TRIÊU CHỨNG học NGOẠI KHOA BỆNH lý GAN, mật (TRIỆU CHỨNG học NGOẠI KHOA)

 Gan là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức năng quan trọng như : tổng hợp albumin, biến dưỡng, giải độc, bài tiết, huyết học, miễn dịch …  Các tổn thương ở gan và đường m

TRIÊU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA BỆNH LÝ GAN-MẬT

 Gan là một tạng đặc trong ổ bụng, dưới hoành phải, nặng khoảng 1,5Kg; được bao bọc bởi bao Glisson là phúc mạc thành

 Gan là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức năng quan trọng như : tổng hợp (albumin), biến dưỡng, giải độc, bài tiết, huyết học, miễn dịch …

 Các tổn thương ở gan và đường mật gây nên 1 số bệnh lý ngoại khoa:

 - bệnh biến dưỡng vànhiễm trùng ( sỏi túi mật, đường mật…)

I-CƠN ĐAU QUẶN GAN

 Biểu hiện của bệnh lý đường mật cấp như cơn đau do sỏi túi mật, sỏi đường mật…

 Cơ chế là sự tắc nghẽn ống TM hay ống mật chủ gây nên phản xạ

co thắt và gia tăng áp lực trong ĐM

 Cơn đau quặn gan biểu hiện từ vài phút đến vài giờ

 1/ Triệu chứng toàn thân:

 BN thường sốt nhẹ, vàng mắt nhẹ và tiểu sậm màu…

 2/ Triệu chứng cơ năng:

 Đau HSP đột ngột thường sau ăn, có khi lan lên bả vai P Có thể kèm theo ói mửa

 3/ Triệu chứng thực thể:

 BN nằm im, tay đè vào chỗ đau

 Khám có đề kháng nhẹ ở HSP, có khi sờ thấy gan lớn, TM lớn

Hình 1 BN với cơn đau quặn gan: đau HSP, lan vai P, nôn , tay ôm chỗ đau

( Theo Semiologie chirurgicale Lucien Leger)

Hình 2 Mắt vàng nhẹ, nước tiểu sậm màu, sốt dao động

II/ HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT:

 Tình trạng tắc nghẽn M chính do sỏi, khối u, KST, xơ ĐM chính do sỏi, khối u, KST, xơ hẹp M … ĐM chính do sỏi, khối u, KST, xơ

 2.1 Vàng da tắc mật do sỏi:

 A/ Lâm sàng: biểu hiện c p tính với tam chứng ấp tính với tam chứng

Charcot: sốt lạnh run, đau HSP, vàng da

 A.1-Triệu chứng toàn thân:

 - TT nhiễm trùng: sốt 39-40o C và lạnh run do

tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia) từ nhiễm trùng đường mật.

 -Vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu

 A.2- Triệu chứng cơ năng :

lan vai P; có thể buồn nôn , ói mữa

 Tiền sử thường có đau tương tự hoặc mổ sỏi mật

 A.3- Triệu chứng thực thể:

 Khám thường có đề kháng ở HSP hay thượng vị

 Có khi thấy gan lớn và đau với dấu rung gan (+) do gan bị ứ mật và nhiễm trùng

 Túi mật có thể lớn do ứ mật hoặc không sờ thấy nếu túi mật bị viêm mãn tính

B/ Cận lâm sàng:

 B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 - Bạch cầu 10.000/mm3.

 - Bilirubin > 10mg/l, vàbilirubin kết hợp tăng.

 - Phosphatase kiềm tăng.

 - Thời gian Prothrombine (thời gian Quick) tăng.

 B.2- Hình ảnh học: chẩn đoán xác định.

 a) Siêu âm: Hình ảnh tắc mật thường ở 1/3 dưới OMC Sỏi OMC thấy được trong 60-70% TH, sỏi túi mật # 100% TH thấy được.

 b) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP): PP xâm hại chụp hình đường mật đoạn dưới, ERCP còn để điều trị lấy sỏi mật.

 c) Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): PP xâm hại chụp hình

đường mật, chẩn đoán tắc nghẽn 1/3 trên OMC PTC để dẫn lưu đường mật qua da trong cấp cứu (PTBD).

