TRIỆU CHỨNG học ICU THĂM KHÁM TRÊN BỆNH NHÂN SHOCK

Chương XIV BỆNH NHÂN SHOCK Bảng 14.1 Dấu hiệu lâm sàng của sốc  Mạch động mạch quay nhanh, yếu và mỏng  Giảm tưới máu mô ngoại vi  Da nổi bông  Thiểu niệu  Thay đổi trạng thái tinh

Chương XIV

BỆNH NHÂN SHOCK

Bảng 14.1 Dấu hiệu lâm sàng của sốc

 Mạch động mạch quay nhanh, yếu và mỏng

 Giảm tưới máu mô ngoại vi

 Da nổi bông

 Thiểu niệu

 Thay đổi trạng thái tinh thần, trí giác

 Lạnh, vã mồ hôi (ví dụ: trán)

a Đánh giá ở chi trên; dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên là da lạnh và ẩm, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (> 3 giây), ngón tay lạnh hoặc tím ngoại biên [đổi màu hơi xanh của các ngón tay (đầu)]

b Đánh giá các chi dưới bằng cách sử dụng điểm số đánh giá tình trạng da nổi bông (Hình 14.1)

c Được xác định là lượng nước tiểu <0,5 mL / kg / giờ

d Khởi phát mới và không được giải thích rõ ràng bằng các lý do khác ngoài việc giảm tưới máu não

Sốc là một tình trạng đe dọa tính mạng, mà nhìn chung đến từ việc suy tuần hoàn cấp làm cho việc sử dụng oxy không đủ bởi các tế bào [1] Nhiều bác

sĩ lâm sàng vẫn còn tồn tại một sai lầm rằng sự hiện diện của hạ huyết áp động mạch là điều kiện cần thiết để chẩn đoán sốc Mặc dù hạ huyết áp động mạch thường (nhưng không phải luôn luôn) là một dấu hiệu lâm sàng của sốc (nặng), một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân bị sốc có giá trị huyết áp động mạch bình thường hoặc thậm chí tăng huyết áp Do đó, việc nhận biết sốc là chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng (Bảng 14.1) Dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng, hai biểu hiện đặc trưng có thể được phân biệt: (1) lưu lượng máu toàn thân không đủ (giảm thể tích máu, suy tim, tắc nghẽn) và (2) duy trì hoặc tăng lưu lượng máu toàn thân (giãn mạch quá mức) (Bảng 14.2) Một cuộc thăm khám từ đầu đến chân có tính cấu trúc là yếu tố để phân biệt giữa các loại sốc này và cũng như đánh giá mức độ nghiêm trọng của phản ứng giảm tưới máu mô (Hình 14.1, 14.2 và Bảng 14.3)

Sốc phải nghi ngờ nếu có hai hoặc nhiều trong số các dấu hiệu lâm sàng này hiện diện Hãy nhớ rằng hạ huyết áp động mạch chỉ là một dấu hiệu muộn của sốc và làm nổi bật sự mất bù tim mạch mà thôi! Trong khi nhiều bệnh nhân

bị sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc tắc nghẽn là bình thường, một số bệnh nhân

bị hạ huyết áp do dãn mạch không có dấu hiệu lâm sàng sốc! Đôi khi, các phản ứng thực vật (ví dụ do sụp đổ, buồn nôn / nôn, v.v.) có thể bắt chước hình ảnh lâm sàng của sốc nhưng (ngược lại với sốc) đảo ngược nhanh chóng và tự phát

Bảng Bảng14.2 Phân biệt lâm sàng giữa các trạng thái sốc

Lưu lượng máu hệ thống không đầy đủ Dãn mạch quá mức Giảm thể tích

(giảm trở hồi lưu tĩnh mạch, cung lượng tim thấp, sức cản mạch máu cao)

Do tim (sung huyết tĩnh mạch, cung lượng tim thấp, sức cản mạch máu cao)

