12 VN ADV casestudy infection PGS nhan

Mục tiêu học tập • Xác định các nguyên nhân của gia tăng nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường • Nhận diện các triệu chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân ĐTĐ và điều trị nhiễm trùng 1 c

Ca lâm sàng về nhiễm

trùng ở bn ĐTĐ

PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn

Mục tiêu học tập

• Xác định các nguyên nhân của gia tăng nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường

• Nhận diện các triệu chứng nhiễm trùng trên

bệnh nhân ĐTĐ và điều trị nhiễm trùng 1 cách hiệu quả

• Nhắc lại các chương trình chủng ngừa cho bệnh nhân ĐTĐ

• Thảo luận mối liên quan giữa ĐTĐ và nhiễm

trùng huyết, và nhắc lại các khuyến cáo điều trị

Ca lâm sàng

• Bn Lê Q N, 79 tuổi, nam

• Lý do nhập viện vì: sốt (hơn 10 ngày), và mệt (10/5)

 Glucose máu bất kỳ lúc mới vào viện 20,9mmol/l

Tiền sử

• Phát hiện đái tháo đường týp 2 đã 5 năm, điều trị Diamicron MR 60 mg/ngày và Metformin 1500 mg/ngày

• Đã nằm viện một lần vì nhiễm trùng bàn chân

đái tháo đường cách 2 năm

• Gout được phát hiện cách đây 1 năm

• Uống rượu và hút thuốc lá nhiều

• Không có hạ HA tư thế

• Không có triệu chứng về hô hấp

Khám lâm sàng (tt)

• Đau vùng thượng vị

• Chán ăn, buồn nôn

• Đau nhiều ở bàn chân vào ban đêm

• Phản xạ xương bánh chè (+), gân gót (-)

Câu hỏi

1 Cần làm xét nghiệm gì để xác minh chẩn đoán?

• Urê máu 2,0 mmol/l

• Creatinin máu: 68 mol/l

Công thức máu

Công thức máu luôn cho thấy tăng bạch cầu ưa axít và thiếu máu

10/5 28/5 30/5

Hồng cầu (T/L) 3.72 3.19 3.15 Hgb (g/L) 115 99 95 Hct % 33 31 29.8 Bạch cầu (G/L) 41 13.8 10,98 Trung tính % 13 62 90 Lympho % 15 28 6 Đơn nhân % 2 1 2

BC ái toan% 70 9 2 Tiểu cầu (G/L) 387 265 185

Cận lâm sàng (tt)

• Huyết thanh sán lá gan (+) (12/5)

• Đánh giá chức năng gan không thấy tổn thương rõ của tb gan hay nghẽn tắt:

 Tỉ lệ prothrombin: bình thường

Câu hỏi

2 Chẩn đoán là gì?

• Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường

• Bàn chân đái đường

• Có thể có bệnh mạch vành

Rối loạn lipid máu

Viêm dạ dày

Các nguyên nhân nhiễm trùng trên Bệnh nhân Đái tháo đường

Đái tháo đường và nhiễm trùng

• Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhập viện do nhiễm trùng hơn bệnh nhân không bị ĐTĐ.1

• Nhiễm trùng là một mối quan tâm lớn trong chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu:

• Du khuẩn huyết bệnh viện trên bệnh nhân ĐTĐ là một mối quan ngại ngày càng lớn 1

• Nhiễm trùng có thể xảy ra tại các vết thương, vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch, các vết loét, vùng mũi họng và

ở những trường hợp đặt ống thông tiểu 2

1 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014;37(Suppl 1):S14-S80

2 ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Ed 2009

Các loại nhiễm trùng liên quan đến ĐTĐ

• Viêm ống tai ngoài ác tính

• Nhiễm trùng đường tiểu

• Nhiễm trùng bụng

• Nhiễm nấm hay ký sinh trùng

• Nhiễm trùng hô hấp

Những yếu tố góp phần vào nhiễm trùng ở BN ĐTĐ

• Tổn thương đáp ứng miễn dịch

• Thay đổi chức năng của các thực bào liên quan đến tăng đường huyết và nhiễm toan

• Thay đổi miễn dịch qua trung gian tế bào

• Thuận lợi cho sự phát triển các vi sinh do rối loạn chuyển hóa 1

• Giảm tưới máu đến chi

• Giảm cảm giác, dẫn đến giảm sự cảnh báo tổn thương

• Giảm sự tuần hoàn của các tế bào miễn dịch

• Đóng góp chính vào hội chứng bàn chân đái tháo đường

• Tăng đường huyết làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng

• Điều trị bằng insulin có thể giảm tỉ lệ tử vong

• Suy đa cơ quan với một ổ nhiễm trùng tại chỗ là nguyên nhân tử vong chính ở nhóm bệnh nhân này

