TRIỆU CHỨNG học ICU GAN

Một hình ảnh tương tự với các tĩnh mạch của bụng bên có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng tĩnh mạch chủ dưới.. chanh - sự đổi màu của da cùng với nước tiểu bình thườ

Chương IX

GAN

9.1 Kiểm tra

9.1.1 Bụng và phân

Bè bụng cùng với một đường viền đối xứng tròn của bụng cho thấy sự hiện diện của một tình trạng được gọi là cổ trướng (Hình 9.1) Phù mắt cá chân hoặc phần dưới cẳng chân hiệ diện ở phần lớn bệnh nhân có cổ trướng có nguồn gốc

từ gan Tình trạng lồi của rốn là một dấu hiệu của cổ trướng mãn tính, khối lượng lớn Các tĩnh mạch nổi bật dẫn lưu theo hướng ly tâm từ khu vực quanh rốn trên bụng (caput medusae) chỉ ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở bệnh nhân tăng

áp cửa(Hình 9.2) Sờ các tĩnh mạch thường cho thấy hiện tượng run hoặc rù tĩnh mạch liên tục khi nghe Một hình ảnh tương tự với các tĩnh mạch của bụng bên

có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng tĩnh mạch chủ dưới Hai kiểu bàn hệ trên có thể được phân biệt bởi hướng của dòng chảy tĩnh mạch (ly tâm so với hướng lên phía đầu) (Hộp 1)

Phân Acholic (màu trắng xám) gợi ý bệnh gan mật (xem Phần II Chương 8, Hình 8.4) Liên quan với ngứa (được nhận ra bởi các vết xước da) thường là một dấu hiệu của tắc nghẽn đường mật

9.1.2 Cơ quan ngoài bụng

9.1.2.1 Vàng da

Vàng da đề cập đến sự đổi màu vàng của da và màng nhầy niêm mạc do sự lắng đọng qua da của bilirubin và các chất chuyển hóa của nó Các màng kết mạc thường bị đổi màu trước (Hình 9.3) Mặc dù có niềm tin phổ biến rằng vàng kết mạc có thể được xác nhận khi ở nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh thấp tới 2,5 mg / dL (40 μmol / L), hầu hết các bác sĩ lâm sàng chỉ nhận ra vàng da khi nồng độ bilirubin vượt quá 5 - 8 mg/dL (> 85 - 135 μmol/L) Các phần khác của da nơi vàng da có thể được quan sát sớm là lòng bàn tay và mặt Trong bệnh vàng

da, da đổi màu màu xanh đậm thường nguyên nhân là gây tắc nghẽn của vàng

da, trong khi vàng da màu vàng cam thường bị gây ra do các nguyên nhân liên quan đến chức năng tế bào gan không có tắc mật Màu sáng hoặc màu vàng

chanh - sự đổi màu của da cùng với nước tiểu bình thường hoặc có màu hồng (Hình 9.4) được thấy ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu trực tiếp (không kết hợp) (ví dụ do tan máu) Ở những bệnh nhân này, sự biến đổi màu da thường chỉ phản ánh nhẹ một thực tế là nồng độ bilirubin trong tan máu không đạt đến mức cao như trong tăng bilirubin máu do tắc nghẽn

Hình 9.1 Bè bụng ở bệnh nhân bị xơ gan và

cổ trướng Phép lịch sự của Sirak Petros, MD

Hình 9.4 Nước tiểu màu hoa hồng ở bệnh nhân bị tan máu nội mạch Được phép của Martin W Dünser, MD

Hình 9.2 Caput medusae (tuần hoàn bàng

hệ cửa chủ) cho thấy tăng áp cửa ở bệnh

nhân xơ gan giai đoạn cuối Phép lịch sự của

Sirak Petros, MD

Hình 9.3 Vàng da kết mạc ở bệnh nhân suy gan cấp và bilirubin toàn phần trong huyết thanh là 8 mg / dL (136 μmo / L) Được phép của Martin W Dünser, MD Hãy chắc chắn rằng mỡ dưới kết mạch (màu vàng) không

bị nhầm lẫn với vàng da kết mạc (chất béo

bị giới hạn ở nếp gấp kết mạc và không mở rộng ra vùng màng ngoài cũng mạc)

