HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TỪ ĐƯỜNG NIỆU MỞ ĐẦU 1/3 các trường hợp nhiễm khuẩn huyết NKH do vi khuẩn gram - xuất phát từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKĐTN.. N
Trang 1HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TỪ ĐƯỜNG NIỆU
MỞ ĐẦU
1/3 các trường hợp nhiễm khuẩn huyết (NKH) do vi khuẩn gram (-) xuất phát từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) NKH từ NKĐTN thường gặp ở bệnh nhân nằm viện với ổ nhiễm trùng nguyên phát từ đường niệu - sinh dục
NGUYÊN NHÂN:
NKH từ đường niệu – sinh dục thường nhất là do vi khuẩn gram (-) như E Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas hoặc Proteus
Sau khi sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng có thể do vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides fragilis
Đôi khi có thể do vi khuẩn gram (+) Enterococci
Nguy cơ NKH cao trên những trường hợp có bế tắc đường niệu hoặc can thiệp dụng cụ nội soi khi đang có nhiễm trùng niệu
CHẨN ĐOÁN:
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt, lạnh run hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, tụt huyết áp, thiểu niệu
- XN: Bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm, bất thường chức năng gan, Azote máu và đông máu nội mạch lang tỏa
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng NKH và sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn Sự hiện diện của vi khuẩn ở nơi bình thường là vô khuẩn, thường
có nhưng không nhất thiết kèm đáp ứng viêm
Du khuẩn huyết Sự hiên diện của vi khuẩn trong máu bằng kết quả cấy, có thể
thoáng qua
Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân (SIRS)
Có = hoặc > 2 tình trạng sau:
- Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C
- Nhịp tim > 90
- Nhịp thở > 20 hoặc PaCO2 < 32 mmHg(< 4.3kPa)
- BC > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc < 10% tế bào chưa trưởng
Trang 2Tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm > 40 mmHg
NKH nặng NKH có kèm rối loạn chức năng các cơ quan, giảm tưới máu hoặc
tụt HA Giảm tưới máu hoặc tụt HA có thể bao gồm nhưng không giới hạn với toan máu, thiểu niệu, rối loạn tri giác
Sốc nhiễm khuẩn Bù dịch nhưng vẫn tụt HA
Sốc nhiễm khuẩn bất trị Sốc nhiễm khuẩn kéo dài > 1 giờ không đáp ứng với bù dịch và
thuốc vận mạch
SỐC NHIỄM KHUẨN
Xảy ra khoãng 25% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết
Sốc “ấm” (sốc sớm) đặc trưng bởi dãn mạch nặng, tăng cung lượng tim và không có hoặc tụt huyết áp ít
Sốc “lạnh” (sốc trễ) đó là tụt huyết áp hệ thống nặng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), co mạch ngoại biên (da lạnh), cung lượng tim giảm và vô niệu hoặc thiểu niệu
ĐIỀU TRỊ
Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng hoặc từ bệnh viện Sốc nhiễm khuẩn có thể xãy ra trên bệnh nhân NKĐTN nặng như áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn, viêm thận – bể thận sinh khí Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải can thiệp sớm để ổn định tình trạng huyết động Điều trị NKH từ NKĐTN đòi hỏi phải phối hợp điều trị các nguyên nhân (vd tắc nghẽn đường tiết niệu), điều trị hồi sức và kháng sinh thích hợp
1. Thực hiện ngay:
Kiểm tra huyết động: mạch, huyết áp, nhịp thở
Cấy máu, cấy nước tiểu
Xét nghiệm tế bào máu, chức năng gan, chức năng thận, đông máu, khí máu động mạch
2. Hổ trợ tim mạch:
- Đạt CVP để bù dịch, bù dịch lien tục nếu áp lực tĩnh mạch dưới 15 cmH2O, nếu huyết áp vẫn không cải thiện thì dùng Dopamine liều bắt đầu từ 2mg đến 5 mg/kg/phút và sau đó chỉnh liều để huyết áp
về gần bình thường và lượng nước tiểu từ 30ml đến 50 ml/giờ
3. Hổ trợ hô hấp:
Thở mask 5lít oxy/ phút
Nếu không cải thiện thì đặt nội khí quản, duy trì oxy > 70 mmHg và CO2 < 40mmHg
Bảng 2: Phát đồ điều trị NKH từ NKĐTN
6giờ 1giờ
Không
Có
Không
Quan sát Tình trạng lâm sàng NKH nặng
Trang 3Có
Không
Có
Không
Có
4. Kháng sinh
Khởi đầu điều trị kháng sinh sớm, không trể hơn 1 giờ sau khi xác định có NKH Kháng sinh theo kinh nghiệm, bao vây phổ rộng, sau đó điều trị theo kết quả kháng sinh đồ
Bảng 3: NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng – Tiếp cận điều trị
Hội chứng liên quan
với NKH từ NKĐTN
Vi khuẩn Nhuộm gr NT ĐT KS theo kinh nghiệm
Viêm mào tinh-tinh
hoàn cấp (nam lớn
tuổi)
P aeruginosa VK gr (-) Imipenem, Meropenem
Amikacin Penicillin kháng Pseudomonas Cephalosporin III kháng Pseudomonas
Cefepim Aztreonam Viêm mào tinh-tinh
hoàn cấp (nam trẻ
tuổi)
C trachomatis Không có VK Quinolones*
Doxycycline
Viêm tiền liệt tuyến
cấp Coliform thường gặpEnterococcus nhóm D
E faecalis (VSE)
E feacium (VRE)
VK gr (-)
VK gr (+) từng cặp, chuỗi
Quinolones*
Ampicillin Van comycin Imipenem, Meropenem Linezolid
Viêm Thận - Bể thận
cấp
E coli
P mirabilis
K pneumoniae
VK gr (-) Imipenem, Meropenem
Quinolones Aztreonam Aminoglycoside Cephalosporin III
Cung cấp Oxygen + bù dịch
Phân tích/cấy máu + nước tiểu
1.ĐT NKH sớm + ĐT KS theo kinh nghiệm.
