Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán: VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI

Triệu chứng lâm sàng - chẩn đoán:VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi hở: Khái niệm: Khi vết thương ngực làm mất một phần tổ chức thành ngực, khoang màng phổi thông thương trực

Triệu chứng lâm sàng - chẩn đoán:

VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi hở:

Khái niệm: Khi vết thương ngực làm mất một phần tổ chức thành ngực, khoang màng phổi thông thương trực tiếp và liên tục với không khí bên ngoài gọi là vết thương tràn khí màng phổi hở

Sinh lý bệnh trong tràn khí màng phổi hở: Vết thương hở ở thành ngực gây ra những rối loạn sinh lý hô hấp của bệnh nhân, diện tích lỗ hổng càng lớn rối loạn thông khí càng trầm trọng, nhanh chóng dẫn đến tử vong Loại vết thương này gây ra 2 hiện tượng quan trọng là hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất

Hô hấp đảo chiều: khi hít vào do áp lực trong khoang màng phổi thấp xuống không bên ngoài qua vết thương hở tràn vào ép phổi bên bị thương và làm không khí ở đây tràn sang phổi lành Khi thở ra quá trình diễn ra ngược lại: do áp lực khoang màng phổi dương hơn bên ngoài không khí ở đây bị đẩy ra ngoài qua lỗ hở Đồng thời phổi bên bị thương nở ra áp lực

hạ hơn bên lành nên không khí bên lành lại tràn qua Quá trình này tạo ra sự thông khí luẩn quẩn, hạn chế trao đổi khí trong lành ở bên ngoài làm tăng nồng độ carbonic và giảm oxy máu

Lắc lư trung thất: Do không khí ra vào khoang màng phổi một cách tự do qua vết thương hở

đã tạo ra sự tác động đẩy ép vào trung thất làm trung thất di chuyển qua lại Sự di chuyển của trung thất kích thích lên các trung tâm phản xạ của trung thất, phổi, màng phổi, chèn ép các mạch máu lớn vùng trung thất, cuống tim và tim làm cản trở và ảnh hưởng nặng nề đến hoạt động hô hấp - tuần hoàn

Vết thương ngực hở gây ra những rối loạn nhanh chóng về hô hấp và tuần hoàn, tạo thành một vòng luẩn quẩn ngày càng trầm trọng làm suy tim rồi ngưng tim

Chẩn đoán: Tình trạng chung của bệnh nhân thường nặng, khó thở: thở co kéo, nhịp thở nhanh nông, da niêm nhợt, toát mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ Tại chỗ vết thương: nếu kích thước nhỏ có hơi và đôi khi cả bọt khí – máu xì ra trên miệng vết thương, nghe tiếng phì phò của hơi qua miệng vết thương; nếu kích thước vết thương lớn thấy được các cơ quan bên trong lồng ngực mà thông thường là phổi

Trên lâm sàng khi đã xác định có vết thương tràn khí màng phổi hở nên nhanh chóng xử trí đóng kín thành ngực Chụp Xquang ngực, hay các phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh học khác (nếu cần thiết) sẽ được tiến hành sau khi xử trí vết thương ngực hở

Tràn khí màng phổi kín:

Khái niệm: Khi vết thương ngực được tổ chức thành ngực hay máu cục bịt lại, khoang màng phổi không có sự thông thương trực tiếp với không khí bên ngoài

Các dạng thương tổn trong tràn khí màng phổi kín:

Dập phổi: thành mạch bị rách, đứt, làm máu thoát vào các phế nang hoặc các túi khí do phế nang bị vỡ tạo thành Sau vài ngày máu này được phổi hấp thu, thương tổn được phục hồi Nếu dập phổi rộng, nặng mới đặt vấn đề thở oxy, giảm đau, đảm bảo thông khí

Tụ máu nhu mô phổi: khi phổi bị rách, máu từ các mạch máu bị đứt và phế nang bị rách chảy vào các khoang do nhu mô phổi bị rách tạo thành

