị hoại tử vàcác bạch cầu tạo thành làm bít tắc lưu thông khí Đồng thời, mạch máu ởnhững vùng không tham gia thông khí bị chít hẹp, đó là nguyên nhân rối loạnthông khí và tưới máu Hơn nữa, tắc nghẽn từng phần cây phế quản dẫn tớităng thông khí ở vùng phổi không bị tắc nghẽn, do đó làm tăng áp lực đườngthở ở những vùng không bị tắc khi được thông khí thể tích, từ đó làm tăngnguy cơ chấn thương phổi (chấn thương thể tích) do quá căng PN ở nhữngvùng không bị tắc (Hình 1.5) [42].

Tỷ lệ tử vong ở BNbỏng hô hấp đơn thuần thấp, khoảng dưới 11%,nhưng khi bỏng hô hấp kết hợp với bỏng da làm tăng tỷ lệ tử vong có thể đến90% Bỏng hô hấp có thể dẫn tới viêm phổi [77], bỏng hô hấp kết hợp vớiviêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong tới 60% [77] ARDS trên BNbỏng hô hấplàm tăng tỷ lệ tử vong tới trên 90% [7]

1.3 ĐIỀU TRỊ ARDS

Các phương pháp điều trị ARDS bao gồm: Thông khí nhân tạo(TKNT)và các biện pháp điều trị toàn diện: Hỗ trợ về dinh dưỡng, thăng bằngdịch, kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn, kiểm soát đường máu, lọc máu liêntục, trao đổi oxy màng ngoài cơ thể (ECMO), Nitric oxide (NO), liệu phápsurfactant ngoại sinh, dự phòng các biến chứng Hầu hết các biện pháp điềutrị ARDS nhằm mục đích cải thiện tình trạng oxy máu và giảm tới mức tốithiểu các biến chứng như viêm phổi bệnh viện [65],[118]

1.3.1 Thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

TKNT đóng vai trò quan trọng trong điều trị ARDS.Hiện nay, có nhiềuphương thứcTKNT có thể áp dụng trên BN ARDS, với mục đích hướng đếncải thiện được kết quả điều trị

Trong bỏng, HFOV được sử dụng khá rộng rãi trên BNARDS nhưng chỉcải thiện được tình trạng oxy máu mà không làm giảm được tỷ lệ tử vong [32].Chiến lược thông khí bảo vệ phổi được chứng minh giúp cải thiện được tỷ lệ tửvong Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu chiến lượcthông khí bảo vệ phổi đối với BN ARDS bỏng.

1.3.1.1 Thông khí bảo vệ phổi

Trong những thập niên 80 của thế kỷ 20, thông khí truyền thống với thểtích khí lưu thông (Vt) cao và PEEP cao đã được áp dụng cho BN ARDStrong nhiều năm với Vt: 12 – 15ml/kg Trong ARDS: thể tích trao đổi khí củaphổi nhỏ (hậu quả của phù phổi và xẹp phổi), mặt khác vùng phổi không cònthông khí thì cứng hơn so với vùng phổi bình thường, độ giãn nở phổi giảm.Chính vì vậy, khi sử dụng kiểu thông khí này những vùng phổi bình thườngcòn thông khí bị bơm phồng quá mức, làm áp lực đường thở tăng, làm tăngnguy cơ tổn thương phổi [29], [49],[65]

Để khắc phục nhược điểm này, các nghiên cứu của Lee P.C (1990),Leatherman J.W (1991), Kiishi R (1992), bước đầu cho thấy tính an toàn khi

sử dụng thông khí với Vt thấp 6ml/kg (6 – 10ml/kg, duy trì áp lực đỉnh đườngthở dưới 40 – 45cmH2O) trên BN ARDS, giúp cải thiện tình trạng huyết động,

và khắc phục được biến chứng phổi do TKNT, đồng thời giúp thay đổi địnhkiến duy trì tiêu chuẩn vàng, đạt được tình trạng oxy máu mong muốn bằngcách sử dụng thể tích lưu thông cao[trích 65]

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi là chiến lược thông khí sử dụng thểtích khí lưu thông thấp (4 – 6ml/kg PBW), kết hợp với duy trì áp lực caonguyên (Pplateau) dưới 30cmH2O nhằm tránh tình trạng quá căng PN và chấnthương áp lực, sử dụng PEEP nhằm tránh tình trạng lặp đi lặp lại mở và đóng

PN xẹp, đồng thời chấp nhận tình trạng ưu thán [85], [108]

a) Ưu điểm của chiến lược thông khí bảo vệ phổi:

Cải thiện tình trạng oxy máu, cải thiện kết quả điều trị, giảm tổn thươngphổi liên quan đến thở máy [70], [85], [97].