Ở những bệnh nhân có tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp), tăng lượng urobilinogen bài tiết qua thận làm cho nước tiểu sẫm màu và có bọt (Hình 9.5)

Ở những bệnh nhân vô niệu có tăng bilirubin máu trực tiếp khi lọc máu, dịch lọc

có màu hổ phách đặc trưng (Hình 9.6)

Hình 9.5 Nước tiểu sẫm màu cho thấy nồng

độ huyết thanh toàn phần / trực tiếp tăng

cao Phép lịch sự của Sirak Petros, MD

Hình 9.6 Dịch lọc màu hổ phách ở bệnh nhân suy thận và tăng bilirubin máu Được phép của Martin W Dünser, MD

9.1.2.2 Não

Não là một trong những cơ quan ngoài bụng đầu tiên bị ảnh hưởng bởi sự suy yếu (cấp tính) của chức năng gan Bệnh não gan thường được phân loại theo Tiêu chuẩn West Haven hoặc FOUR score (Bảng 9.1) Theo Tiêu chuẩn West Haven được sử dụng phổ biến hơn, bệnh não cấp I là dạng phổ biến nhất nhưng cũng

là dạng thường gặp nhất Bệnh nhân có sự thay đổi tính cách một cách tinh tế, không tập trung, nhầm lẫn nhẹ hoặc suy giảm thị lực Chỉ có sự hiện diện của một cơn run vẫy mới có thể giúp phân biệt nó với trạng thái sảng sớm ở bệnh nhân bệnh nặng Mặc dù có thể dùng cách viết văn bản (Hình 9.7) có thể được sử dụng

để phát hiện bệnh não gan mức độ thấp ở bệnh nhân không bị bệnh nghiêm trọng, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tất cả các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (và bác sĩ chăm sóc quan trọng) đều có khiếm khuyết vận động tốt

và khả năng viết chữ bằng tay Sự xuất hiện của một cơn rung vỗ (asterixis) là đặc

trưng cho bệnh nhân mắc bệnh não gan độ II hoặc III Test rung vỗ được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay, mở rộng cổ tay và quạt ngón tay (xem Phần II Chương 7, Hình 7.16)

The FOUR score: từ 0 đến 16 điểm

Ngoài ra, một cơn run vỗ có thể được phát hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân siết chặt bàn tay của người khám Bệnh nhân bị rung vỗ không thể duy trì một cái bắt tay ổn định và chắc chắn Tương tự như vậy, một bệnh nhân bị rung

