CHIẾN LƯỢC DINH DƯỠNG SƠ SINH NON THÁNG

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phân loại trẻ sơ sinh non tháng Sinh lý bệnh sơ sinh non tháng Tầm quan trọng của dinh dưỡng trẻ non tháng Chuẩn vàng tăng trưởng cho trẻ non tháng Mục tiêu tăng trưởng trẻ non tháng tại NICU Nhu cầu dinh dưỡng trẻ non tháng Dinh dưỡng “tấn công” ở trẻ non tháng Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng đường tiêu hóa Ca lâm sàng

CHIẾN LƯỢC DINH DƯỠNG

TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

BS Nguyễn Thu Tịnh

Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP HCMKhoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nội dung

 Phân loại trẻ sơ sinh non tháng

 Sinh lý bệnh sơ sinh non tháng

 Tầm quan trọng của dinh dưỡng trẻ non tháng

 Chuẩn vàng tăng trưởng cho trẻ non tháng

 Mục tiêu tăng trưởng trẻ non tháng tại NICU

 Nhu cầu dinh dưỡng trẻ non tháng

 Dinh dưỡng “tấn công” ở trẻ non tháng

 Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch

 Thực hiện, theo dõi dinh dưỡng đường tiêu hóa

 Ca lâm sàng

Phân loại trẻ sơ sinh

37

34

Rất non (very Preterm)

Non vừa (moderately Preterm) Non (Preterm)

32 28

Cực non

(extremely Preterm)

Hơi non (Late Preterm)

2500

Rất nhẹ cân (VLBW)

Nhẹ cân (LBW)

Cực nhẹ cân

(ELBW)

1500 1000

Bệnh lý sơ sinh non tháng

Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng

Hạ/tăng đường huyết Kém tăng trưởng

Rối loạn nước – điện

Incidence of Major Complications in 16 Large University NICUs in the U.S.

The NIH Neonatal Research Network

Trẻ < 1500 g

Dinh dưỡng

kém

Kém tăng trưởng

Kém phát triển thần kinh–nhận thức

Protein

Năng lượng

Thử thách dinh dưỡng ở trẻ non tháng

Tăng bệnh lý

Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61.

Kém tăng cân và bệnh lý

Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61.

Kém tăng cân và phát triển thần kinh

5

2,53 (1,27-5,03) 2,25 (1,03-4,93)

Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61.

Vòng đầu và phát triển thần kinh

5

3,64 (1,85-7,18) 2,33 (1,10-4,96)

Chậm tăng trưởng ngoài tử cung

Nguồn: Ehrenkrantz RA, et al Pediatrics 1999;104:280–289

NICHD, 1999 (N = 695)

Fetus ~15g/k/d

Nguyên nhân dinh dưỡng kém

 Chưa thực hiện được kỹ thuật nuôi ăn (PICC)

 “Lệ thuộc” quá mức dịch dư dạ dày (NECiphobia)

 “Sợ” cho protein

 Trẻ non tháng không thể dung nạp đủ nhu cầu

 Không “cố gắng” đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng

 SDD thậm chí nặng thì “vô hại”

Protein cải thiện cân nặng

Ernst KD, et al J Perinatol 2003;23:477-82.

Protein  1 g/kg/ngày  CN 6,5 g/kg/ngày

n = 69, < 1000 g

Protein cải thiện vòng đầu

Ernst KD, et al J Perinatol 2003;23:477-82.

Protein  1 g/kg/ngày  VĐ 0,4 cm/tuần

n = 69, < 1000 g

Protein sớm cải thiện phát triển thần kinh

Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337

n = 124, < 1000 g, 2000-2001

1 g /kg/ngày

8,2 MDI

E sớm cải thiện phát triển thần kinh

Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337

n = 124, < 1000 g, 2000-2001

10 kcal/kg/ngày

4,6 MDI

Chuẩn vàng dinh dưỡng cho trẻ non tháng

 Trong bệnh viện: đạt được tốc độ tăng trưởng sau

khi sinh xấp xỉ với thai nhi bình thường có cùng

tuổi thai.