Tắc nghẽn (sung huyết tĩnh mạch nghiêm trọng, cung lượng tim thấp, sức cản mạch máu cao)

Giãn mạch (giảm / bình thường hồi lưu tĩnh mạch, cung lượng tim bình thường / cao, sức cản mạch máu thấp)

Đổ đầy mao mạch Kéo dài Kéo dài Kéo dài Bình thường/ nhanh

Mạch ngoại biên Nhanh nhẹ Nhanh nhẹ Nhanh nhẹ Nhanh, rộng, giới hạn

Da nổi bông Thường gặp Rất thường gặp Rất thường gặp Vắng mặt

Lạnh ẩm Thường gặp Rất thường gặp Rất thường gặp Vắng mặt

Màu da Nhợt, trắng (nếu

xuất huyết)

Bình thường / hơi xanh

Xanh, tím tái, sung huyết

Bình thường

Tĩnh mạch cổ Không nhìn thấy Căng phồng Căng phồng Bình thường

Tri giác Bức rứt/kích

động

Bức rứt/kích động

Bức rứt/kích động

Bình thường/ thờ ơ

Ran 2 đáy khi

nghe phổi

Vắng mặt Có (suy tim trái)

Vắng mặt (suy tim phải)

Vắng mặt Vắng mặt

/ xuất huyết

Thường xuyên liên quan đến đau ngực

TKMP hoặc chèn

ép màng ngoài tim

Thường

Bảng 14.3 Các dấu chứng lâm sàng phổ biến và giải thích cấu trúc từ đầu đến chân để xác định loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của sốc (Hình 14.2)

khám

1 Cái nhìn toàn trạng

Trạng thái

tinh thần,

tri giác

Tỉnh, định hướng tốt Tưới máu não đủ Bức rức (bao gồm các chuyển

động không có mục đích), kích động (ví dụ: liên tục kéo mặt nạ oxy ra)

Giảm tưới máu não (cung lượng tim thấp), sốc

Nhìn chằm chằm, thờ thẫn Dấu hiệu tiền triệu! Dự kiến

ngừng tim sẽ xảy ra sớm

phổi, chèn ép màng ngoài tim, thuyên tắc mạch phổi)

Xanh tái, màu trắng như một tờ giấy

Thiếu máu, sốc mất máu, giảm tưới máu nặng

Nhịp thở,

kiểu thở

ngừng tim sẽ xảy ra sớm hoặc

đã xảy ra

2 Lạnh, vã

mồ hôi

Có hiện diện Giảm tưới máu mô nặng, giảm

cung lượng tim thấp

5 Màu sắc

đầu/ngực

trên

Màu xanh, sung huyết Sốc tắc nghẽn (tràn khí màng

phổi, chèn ép màng ngoài tim, thuyên tắc mạch phổi)

6 Tĩnh mạch

cổ

Không nhìn thấy, không có mạch đập tĩnh mạch

Giảm thể tích

Căng phồng, lên đến dái tai (Phải) suy tim, sốc tắc nghẽn Mạch đập tĩnh mạch đỉnh đôi Nhịp xoang

cảnh / cổ

8 Nghe phổi Không các loại ran Không có khả năng suy tim trái

Ran toàn/cuối thì hít vào 2 đáy Suy tim trái, tăng thể tích

trước tim

(nhịp đập

mỏm tim)

Mạnh mẽ, rõ, trung đòn giữa Suy tim trái khó xảy ra, tuần

hoàn tăng động Kéo dài, nặng nề, lệch chỗ Dãn thất trái

Rút lõm trước trung đòn Viêm màng ngoài tim co thắt

Bảng 14.3 (tiếp theo)

10 Nghe tim Các tiếng tim mờ xa xăm Cung lượng tim thấp, tràn

dịch màng tim Tiếng S1 to Suy tim trái khó xảy ra, tuần

hoàn tăng động

Tiếng thổi tâm trương / tâm thu

Bệnh can tim

11 Mạch dưới mũi

kiếm xương ức

Hiện diện Tăng động tuần hoàn, phì đại

/ suy tim phải

12 Mạch đập của

gan

Mạch đập gan Trào ngược nặng van ba lá

hoặc van động mạch chủ Đau khi sờ Xung huyết gan cấp tính (ví

dụ do suy tim phải cấp tính)

