Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong viêm tiểu phế quản; tỉ lệ sử dụng kháng sinh, loại kháng sinh và thời gian trung bình trong nhóm viêm tiểu phế quản có bằng chứng nhiễm trùng (BCNT) và không có bằng chứng nhiễm trùng; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tiểu phế quản.
Trang 1KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Ông Huy Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong VTPQ; tỉ lệ sử dụng KS, loại KS và thời
gian trung bình trong nhóm VTPQ có bằng chứng nhiễm trùng (BCNT) và không có BCNT; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích 559 trường hợp VTPQ nhập khoa Hô
Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2) từ 08/2005 - 06/2006
Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%) Tỉ lệ sử dụng KS (24,5%), loại KS thường dùng
(C 3 , C 2 , Amox + Cla a), thời gian sử dụng KS trung bình (6,9 ngày) trong nhóm VTPQ có BCNT (161 trẻ)
Tỉ lệ sử dụng KS (39,4%), loại KS thường dùng (C 3 , Amox + Cla a, C 2 ), thời gian sử dụng KS trung bình (5,6 ngày) trong nhóm VTPQ không có BCNT (398 trẻ) Yếu tố làm gia tăng sử dụng KS trong điều trị VTPQ: trẻ < 3 tháng (OR = 3,2), trẻ sinh non (OR = 14), suy dinh dưỡng (SDD) (OR = 11), thở nhanh (OR
= 2), ran ẩm (OR = 2)
Kết luận: Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ cao (63,9%) gấp 2,2 lần bằng chứng nhiễm trùng đi
kèm và thứ phát (28,8%)
SUMMARY
ASSESSMENT OF ANTIBIOTIC USAGE IN TREATMENT OF BRONCHIOLITIS AT THE RESPIRATORY
DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL N O 2 HCM CITY
Ong Huy Thanh, Pham Thi Minh Hong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 - 2007: 121 – 125
Objectives: The aim of this study are to identify the percentage of co-infection and surinfection of
bronchiolitis; the percentage of antibiotics usage, the kind of antibiotics, the mean lengths of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis with and without evidence-based infection and to analyze factors that increase the percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis
Methods: A prospective, cross-sectional study was performed on 559 children with bronchiolitis at the
respiratory department of children hospital n o 2, from August 2005 to May 2006
Results: We selected 559 patients into our study The percentage of co-infection and surinfection were 28.8%
In 161 bronchiolitis with evidence-based infection, there was 24.5% using antibiotics The most common antibiotics were C 3 , C 2 , Amox + Cla a The mean lengths of antibioctic usage was 6.9 days In 398 bronchiolitis without evidence-based infection, there was 39.4% using antibiotics The most common antibiotics were C 3 , Amox + Cla A C 2 The mean lengths of antibioctic usage was 5.6 days The risk factors that increase the percentage of antibiotics usage in treatment bronchiolitis were: age under 3 months old (OR = 3.2), premature (OR = 14), malnutrition (OR = 11), tachypnea (OR = 2), moist rales (OR = 2)
Conclusions: The percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis is still high (63.9%) 2.2
times of the percentage of co-infection and surinfection (28.8%)
* Khoa Nhi – BV Cần Thơ
**Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một trong
những dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm
trùng cấp tính đường hô hấp dưới ở trẻ em, thường
xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi mà nhiều nhất là ở trẻ
từ 2 tháng đến 8 tháng, phần lớn do vi rút hợp bào
hô hấp (respiratory syncytial virus: RSV)(9) Hơn
nữa việc nhiễm trùng đi kèm và thứ phát sau
VTPQ chiếm tỉ lệ rất thấp 1,2%(6,1) Nhưng thực tế
trong điều trị VTPQ ở trẻ em người ta sử dụng KS
khá rộng rãi
Theo nghiên cứu của De Bilderling G tỉ lệ sử
dụng KS là 63,8%(3) Tác giả P T.M.Hồng cho
thấy tỉ lệ sử dụng KS trong VTPQ tại khoa Hô