Amato M.B (1998) kết luận, phương thức thông khí Vt thấp (dưới6ml/kg cân nặng lý tưởng) có giới hạn về áp lực làm giảm tỷ lệ tử vong so vớithông khí truyền thống (Vt: 12ml/kg cân nặng lý tưởng) không giới hạn áp lực(38% so với 71%, p= 0,001) và tỷ lệ chấn thương áp lực giảm có ý nghĩa ởnhóm thông khí bảo vệ phổi [14]

Nghiên cứu của Stewart T.E (1998), Brochard L.(1998), Brower R.G.(1999) thấykhông có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa thông khí Vt thấp vàthông khí truyền thống Tuy nhiên, hạn chế của các nghiên cứu này là cỡ mẫunhỏ và Vt trong nghiên cứu không đồng nhất[trích 85]

Các nghiên cứu tiếp theo càng làm sáng tỏ nhận định trên, ARDSnetwork(2000) với cỡ mẫu lớn, tiến hành trên 10 trung tâm tại viện Tim, Phổi, Máuquốc gia Hoa Kỳ nêu bật được hiệu quả của chiến lược thông khí bảo vệ phổivới Vt thấp (≤ 6ml/kg cân nặng lý tưởng), duy trì áp lực cao nguyên ≤30cmH2O Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa so với thông khítruyền thống (31% so với 39,8%, p=0,007) [108] Nghiên cứu đã đưa ra phác đồTKNT điều trị ARDS và được sử dụng rộng rãi hiện nay

Petrucci N (2009) tổng hợp từ 6 thử nghiệm lâm sàng, trên 1297 BN,kết luận tỷ lệ tử vong sau 28 ngày điều trị giảm có ý nghĩa ở nhóm thông khíbảo vệ phổi với (RR: 0,74, 95%CI, 0,61 – 0,88) [85]

b) Nhược điểm TKNT bảo vệ phổi

Thông khí bảo vệ phổi với Vt thấp, làm giảm thông khí phế nang, giảmthông khí phút, dẫn tới tăng áp lực riêng phần CO2 trong máu (PaCO2) (tìnhtrạng ưu thán), tuy nhiên vẫn chấp nhận được (chấp nhận tình trạng ưu thán).Nếu PaCO2 trong máu tiếp tục tăng cao là nguyên nhân dẫn tới toan hô hấp mất

bù, hậu quả tiềm tàng ảnh hưởng đến tình trạng hô hấp và huyết động (co thắtmạch phổi, tăng sức cản mạch phổi, giảm sức co bóp cơ tim) [70], [90]

Sử dụng PEEP quá thấp trong thông khí bảo vệ phổi dẫn tới tình trạng không

mở được các PN xẹp Tuy nhiên, PEEP quá cao làm tăng nguy cơ tổn thương phổi

do vỡ PN, cản trở tuần hoàn trở về, giảm thông khí và tưới máu [70], [90]

1.3.1.2 Các phương thức kiểm soát trong thông khí bảo vệ phổi

a) Phương thức kiểm soát áp lực (PCV)

Ưu điểm chính của thông khí kiểm soát áp lực là áp lực đỉnh thở vào và

áp lực PN được duy trì một mức hằng định[57] Dòng thay đổi theo nhu cầucủa BN vì vậy làm giảm nguy cơ bị mất đồng thì giữa BN và máy thở [57],[119] Điều này có thể làm giảm nguy cơ căng giãn PN quá mức

Nhược điểm chính là thể tích khí lưu thông thay đổi nếu trở kháng thayđổi, làm tăng nguy cơ xảy ra rối loạn khí máu[57]

Trong thông khí kiểm soát thể tích (VCV), các nhà lâm sàng phải cài đặtdòng đỉnh, theo dõi sát BNđể phát hiện và điều chỉnh dòng đỉnh đáp ứng đúng

sự thay đổi về dòng của BN Trong PCV, không cần phải cài đặt dòng đỉnh,dòng được xác định bởi mức áp lực, sức cản đường thở, độ giãn nở của hệ thống

Trong ARDS, vùng phổi xẹp, vùng phổi có thể được huy động, vùngphổi chưa được tham gia vào quá trình trao đổi khí cần nhiều thời gian hơn đểmở.Đó là lý do vì sao cần kéo dài thời gian thở vào và tăng thời gian khuyếctán, đôi khi thời gian thở vào kéo dài hơn thời gian thở ra (tỷ lệ I/E đảo ngược) [57]

b) Phương thức kiểm soát thể tích (VCV)

Thể tích khí lưu thông là biến hằng định qua các nhịp thở, áp lực đỉnhthở vào (PIP) bị thay đổi Khi trở kháng đối với quá trình thông khí (sức cản,

độ giãn nở) thay đổi, áp lực đỉnh thở vào thay đổi do Vt không thay đổi

Ưu điểm của VCV: là cung cấp được một Vt hằng định, đảm bảo mứcthông khí PN ổn định chắc chắn và giúp dễ phát hiện các thay đổi áp lực đỉnh thởvào nếu trở kháng đối với quá trình thông khí thay đổi Tuy nhiên, với VCV áplực đỉnh PN có thể thay đổi kịch tính nếu trở kháng thay đổi, điều này tiềm ẩnnguy cơ tổn thương phổi [57]

c) So sánh thông khí thể tích và thông khí áp lực

Trong những năm gần đây thông khí áp lực được xem như chiến lượcthông khí bảo vệ (Protective Ventilatory Strategy) đối với BN ARDS Phươngthức thông khí này ngăn cản sự mất kiểm soát áp lực PN (tăng áp lực PN) do