Tràn khí màng phổi: không khí từ phổi bị rách hoặc phế quản bị thủng hoặc từ bên ngoài qua vết thương vào trong khoang màng phổi

Tràn máu màng phổi: máu từ nơi thương tổn của các mạch máu phổi, mạch máu của thành ngực như động mạch liên sườn, mạch máu nuôi cơ thành ngực, động mạch vú trong… tràn vào khoang màng phổi Mỗi bên khoang ngực có thể chứa đựng 3 lít máu

Chẩn đoán:

Ngoài tình trạng chung của một vết thương ngực như đau ngực, khó thở, sốc… với nhiều mức độ khác nhau Mỗi dạng thương tổn cũng có một số biểu hiện đặc trưng:

− Dập phổi: triệu chứng rất khác nhau tùy thuộc mức độ dập phổi Nếu dập phổi nhẹ, lâm sàng không có gì đặc biệt nhưng nếu dập phổi nặng trên diện rộng sẽ có rì rào phế nang giảm, có thể ho ra máu lẫn bọt

− Tụ máu nhu mô phổi: khó phát hiện trên lâm sàng đơn thuần Một số bệnh nhân có thể có đau ngực, ho ra máu

− Tràn khí màng phổi: nếu lượng khí trong khoang màng phổi ít khó phát hiện trên lâm sàng Lượng khí nhiều sẽ làm thay đổi bên ngoài lồng ngực như: lồng ngực căng to và nhô cao hơn bên lành, khoảng gian sườn giãn rộng Đặc trưng là: gõ vang, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm

− Tràn máu màng phổi: nếu lượng máu nhiều, lồng ngực cũng có biểu hiện bên ngoài như ngực căng, khoảng liên sườn giãn rộng, có thể kèm sốc mất máu Đặc trưng là: rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục Xác định tràn máu màng phổi khi chọc dò ra máu trong ống chích

Chẩn đoán bằng Xquang:

Đụng dập phổi: có một hoặc nhiều đám mờ đậm, đôi khi cả một vùng mờ đậm, đều một bên hoặc cả hai bên phổi Các tổn thương này mờ dần rồi mất hẳn, phổi sáng trở lại trong vòng 7-10 ngày

Tụ máu nhu mô phổi: là một vùng mờ đậm, đều tương tự đụng dập phổi nhưng khác ở chỗ ngày càng trở nên đậm hơn, bờ của vùng tụ máu rõ dần theo thời gian Sau khoảng 2 tuần khối máu tụ có hình ảnh rõ: khối mờ tương đối đồng nhất, bờ thường đều đặn, đôi khi thấy được thành ổ tụ máu này mỏng Cần chẩn đoán phân biệt với u phổi Những khối máu tụ có đường kính nhỏ hơn 2cm thường được hấp thu trong vòng 2 tháng

Tràn khí màng phổi: Xquang ngực giúp chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi Qua phim chụp thẳng, chuẩn giúp đánh giá một cách tương đối mức độ tràn khí màng phổi:

Tràn khí màng phổi lượng ít: lượng khí chiếm khoảng 1/3 ngoài phế trường

Tràn khí màng phổi lượng vừa: phổi co lại, lượng khí chiếm tối đa khoảng 2/3 phế trường

Tràn khí màng phổi lượng nhiều: phổi co lại nhiều về phía rốn phổi, lượng khí chiếm lớn hơn 2/3 phế trường

Tràn máu màng phổi: Xquang giúp chẩn đoán có tràn dịch màng phổi Qua phim chụp thẳng, chuẩn giúp đánh giá một cách tương đối mức độ tràn dịch màng phổi:

Tràn dịch màng phổi lượng ít: mờ góc sườn hoành, khoảng 200ml dịch

Tràn dịch màng phổi lượng vừa: mức dịch mờ tới rốn phổi hoặc mỏm xương bả vai, lượng dịch khoảng 700-1000ml

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: mức dịch mờ quá rốn phổi hay mỏm xương bả vai, lượng dịch thường trên 1000ml Khi lượng dịch nhiều còn có những triệu chứng gián tiếp: đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, khoảng gian sườn giãn rộng