Hấp BVNĐ2 năm 2001-2002 là 85,4% trong khi tỉ
lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chỉ chiếm
31%(13)
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này
nhằm khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị
VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2, góp
phần khuyến cáo cách sử dụng KS hợp lý
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát việc sử dụng KS
trong điều trị bệnh VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô
Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006
Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỉ lệ nhiễm
trùng đi kèm và thứ phát Xác định tỉ lệ sử dụng
KS, loại KS, thời gian điều trị trung bình trong
nhóm VTPQ có BCNT và không có BCNT Phân
tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong
điều trị VTPQ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 1 tháng đến 2 tuổi bị VTPQ cấp
tính nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 TP.Hồ Chí Minh
từ 08/2005 – 06/2006
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản
- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi
- 48-72 giờ sau xuất hiện khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh và/hoặc co lõm ngực
- Khò khè lần đầu hoặc lần 2
- Khám phổi: ran rít, ran ngáy và/hoặc ran ẩm nhỏ hạt có thể ngực cặng phồng, gõ vang, phế âm giảm hoặc không nghe ran
- X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ khò khè 3 lần
Cỡ mẫu
Được tính theo công thức của nghiên cứu cắt ngang: Trong đó:
+ : xác suất sai lầm loại I Chọn = 0,05 + Z: trị số từ phân phối chuẩn Khi = 0,05,
Z1- /2 =1,96
+ d: độ chính xác (sai số cho phép) Chọn d = 0,05 Theo nghiên cứu của P.T.M.Hồng tỉ lệ sử dụng KS là 85,4%
Như vậy, cần tối thiểu 196 trẻ VTPQ
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Chọn vào lô nghiên cứu những trẻ nhập Khoa Hô Hấp, BVNĐ2 trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đã nêu trên đều được ghi nhận: tuổi, giới, địa phương cư trú, ngày tháng nhập viện – xuất viện, tiền căn, tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp, bạch cầu và công thức bạch cầu máu, CRP huyết thanh, X quang phổi, các xét nghiệm khác: ion đồ, cấy máu và cấy DNT, , sử dụng KS theo bệnh án mẫu
Số liệu sẽ được mã hóa, nhập vào máy tính xử lý và phân tích bằng phần mềm STATA 8.0 Chúng tôi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho biến số định lượng, tính tần số và tỉ lệ phần trăm cho biến số định tính
Trang 3Dùng phép kiểm ÷2 đối với những biến định tính
và t - test đối với những biến định lượng có phân phối
bình thường để đánh giá mức ý nghĩa thống kê Sự
khác biệt được xem có ý nghĩa khi p < 0.05
Một số tiêu chuẩn
- Bằng chứng nhiễm trùng đi kèm hoặc thứ
phát: khi có 1 trong những biểu hiện sau(2)
Ngưng thở tái phát
Trụy tim mạch
Sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột 390C
Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong 24 – 48
giờ đầu
Tăng BCĐNTT 5800/mm3
CRP 20 mg/L
Thâm nhiễm tiến triển nặng lên trên X
quang phổi
Cấy bệnh phẩm: đàm, máu, nước tiểu, dịch
màng phổi, dịch não tủy, da (+)
- Phân độ VTPQ theo Stephen Berman (1996)(1)
- VTPQ nặng khi: nhóm nguy cơ: tuổi < 3
tháng có tiền sử sanh non, bệnh tim bẩm sinh,
loạn sản phế quản phổi hoặc bệnh phổi mạn tính
khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch
Hoặc nhịp thở > 70 l/p Hoặc co lõm ngực rõ
Hoặc thở rên ở trẻ < 2 tháng tuổi Hoặc tím tái
- VTPQ trung bình khi: hoặc thở nhanh theo
tuổi, hoặc co lõm ngực vừa
- VTPQ nhẹ khi: nhịp thở không nhanh,
không co lõm ngực hoặc co lõm ngực nhẹ
- Đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng
theo tuổi(10):
Không suy dinh dưỡng: CN/T 80%
Suy dinh dưỡng độ 1: 71% CN/T < 80%
Suy dinh dưỡng độ 2: 61% CN/T < 70%
Suy dinh dưỡng độ 3: CN/T 60%