2.Chẩn đoán hình ảnh.
Triệu chứng của NKH từ NKĐTN
1.ĐT NKH sớm + ĐT KS theo kinh nghiệm.
2.Chẩn đoán hình ảnh
ĐT hổ trợ, nâng đỡ nếu cần Yếu tố gây biến chứng từ đường
niệu- dục.
Kiểm soát nguồn gây bệnh
ĐT hổ trợ, nâng đỡ nếu cần.
Trang 4*Quinolones: Levofloxacin hoặc Ciprofloxacin.
VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine
VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine
Bảng 4: NKH từ NKĐTN mắc phải trong bệnh viện – Tiếp cận điều trị
Hội chứng liên quan
với NKH từ NKĐTN
Vi khuẩn Nhuộm gr NT ĐT KS theo kinh nghiệm
Sau thủ thuật với
dụng cụ đường tiết
niệu
P aeruginosa Enterobacter sp.
Serratia sp.
VK gr(-) đa kháng thuốc
P aeruginosa
K pneumoniae Acinetobacter sp.
VK gr (-) Imipenem, Meropenem
Amikacin Cephalosporin III Cefepim
Colistin hoặc Polymixin B Tigecycline
Ampicilline/sulbactam Viêm Thận - Bể thận
cấp Enterococcus nhóm D E faecalis (VSE)
E feacium (VRE)
VK gr (+) từng cặp, chuỗi
Piperacilline/Tazobactam Imipenem, Meropenem Linezolid
Quinupristin/dalfopristin Khuẩn niệu ở người
giảm miễn dịch liên
quan đến ống thong*
Streptococci nhóm B Streptococcus nhóm D
E faecalis (VSE)
E feacium (VRE)P.
mirabilis
VK gr (+) từng cặp, chuỗi
Piperacilline/Tazobactam Imipenem, Meropenem Linezolid
Quinupristin/dalfopristin
Khuẩn niệu ở người
giảm miễn dịch lien
Coliforms
VK gr (-) đa kháng thuốc
VK gr (-)
VK gr (+)
Piperacilline/Tazobactam Imipenem, Meropenem Fosfomycin
VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine
VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine
*Chỉ ở người có bất thường: tắc nghẽn niệu quản 1 bên hoặc 2 bên; có bệnh thận trước đó hoặc trên
cơ địa giảm miễn dịch (đái tháo đường, xơ gan, bệnh Lupus ban đỏ, đa u tủy, đang điều trị Corticosteroid)
5 Phòng ngừa NKH từ NKĐTN
Trang 5Những biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện sau được xem là có hiệu quả để phòng ngừa NKH từ NKĐTN:
- Cách ly những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn với VK đa kháng thuốc để tránh lây nhiễm chéo
- Giảm số ngày nằm viện
- Sử dụng thận trọng kháng sinh để phòng ngừa và điều trị những bệnh nhiễm khuẩn đã có
- Kháng sinh phòng ngừa không thể ngăn chặn việc tạo khúm khuẩn tại stent, với 100% cho những bệnh nhân đặt stent niệu quản vĩnh viễn và 70% với bệnh nhân đặt stent niệu quản tạm thời
- Rút bỏ các ống thông càng sớm càng tốt tùy theo tình trạng lâm sàng
- Dùng hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, đúng cách, giảm thiểu làm hở và bảo đảm sự toàn vẹn của hệ thống này khi lấy mẫu nước tiểu thử, đổ bỏ nước tiểu
- Dùng phương pháp ít xâm lấn nhất để giải phóng tắc nghẽn