 Sau xuất viện: đạt được tốc độ tăng trưởng sau

khi sinh xấp xỉ với trẻ bình thường có cùng tuổi

điều chỉnh trong suốt năm đầu đời.

AAP Committee on Nutrition Pediatric Nutrition Handbook; 2008

Hay WW Jr Strategies for Feeding the Preterm Infant Neonatology 2008:94:245.

Chuẩn tăng trưởng trước và sau sanh

ở trẻ non tháng

Mục tiêu tăng trưởng tại NICU

 Cân nặng > 18g/kg/ngày

 Vòng đầu > 0,9 cm/tuần

 Tập trung vào protein và tỷ số P/E

 Ngoài ra, chú ý các dưỡng chất  tránh thiếu hụt dinh dưỡng tích lũy

Dinh dưỡng tấn công: ngăn ngừa EUGR

Adamkin DH Feeding the preterm infant; 2004: 165–190

Chọn lựa phương pháp dinh dưỡng

Nuôi ăn TM

Bú mẹ

Uống muỗng

Uống muỗng

(-)

Chọn lựa phương pháp dinh dưỡng

Tăng sữa uống Giảm sữa OG

Uống muỗng

Nút mẹ trước

uống

Bú hiệu quả

 và ngưng uống  bú mẹ

Dịch điện giải trẻ sơ sinh

-Fluid intake = IWL + Urine output - weight loss (or + weight gain) + other

Volume given will depend on the clinical condition

of the infant

Nhu cầu dịch

Hammarlund et al ActaPaediatrScand 1983;72(5):721–8

Modified from Bell EF Fluid and electrolyte management In 5th ed Neonatology:

Pathophysiology of the Newborn, 1999 pp345-61

(ml/kg/d)

< 1000 60-801000-1500 40-60

Nước mất không nhận biết (IWL)

Yếu tố Tăng thêm IWL

Fanaroff AA et al: Insensible water loss in low birth weight infants Pediatrics 50:236, 1972

Yếu tố ảnh hưởng IWL

Nước mất qua thận

 Thận trẻ non tháng kém khả năng cô đặc + cần nhu cầu AAs và điện giải cao

 Khả năng cô đặc để bài tiết các chất tan kém  mất

nước nhiều

 Nếu năng lượng thấp  dị hóa đạm  chất hòa tan

 Osmol: 50-600 (non tháng), 50-800 mOsm/L (đủ tháng)

Volume given will depend on the clinical condition

Dịch Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l)

Dạ dày 20 - 80 5 - 20 100 - 150 Ruột non 100 - 140 5 - 15 90 - 120 Mật 120 - 140 5 - 15 90 - 120

Mở hồi tràng 45 – 135 3 – 15 20 – 120 Tiêu lỏng 10 – 90 10 – 80 10 – 110

Điện giải trong ngoại khoa

 Chuyển hóa cơ bản: 40 (w1)-60(w3) kcal/kg/ngày

 Non tháng: 105-135 kcal/kg/ngày

 Đủ tháng : 100-120 kcal/kg/ngày

 Tỷ lệ thích hợp từ G: L: P = 40-50% : 40-50% : 10%

 3 - 4,5 kcal  tăng 1 gram cân nặng

Kleinman RE Pediatric Nutrition Handbook AAP; 2009:79–104

ESPGHAN 2010 J Pediat Gast Nut 2010;50:85-91

Nhu cầu năng lượng

Mất protein trong nuôi ăn glucose

Denne SC Semin Neonatol 2001; 6: 380

Thay đổi dự trữ protein

Denne SC Semin Neonatol 2001; 6: 381

 Mục đích:

 Tăng trưởng (khi có đủ năng lượng không Protein)

 Tổng hợp men, hormone

 Thay thế mất qua da và chuyển hóa

 1,5g/kg/ngày + glucose  ngăn dị hóa protein (1,2)

(3)ESPGHAN 2010 J Pediat Gast Nut 2010;50:85-91

Nhu cầu protein

Protein nhập và thiếu protein tích lũy

Embleton NE, et al Pediatrics 2001;107:270-3.