Bảng 9.1 Các mức độ của bệnh não gan theo Tiêu chuẩn West Haven và FOUR score

Tiêu chuẩn West Haven

Độ Dấu hiệu lâm sàng

0 Không có dấu hiệu bất thường

I Thay đổi tính cách, không tập trung, lũ lẫn nhẹ, run rẩy, chữ viết kém,

rối loạn thị giác

II Rung vỗ nhẹ, kích động, rối loạn vận ngôn, mất điều hòa, giảm phản

xạ gân xương sâu

III Rung vỗ, rất kích động, ngủ gà / sững sờ, tăng phản xạ gân sâu, phản

xạ bàn chân (Babinski) dương tính

IV Hôn mê

FOUR score

Điểm Đáp ứng mắt Đáp ứng vận

động

Phản xạ cuốn não Hô hấp

4 Mắt mở, nhấp

nháy

Thực hiện theo yêu cầu

Phản xạ đồng tử

và giác mạc

Không nội khí quản, thở đều

3 Mắt mở, không

nhấp nháy

Đau cục bộ Một bên dãn và cố

định

Không NKQ, kiểu thở CheyneStokes

2 Mở mắt với âm

thanh

Đau khi gấp Mất phản xạ đồng

tử và giác mạc

Không NKQ, nhịp thở không đều

1 Mắt mở khi

kích thích đau

Đau khi duỗi xoay

Mất phản xạ đồng

tử và giác mạc

Thở máy còn nhịp

tự thở

0 Không mở mắt Không đáp

ứng với đau hay có myoclonus

Mất phản xạ đồng

tử, giác mạc và ho

Ngưng thở hay thở theo máy

vỗ không thể bóp một vòng đo huyết áp bán đầy và duy trì việc đọc các chỉ số trên máy đo huyết áp kế vì những run bật mạnh Trong trường hợp nghiêm trọng, rung vỗ có thể được quan sát một cách tự nhiên và liên quan đến tất cả các chi

và khuôn mặt Mặc dù thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh não gan, nhưng cũng có thể thấy một cơn rung vỗ ở bệnh nhân mắc các loại bệnh não do chuyển hóa khác (ví dụ như bệnh não do tăng urê huyết), cũng như suy chức năng phổi

và tim Với sự suy giảm tiến triển của trạng thái tinh thần đối với ngủ gà (độ III)

và hôn mê (độ IV), sự rung vỗ giảm dần khi giảm trương lực cơ Tăng áp lực nội

sọ là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân suy gan cấp và bệnh não cấp IV, được tìm thấy trong hơn 50% trường hợp Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ xuất hiện thấp hơn nhiều nếu bệnh não gan phát triển ở bệnh nhân suy gan cấp trên nền mãn tính, một thể thường gặp hơn ở những bệnh nhân nguy kịch

Hình 9.7 Chữ viết tay bị suy yếu có thể là dấu

hiệu của bệnh não gan với phân độ thấp

nhưng không đặc hiệu ở bệnh nhân bị bệnh

nặng Được phép của Martin W Dünser,

MD

Hình 9.8 Dấu sao mạch ở ngực trên ở bệnh

nhân bị xơ gan do rượu Được phép của

Daniel Dankl, MD (hình bên phải)

9.1.2.3 Da và móng

Giảm độ thanh thải gan của các chất trung gian giãn mạch (ví dụ estrogen, chất P) dẫn đến các triệu chứng da khác nhau ở bệnh nhân rối loạn chức năng

gan mạn tính Phổ biến nhất là sao mạch (spider angioma) hoặc các bớp bao gồm một động mạch trung tâm và một số mạch lan rộng nhỏ được bao quanh bởi ban

đỏ da (Hình 9.8) Nó sẽ mờ đi khi đè đầu ngón và đổ đầy lại vào động mạch trung tâm một lần nữa Sao mạch hầu như chỉ được tìm thấy ở thân trên và cánh tay gần Chúng là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh gan do rượu nhưng ít gặp hơn (với tỷ lệ thấp hơn) với số lượng nhỏ hơn trong các bệnh gan khác, điều kiện tăng các chất trung gian giãn mạch (ví dụ như mang thai) và suy dinh dưỡng Thông thường, cho phép tối đa sáu nốt sao mạch hoặc bớp Số lượng mức độ sao mạch tương quan với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan Một mối quan

hệ giữa kích thước và số lượng nốt sao mạch có liên quan đến nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản và sự hiện diện của hội chứng gan phổi Một dấu hiệu thường đi kèm với nốt sao mạch là ban đỏ lòng bàn tay - bàn tay son Nó đề cập đến một sự đổi màu hồng ban, loang lổ của lòng bàn tay và lòng bàn chân (Hình 9,9) Bệnh bạch biến, vùng da thiếu tế bào melanocytes, là một bệnh lý da phổ biến khác gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu Bệnh bạch biến có thể liên quan đến các rối loạn tự miễn khác nhau và cũng có thể là vô căn Bầm tím da thường được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do suy giảm chức năng tổng hợp của vitamin K và rối loạn đông máu Rối loạn chức năng tiểu cầu cũng phổ biến với bệnh gan và, tương tự, có thể dẫn đến chấm xuất huyết

da và di chứng chảy máu

Hình 9.9 Bàn tay (a) và ban chân (b) son ở bệnh nhân xơ gan do rượu Được phép của Martin W Dünser, MD

