Điều trị còn ống thông động mạch ở trẻ sơ sinh và sơ sinh non tháng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG PGS.TS.. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ chế đóng ống ĐM sau sinh & Tuần hoàn Thai nhi Quá trình đóng ống ĐM Cơ chế chậm đóng ống -Nồng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

PGS.TS Hồ Sỹ Hà

Khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Bệnh lý do chưa trưởng thành cấu trúc giải phẫu hệ TM

 Tần suất cao, chiếm 11-35% ,tỷ lệ nghịch với tuổi và cân nặng lúc sinh

 (Non tháng < 37 tuần thai, P<2500 gr và 3 cấp độ )

 Shunt lớn dễ gây Viêm phổi, suy tim đe dọa tử vong

 Chẩn đoán, chỉ định can thiệp chủ yếu dựa S/â tim

 Vài thập kỷ nay đóng ÔĐM bằng thuốc mang lại kết

quả khả quan và đang được áp dụng rộng rãi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơ chế đóng ống ĐM sau sinh & Tuần hoàn Thai nhi

Quá trình đóng ống ĐM

Cơ chế chậm đóng ống

-Nồng độ PGs duy trì cao

-Tế bào cơ trỏn mẫn cảm PGs

-Thành mạch chưa trưởng thành

Các yếu tố tác động

+ Suy hô hấp (Oxy thấp)

+ Quá tải dịch; Nhiễm toan

+ Sử dụng Sunphartant

+ Corticoid trươc sinh

+ Nhiễm trùng; Tăng Bilirubin

+

LÂM SÀNG

&

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng: Phân 2 thể dựa có và không có triệu chứng

1 ÔĐM không có tiếng thổi-ÔĐM “câm”: Do ống quá lớn hoặc áp lực phía Phổi cao Gặp trong Bệnh màng trong, H/c Hít; Xung huyết phổi Có thể shunt P-T (giúp bảo vệ phổi )

2 ỐĐM có triệu chứng: 2 loại:Shunt có hoặc không Ý nghĩa

+ Nghe TTT hoặc liên tục ở l/s 2-3

Lâm sàng Shunt có ý nghĩa có thể kèm dấu hiệu:

+ Mỏm tim đập mạnh ở trước ngực trái; Mạch nảy : mạch quay, có thể mu chân, mạch gan bàn tay

+ Suy hô hấp không có nguyên nhân tại phổi

+ D/h suy tim : Phù, tiểu ít, Gan to

CHẨN ĐOÁN (tiếp)

Siêu âm Doppler tim:

Xác định ống Đo Kt, chiều shunt,

Chênh áp trên 2D, Màu, Doppler

+ NT/ĐMC >1.4

+ Kích thước thất trái giãn

+ Chỉ số thất trái/ĐMC

+ Kích thước ống trên

SA 2D và phổ mầu,

+ Siêu âm Doppler

CHẨN ĐOÁN (tiếp)

Đánh giá mức độ trên Siêu âm

1 ÔĐM có shunt nhỏ:

-LS: Không rối loạn khí máu và chức năng tuần hoàn -SÂ: kích thước ÔĐM <2mm hoặc <1.4mm/kg

2 ÔĐM trung bình: ĐK ÔĐM 23,2 mm hoặc 1.4

-2mm/Kg Phổ tâm trương ĐMCX =0 hoặc đảo chiều nhẹ (<30%)

3 ÔĐM lớn: ĐK >3.5mm hoặc >2mm/Kg; NT/ĐMC

>1.6, TTr >22mm hoặc ĐK Ttrái /ĐMC >2

Doppler ĐMCX có dấu hiệu đảo ngược >30%

phổ tâm trương

ĐIỀU TRỊ

CÓ 3 BIỆN PHÁP CHÍNH

1- Các biện pháp hỗ trợ:

- Phòng thiếu Oxy và chống nhiễm toan

- Hạn chế lượng dịch

2- Đóng ống bằng thuốc

Indomethacine & Ibuprofen

3- Phẫu thuật thắt ÔĐM: mở, nội soi , can thiệp?

