PHÁC ĐỒ SƠ SINH NON THÁNG

Định nghĩa: - Sơ sinh non tháng khi tuổi thai < 37 tuần - Các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng: • Hạ thân nhiệt • Hạ đường huyết • Suy hô hấp do thiếu hụt chất surfactant • Cơn n

SƠ SINH NON THÁNG

1/ Định nghĩa:

- Sơ sinh non tháng khi tuổi thai < 37 tuần

- Các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng:

• Hạ thân nhiệt

• Hạ đường huyết

• Suy hô hấp do thiếu hụt chất surfactant

• Cơn ngưng thở

2/ Chẩn đóan:

a Hỏi bệnh sử:

- Ngày kinh cuối của mẹ

- Kết qủa siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ

b Khám lâm sàng:

- Đánh giá tuổi thai: đánh gía mức độ trưởng thành về hình dạng và thần kinh cơ dựa theo thang điểm BALLARD

- Đánh gía cân nặng – tuổi thai ( biểu đồ Lubchenco)

- Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:

• Hạ đường huyết

• Hạ thân nhiệt

• Nhiễm trùng

• Suy hô hấp

3/ Xử trí

3.1

Kiểm sóat thân nhiệt: Ủ ấm, nằm lồng ấp, giường sưởi ấm,

phương pháp Kangaroo cho trẻ ổn định để giữ thân nhiệt trẻ 3605 –

370

- Chỉ định nằm lồng ấp:

* Trẻ non tháng cân nặng ≤ 1700 g

* Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định

3.2 Hạn chế nhiễm trùng:

- Bảo đảm vô trùng khi thực hiện các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay trước khi sờ vào trẻ, thay đổi và sát trùng lồng ấp, hạn chế thủ thuật xâm lấn

- Kháng sinh thích hợp khi nghi ngờ có nhiễm trùng Lưu ý các tác nhân S Aureus, Pseudomonas, Klebsiella

3.3 Hỗ trợ hô hấp:

a Cơn ngưng thở:

- Kéo dài > 20 giây, hoặc > 15 giây kèm tím tái, nhịp tim châm < 100 l/ph Thường gặp ở trẻ < 34 tuần, trong tuần đầu sau sanh

- Xử trí:

* Dùng thuốc kích thích hô hấp nhóm Methylxanthine, Caffeine citrate

- Caffeine citrate: Tấn công 20 mg/kg (10 mg/kg caffeine cơ bản) uống, hoặc tiêm mạch

Duy trì 5 mg/kg/ngày (2,5 mg/kg Caffeine cơ bản)

24 giờ sau liều tấn công

- Methylxan thine: Theophylline: 3 – 5 mg/kg/ mỗi 8 – 12giờ

* Thở NCPAP với áp lực thấp 3-4 cmH20 đề duy trì PaO2 60 – 80 mmHg ( SpO2 90 -94% )

* Nếu thất bại đặt NKQ và thở máy

b Bệnh màng trong:

- Thở NCPAP

- Sử dụng Surfactant: từ độ 2 trở lên, và cần hỗ trợ hô hấp với FiO2 > 40% để duy trì SpO2 > 90%

3.4 Dinh dưỡng

- Nhu cầu năng lượng: 120 – 140 Kcal/kg/ngày để đạt tốc độ tăng cân 15g/kg/ngày ( đủ tháng 25 – 30 g/kg/j)

Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân sinh lý 5 – 15%

- Đường nuôi ăn:

* Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: trẻ cực non, cực nhẹ < 1250g, trẻ có bệnh lý ngọai khoa đường tiêu

hóa, hoặc bệnh lý nội khoa giai đọan nặng chưa thể nuôi ăn qua đường miệng

* Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: khi trẻ không có chống chỉ định Trẻ nuôi ăn tĩnh mạch cần sớm

chuyển qua đường miệng khi có thể

* Dinh dưỡng qua thông dạ dày: khi không có chống chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, nhưng

không thể bú hoặc bú không đủ số lượng

+ Sanh non < 32 tuần hoặc sanh non > 32 tuần và bú nuốt yếu + SHH nặng đang được giúp thở, nhịp thở > 60 l/ph

+ Không khả năng bú hoặc nuốt hoặc dễ bị sặc khi bú nuốt: bệnh lý não, thần kinh cơ, suy giáp, bất

thường vùng mặt, hầu, họng

Tập cho trẻ bú khi trẻ ≥ 34 tuần tuổi thai

- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

+ Dùng sữa mẹ Nếu không có thì dùng sữa công thức phù hợp tuổi thai

+ Cữ ăn đầu tiên: sữa non, hoặc nước cất , hoặc Dextrose 5%

3 – 5 ml/kg

+ Số lần và lượng sữa cho ăn qua sonde dạ dày:

Cân

nặng (g) N1 ( số ml/

bữa ăn)

Số ml tăng/bữa ăn/ ngày

Lượng sữa tối đa/lần ( ml)

Số lần ăn / ngày

T/g để đạt được lượng sữa tối đa

(ngày)

