ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINHI/ ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm trùng sơ sinh: gồm các bệnh xảy ra từ lúc sanh đến 30 ngày tuổi, do vi trùng, siêu vi trùng, ký sinh trùng.. Yếu tố nguy cơ a Trước sanh:

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

I/ ĐỊNH NGHĨA:

Nhiễm trùng sơ sinh: gồm các bệnh xảy ra từ lúc sanh đến 30 ngày tuổi, do vi trùng, siêu vi trùng, ký sinh trùng

Bệnh thường gặp nhất, là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau suy hô hấp

II/ CHẨN ĐÓAN:

Dựa vào:

- Tiền sử sản khoa: Yếu tố nguy cơ

- Lâm sàng

- Cận lâm sàng

1 Yếu tố nguy cơ

a) Trước sanh:

- Mẹ sốt trước và trong sanh ( > 37,50C )

- Mẹ có nhiễm trùng trong vòng 2 tuần trước sanh chưa điều trị hoặc điều trị không đúng: nhiễm

trùng tiểu, sinh dục

- Chorioamnionitis ( Viêm màng ối )

- Vỡ ối sớm , nước ối đục, hôi

- Chuyển dạ kéo dài

- Sanh khó, sanh ngạt

b) Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện:

- Có hồi sức lúc sinh

- Thời gian nằm viện dài > 3 ngày

- Dùng thủ thuật xâm lấn: Thở máy, catheters tĩnh mạch

- Phẫu thuật

- Khoa sơ sinh đông, chăm sóc kém, thiếu rửa tay

c) Nguy cơ từ bản thân trẻ

- Sinh non ( < 37 tuần ), nhẹ cân ( < 2500 g ), già tháng

- Dị tật bẩm sinh

- Đa thai

- Sang thương ngòai da

- Chỉ số Apgar thấp < 5 điểm ở phút thứ 5

2 Lâm sàng

Đa dạng, trùng lắp, không đặc hiệu

1 Tổng trạng bé xấu khi sanh ra không giải thích được

2 Trẻ không khỏe mạnh, đứng cân, hoặc sụt cân

3 Rối lọan điều hòa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt

4 Dấu hiệu hô hấp: tím tái, rên rỉ, cơn ngưng thở  20 giây, hoặc < 20 giây kèm nhịp tim chậm

< 100l/ph, tím tái, thở nhanh > 60l/ph, thở co lõm

5 Tim mạch: nhịp tim nhanh hoặc chậm, hạ huyết áp, da xanh lạnh, nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây

6 Tiêu hóa: Bú kém hoặc bỏ bú, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, không dung nạp sữa, dịch dạ dày tồn lưu nhiều, liệt ruột

7 Thần kinh: tăng kích thích, lừ đừ, hay hôn mê, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú

8 Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, hồng ban, nốt mủ, rốn mủ, cứng bì

9 Huyết học: Tử ban, xuất huyết, tụ máu dưới da, gan lách to

3 Cận lâm sàng :

 Phết máu ngọai biên:

- BC  5000/mm3 hoặc  20.000/mm3

- Trị số Neutrophil tuyệt đối < 1.500

- Tỷ lệ BC non / BC hạt trưởng thành > 0.2

- Dạng tế bào non > 10%

- Có không bào, hạt độc, thể Dohl

- Tiểu cầu đếm < 150.000/mm3

 CRP > 10mg/L

 Procalcitonin

 Cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch cơ thể: phân, mủ da

 Chọc dò tủy sống

 Đường máu

 Khí máu

 Ion đồ

 Creatinin, ure

 Bilirubin (nếu có vàng da )

 Đông máu tòan bộ ( nhiễm trùng huyết nặng có biểu hiện xuất huyết)

 Xquang ngực, bụng ( nếu có chướng bụng )

4 Dấu hiệu nặng của nhiễm trùng

- Cứng bì

- Dấu hiệu sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu

da > 3 giây

5 Chẩn đoán có thể khi chưa có kết quả cấy máu

Lâm sàng + CLS gợi ý nhiễm trùng :

Công thức máu: phải có ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau:

- Bạch cầu ≤ 5000/mm3 hoặc ≥ 20.000/mm3

- Tỷ lệ Band Neutrophil/neutrophil ≥ 0,2

- Có không bào, hạt độc, thể Doll

- Tiểu cầu đếm < 150.000/mm3

- CRP > 10 mg/l

6 Chẩn đóan phân biệt:

Với các bệnh lý gây suy hô hấp, bệnh lý tim mạch, bệnh hệ tiêu hóa, bệnh về máu, bệnh lý hệ thần kinh trung ương

III/ XỬ TRÍ

1 Nguyên tắc:

- Dùng kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết Khi có bằng chứng không NT  ngưng KS

- Dùng KS phổ rộng, diệt khuẩn, phối hợp, ít độc, và qua màng não cao

- Kháng sinh đủ liều ( theo tuổi thai, tuổi sau sanh ), đủ thời gian

+ Nhiễm trùng huyết 10 – 14 ngày + NTH gr ( - ) , Viêm màng não: 21 ngày + Thời gian sử dụng Aminoglycoside không qúa 5 – 7 ngày