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

+ Hạn chế dịch và lợi tiểu:

- Dịch tối đa : ≤ 120ml /kg/24 h với BN < 1500gr

≤ 110 ml/kg/24h bn < 2000gr

- Lợi tiểu khi có suy tim, xung huyết phổi: Lasix 1-1,5

mg/kg/24 h trong 2 ngày; Hoặc Dopamin 2-4 μg /kg/ph

+ Thông khí và cung cấp oxy: thở Oxy áp lực dương liên tục

+ Đảm bảo Hb>13g/l:

+ Corticoid

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

1 Thuốc ức chế Prostaglandin (PGs):

Indomethacine (1976), Inbuprofen (1996)

- Cơ chế: Cyclooxygenase (COX)

- Chỉ định: Đóng ống ĐM ở BN sơ sinh thiếu tháng

trong những tuần đầu ( tốt nhất 2-8 ngày sau sinh)

Xu hướng hiện nay: Ống TB- Lớn, Shunt có ý nghĩa ÔĐM nhỏ

và không biểu hiên suy thở thì cân nhắc

Tăng tổng hợp Rau thai

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

Chống chỉ định chung: Bệnh lý tuần hoàn phụ thuộc

ống Đang có shunt P-T qua Ống do tăng áp phổi

Chống chỉ định trên những bệnh nhân:

- Dấu hiệu nhiễm trùng,

- Đang chảy máu, đặc biệt trong não, tiêu hoá

- Giảm tiểu cầu <70.000 /mm

- Viêm ruột hoại tử hoạc theo dõi VRHT

- Suy thận: Nước tiểu <1 ml/kg/h, BUN >20, Creatinin >1,5mg/Dl

- Tăng bilirubin tự do (có chỉ định thay máu

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

- Liều lượng với Indomethacine

Indomethacine đợt I: tiêm Tĩnh mạch hoặc uống

- Liều đầu: 0.2mg/kg

- Liều thứ hai (12 -24h tiếp): 0,2mg/kg (trẻ 2-8 ngày) 0,25 mg /kg ( trẻ >8 ngày)

- Liều thứ ba (12-48h tiếp): Tương đương liều hai

+ Indomethacine đợt II (sau 2 ngày kết thúc liều thứ 3, không kết quả): Dùng nhắc lại đợt II

( Nên theo dõi S/A hàng ngày, ÔĐM đóng dừng thuốc )

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

- Liều lượng với Ibuprofen

+ Ibuprofen đợt I: tiêm TM hoặc uống ( Xiro 10%, tđa: 2-4 h)

- Liều đầu: 10 mg/kg

- Liều thứ hai (12 h tiếp): 5mg/kg

- Liều thứ ba (12 h tiếp) : 5 mg/kg

(uống cách nhau mỗi 12 h)

+ Ibuprofen đợt II: (sau 2 ngày liều cuối không kết

quả) thì nhắc lại đợt II

 Hiệu quả

 - Tỷ lệ đóng ống sau điều trị cho cả 2 thuốc

 66-70% (tỷ lệ tự đóng là 30- 35% )

 - Tiến triển lâm sàng tốt nhanh: Thoát máy, giảm suy tim và suy hố hấp

 Tai biến :

 - Hoại tử và thủng ruột; Xuất huyết phổi, tiêu hóa; Suy thận ( tỷ lệ rất thấp)

 và tai biến

ĐIỀU TRỊ ( tiếp)

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Chỉ định: - Khi OĐM lớn

- ĐT nội khoa không kết quả hoặc

không có chỉ định ĐT nội khoa

Cách thức: - PT Thắt ống ( ngoài màng phổi)

- Nội soi kẹp ống

- Can thiệp : Rất khó với sơ sinh non tháng



 Chân thành cám ơn !

Thông số

Shunt qua ÔĐM

Nhỏ Trung bình Lớn

Kích thước ÔĐM

(mm/kg cỏ thể)

< 1,4 1,4 – 2,0 > 2

Tỉ lệ đường kính

NT/ĐMC

<

1,4:1

1,4:1 – 1,6:1 1,6:1

Phổ tâm trương ĐM

chủ xuống

Cùng chiều

=0 hoặc đảo ngược <30%

Đảo ngược > 30% phổ TThu Tốc độ máu qua ĐMP

tr cuối ttrương (cm/s)

< 20 20 - 50 > 50