 d) Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): PP hiện đại không xâm hại khảo sát hình ảnh gan-mật trên các lát cắt ngang, dọc và trán MRCP cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan, vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn với độ chính xác cao nhất

2.2 – Vàng da tắc mật do khối u đường mật

 A/ Lâm sàng: tắc mật do khối u hầu hết là ung thư đường mật và BN> 60t

 A.1- Triệu chứng toàn thân:

 Tổng trạng suy kiệt, vàng da rất sậm và tăng dần, rất ít khi có nhiễm trùng với sốt lạnh run, # 10 -15%, vết trầy sước do gãi vì ngứa

 A.2- Triệu chứng cơ năng:

 Chán ăn, sụt cân Ít khi có đau

 BN tiểu vàng sậm và phân bạc màu

 A.3- Triệu chứng thực thể :

 Khám thấy gan lớn và bờ gan tù do tình trạng ứ mật, gan

không đau

 Sờ thấy túi mật lớn ( khối u ở 1/3 dưới OMC), và không sờ

thấy túi mật (khối u nằm cao ở 1/3 trên đường mật)

 Có thể sờ thấy khối u 1/4 bụng trên P ở giai đọan nặng

Hình 5 Hình ảnh BN tắc mật do ung thư đường mật

B/ Cận lâm sàng:

 B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 - Bilirubine tăng , bilirubine kết hợp tăng

 - Phosphatase kiềm tăng

 - Thời gian Prothrombine tăng.

 - Chất chỉ thị ung thư CA 19.9 tăng.

 B.2- Hình ảnh học:

 a) Siêu âm:

 - Có hình ảnh dãn đường mật trong gan ; OMC dãn, túi mật căng to nếu khối u

 vùng quanh nhú;

 - OMC không dãn và túi mật không căng nếu khối u ở 1/3 trên OMC hay rốn gan và một số trường hợp thấy được các khối u này

 b) Nội soi mật-tụy ngược dòng: được chỉ định khi siêu âm có tắc mật 1/3 dưới

 ERCP chẩn đoán vị trí tắc mật và khối u đường mật và có thể điều trị bằng đặt nòng (stent) để giải áp đường mật

 c) Chụp mật xuyên gan qua da: thường giúp chẩn đoán xác định tắc mật ở 1/3

 trên đường mật, có thể đặt ống luồn (catheter) giải áp đường mật.

 d) Chụp cắt lớp điện toán (CT-scan), Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): chẩn đoán tắc mật, vị trí khối u đường mật, u đầu tụy

III/ KHÁM GAN LỚN

 Gan bình thường có chiều cao gan <12cm

 Cách xác định: gõ tìm bờ trên gan ở liên sườn 5-6 trung đòn,

 sờ tìm bờ dưới gan thường mấp mé dưới HSP,

 đo chiều cao ở đường trung đòn.

 Gan lớn khi có chiều cao gan > 12cm, xác định độ lớn gan dưới HSP

 Khám gan thường theo các bước cơ bản sau:

 - Nhìn: ngực phải, bề mặt gan nổi lên ở HSP nếu gan lớn , quan sát toàn

 bụng tìm tuần hòan bàng hệ, sao mạch … so sánh bụng phải và trái.

 - Sờ: bờ gan , mật độ , bề mặt gan.

 .mô tả 1 khối u gan ( kích thước, mật độ, giới hạn, bề mặt, đau…)

 .dấu rung gan (+) (-).

 .ấn kẻ sườn (+) (-).

 - Gõ : tìm bờ trên , bờ dưới gan.

 - Nghe : âm thổi ở gan (gặp ở u ác tính do tăng sinh mạch máu ).

3.1- Gan lớn có khối u:

A/ Lâm sàng: # 90% khối u gan là u ác tính, nguyên phát và thứ phát Khối u gan thường có diễn tiến âm thầm, ở giai đoạn muộn có các biểu hiện lâm sàng như sau:

 A.1/ Triệu chứng toàn thân: ung thư gan thường gặp ở nam, từ

40-60 tuổi Tổng trạng thường xấu, gầy, da niêm xanh, vàng da ít gặp

 A.2/ Triệu chứng cơ năng :

 Đau HSP hay gặp nhất, thường là cảm giác đau tức, nặng nề, đau nhiều khi khối u đã ăn lan

 Bệnh nhân thấy yếu mệt (malaise), chán ăn, sụt cân nhiều…

 A.3/ Triệu chứng thực thể:

 Gan lớn ít khi đau, có khi khám thấy khối u gan ở các hạ phân thùy 3,4,5,6… cần mô tả các đặc điểm của khối u

 Khám bụng khi có dịch báng với dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 Có thể có hạch thượng đòn

 B/ Cận lâm sàng:

 a) Chức năng gan: thường có tình trạng suy gan.