đó có thể làm giảm nguy cơ tổn thương phổi [88]

So với thông khí thể tích với dòng hằng định, PCV phân phối khí vàonhững vùng phổi không đồng nhất, và nó cũng giúp phân phối Vt đồng đều vàotoàn bộ phổi Đồng thời, PCV cung cấp được một thể tích đạt gần đến Vt đích hơnvới thời gian cần thiết để đạt Vt đích ngắn hơn so với VCV PCV được xem làmgiảm công thở tương xứng với VCV Tuy nhiên, dòng khởi đầu nhanh có thể làm

xé rách vùng PN xẹp do đó làm cho các vùng PN này không được huy động [88]

Theo Prella M (2002) nhận xét, áp lực đỉnh đường thở trong PCV thấphơn có ý nghĩa thống kê so với VCV (26 ± 2cmH2O so với 31 ± 2cmH2O, p <0,001) và sử dụng PCV tránh được tình trạng quá căng phế nang [88]

Esteban A (2000) kết luận,PCV cho kết quả điều trị với tỷ lệ tử vongthấp hơn có ý nghĩa (51% so với 78%, p = 0,02), số tạng bị tổn thương ít hơn

so với điều trị bằng VCVở BN ARDS [45]

1.3.1.3 Áp lực dương cuối thì thở ra trong thông khí nhân tạo điều trị ARDS

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là một trong các thông số quan trọngtrong TKNT điều trị ARDS, quyết định đến sự thành bại của chiến lược thông

khí Mặc dù PEEP được ứng dụng sớm từ những năm 60 của thế kỷ trước.Tuynhiên, việc sử dụng mức PEEP là bao nhiêu thì vẫn còn nhiều tranh cãi

Bên cạnh các ưu điểm của PEEP: làm giảm tình trạng shunt trong phổi,huy động các PN bị xẹp và cải thiện tình trạng oxy máu, PEEP cho phép đạtđược độ bão hoà oxy máu mong muốn với mức FiO2 thấp nhất [119].Từ đó,giảm được tình trạng ngộ độc oxy do thở oxy với nồng độ cao [56]

Ba cơ chế có thể giải thích được hiệu quả cải thiện tình trạng oxy máucủa PEEP là do [119]:

+ Tăng huy động phế nang xẹp

+ Tái phân bố nước ở phổi

+ Cải thiện tình trạng thông khí và tưới máu

Ngoài ra PEEP còn ngăn cản hiện tượng lặp đi lặp lại tình trạng giãn và

đè ép các PN, dự phòng các lực làm xé phổi do sự đóng mở liên tục củađường dẫn khí và các PN Mức PEEP hợp lý giúp bảo vệ phổi khỏi các tổnthương gây ra do thở máy [28], [75],[118]

Trong TKNT bảo vệ phổi, PEEPsử dụng nhằm mục đính: để mở các PNxẹp, phân phối khí đều hơn vào các PN được mở để tránh căng giãn PN quámức (over - distension).Đồng thời hạn chế tình trạng xẹp PN có chu kỳ (cyclicatelectasis).Do đó,hạn chế được tổn thương phổi liên quan đến thở máy [74]

Nghiên cứu của MerCat A (2008), sử dụng PEEP làm tăng huyđộng PN, cải thiện được chức năng phổi, giảm thời gian TKNT [75]

Sử dụng PEEP thấp hay cao là vấn đề thời sự

+ PEEP thấp không đủ duy trì dung tích cặn chức năng, phần lớn phổixẹp không được thông khí, gây thêm tổn thương phổi do hiện tượng đóng mở

PN liên tục [49]

+ PEEP quá cao làm tăng áp lực lồng ngực, giảm độ đàn hồi phổi, ảnhhưởng đến huyết động, giãn PN quá mức, tổn thương lớp surfactant, gây chấn

thương phổi áp lực, làm giảm dòng máu chảy qua PN này, làm tăng dòng máu chảyqua PN không được thông khí, dẫn tới shunt phổi, từ đó làm giảm oxy máu [49].

Tiêu chuẩn vàng để cài đặt mức PEEP là mức PEEP không làm cănggiãn PN quá mức và không để đường hô hấp bị xẹp PEEP được đặt phía trênđiểm uốn dưới 2cm và phía dưới điểm uốn trên của đường cong áp lực-thểtích PEEP tối ưu được xác định: mức PEEP đạt PaO2 và SaO2 cao nhất vớimức FiO2 thấp nhất[49],[75],[108]

Thử nghiệm đa trung tâm ALVEOLI của ARDS network (2004) trên 549BNARDS được can thiệp thông khí.Một nhóm sử dụng PEEP cao 13,2 ±3,5cmH2O và nhóm sử dụng PEEP thấp: 8,3 ± 3,2cmH2O, với cùng một Vt(6ml/kg) Kết quả điều trị là như nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ

tử vong, thời gian thông khí, thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực giữa hainhóm can thiệp thông khí [28] Nghiên cứu của Putensen D (2009) cho kết quảtương tự, nhóm PEEP cao không cải thiện được tỷ lệ tử vong so với nhóm PEEPthấp với cùng một Vt (OR: 0,86, 95%CI, 0,72 – 1,02) với p = 0,008 [90]