*P<0.01

n=105, ≤

1750 g, ≤ 34 tuần

 Tăng 0,5-1 mg/kg/phút (Tối đa: 12-13 mg/kg/phút)

 Biến chứng: Carbohydrate thừa tăng CO 2 , glycogen, tích tụ mỡ (gan…)

Nhu cầu Carbohydrates

 Mục đích:

 E cao, thể tích nhỏ  quan trọng cho trẻ non tháng

những ngày đầu sau sanh

 Acid béo thiết yếu (EFAs)  giảm nhạy cảm antioxidants

 Liều:

 Khởi đầu: 1 g/kg/ngày

 Tăng 0,5 g/kg/ngày (Tối đa: 3 g/kg/ngày)

 Biến chứng

 Tăng kháng lực mạch máu phổi

 Cạnh tranh Alb với bilirubin

Nhu cầu Lipids

 Khi nuôi ăn TM toàn phần kéo dài > 14 ngày (Zn cho N1)

 IV Vitamin, Multivitamin infection (MVI)

 Vitamin A cho trẻ cực nhẹ cân bắt đầu từ 72 giờ đầu sau sinh, liều 5.000UI (TB) 3 lần/tuần x 4 tuần đầu

Vitamin và vi chất

Đường truyền

G và A (g/L); P (mg/L); Na (mEq/L)

 Trẻ ≤ 1250g Phân nhóm ngẫu nhiên

 Nhóm 1 (n=16): 3,5g AA/kg/ngày, 3g lipid/kg/ngày trong 2 giờ sau sanh.

 Nhóm 2 (n=16): 2g AA/kg/ngày, 0,5g lipid/kg/ngày vào ngày 2, tăng 0,5g/ngày đến như trên.

*Ibrahim HM Aggressive early total parenteral nutrition in low-birth-weight

infants J Perinatol 2004;24:482–486

Dinh dưỡng tấn công đường tĩnh mạch

Ibrahim HM J Perinatol 2004;24:482–486

Dinh dưỡng tấn công đường tĩnh mạch

Khuyến cáo hiện tại nuôi ăn TM

 Bắt đầu sớm < 2 giờ sau sanh

 Dịch: 60-80 ml/kg/ngày  max: 140 ml/kg/ngày

 E: cơ bản 50  mục tiêu: 120 kcal/kg/ngày

 AAs: khởi đầu 1-1,5  mục tiêu: 3,5-4g/kg/ngày

 G bắt đầu 4-6mg/kg/phút, tăng mỗi ngày

1-2mg/kg/phút giữ đường huyết bình thường.

 Lipids trong 24 giờ sau sanh, 1g/kg/ngày tăng 0,5g/kg/ngày đến 3g/kg/ngày

 Không ngưng nuôi ăn TM khi nuôi ăn tiêu hóa

<90% nuôi ăn đầy đủ

Ziegler E 2008

American Academy of Pediatrics 2008

Good practice 2010

Pha dịch nuôi ăn TM

 Dịch truyền = nhu cầu dịch - thuốc - nuôi ăn TH

 Đường 1: nhu cầu lipids + MVI

 Đường 2:

 Nhu cầu AAs

 Nhu cầu khoáng chất, vi chất

 Nhu cầu G  %G

 Xác định E

Biến chứng liên quan dưỡng chất

Biến chứng liên quan catheter

 Lệch vị trí

 Nhiễm trùng

Theo dõi nuôi ăn tĩnh mạch

Chỉ số Theo dõi

CN, phù, mất nước,

xuất-nhập, năng lượng, protein Mỗi ngày

Chiều dài, vòng đầu Mỗi tuần

ĐH 2-3x/ngày khi thay đổi

tốc độ G  2x/tuần ion đồ 2x/tuần  mỗi tuần

Ca, Mg, P, Hct, Creatinin,

Albumin, Triglycerid, CN gan Mỗi tuần

Tình huống lâm sàng

 Trẻ sơ sinh A giờ tuổi thứ 2, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, đang nằm warmer, thở NCPAP.