13 Phản ứng bụng

– cảnh

Tĩnh mạch cổ không nhìn thấy hoặc thoáng qua sau khi ấn bụng

Suy tim phải không có khả năng, khả năng đáp ứng dịch truyền

Tĩnh mạch cổ phình to kéo dài sau khi ấn bụng

Rối loạn chức năng tim phải, đáp ứng dịch truyền không có khả năng

14 Mạch ngoại

biên

Nhanh, mảnh Thể tích nhát bóp thấp Rộng, rõ ràng Thể tích nhát bóp duy trì/tăng Nhanh, rộng, rõ ràng Tăng động tuần hoàn

Chậm, rõ ràng Nhịp chậm (xem xét block nhĩ

thất) Cứng, lăn tròn Xơ vữa mạch máu nặng Loạn nhịp hoàn toàn Rung nhĩ, nhịp nhĩ lang thang

Mạch luân phiên Suy tim trái Mạch nghịch Xem Phần II Chương 6, Bảng

6.1

15 Đổ đầy tĩnh

mạch ngoại

biên

Đổ đầy tốt Giảm thể tích là không có khả

năng

16 Nước tiểu (Sẫm màu) thiểu niệu Giảm tưới máu thận

>0.5 mL/kg/giờ Tưới máu thận đủ (trừ khi có

lợi tiểu!)

17 Tưới máu mô

ngoại biên

Bàn tay / ngón tay hoặc bàn chân / ngón chân lạnh

Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu toàn thân

Xanh tím ngoại biên Cung lượng tim cực kỳ thấp,

thuốc vận mạch quá mức, DIC Giường móng trắng Thiếu máu

18 CRT <2 s (đổ đầy nhanh) Tuần hoàn tăng động

>4–5 s Cung lượng tim thấp, giảm

tưới máu toàn thân

tăng huyết áp và thiểu niệu

nặng, tăng lactate máu và thiểu niệu rất có khả năng

20 Phù (đối xứng) Trước xương chày Rò rỉ mao mạch, suy tim, quá

tải dịch Tay, mặt Rò rỉ mao mạch nặng, quá tải

dịch Toàn thân (“anasarca”) Quá tải dịch, bệnh nặng mãn

tính, giảm proteine máu

Hình 14.1 Điểm da nổi bông: 0 điểm, không có da nổi bông; 1 điểm, mảng nổi bông bằng đồng

xu trên đầu gối; 2 điểm, da nổi bông nhưng không vượt quá xương bánh chè; 3 điểm, da nổi bông kéo dài đến giữa đùi; 4 điểm, da nổi bông kéo dài đến giữa đùi nhưng không vượt quá háng; 5 điểm , da nổi bông kéo dài ra ngoài háng Trong sốc nhiễm trùng sớm, da nổi bông có liên quan đáng kể đến lượng nước tiểu, nồng độ lactate động mạch và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng cơ quan[2]

Đánh giá thăm khám từ đầu tới chân

 Tri giác

 Màu sắc da

 Nhịp thở

Mồ hôi lạnh

Màu sắc nướu

Màu sắc kết mạc

trên Mạch cảnh

kiếm xương ức

Sờ gan

Phản ứng bụng

cảnh

Mạch ngoại biên

Tưới máu mô

ngoại biên

CRT

Da nổi bông

Phù

Tưới máu mô

ngoại biên

Hình 14.2 Thăm khám cấu trúc từ đầu đến chân để xác định loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của sốc

References

1 Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R,

Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A (2014) Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med 40:1795–1815

2 Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, Joffre J,

Margetis D, Guidet B, Maury E, Offenstadt G (2011) Mottling score predicts survival in septic shock Intensive Care Med 37:801–807