Nhóm EXPRESS (2008) tiến hành thử nghiệm đa trung tâm, trên 768BNARDS được can thiệp thông khí Vt thấp Trong đó, nhóm PEEP thấp duytrì mức PEEP từ 5 – 9cmH2O, nhóm PEEP cao thì với PEEP được điều chỉnh

để duy trì Pplateau từ 28 – 30cmH2O Tác giả kết luận không có sự khác biệt có ýnghĩa về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm PEEP cao và PEEP thấp [75], [97]

Do vậy, để đạt được hiệu quả thông khí cao nhất, thì tốt nhất sử dụngPEEP và FiO2 theo bảng(Phụ lục E)[29],[40]

1.3.1.4 Các phương thức thông khí khác

a) Thông khí với tỷ lệ đảo ngược (Inverse ratio ventilation: IRV)

Đây là phương thức thông khí giới hạn áp lực đường thở tối đa, kéo dàithời gian hít vào do đó làm tăng áp lực đường thở trung bình trong khi vẫnduy trì được áp lực đỉnh đường thở có thể chấp nhận được [29]

Ưu điểm lớn nhất của IRV là cho phép đạt được tình trạng oxy máumong muốn trong vòng vài giờ mà các phương thức thông khí truyền thốngkhông làm được Tuy nhiên, đi kèm với phương thức thông khí này đó là tìnhtrạng PEEP nội sinh, bẫy khí.Do đó, khi sử dụng cần cân nhắc an thần và giãn

cơ tốt[65]

b) Thông khí xả áp đường thở (Airway pressure release ventilation: APRV)

APRV là một phương thức thở cho phép BN thở tự nhiên trên một mứcCPAP cao kèm theo các pha xả áp lực ngắt quãng Áp lực đường thở được xảnhanh tới một mức thấp hơn, sau đó áp lực này được phục hồi nhanh chóng

để bơm phồng phổi trở lại [40]

APRV áp dụng một áp lực đường thở dương liên tục gọi là áp lực cao(Phigh) giống như CPAP để duy trì đủ thể tích phổi và tăng cường huy động PN.Tuy nhiên, APRV còn có thêm một pha xả áp lực xuống một mức áp lực thấp hơngọi là (Plow), quá trình xả áp ngắt quãng trong APRV giúp thải CO2 [57]

APRV cho phép BNthở ra bất kỳ lúc nào (giúp đào thải CO2) và nhanh chóngquay trở lại mức Phigh Đồng thời, APRV duy trì nhịp thở tự nhiên giúp tăng sự đồngthì giữa BNvà máy thở từ đó giảm được việc sử dụng an thần và giãn cơ [20]

c) Thông khí dao động cao tần (High Frequency Oscillatory Ventilation: HFOV)

HFOV là phương pháp thở mới được giới thiệu vào năm 1960, giúp cảithiện được oxy máu và tình trạng thông khí [33], giảm được nguy cơ viêmphổi do thở máy, giảm nguy cơ chấn thương áp lực ở BNARDS, cải thiệnđược tình trạng thông khí và tưới máu (V/Q), bảo vệ phổi (tránh được tìnhtrạng quá căng PN, tránh được xẹp phổi ở cuối thì thở ra) [33]

Nhược điểm: Đờm bị cô đặc, tổn thương đường dẫn khí do tốc độ lưuthông khí cao, bẫy khí và biến dạng lớn tại bề mặt giữa các vùng phổi[33]

Trong bỏng, HFOV được áp dụng cho các trường hợp ARDS hoặc cácBNARDS đã được áp dụng biện pháp thông khí truyền thống nhưng không cókết quả.Lúc này, HFOV được ghi nhận là giúp cải thiện tình trạng oxy máunhanh chóng Tuy nhiên, chưa thấy cải thiện được tỷ lệ tử vong [32]

Nghiên cứu của Cartotto R (2009) “Thông khí dao động cao tần điều trịARDS ở BNbỏng có bỏng hô hấp kết hợp” Mục đích của nghiên cứu đánh giáhiệu quả và biến chứng của HFOV trên hai nhóm BN.Một nhóm ARDS trênnền BN bỏng có bỏng hô hấp kết hợp, còn nhóm kia không bỏng hô hấp Tácgiả thấy nhóm ARDS ở BN bỏng không bỏng hô hấp khi được thông khíHFOV giúp cải thiện về oxy máu, còn nhóm ARDS trên nền BN bỏng vớibỏng

hô hấp kết hợp thì khí máu không được cải thiện và tình trạng toan hoá máunặng xảy ra thường xuyên [32]

Do vậy HFOV không phải là biện pháp thông khí có hiệu quả trong cáctrường hợp ARDS trên nềnBNbỏng có bỏng hô hấp kết hợp [32]

d) Thông khí nhân tạo với tư thế nằm sấp

Áp dụng lần đầu tiên vào năm 1974, mục đích cải thiện tình trạng oxymáu và giãn nở phổi tốt hơn ở lưng.Tuy nhiên, cơ chế chưa rõ ràng, một sốgiả thuyết cho rằng cải thiện tình trạng oxy máu là do TKNT với tư thế nằmsấp làm tăng thể tích phổi, giảm xẹp phổi và shunt phổi, giảm sức nặng củatim lên phổi trái, cải thiện V/Q [40] Bên cạnh đó thông khí với tư thế nằmsấp không cải thiện được tỷ lệ tử vong do ARDS