 Hãy pha dịch nuôi ăn cho bé A?

Tình huống lâm sàng (tt)

 Trẻ sơ sinh A giờ tuổi thứ 10, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, đang nằm warmer, thở NCPAP Dextrostix thử sau nuôi ăn

tĩnh mạch 8 giờ = 230 mg/dL

 Hãy pha lại dịch nuôi ăn cho bé A?

Dinh dưỡng tiêu hóa tấn công sớm

 Giải quyết tình trạng ruột chưa trưởng thành

 Mục đích: ống tiêu hóa trưởng thành

 Nuôi ăn tối thiểu (MEN) hay nuôi ăn dinh dưỡng (Trophic Feedings)

 Tốc độ tấn công: tùy bệnh nhân

 Nhanh: 20-35 ml/kg/ngày

 Chậm: 10-20 ml/kg/ngày

Ziegler Hot topics 2010

Nhu động ruột: trẻ đủ so với non tháng

Berseth, J Pediatr 1990;117:777

Đủ tháng, n=13

32 tuần, n=23

Sữa CT, 4 ml/kg/2h

 Sữa mẹ

 Cho ăn sớm sau sanh

 Xử trí dịch dư dạ dày hợp lý

 Ứ sữa dạ dày không tiên đoán NEC

 Dịch DD máu: 48/437 =10% (NEC cơ bản 2%)Yếu tố chính giúp trưởng thành

Bertino E JPGN 2009: 48:437

 CĐ: Non tháng, thường < 32 tuần, ổn định huyết động, bệnh nặng chưa thể nuôi ăn tiêu hóa.

 CCĐ: RLHĐ nặng, nghi NEC, tắc/thủng ruột

 Bắt đầu: N1-2, < 25 ml/kg/ngày.

 Sữa mẹ, 10-15 ml/kg/ngày (> 1000g: 2-3 ml/2-4 giờ,

< 1000g: 1-2 ml/4-6 giờ) hay sữa CT 20 kcal/ounce

 Chú ý:

 Có thể cho trẻ ăn khi đang thở máy hay có catheter rốn.

 Ngạt nặng bắt đầu sau 48-72 giờ.

Hướng dẫn nuôi ăn tối thiểu

AAP 2008

Thureen PJ; 2005:383-412

Berseth CL et al 2003

Cormack J Paed Child Health 2006;42:458-463

Dịch dư dạ dày

n = 34 babies

 Ói

 Bụng sờ đau

 Giảm/mất nhu động ruột

Biểu hiện không dung nạp tiêu hóa

Tam chứng

Xử trí không dung nạp tiêu hóa

Ói/vòng bụng ≥ 2cm Dịch DD (dẫn lưu/hút)

Mật/máu

< 3ml/< 25% 25-50% >50%

-Nhịn ăn 24h -Đánh giá lại -Tìm nguyên nhân

-Tiếp tục ăn

-Theo dõi

-Giảm sữa (#

thể tích dư) -Theo dõi

-Nhịn 1-2 cử -Theo dõi

(+)

Khuyến cáo hiện tại

 “Throw out feeding rules”

 Cho ăn sữa mẹ

 Cho ăn trong 1 (2) ngày sau sanh với lượng nhỏ (2 cc)

 Theo dõi dịch dư dạy dày như là hướng dẫn tăng

Tình huống lâm sàng (tt)

 Trẻ sơ sinh A giờ tuổi thứ 18, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, đang nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy

hô hấp đang ổn định với NCPAP, không cơn tím, không cơn ngưng thở bệnh lý Dịch dạ dày 1ml

trắng đục, bụng mềm.

 Quyết định dinh dưỡng kế tiếp cho bé A?