Một số thay đổi của móng tay đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính Tuy nhiên, chỉ có một vài trong số chúng là đặc hiệu cho một số bệnh nhất định (ví dụ: sự đổi màu hơi xanh của chân móng ở những bệnh nhân mắc bệnh Wilson) Móng Muehrcke [(các dải trắng ngang) và Terry (móng trắng không có chân móng - leukonychia - móng trắng) được nhìn thấy ở những bệnh

nhân mắc bệnh gan mạn tính và dường như có liên quan chặt chẽ với chứng giảm albumin máu (< 2,2 g / dL)

9.1.2.4 Linh tinh

Ngón tay dùi trống có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và cũng có thể là một dấu hiệu của hội chứng gan phổi và thiếu oxy máu mãn tính Bệnh khớp phì đại, phì đại tuyến mang tai và bệnh co cơ Dupuytren (co gấp 1 hai ngón tay) là những thay đổi về xương và mô thường gặp

ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu Teo tinh hoàn cũng có thể được ghi nhận

Nữ hóa ở nam, nhủ hóa tuyến vú (Hình 9.10), sự thay đổi từ phân bố lông ở bộ phận sinh dục kiểu nam sang nữ (rụng lông ở nách và trên bụng ở nam giới), các vết hằng da thành bụng bên ở nam giới bị bệnh gan mãn tính Một vòng màu nâu xanh của tiền đồng quanh giác mạc (vòng giác mạc Kayser-Fleischer) là đặc điểm bệnh lý đối với bệnh Wilson

Mùi nồng của hơi thở giống như gan bò nấu chín (cũng thường được so sánh với mùi trứng thối và tỏi) ở bệnh nhân suy gan được gọi là hơi thở của gan

và kết quả từ sự tích tụ dimethyl sulphide trong hơi thở Hơi thở của gan, trái với niềm tin phổ biến, không liên quan đến sự hiện diện của bệnh não gan mà là mức độ nghiêm trọng của nối tắc hệ thống cửa

9.2 Sờ và Gõ

Vai trò quan trọng nhất của sờ bụng ở bệnh nhân mắc bệnh gan là xác định xem có cổ trướng hay không Cổ trướng dễ phát hiện nhất khi sờ nắn và gõ nếu thể tích của nó vượt quá 1 L Bụng của bệnh nhân bị cổ trướng có thể bị căng nghiêm trọng khi có khối lượng cổ trướng lớn Kỹ thuật thăm khám chính để phát hiện cổ trướng là gõ Gõ gián tiếp cho thấy tiếng đục ở hai bên hông và âm thanh vang đối với gõ ở vùng quanh rốn ở bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9.11) Tùy thuộc vào thể tích của cổ trướng, đường biên giữa độ mờ và mức độ vang được thay đổi ở phía trước khi thể tích lớn và sau ở thể tích cổ trướng nhỏ Ngược lại,

sự vắng mặt của tiếng gõ đục vùng bên hông, mặt khác, gợi ý mạnh mẽ rằng không có cổ trướng Gõ trực tiếp vào hông tạo ra một sóng vỗ được truyền bởi lượng dịch cổ chướng sang hông đối diện nơi mà người thăm khám có thể cảm nhận được (lòng bàn tay cảm nhận được gọi là "rung của dịch" hay "sóng vỗ") Điều quan trọng là phải có một trợ lý gây áp lực nhẹ (ví dụ: bằng lòng bàn tay hoặc một bên của bàn tay) trên vùng giữa của bụng để tránh sóng gõ vào không được truyền qua mô dưới da (Hình 9.12) Chỉ có thể phát hiện thấy một dấu "rung của dịch" hoặc "sóng vỗ" khi có một lượng cổ trướng có liên quan (> 30 - 40 mL