Gattinoni L (2001), nhóm thông khí nằm sấp (tối thiểu 6 giờ/ngày) cảithiện tình trạng oxy máu có ý nghĩa so với nhóm thông khí còn lại, nhưngkhông cải thiện tỷ lệ tử vong [trích 40] Thêm vào đó là các biến chứng đedọa đến tính mạng khác như tuột ống nội khí quản, tuột catheter tĩnh mạchtrung tâm, tắc ống nội khí quản Do vậy, sử dụng phương thức thông khí nàycần cân nhắc kỹ [49]

e) Thông khí mở phổi, thủ pháp huy động phế nang (Open Lung Ventilation, Recruitment Maneuvers)

Thông khí mở phổi là chiến lược thông khí kết hợp việc sử dụng Vtthấp và PEEP đủ cao để đạt được tình trạng huy động PN tối đa.Trong đó,việc lựa chọn PEEP có tính toán theo đường cong áp lực – thể tích cao hơnđiểm uốn phía dưới 2cm Mục đính nhằm làm giảm bớt tình trạng quá căng

PN, xẹp phổi, tổn thương phổi do thở máy Chiến lược thông khí mở phổi chophép làm tăng áp lực đường thở, mở các PN bị xẹp bằng việc sử dụng PEEPthích hợp để duy trì tình trạng mở phổi[40] Hiệu quả rõ rệt là loại bỏ tìnhtrạng xẹp phổi và cải thiện được tình trạng oxy máu, kết quả điều trị [40].

Thủ pháp huy động PN: mục đích để mở các PN bị xẹp Tránh đượctình trạng quá căng PN, tuy nhiên không cải thiện được tỷ lệ tử vong [57]

1.3.1.5.Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo lên các cơ quan

a) Ảnh hưởng trên phổi

+Chấn thương phổi do áp lực (Barotrauma)

Chấn thương áp lực do thở áp lực cao trong suốt quá trình thông khí,gây đứt rách màng mao mạch PN khiến cho khí trong PN bóc tách dọc theo mặtphẳng đứng và tích tụ khí trong khoang màng phổi Khi áp lực bơm phồng phổicàng cao thì nguy cơ chấn thương phổi do áp lực càng lớn [57], [119]

Chấn thương do áp lực có thể gây tràn khí ở khoảng kẽ phổi, tràn khítrung thất, tràn khí dưới da và tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi là mộtbiến chứng lâm sàng quan trọng nhất, do tình trạng này có thể tiến triển nhanhthành tràn khí màng phổi áp lực đe doạ tính mạng của BN [57]

+Chấn thương phổi do thể tích

Chấn thương phổi do thể tích chính là tổn thương phổi do máy thở gâynên, hậu quả của tình trạng căng cục bộ nhu mô phổi quá mức, biểu hiện bằnghiện tượng tăng tính thấm của màng PN mao mạch, gây phù phổi, tích tụ bạchcầu đa nhân trung tính, protein, gián đoạn quá trình sản xuất surfactant, hìnhthành màng hyaline và giảm độ giãn nở phổi[57], [119]

+Chấn thương sinh học

Do tình trạng căng PN quá mức, cũng như tình trạng mở, đóng lặp đi lặplại của các đơn vị phổi không ổn định gây kích hoạt, giải phóng các chất trunggian viêm tại phổi Các chất trung gian này làm tăng tính thấm màng mao mạch

PN, tăng phù phổi, làm nặng thêm tình trạng ARDS [119]

+Xẹp phổi

Xẹp phổi là một trong các biến chứng của TKNT Biến chứng này cóthể xảy ra do hậu quả của thể tích phổi thấp hay tắc nghẽn đường thở do cácnút đờm hay chất tiết của đường thở [57]

Sử dụng PEEP để duy trì thể tích phổi thích hợp giúp dự phòng hiệuquả tình trạng xẹp phổi Các nhịp thở sâu cũng dự phòng tình trạng xẹp phổinếu các nhịp thở này đạt được biên độ, thời gian và tần số thích hợp [57]

+ Viêm phổi

Viêm phổi bệnh viện thường gặp ở BNTKNT Viêm phổi liên quan đếnthở máy (Ventilator Associated Pneumonia) là viêm phổi bệnh viện xuất hiện

ở BN sau 48 giờ được TKNT[57]

Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 28% ở những BN được TKNT

và thường do vi khuẩn gram âm gây nên Vi khuẩn gây viêm phổi liên quanđến thở máy có nguồn gốc trong môi trường bệnh viện có tính kháng thuốckháng sinh mạnh [57]

+ Ngộ độc oxy (oxygen toxicity)

Ngộ độc oxy liên quan đến FiO2 cũng như tổng thời gian BN thở vớinồng độ FiO2 cao này Khuyến cáo nên tránh cho BN thở với mức FiO2 trên0,6 kéo dài 48 giờ [57]

b) Các ảnh hưởng trên tim

Thông khí áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảmtuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm cung lượng tim đặc biệt trong những trườnghợp sử dụng PEEP cao Đồng thời, thông khí áp lực dương làm tăng sức cảnmạch phổi, tăng áp lực PN, gây co thắt nền mạch phổi làm giảm khả năng đổđầy thất trái, làm giảm cung lượng tim [57]

c) Các ảnh hưởng trên thận.