Tình huống lâm sàng (tt)

 Trẻ sơ sinh A giờ tuổi thứ 30, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, đang nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy

hô hấp đang ổn định với NCPAP, không cơn tím, không cơn ngưng thở bệnh lý Dịch dạ dày dư sữa

cũ lợn cợn 2 ml, bụng mềm, chướng nhẹ.

 Quyết định dinh dưỡng kế tiếp cho bé A?

Tình huống lâm sàng (tt)

 Trẻ sơ sinh A giờ tuổi thứ 30, tuổi thai 30 tuần, cân nặng lúc sanh 1300g Bệnh màng trong, đang nằm warmer, thở NCPAP Đang nuôi ăn tĩnh mạch Suy

hô hấp đang ổn định với NCPAP, không cơn tím, không cơn ngưng thở bệnh lý Dịch dạ dày đỏ nâu 2ml, bụng mềm, chướng nhẹ.

 Quyết định dinh dưỡng kế tiếp cho bé A?

Carlson SJ Nutr Clin Pract 2004;19:581-586.

Darlow BA Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000501

Trẻ non tháng với bệnh tim mạch

 Hậu phẫu tim hay PDA trong tuần đầu

 Năng lượng cao (lành vết thương, tăng trưởng)

 Hạn chế dịch

Owens JL Nutr Clin Pract 2009;24:242-249.

Thureen PJ Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines

2 ed Cincinnati, OH; 2005:383-412

Viêm ruột hoại tử

 Ngưng ăn > 2 tuần

 Dinh dưỡng tối thiểu qua đường tiêu hóa, tăng sữa chậm

Thureen PJ Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines

2 ed Cincinnati, OH; 2005:383-412

Trào ngược dạ dày – thực quản

 Ở trẻ non tháng hầu hết do rối loạn nhu động ruột

 Ói cơn + cơn ngưng thở/cơn tím/viêm phổi/tăng trưởng kém  Rx

 Nằm đầu cao, nghiêng P hay sấp

 Chia cử ăn nhiều lần, thể tích nhỏ

 Metoclopramide

Vấn đề dinh dưỡng sau xuất viện

 Thiếu năng lượng tích lũy

 Thiếu protein tích lũy

 Khoáng hoá xương không đủ

 Dự trữ dưỡng chất kém

* ESPGHAN 2006 và AAP 2008

Tại sao phải tăng cường sữa mẹ?

 Sữa mẹ chỉ cung cấp 1/3 nhu cầu protein

 cần thể tích # 300ml/kg/ngày và E x3!!!

Lemons et al., Ped Res.; 1982, 16:113.

Tại sao chọn sữa giàu dưỡng chất?

 US: trẻ non tháng sau xuất viện có cân nặng, chiều dài, vòng đầu < 10 th percentile là 28%, 34%, 16%*

 Thêm protein và có tỷ số P/E cao hơn.

 Protein nhiều hơn sữa trẻ đủ tháng 49% (/100 mL)

 E cao hơn 10%

 Bổ sung Ca (>48%), P (>62%), Zn (>75%)

 Bổ sung vitamin và vi chất

Mục tiêu sử dụng sữa công thức giàu dưỡng chất

là giúp tăng trưởng cân đối (tăng khoáng hóa

xương và khối lượng cơ)

*Clark RH Pediatrics 2003;111:986-990

Sữa giàu dưỡng chất tạo phần cơ

P Roggero JPGN 47:375–378, 2008

Statistically significant (P<0.0001).

Tại sao chọn sữa giàu dưỡng chất?

*Significant difference between nutrient-enriched and term formulas.

Bishop NJ, et al Arch Dis Child 1993;68:573-8.

 Theo dõi mục tiêu tăng trưởng quan trọng trong chăm sóc trẻ sơ sinh.

 Theo dõi thích hợp các dưỡng chất giúp tránh các biến chứng liên quan dưỡng chất.

 Dinh dưỡng tấn công mang lại nhiều lợi ích

Cám ơn sự theo dõi của quí vị