Chẩn đoán bằng CT Scan: có thể dùng CT Scan để xác định được các tràn khí màng phổi lượng ít, kín đáo Nhưng trong thực tế lâm sàng do khả năng hấp thu khí của màng phổi nên với lượng khí ít mục đích này không cần thiết và tốn kém Nếu có tụ máu trong nhu mô phổi đây là phương tiện hữu ích để xác định vị trí khối máu tụ, xác định mức độ cản quang của chất nằm bên trong để chẩn đoán phân biệt với u phổi

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng, tuỳ điều kiện trang bị ở cơ sở

mà cần làm những xét nghiệm cơ bản khác như: công thức máu, khí – máu động mạch, nước

- điện giải…

Tràn khí có van:

Khái niệm: Dạng này ít gặp các tổn thương do vết thương phổi – màng phổi Do vết thương thấu ngực tạo ra thương tổn hoạt động như một cái van làm không khí đi qua vết thương vào khoang màng phổi không ra được Có 2 loại van: trong và ngoài Dạng van trong: tổn thương nằm ở phổi – màng phổi Dạng van ngoài: tổn thương nằm ở thành ngực

Sinh lý bệnh: Do không khí đi vào khoang màng phổi vào mà không ra được nên lồng ngực bị căng phồng rất nhanh Phổi bị ép lại, trung thất bị đẩy sang bên lành gây rối loạn nặng hô hấp - tuần hoàn Áp lực trong khoang màng phổi tăng cao làm thoát một phần không khí ra ngoài gây tràn khí dưới da hoặc tràn vào trung thất nhanh chóng gây chèn ép các cơ quan trong trung thất

Chẩn đoán:

Khó thở tăng dần: trạng thái chung ngột ngạt, thở co kéo, phải ngồi để thở, nhịp thở trên 40 lần/phút Vật vã, khó chịu, niêm tím tái Có lâm sàng tương tự tràn khí màng phổi: lồng ngực

gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh tăng (?) Có thể có tràn khí dưới da nhiều, nhanh Chẩn đoán bằng Xquang: tràn khí màng phổi nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Nếu

có tràn khí trung thất sẽ có một đường sáng viền quanh các cơ quan trong trung thất Có thể

có các đường khí mỏng tách các tổ chức dưới da khi có tràn khí dưới da

Máu đông trong khoang màng phổi:

Khái niệm: Máu từ các thương tổn của thành ngực hay cơ quan trong lồng ngực chảy vào khoang màng phổi và đông lại gọi là máu đông trong khoang màng phổi hay máu cục màng phổi

Cơ chế hình thành và thay đổi sinh lý của máu màng phổi đông:

Giả thiết về sự hình thành máu đông là do sự ức chế không đầy đủ của kháng sinh và sự dẫn lưu kín không hiệu quả một tràn máu màng phổi Nhưng có những trường hợp máu chảy nhanh nhiều, không kịp mất fibrin, cơ chế hoạt động của hệ thống đông máu được phát huy làm máu đóng lại thành khối nhanh chóng ngay sau khi bị thương

Máu đông trong khoang màng phổi tiến triển theo thời gian: lớp fibrin đọng trên màngphổi trong những ngày đầu mỏng, yếu ớt Sau vài tuần được tổ chức hóa trở nên dày, chắc bao bọc lấy phổi làm hạn chế co giãn của phổi nên cần phải bóc ra Khối máu đông thoái hóa có thể tạo ra một hay nhiều khoang khác nhau với tiến triển không đồng đều: khoang còn máu loãng, khoang là huyết tương vàng trong hay đục, khoang là máu đã hóa mủ