1000 -

Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150 – 180 ml/kg/ngày Đối với trẻ rất nhẹ cân có thể cần đến

200 ml/kg/ngày

+ Kiểm tra dịch dạ dày dư ở mỗi cữ sau

• > 30 % thể tích của cữ ăn trước ( nuôi ăn ngắt quãng) hoặc

> lượng sữa đang bơm vào trong 1 giờ

(nuôi ăn liên tục) : bơm dịch dư trở vào dạ dày, nhịn ăn 1 cữ và đánh giá lại cữ kế tiếp

• < 30 % thể tích: bơm dịch dư trở vào dạ dày, giảm lượng sữa cữ ăn này = lượng sữa lý thuyết trừ dịch

dư dạ dày, hoặc không cần giảm lượng sữa cữ này

+ Chống trào ngược dạ dày – thực quản: Sp Domperidon 0,1 – 0,3 ml/kg/lần

+ Cung cấp thêm vitamin và khóang chất

 Chỉ định:

- Trẻ < 2000g hoặc < 35 tuần tuổi thai Bổ sung Polyvitamin, Vitamin

E, Ca, P, Zn, Vit D : bổ sung cho trẻ bú mẹ đến khi ăn dặm hoặc khi dung nạp được 1000 ml sữa công thức mỗi ngày

- Sắt: bổ sung cho trẻ < 1800g , bắt đầu cho khi trẻ được 2 – 6 tuần tuổi Cho Vitamin E ít nhất 2 tuần trước khi bắt đầu cho sắt

 Liều thuốc:

Polyvitamin: 1 ml/ngày

Vitamin E: 15 – 25 UI/kg/ngày

Vitamin D: 400 UI/ngày

Canxi: 200 – 300 mg/ngày

Ferrous sulfate ( drops 25 mg Fe cơ bản/ml) 2 – 4 mg/kg/ngày cho

đên12 – 15 tháng tuổi

Nên pha thuốc vào sữa để giảm nồng đô thẩm thấu cao của thuốc Polyvitamin

3.5 Vàng da:

- Chỉ định chiếu đèn sớm hơn

- Chiếu đèn phòng ngừa ngay khi trẻ xuất hiện vàng da đối với trường hợp non tháng W < 1500g

3.6 Hỗ trợ tuần hòan

* Trẻ non tháng rất nhẹ cân dễ bị hạ HA trong 24 – 48 giờ đầu sau sanh, sau khi xử dụng surfactant thay thế

* Các yếu tố ảnh hưởng: ngạt, bệnh màng trong, toan hóa, hạ thân nhiệt, nhiễm khuẩn, thiếu dịch, mất máu

* Trị số HA trung bình của N1 = số tuần tuổi thai của trẻ non tháng; N2 – 3 tăng thêm 5 – 7mmHg

* Xử trí: hướng về bệnh nguyên nếu biết được

- Bù thể tích: dùng dd NaCl 0,9% Nếu thiếu máu, mất máu truyền hồng cầu lắng Bù dịch nhiều làm

ống động mạch không đóng , hoặc mở ống đm thứ phát và làm nặng hơn SHH

- Vận mạch: dùng cho trẻ sanh non có hạ HA hơn là bù dịch: Dopamin, Dobutamin, Epinephrin

- Steroids: dùng cho trẻ hạ HA kháng trị nặng

4/ Mốc thời gian tầm sóat các vấn đề của trẻ sanh non

• Lần khám đầu: ngay sau sanh vài giờ: dấu hiệu cấp cứu, SHH, ngạt, dị tật bẩm sinh nặng

• Đến sau N4: còn ống đm, vàng da

• Đến N7 – 10: chức năng thận, viêm ruột họai tử, xuất huyết não màng não, còn ống đm

• Đến N14 – 21: đánh giá tăng cân

• Đến tháng 1: bệnh phổi mạn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân

• Suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện

5/ Tiêu chuẩn xuất viện sớm

Cần hội đủ những tiêu chuẩn sau để đảm bảo an tòan, tránh nhập viện lại ngay sau XV

- Cân nặng > 1800 – 2000g

- Tăng cân 30 – 50g / ngày trong 3 ngày liên tục

- Nhiệt độ ổn định 3605 ở nhiệt độ phòng trong 48 giờ và vẫn tiếp tục tăng cân

- Không có cơn ngưng thở nặng / chậm nhịp tim trong 3 ngày

- Có kết qủa Hct trong 48 giờ trước XV > 30%

- Sinh hiệu ổn định

- Dung nạp hòan tòan lượng sữa trong 2 ngày

- Thân nhân đã được hướng dẫn và có khả năng chăm sóc trẻ

6/ Theo dõi sau XV

- Hậu quả của thở máy và Oxy liệu pháp: loạn sản phổi, bệnh lý võng mạc

- Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động cho đến 2 tuổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Bv Nhi đồng 1: phác đồ điều trị 2013

- Tài liệu huấn luyện sơ sinh: bv Nhi Đồng 1, 2010