Thể tích nước tiểu giảm do TKNT, tình trạng này có thể liên quan mộtphần với giảm tưới máu thận do giảm cung lượng tim và cũng có thể liên quantới tăng hormon chống bài niệu và giảm peptit tăng bài xuất natri niệu[57]

d) Các ảnh hưởng trên dạ dày

BN được TKNTcó gặp tình trạng căng chướng dạ dày hậu quả của thoátkhí quanh bóng chèn của ống nội khí quản và nuốt phải khí vào dạ dày Ngoài

ra cũng có thể gặp tình trạng ổ loét do stress và chảy máu đường tiêu hoá [57]

1.3.1.6 Cai thở máy

BN thở tự nhiên trở lại sau ARDS là một quá trình mất nhiều thời gian.Tình trạng xơ phổi làm cho chức năng phổi bị tổn thương trong nhiều tuần.Thêm vào đó, việc sử dụng thuốc liệt cơ có thể gây yếu cơ hô hấp kéo dài [6]

Theo NIH ARDS network, cai thở máy được tiến hành khi: FiO2 ≤0,4 với PEEP ≤ 8 cmH2O Huyết áp tối đa > 90mmHg không cần thuốc vậnmạch, Đang điều trị phương thức hỗ trợ áp lực [108]

1.3.2 Một số biện pháp điều trị toàn diệnbệnh nhân ARDS

1.3.2.1.Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS

Liệu pháp truyền dịch ở BNARDS cần hạn chế [52], truyền dịch với cânbằng dịch âm, thậm chí phải dùng đến lợi tiểu để BN hơi khô [29]

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh, liệu pháp truyền dịch với cânbằng dịch âm ở BNARDS giúp cải thiện được kết quả điều trị [40], [trích 99].Khi truyền dịch cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên duy trì từ 8 –10cmH2O), lượng nước tiểu Sử dụng thuốc vận mạch khi BN trong tình trạngsốc nhiễm khuẩn [100] Bên cạnh đó liệu pháp truyền dịch dè dặt kết hợp với sửdụng albumin để đảm bảo áp lực keo và thuốc lợi tiểu có thể cải thiện cân bằngdịch, cải thiện tình trạng oxy máu và huyết động [40]

1.3.2.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn

BN ARDS thường tử vong do không kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng

và dễ dẫn tới suy đa tạng Nhiễm trùng cũng là nguyên nhân dẫn tới ARDS[29]

BN nặng vào khoa Hồi sức cấp cứu được khuyến cáo nên nhanh chóng sửdụng kháng sinh phổ rộng, đồng thời nên phối hợp kháng sinh sớm theo kinhnghiệm, kết hợp với phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng sớm là chìa khoá của hồisức thành công, tốt nhất nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ[29]

1.3.2.3 Truyền máu

Truyền máu là một trong các biện pháp giúp cải thiện tình trạng oxymáu nhờ nâng cao nồng độ hemoglobin Tuy nhiên, truyền một khối lượngmáu lớn là một trong những yếu tố nguy cơ xuất hiện ARDS [72]

Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy rằng việc truyền khối hồngcầu có thể làm gia tăng nguy cơ phát triển thành ARDS và tăng tỷ lệ tử vong khixảy ra ARDS [51],[72] Do đó, nên hạn chế truyền khối hồng cầu ở hầu hết BNARDS, trừ khi có chỉ định truyền máu nếu hemoglobin dưới 7 g/dl [100]

1.3.2.4 Dinh dưỡng

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị ARDS.Chế

độ dinh dưỡng với hàm lượng chất béo cao, carbonhydrat thấp làm giảm thờigian TKNT [29]

1.3.2.5 Lọc máu liên tục

Lọc máu là một trong các biện pháp giúp đào thải các cytokine tiềnviêm từ đó có thể cải thiện được tình trạng bệnh ARDS [56]

1.3.2.6 Kiểm soát glucose máu

Đường máu tăng cao làm rối loạn sản xuất cytokine của đại thực bào,quá trình tăng sinh của lympho bào bị ức chế, gây rối loạn miễn dịch, giảmhoạt tính diệt vi khuẩn của bạch cầu Đường máu trên 300mg% làm ức chếhoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính, từ đó làm tăng tình trạng nhiễmkhuẩn, làm chậm liền vết thương[7]

Tăng đường máu ởBN ARDS làm nặng thêm tình trạng bệnh Do đó trongcông tác điều trị ARDS cần chú ý tránh tình trạng tăng đường máu, nên theo dõi vàkiểm soát tốt đường máu, duy trì đường máu dưới mức 10mmol/l (180mg%)[39]

1.3.2.7 Điều trị nguyên nhân gây bệnh:

Tùy theo nguyên nhân gây bệnh (bỏng, viêm tụy cấp ) mà có các biệnpháp điều trị thích hợp[100]

1.3.2.8 Corticosteroid:

Trong điều trị ARDS, Corticoid có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm tronggiai đoạn cấp và giai đoạn xuất tiết, giảm tình trạng xơ hóa PN trong giai đoạn muộn

Weigelt J.A (1985) và Bernard G.R.(1987), thấy liều cao corticosteroids trong thờigian ngắn (48 giờ đầu ARDS), không có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong mà có thểcòn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu đường tiêu hóa [trích 24].