Chẩn đoán: thường là những trường hợp đã bị vết thương phổi – màng phổi mà không được

xử trí, hoặc xử trí không hiệu quả Nhập viện trong tình trạng tương đối ổn định: một số có nặng ngực, khó thở thường là nhẹ, có thể có hội chứng 3 giảm hoặc có xẹp phổi Thường có sốt: đa số sốt ở 38-39oC Nếu còn bình dẫn lưu nhưng có hoạt động kém hoặc không hoạt động, có thể có dây máu đông trong lòng ống dẫn lưu Màu máu trong bình lúc này thường là

đỏ nâu, đậm thậm chí đen hoặc vàng trong có khi hơi đục

Chọc hút là yếu tố chẩn đoán có giá trị: có thể hút ra máu hoặc dịch với màu như trên nhưng

có khi không hút được gì cũng là triệu chứng âm tính do kim chọc vào cục máu đông

Xquang cho các triệu chứng không đặc hiệu chỉ gợi ý, có 3 dạng có thể gặp phải: hình ảnh

mờ đồng nhất dễ nhầm với tràn dịch khoang màng phổi, mờ không đồng nhất còn thấy được bóng sáng của các xương sườn hoặc hình ảnh mờ có hoặc không đồng nhất kèm theo mức khí dịch Siêu âm tổng quát với đầu dò thường dùng hiện nay có khả năng phát hiện chính xác khối máu cục trong khoang màng phổi

Biến chứng giãn dạ dày cấp tính:

Khái niệm: Giãn dạ dày cấp tính là một biến chứng thường xuất hiện trong vết thương phổi – màng phổi hoặc chấn thương ngực nặng

Nguyên nhân bệnh sinh: do dạ dày bị mất trương lực, chất tiết của dịch dạ dày và các chất không hấp thu được cộng với hơi trong dạ dày làm dạ dày giãn ra nhanh chóng Sự giãn này làm bụng trên căng trướng, có thể có chảy máu niêm mạc, mất nhiều nước điện giải

Chẩn đoán: đau thượng vị, bụng trên căng trướng Nôn nhiều với chất dịch màu nâu đen, gõ

và nghe bụng có thể thấy tiếng óc ách Khi ói nhiều mất nước điện giải nặng dễ bị trụy mạch

Xquang vùng ngực - bụng có hình ảnh căng trướng của dạ dày với mực nước hơi

Biến chứng tràn khí dưới da:

Khái niệm: do không khí lách vào tổ chức dưới da

Nguyên nhân bệnh sinh: không khí từ phổi thoát ra, vào tổ chức dưới da qua những vết rách, thủng của phổi – màng phổi Trong vết thương tràn khí màng phổi có van, tràn khí dưới da lan rộng và nhanh

Lâm sàng: vùng da có tràn khí dưới da căng phồng, sờ có cảm giác lép bép Lúc đầu có ở bên bị tổn thương, sau đó lan rộng có khi lan khắp người

Xquang: đường viền khí ở thành ngực

Điều trị:

Hướng điều trị chung:

Điều trị bảo tồn:

Giống như mọi trường hợp vết thương - chấn thương khác trong cấp cứu, việc điều trị trước hết bắt đầu từ chống sốc, bù máu - nước điện giải đảm bảo thể tích máu lưu thông phù hợp, giảm đau, thở oxy

Trong điều trị bảo tồn: chọc hút khí hoặc máu trong khoang màng phổi có thể thực hiện nhanh chóng mọi lúc, mọi nơi Trước kia, đây là phương pháp chủ yếu để điều trị hút khí và máu trong khoang màng phổi Do có những hạn chế của phương pháp chọc hút như phải chọc kim nhiều lần gây đau đớn, nguy cơ nhiễm trùng cao, không đảm bảo chọc hút hết khí hoặc máu nên ngày nay, chủ yếu là dùng phương pháp dẫn lưu kín khoang màng phổi Phương pháp này đã khắc phục được những nhược điểm trên Vì vậy việc chọc hút này chỉ hạn chế ở những bệnh nhân có lượng khí hoặc máu không đáng kể, hoặc nơi xảy ra tai nạn ở

xa trung tâm y tế nên Bn được chọc hút cấp cứu sau đó chuyển lên tuyến cao hơn để dẫn lưu