/ kg) tích lũy trong khoang màng bụng Các kỹ thuật kiểm tra khác để phát hiện

cổ trướng (ví dụ: gõ đục vùng thấp, dấu hiệu vũng nước) nói chung là không khả thi trong môi trường hồi sức vì chúng liên quan đến những thay đổi về vị trí

Hình 9.10 Nhủ hóa tuyến vú ở một bệnh

nhân nam bị xơ gan Được phép của Martin

W Dünser, MD

Hình 9.11 Gõ gián tiếp để phát hiện đường biên giữa độ đục của hông và tiếng gõ vang Được phép của Sirak Petros, MD

Hình 9.1 Gõ trực tiếp để phát hiện cổ

trướng Được phép của Sirak Petros, MD

Hình 9.13 Kỹ thuật sờ để phát hiện lách to Được phép của Sirak Petros, MD Lưu ý rằng dấu hiệu duy nhất của lách to có thể là sự sờ nắn của cực lách trước trong khi hít vào

Mặc dù hữu ích về mặt lâm sàng, cả sờ và gõ không phải là một phương pháp chính xác để xác định kích thước của gan Sờ nắn gan nên bắt đầu từ xương chậu bên phải với sự di chuyển lên của bàn tay của người khám bệnh mỗi 1- 2 cm

về phía bờ sườn phải Khi gan đã được xác định, cạnh và bề mặt của nó phải được

mô tả về mặt kết cấu (ví dụ: cứng hoặc mềm), đặc tính bề mặt (đều hoặc lỗn nhỗn), cho dù nó mềm hay không mềm khi sờ nắn và xem liệu nó có đập theo nhịp đập của tim hay không Ở những bệnh nhân bị suy tim phải nặng (chủ yếu

là cấp tính trên nền mãn tính) và trào ngược van ba lá, đó là một dấu chứng ấn tượng để cảm nhận nhịp đập (tâm thu) của bờ gan (Bảng 9.2)

Bảng 9.2 Đặc điểm và mối liên quan của gan được xác định thông qua sờ nắn

Kết cấu chắc và bờ không

đều

• Bệnh ác tính (ung thư biểu mô tế bào gan, di căn)

• Xơ gan

• Nang gan

• Bệnh u hạt (ví dụ như bệnh lao, bệnh sarcoidosis)

• Amyloid

• Suy tim

• Bệnh ác tính

• Áp xe (vi khuẩn, amip)

• Hội chứng Budd-Chiari

• Tắc nghẽn đường mật / viêm đường mật Gan có nhịp đập • Điển hình là sự trào ngược van ba lá

•Trào ngược van động mạch chủ

• Dị thường mạch máu

Ở một số bệnh nhân này, việc sờ gan là không thể vì sưng gan và căng bao gan có thể dẫn đến khó chịu và đau đớn đáng kể, khiến việc thăm khám đầy đủ

là không khả thi Một cạnh gan bình thường đôi khi có thể sờ thấy dưới hạ sườn phải, đặc biệt là khi hít sâu, ở những người gầy Nếu bờ gan sờ thấy được, cần đo tổng chiều cao gan Đường bờ trên bình thường của gan ngang với xương sườn thứ sáu và đường trung đòn giữa Gõ được sử dụng để xác định đường bờ trên của gan (thay đổi nốt gõ trên ngực từ gõ vang sang gõ đục) Gõ nên bắt đầu trên ngực dọc theo đường trung đòn giữa phải di chuyển xuống dưới, cho đến khi gặp phải tiếng gõ đục màu gan Khoảng cách từ điểm này đến mép gan sờ thấy được