Meduri G.U.(1998), chứng minh rằng việc dùng methylprednisolon liềuthấp trong vòng 2 tuần sau đó giảm dần liều, có tác dụng làm giảm tỷ lệ tửvong so với nhóm chứng (12% so với 62%) [trích 24]

Nghiên cứu mù đôi của ARDS Network trên 180 BN ARDS, thấy không

có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 60 ngày điều trị dùngmethylprednisolon(29,2% so với 28,6%, p = 1,0) Tuy vậy, nhóm dùngmethylprednisolon trong vòng 2 tuần sau khởi phát ARDS, tỷ lệ tử vong giảmhơn nhưng không có ý nghĩa thống kê, ngược lại nhóm dùng methylprednisolonkéo dài trên 2 tuần kể từ sau khởi phát ARDS, tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhómchứng [98],[118]

1.3.2.9 Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal MembraneOxygenation - ECMO) được nghiên cứu rộng rãi những năm 1970 ECMOgiúp cải thiện tình trạng oxy máu ở những BN TKNT thất bại[98]

ECMO được sử dụng trong điều kiện khi áp dụng TKNT và các biện phápđiều trị hỗ trợ mà không hiệu quả, tỷ số P/F < 100 sau 12 – 24 giờ đã TKNTđúng cách [56] Đại dịch cúm H1N1 năm 2009, ECMO được sử dụng như biệnpháp cuối cùng giúp cải thiện kết quả điều trị trên những BN H1N1 nặng có biếnchứng ARDS được TKNT không hiệu quả[52], [56]

1.3.2.10 Các thuốc khác

Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh rất có hiệu quả ở trẻ sơ sinhthiếu tháng, giúp cải thiện tỷ lệ sống Bên cạnh đó, sử dụng Nitric ôxyt (NO)dạng hít, prostaglandin E1 (PGE1) và một các thuốc khác như: kháng IL - 8,

ức chế ngưng tập tiểu cầu cho đến nay chưa có thuốc nào được chứng minh

có tác dụng làm cải thiện tỷ lệ tử vong ở BN ARDS [40],[98]

1.3.3 Nghiên cứu về ARDS ở Việt Nam

Ở Việt Nam, trong vòng 20 năm gần đây, ARDS được chú ý vì tỷ lệxuất hiện khá cao tại các đơn vị điều trị tích cực, với tỷ lệ biến chứng và tửvong cao [1] Một số công trình nghiên cứu đề cập tới yếu tố nguy cơ ARDS

và đều nhấn mạnh tới yếu tố nguy cơ tại phổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với yếu

tố nguy cơ ngoài phổi [4], [5] Trần Thị Oanh (2006) kết luận yếu tố nguycơtại phổi chiếm tỷ lệ khá cao 75,9% [5] Lê Dức Nhân (2012), tỷ lệ này là60%, trong đó viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 32,3% [4]

Chiến lược điều trị ARDS được cập nhật liên tục.Trong đó, TKNT làlĩnh vực mũi nhọn, điển hình là các phương thức TKNT phong phú trong điềutrị ARDS được chứng minh góp phần cải thiện tình trạng oxy máu, cải thiệnkết quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tử vong

Trần Thị Oanh (2006), so sánh hiệu quả chiến lược thông khí Vt thấp(4 – 8ml/kg) so với nhóm thông khí (9 – 11ml/kg), tác giả kết luận tỷ lệ tửvong nhóm thông khí với Vt (4 – 8ml/kg) thấp hơn so với nhóm thông khí với

Vt (9 – 11ml/kg) là (54,8% so với 69,6%, p > 0,05) [5]

Phạm Đức Lượng (2011), “Nghiên cứu thông khí kiểm soát áp lựctrong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển”, tác giả kết luận trongthông khí kiểm soát áp lực tình trạng oxy máu và cơ học phổi cải thiện có ýnghĩa sau 4 giờ thông khí [3]

Lê Đức Nhân (2012), “Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược mở phổi vàchiến lược ARDSnetwork trong TKNTBN suy hô hấp cấp tiến triển”, tác giả kếtluận ngay ngày thứ nhất thông khí mở phổi giúp cải thiện có ý nghĩa tình trạngoxy máu, độ giãn nở phổi cải thiện nhanh hơn và cao hơn có ý nghĩa so vớinhóm ARDSnetwork Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cải thiện không đáng kể (34,4%nhóm TKNT mở phổi so với 42,4% nhóm ARDSnetwork, p > 0,05) [4]