 - Thường có giảm 3 dòng máu, Bilirubine tăng , thời gian Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu

hiện rối loạn chức năng kết hợp, tổng hợp của gan.)

TH ung thư di căn từ ống tiêu hóa.

 B.2- Hình ảnh học:

lượng, kích thước… có thể thấy hình ảnh xơ

gan, báng bụng, hạch ổ bụng, tắc TM cửa, TM chủ dưới do u…

trọng, độ chính xác cao, xác định khối u #1 cm, tìm di căn gan, giúp đo thể tích gan.

chẩn đoán, khảo sát ĐM gan phân bố cho khối

u và có thể áp dụng để điều trị tắc mạch.

Hình 6 Khối u gan do di căn Thăm khám trực tràng tìm u nguyên phát

3.2 -Gan lớn với đau và sốt

 Đây là bệnh cảnh của áp-xe gan do amíp và vi trùng

 A/ Lâm sàng: bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính và áp xe gan do vi trùng có tình trạng nặng hơn và dự hậu xấu hơn

 Tam chứng Fontan kinh điển :ø gan lớn, đau và sốt

 A.1- Triệu chứng toàn thân:

 -Thường gặp ở BN # 30-40 tuổi, nam chiếm đa số

 -Hội chứng nhiễm trùng: mặt hốc hác, sốt cao, môi khô, lưỡi dơ…

 -Tổng trạng suy sụp.

 A.2- Triệu chứng cơ năng:

 -Đau nhiều HSP có thể lan lên vai phải

 -Aên uống kém, chán ăn.

 A.3- Triệu chứng thực thể:

 -Khám thấy gan lớn và đau, có khi có gồng cứng HSP hay đề kháng khi ấn chẩn Dấu rung gan (+) và dấu ấn kẽ sườn (+)

 A.4-Tiền sử:

 -BN đa số có tiêu chảy, # 1/4 TH có tiền sử kiết lỵ (áp xe gan amíp)

 - Tiền sử sỏi đường mật hay chấn thương gan (áp xe gan vi trùng).

Hình 7 Áp xe gan do amíp và vi trùng, (từ đường tiêu hóa xâm nhập gan)

B/ Cận lâm sàng

B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 - Bạch cầu > 10000/mm3, đa nhân trung tính tăng và lệch trái

 - Tốc độ lắng máu tăng > 100mm giờ đầu

 - Huyết thanh chẩn đoán amíp (+) > 90% TH (áp-xe gan amíp)

 - Cấy máu (+) (áp-xe gan vi trùng)

 B.2- Hình ảnh học:

 - Siêu âm: hình ảnh gan lớn, ổ áp-xe gan ( xác định được vị trí, kích thước, số lượng, giai đoạn…), tình trạng ổ bụng, màng phổi… , SÂ còn giúp theo dõi diễn tiến áp xe gan

 Aùp xe gan amíp thường chỉ có 1 ổ áp xe có thể lớn > 10 cm

 Aùp xe gan vi trùng thường là đa ổ nhỏ và thường thấy do sỏi đường mật

 - Chụp điện toán cắt lớp: chẩn đoán chính xác, nhưng chỉ sử

dụng để phân biệt áp-xe gan với các tổn thương khác

IV/ KẾT LUẬN –

để chẩn đoán bệnh gan mật.

TẮC MẬT DO SỎI TẮC MẬT DO U

gan to(+_), túi mật to(+_)

-SÂ, CT, chụp đường mật:

sỏi mật

da sậm.

ăn, sụt cân.

CA.19.9 tăng.

khối u đường mật

GAN TO SỐT GAN TO CÓ U

 TC toan thân: sốt, mặt nhiễm

trùng

(+)

 Sinh hóa: BC tăng,

HT amibe (+), cấy máu (+).

HBsAg(+), anti-HCV(+).

-SÂ, CT: khối u gan