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu
thập được 559 trường hợp VTPQ Trong đó
ngày lớn nhất 24 tháng Tỉ lệ nam gấp 2,23 lần nữ Tình trạng dinh dưỡng bình thường 93,6%, SDD nhẹ 0,9%, SDD trung bình 5,5% Trẻ sống tập trung ở thành phố 62,5%, tỉnh 37,5% VTPQ có phân bố rải đều trong năm nhưng tập trung chủ yếu tháng 8, 9, 10, 11
Bảng 1: Phân loại độ nặng của VTPQ
Mức độ VTPQ Tần số (n=559) Tỉ lệ (%)
Nặng Trung bình Nhẹ
62
25
472
11,1 4,5 84,4
Nhiễm trùng đi kèm và nhiễm trùng thứ phát
Bảng 2: Bằng chứng nhiễm trùng trong VTPQ
Bằng chứng nhiễm trùng Tần số (n=559) Tỉ lệ (%)
BCĐNTT 5800/mm 3
X quang thâm nhiễm phổi Sốt 39 0 C CRP 20 mg/L Lâm sàng diễn tiến xấu Viêm tai giữa cáp chảy mủ
105
58
44
4
1
1
18,8 10,4 7,9 0,7 0,2 0,2
Bảng 3: Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát
Nhiễm trùng Tần số (n=559) Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng thứ phát:
Nhiễm trùng đi kèm:
Kháng sinh trong điều trị VTPQ
Bảng 4: Kháng sinh trong điều trị VTPQ chung
Kháng sinh Bằng chứng nhiễm trùng Tổng cộng
Có 137 24,5% 220 39,4% 357 63,9% Không 24 4,3% 178 31,8% 202 36,1% Tổng cộng 161 28,8% 398 71,2% 559 100%
Bảng 5: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ
có BCNT
(n=137)
Tỉ lệ (%)
Cephalosporin 3 Cephalosporin 2 Amoxicillin/Clavulinic acid Erythromycin Amoxicillin
65
23
20
10
8
47,4 16,8 14,6 7,3 5,8
Trang 4Kháng sinh Tần suất
(n=137)
Tỉ lệ (%)
Vancomycin
Bactrim
Oxaciline
Cephalosporin 4
Negram
2
1
1
1
1
1,5 0,7 0,7 0,7 0,6
Bảng 6: Thời gian sử dụng KS trung bình trong
VTPQ có BCNT
Trung bình (ngày)
Ngắn-dài nhất (ngày)
Nhóm uống (n=59) 5,53 1,94 1 – 10
Nhóm uống-tĩnh mạch (n=18) 10,44 4,58 4 – 21
Nhóm tĩnh mạch (n=60) 7,38 2,91 2 – 15
Bảng 7: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ
không có BCNT
Kháng sinh Tần suất (n=220) Tỉ lệ (%)
Cephalosporin 3
Amoxicillin/Clavulinic acid
Cephalosporin 2
Erythromycin
Amoxicillin
Cephalosporin 1
Bactrim
Oxacillin
101
49
40
32
28
11
5
1
45,9 22,3 18,2 14,5 12,7 4,5 2,3 0,5
Bảng 8: Thời gian sử dụng KS trung bình trong
VTPQ không có BCNT
Trung bình (ngày)
Ngắn-dài nhất (ngày)
Nhóm uống (n=132) 4,84 1,94 1 – 12
Nhóm uống-tĩnh mạch (n=15) 7,8 4,36 5 – 20
Nhóm tĩnh mạch (n=73) 6,52 2,79 1 – 19
Bảng 9: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử
dụng KS trong VTPQ không BCNT
Yếu tố (n=398) OR (KTC 95%) P
Tuổi < 3 tháng
Tiền căn sanh < 37 tuần
Suy dinh dưỡng
Thở nhanh theo tuổi
Ran ẩm
3,2 (1,7 – 5,2)
14 (2,5 – 74,3)
11 (1,4 – 85,4)
2 (1,3 – 3,0)
2 (1,2 – 3,1)
0,001 0,01 0,009 0,001 0,01
BÀN LUẬN Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát
Chúng tôi xác định được tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chiếm 28,8% Trong số này, biểu hiện sốt đơn thuần (7,9%), thâm nhiễm trên X quang phổi (10,4%), BCĐNTT 5800/mm3
(18,8%), CRP 20mg/L (0,7%) và lâm sàng diễn tiến nặng (0,2%) Tỉ lệ nhiễm trùng của chúng tôi gần tương đương với P.T.M.Hồng (31%), có thể vì cùng tiêu chuẩn chẩn đoán(13) Nhưng cao hơn Kentigern (21,8%), có thể do khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng(7)
Kháng sinh trong điều trị VTPQ
Có 63,9% trẻ VTPQ được dùng KS, thấp hơn nghiên cứu của P.T.M.Hồng năm 2002 (85,4%)(13)
và cũng thấp hơn Đ.T.K.Huyên nawm 2004 (77,7%)(5) Qua đó cho thấy việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ tại BVNĐ2 ngày càng khắt khe hơn Số trường hợp sử dụng KS mặc dù có giảm so với 2 đến 4 năm trước nhưng vẫn còn rất cao Tỉ lệ này cao gấp 2,2 lần so với BCNT đi kèm và thứ phát 28,8%, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Vogel (gấp 2 lần)(15) Theo Lebel có 90% trẻ VTPQ được sử dụng KS, nhưng chỉ có khoảng 11% là có BCNT(8) Wilson cũng báo cáo chỉ có 9% bệnh nhi nhận KS trong nhóm điều trị dựa vào chứng cớ so với 27% trong nhóm điều trị không dựa vào chứng cớ(16)
Chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ sử dụng KS ở trẻ VTPQ có BCNT 24,5%, trong đó loại KS thường được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự là C3,
C2, Amox + Cla a Rakshi thường sử dụng C3 tĩnh mạch, thêm Ery nếu có bằng chứng nhiễm
Chlamydia(14) Còn Deschildre sử dụng Amox +
Cla a, C2 hoặc C3 uống cho những trẻ VTPQ đi kèm viêm tai giữa cấp, tổn thương khu trú trên X quang phổi(4) Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 6,9 ngày
Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ không có BCNT là 39,4% Kháng sinh thường dùng trong điều trị VTPQ không có BCNT nhiều nhất
Trang 5theo thứ tự C3, Amox + Cla a, C2 Thời gian sử
dụng KS trung bình ở nhóm này là 5,6 ngày
Để tìm hiểu lý do tại sao tỉ lệ sử dụng KS trong
nhóm VTPQ không có BCNT gần gấp đôi nhóm có
BCNT Chúng tôi phân tích các yếu tố ảnh hưởng
trong nhóm này với việc sử dụng KS hay không một
cách có ý nghĩa thống kê như: tuổi càng nhỏ tỉ lệ sử
dụng KS càng cao (p < 0,001) có lẽ trẻ < 3 tháng là
một nguy cơ VTPQ nặng, điều này cũng phù hợp với
nhận xét của Perlstein(12), trẻ có tiền căn sanh non sử
dụng KS cao gấp 14 lần so với trẻ đủ tháng (p <
0,01), trẻ SDD sử dụng KS cao gấp 11 lần so với trẻ
không SDD (p < 0,01), trẻ thở nhanh theo tuổi sử
dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không thở nhanh (p
< 0,001), trẻ có ran ẩm sử dụng KS cao gấp 2 lần so
với trẻ không có ran ẩm (p < 0,01)
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 559 trường hợp VTPQ tại khoa
Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006 chúng tôi
rút ra được một số kết luận sau:
- Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ:
63,9% nhiều gấp 2,2 lần tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm
và thứ phát sau VTPQ 28,8%
- Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm
có BCNT là 6,9 ± 3 ngày, loại KS thường dùng
nhất theo thứ tụ là C3, C2, Amox + Cla a
- Thời gian sử dụng KS trung bình trong
nhóm không có BCNT là 5,6 ± 2,64 ngày, loại
KS thường dùng nhất theo thứ tự là C3, Amox +
Cla a, C2
- Các yếu tố làm gia tăng sử dụng KS: tuổi <
3 tháng, trẻ sanh non, SDD, thở nhanh, ran ẩm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
third edition: 554-558 Mosby, Philadelphia
Maladies infectieuses de l’enfant: 163-167 Edition Predel, Paris
3 Đặng Thị Kim Huyên (2004) Khảo sát tình hình viêm tiểu phế quản tại BV Nhi Đồng 2 Tp Hồ Chí Minh năm 2004 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghị Nhi Khoa BV Nhi Đồng 2 năm 2006, phụ bản số 2, tập 10: 128-135
by the Belgian pediatrician: discrepancies between evidence-based medicine and pratice Acta Clin Belg, 58(2): 98-105
Arch Pediatric, 7 suppl: 21-26
and evidence-based management Med J Aust 180(8):
399-404
co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis Thorax online, doi: 10.1136 /th x 2005.048397
ventilation in severe bronchiolitis Arch Dis Child, 64:
1431-1437
instant access to the minds of medicine
10 Ngô Thị Kim Nhung (2004) Bệnh suy dinh dưỡng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y Học, 130-146
11 Nguyễn Trọng Linh (1997) Diễn tiến cấp tính viêm tiểu phế quản do vi rút hợp bào hô hấp ở 27 trẻ từ 1-3 tháng tuổi Thời sự Y Dược học, 6(2): 6-8
12 Perlstein P.H (1999) Evaluation of an Evidence-based Guideline for Bronchiolitis J Pediatr: 1334-1341
13 Phạm Thị Minh Hồng (2005) Tình hình nhiễm vi rút hợp bào hô hấp tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 năm 2001-2002 Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ
22, phụ bản số 1, tạp 9: 129-133
14 Rakshi K., Couriel J.M (1994) Management of acute brochiolitis Arch Dis Child 71: 463-469
15 Vogel A.M et al (2003) Variation in bronchiolitis management between five Newzealand hospitals: can we do better? J Paediatr Child Health, 39(1): 40-45