Trong bỏng, có một số nhận xét lâm sàng về ARDS ở BN bỏng nặng[7].Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng, các yếu tố nguy cơ và đặc biệt là biện pháp điều trị ARDS trong bỏng.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân người lớn bỏng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - ViệnBỏng Quốc Gia từ tháng 11/2008 đến tháng 12/2011, với các chỉ tiêu sau:

- Tuổi từ 16 – 60 tuổi

- Diện tích bỏng trên 20% diện tích cơ thể (DTCT)

- Vào viện trong 48 giờ đầu sau bỏng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh phổi, phế quản trước khi bị bỏng

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân có chấn thương kết hợp BN có bệnh lý nặng ở giai đoạncuối: Suy thận giai đoạn cuối, ung thư di căn, xơ gan giai đoạn cuối

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Máy phục vụ cho theo dõi và điều trị bằng thông khí nhân tạo

- Máy thở Bennett 840 do Ireland sản xuất, máy thở Evita 4 (Đức).

- Máy phân tích khí máu GEM – Premier 3000, xuất sứ Mỹ

- Máy chụp Xquang di động – Visitor AR 30 do Ý sản xuất

Ảnh 2.1 Máy thở Bennett 840 và Máy thở Evita 4

- Máy Monitor theo dõi Lifescope của Nhật.

Ảnh 2.2 Máy phân tích khí máu GEM – Premier 3000 và máy chụp XQuang di động 2.2.2 Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân

- Ống nội khí quản, canuyn mở khí quản, sonde dạ dày, sonde tiểu

- Catheter tĩnh mạch trung tâm các cỡ

- Máy nội soi hô hấp Pentax do Nhật sản xuất

- Máy lọc máu Kimal do Anh sản xuất Máy HP 400 do Thụy Sỹ sản xuất

- Máy truyền dịch Bơm tiêm điện

- Cân điện tử Máy bơm nuôi dưỡng Kangaroo – 324

- Dụng cụ thay băng bỏng theo khổ phần diện tích bỏng

2.2.3 Máy xét nghiệm máu(tại Viện Bỏng Quốc Gia)

- Máy đếm tế bào tự động KX – SYSMEX (Nhật Bản)

- Máy xét nghiệm sinh hóa A25 (Tây Ban Nha)

- Máy xét nghiệm các chất điện giải Ilyte (Mỹ)

- Máy định danh vi khuẩn – Vitek 32 (Hoa Kỳ)

- Máy xét nghiệm glucose máu cầm tay Medisafe hãng Ternumo (Nhật)

2.2.4 Thuốc điều trị tại chỗ vết thương bỏng

- Các thuốc thay băng

+ Cream silver sulfadiazine 1%

+ Thuốc mỡ Maduxin do labo dược liệu K85 – Học Viện Quân Y sản xuất

+ Dung dịch Povidin 10% do công ty dược phẩm Đà Nẵng sản xuất.

2.2.5 Dụng cụ và chất liệu phục vụ cho phẫu thuật cắt hoại tử, ghép da

- Thuốc Betadin 10%

- Gạc dầu Vaseline

- Dao lấy da Largrot

- Dao lấy da điện Zimmer

- Dao đốt điện

- Dao khía da mắt lưới

- Da dị loại: Trung bì da lợn bảo quản lạnh sâu, được tiệt trùng bằng tiagamma do Labo bảo quản mô - Viện Bỏng Quốc Gia sản xuất

- Da đồng loại từ người thân

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, kết hợp vớinghiên cứu bệnh chứng Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.3.2 Số bệnh nhân nghiên cứu

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu bệnh chứng để tính cỡmẫu cho mục tiêu 1 nhằm xác định yếu tố nguy cơ ARDS ở BN bỏng nặng.

n1 = n0= (z1-α/2 + zβ)

2 x 2PQ(p1 – p2)2Trong đó:

n: cỡ mẫu

z: hệ số giới hạn tin cậy

p1: tỷ lệ phơi nhiễm với một yếu tố

nguy cơ nào đó ở nhóm bệnh

p2: Tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy

cơ đã chọn ở nhóm không bệnh

P = (p1 + p2)/ 2

Q = 1 – Pα: Sai lầm α (chọn α = 0,05)β: Sai lầm β (chọn β = 0,1)z1-α/2 = 1,96

zβ = 1,28

Theo Darling G.E (1996) [36, trích 79], tỷ lệ ARDS ở BN bỏng hô hấp

là 20%, ARDS ở BN không bỏng hô hấp là 2%

(0,2 – 0,02)2Vậy cỡ mẫu tối thiểu của mục tiêu 1 là:

n: Cỡ mẫu

p1: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 1

p2: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 2

z: Hệ số giới hạn tin cậy

P = (p1 + p2)/ 2

Q = 1 – Pα: Sai lầm α (chọn α = 0,05)β: Sai lầm β (chọn β = 0,1)z1-α/2 = 1,96

zβ = 1,28Theo nghiên cứu của Esteban A (2000) [45], tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm

1 là 22% tương đương với p1= 0,22 Tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm 2 là 49%tương ứng với p2= 0,49