- Phối hợp với điều trị nâng đỡ và điều trị biến chứng

2 Kháng sinh sử dụng ban đầu

 Chưa biết tác nhân gây bệnh

* AMPICILLIN + AMINOGLYCOSIDE (AMIKACIN, NELTIMYCIN)

* hoặc AMPICILLIN + CEFOTAXIM (CLAFORAN)

* hoặc AMPICILLIN + CEFOTAXIM (CLAFORAN) + AMIKACIN khi

nhiễm trùng huyết sớm  7 ngày tuổi Có dấu hiệu nặng ngay từ đầu

Nhiễm trùng huyết + Viêm màng não

* Nếu nghi tụ cầu: OXACILLIN / VANCOMYCIN + AMIKACIN  CEFOTAXIM

3 Kháng sinh tiếp theo

 Khi có kết quả kháng sinh đồ

* Nếu tổng trạng trẻ đã cải thiện, dù kháng sinh đang sử dụng không phù hợp với kết qủa kháng

sinh đồ, vẫn tiếp tục duy trì kháng sinh như cũ đủ thời gian

* Nếu tổng trạng nặng hơn, nhanh chóng đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ

 Không có kết qủa vi sinh: bệnh phẩm cấy cho kết qủa (-)

 điều trị theo kinh nghiệm: chọn kháng sinh thích hợp với:

- tác nhân thường gây bệnh theo tuổi

- tác nhân thường gây bệnh theo nơi nhiễm trùng

- biến chứng xuất hiện trên trẻ

- có sự cộng hưởng tác dụng diệt khuẩn tốt nhất

- có thể đi vào tất cả cơ quan bị nhiễm trùng

- có mức độ nhạy cảm thuốc tốt nhất với các tác nhân gây bệnh nơi môi trường bệnh viện

 Nếu nghi nhiễm trùng huyết gr (-)

CIPROFLOXACIN/PEFLOXACIN/TICARCILLIN/CEFEPIM/IMIPENEM/MEROPENEM + AMIKACIN

 Nếu nghi VK kỵ khí: thêm METRONIDAZOL

4 Điều trị nâng đỡ và biến chứng

- Duy trì tốt thân nhiệt: dùng lồng ấp đối với trẻ non tháng nhẹ cân, nhiễm trùng nặng

- Theo dõi tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp (nếu có điều

kiện), SpO2, nước tiểu

- Điều chỉnh rối lọan nước – điện giải, thăng bằng kiếm toan

- Hỗ trợ hô hấp: Oxy qua sonde cannula, CPAP, thở máy ( PĐĐT Suy hô hấp )

- Điều trị co giật ( PĐĐT co giật )

- Điều trị tăng bilirubin gián tiếp: chiếu đèn, thay máu ( PĐĐT vàng da)

- Điều trị sốc: dịch truyền, thuốc vận mạch

- Cung cấp đủ năng lượng: nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, hoặc qua sonde dạdày

Bảng 1: vi trùng gây bệnh và kháng sinh thích hợp

VI TRÙNG KHÁNG SINH NT HUYẾT VIÊM MÀNG

NÃO Streptococcus nhóm

B Ampicillin ( hoặc Penicillin) +

Aminoglycoside

10 – 14j 21j

E.coli và vi trùng

đường ruột gr (-)

khác

Cefotaxim (hoặc Ampicillin) + Aminoglycoside

Listeria

monocytogenes Ampicillin + Aminoglycoside 10 – 14j 21j

Staphylococcus

coagulase (-) Vancomycin (hoặc Nafcillin ) 7j

Staphylococcus

aureus Vancomycin (hoặc Nafcillin ) 10 – 14j 21j

Enterococcus Ampicilline (hoặc

Aminoglycoside Pseudomonas Ceftazidime (hoặc

Ticarcillin) + Aminoglycoside

Enterobacter

Klebsiella Cefotaxim (hoặc cefipime hoặc

meropenem) + Aminoglycoside

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Không t/c lúc sanh

+ yếu tố nguy cơ Có t/c lúc sanh  Yếu tố nguy cơ

XN đánh giá ban đầu XN đánh giá ban đầu

ĐT kháng sinh

PMNB, CRP, cấy máu PMNB, CRP, CSF,cấy máu Ampi +

Amikacin

Procalcitonin Procalcitonin Ampi +

Cefotaxim

Xq ngực, bụng (nếu chướng) Ampi + Cefotaxim + Amikacin

Không ĐT Dùng kháng sinh

Ampi + Amikacin Ampi + Cefotaxim

Đánh giá: Lâm sàng và lập lại XN

KẾT QỦA XN

(-) (+)

Ngưng KS KS tiếp tục XN đầu & lập lại BT XN đầu và lập lại bất thường

Xuất hiện dấu hiệu không LS không xuất hiện t/c không

nhiễm trùng nhiễm trùng

Ngưng KS ở ngày thứ 3 – 5 Tiếp tục KS đủ ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Manual of Neonatal Care, 5th, 2004

2 Bệnh viện Nhi đồng 1: Xử trí bệnh lý sơ sinh nâng cao , 2010

3 Bv Nhi Đồng 1: phác đồ điều trị 2013