là chiều cao gan Chiều cao gan bình thường là dưới 13 cm Tuy nhiên, ước tính lâm sàng của chiều cao gan có thể đánh giá thấp kích thước thực tế của nó khoảng 2 - 5 cm Nguyên nhân của gan bình thường nhưng sờ thấy được bao gồm gan bị đẩy xuống (gọi là bệnh gan to) ở bệnh nhân COPD, hen, thở máy hoặc các trường hợp tụ dịch dưới cơ hoành Thỉnh thoảng, thùy Riedel, một biến thể giải phẫu của thùy phải của gan, có thể sờ thấy dưới bờ sường Nó xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ và cần được phân biệt với gan thật và thận phải Đặc biệt liên quan, điều quan trọng cần nhớ là gan bị bệnh không phải lúc nào cũng lớn, với một gan nhỏ thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, cũng như những người

bị hoại tử gan cấp tính, nơi gan có thể co lại kích thước khá nhanh Gan to có liên quan đến nhiều loại rối loạn [ví dụ: suy tim, bệnh lý ác tính, viêm gan virut, bệnh gan nhiễm mỡ, xơ gan (giai đoạn đầu), bệnh tăng sinh tủy, tắc nghẽn đường

mật] Sờ lách nở rộng ở góc phần tư phía trên bên trái (Hình 9.13) cùng với các dấu hiệu lâm sàng của cổ trướng rất gợi ý về sự hiện diện của hội chứng tăng áp cửa

Túi mật có thể, nếu mở rộng, được sờ thấy bên dưới bờ sườn phải, nơi nó nằm tiếp giáp với đường bên của cơ thẳng bụng Sờ túi mật to với sự hiện diện của vàng da nên gợi ý cho bác sĩ lâm sàng rằng sỏi mật không thể là nguyên nhân gây ra vấn đề và trong khi đó thì ung thư biểu mô đầu tụy hoặc đường mật dưới

là một chẩn đoán có khả năng cao hơn (qui luật Courvoisier) Điều này liên quan đến thực tế là túi mật có sỏi có xu hướng bị xơ hóa mãn tính Dấu hiệu Murphy liên quan đến việc bệnh nhân "bắt được hơi thở của họ" (ngưng thở do đau) khi

sờ túi mật trong bối cảnh viêm túi mật cấp tính Một dấu hiệu tương tự đã được

mô tả trong quá trình thăm khám bằng siêu âm túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm)

9.3 Nghe

Ở một số bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, việc nghe gan cho thấy âm thanh được tạo ra bởi lưu lượng máu trong gan không đều Một âm thổi động mạch cho thấy sự hiện diện của lưu lượng máu động mạch đến gan thay đổi (tăng hoặc giảm) và được nghe thấy ở một số bệnh nhân bị dị dạng động mạch, khối u gan lớn hoặc xơ gan do rượu Âm thổi cũng đã được mô tả với viêm gan do rượu cấp tính Một tiếng rù tĩnh mạch được coi là một tiếng ồn ầm ầm và ồn ào liên tục là dấu hiệu của tăng áp cửa Hiếm khi một tiếng cọ có thể nghe thấy Các nguyên nhân phổ biến nhất của tiếng cọ là viêm bao gan và ác tính (ung thư biểu

mô tế bào gan, di căn gan)

Thực hành lâm sàng

Hộp 1 Tĩnh mạch bụng: Hướng của dòng chảy và giải thích

Dòng chảy trực tiếp Giải thích

Phương pháp William Harvey kiểm tra hướng dòng chảy trong tĩnh mạch của thành bụng: Để đánh giá trực tiếp hướng của dòng chảy, người thăm khám ấn vào một tĩnh mạch bụng với hai ngón trỏ kề nhau Sau đó kéo các ngón tay ra Nhấc một ngón tay và lưu ý xem hướng tĩnh mạch được làm đầy (hay dùng 1 ngón tay của người thăm khám đè lên tĩnh mạch, dùng một ngón khác vuốt theo chiều ngược lại ngón tay đang đè rồi nhấc tay vuốt lên, nếu máu đổ đầy lại sau khi vuốt thì tuần hoàn bàng hệ theo chiều ngược lại chiều vuốt)