1 ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Ed 2009

2 DeFeo WT, Jay RM J Foot Surg 1976;15(4):159-65

3 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80

Liên kết giữa tăng glucose máu và dự hậu xấu trong bệnh viện

Đáp ứng với stress về chuyển hóa

Các hormone Stress

Glucose Insulin Rối loạn miễn dịch

Nhiễm trùng lan rộng

Gốc O 2 phản ứng

Các yếu tố chuyển mã

Các chất trung gian thứ phát

FFA Ketones

Lactate

 Tổn thương /chết tb ch/trình

 Viêm - Tổn thương mô

 RL phục hồi mô/vết thương

Câu hỏi

3 Tiếp cận điều trị trên bệnh nhân này?

• Điều trị đau do TKNB đái đường

• Điều trị RL lipids: statin

• Vitamins, dinh dưỡng, thay đổi lối sống

Chủng ngừa

cho bệnh nhân đái tháo đường

Cúm (Influenza)

• Vắc-xin cúm: nên được tiêm cho tất cả bệnh

nhân đái tháo đường trên 6 tháng tuổi.1

• Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhập viện do nhiễm trùng, như do cúm hoặc viêm phổi, hơn người không ĐTĐ.2

• Vắc-xin cúm có thể làm giảm số lần nhập viện liên quan đái tháo đường đến 79%.3

1 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80

2 Smith SA, Poland GA Diabetes Care 2000;23(1):95-108

3 Colquhoun AJ, et al Epidemiol Infect 1997;119(3):335-41

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80

Viêm gan siêu vi B (HBV)

• Vắc-xin HBV: nên được tiêm cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ

từ 19 đến 59 tuổi 1

• Bệnh nhân trên 60 tuổi cũng có thể tiêm vắc-xin HBV 1

• Bùng phát nhiễm HBV có thể xảy ra trong những cơ sở chăm sóc dài ngày 1

• Bệnh nhân ĐTĐ người lớn có nguy cơ nhiễm HBV tăng thêm 60% 2

1 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80

2 CDC MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1709-11

Đái tháo đường và

Đái tháo đường và Nhiễm trùng

• Ở bệnh nhân ĐTĐ, đáp ứng miễn dịch bị thay đổi và dễ

bị nhiễm trùng hơn

• Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao hơn bị nhiễm trùng mắc phải, nhưng chưa rõ tiên lượng có xấu hơn so với người không ĐTĐ

• Nhiễm trùng huyết (đáng ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng):

• Đường huyết cao hoặc thấp đều có liên quan đến tiên lượng xấu so với đường huyết bình thường

• Vai trò của điều trị insulin tích cực còn bàn cãi

Schuetz P, et al Diabetes Care 2011;34(3):771-778

Nhiễm trùng huyết và Kiểm soát đường huyết: Phần I

1 Ổn định

2 Bệnh nhân với nhiễm trùng huyết nặng và tăng

đường huyết tại ICU*: điều trị bằng insulin

3 Áp dụng phác đồ điều chỉnh insulin đã được

kiểm định và hướng đến mục tiêu đường huyết

Nhiễm trùng huyết và Kiểm soát đường huyết: Phần II

4 Tất cả bệnh nhân, những người có dùng insulin

tĩnh mạch, cần được cung cấp năng lượng

bằng glucose

5 Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ cho đến khi

trị số đường huyết và tốc độ truyền insulin ổn

định; khi đó theo dõi đường huyết mỗi 4 giờ

Kết luận

Nhiễm trùng và Kiểm soát đường huyết:

Những việc cần lưu ý

• Trị số đường huyết (đo bằng máy cá nhân) tại chỗ dùng máu mao mạch cần diễn giải một cách cẩn thận; những trị số này cao hơn trị số đường trong máu động mạch hoặc trị số đường đo

trong huyết tương

• Tính chính xác và độ tin cậy của kết quả đo

bằng máy tại chỗ

Kết luận

Những điểm chính

• So với những người không bị ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ:

• Tăng tỉ xuất bị nhiễm trùng

• Tăng số lần nhập viện

• Có dự hậu khi nằm viện xấu hơn

Những điểm chính (tt)

• Bệnh nhân ĐTĐ nên được tiêm ngừa thường qui với các bệnh cúm, viêm phổi phế cầu và viêm gan siiêu vi B (HBV)

• Tăng đường huyết và hạ đường huyết đều có liên quan đến kết quả xấu trong những trường hợp nhiễm trùng huyết