7 VN ADV casestudy insulin therapy for type 2 prof nguyen hai thuy

CA LÂM SÀNG Liệu pháp insulin nền cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2... Bệnh sử • Nồng độ glucose máu cao nhất là buổi sáng và • HbA1C = 9 % • Bạn đã đề nghị sử dụng insulin trong nhữn

GS.TS Nguyễn Hải Thủy Trường Đại Học Y Dược

Điều trị Đái Tháo Đường týp 2

Bằng Insulin

CA LÂM SÀNG Liệu pháp insulin nền cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Ông X, 55 tuổi, thư ký

Thuốc: Metformin (Biguanide) 2000mg

Pioglitazone (TZD) 45 mg + Glimepiride (SU) 4 mg

Bệnh sử

Sổ theo dõi đường huyết

của ông X

Điểm tâm Ăn trưa Ăn tối

Bệnh sử

• Nồng độ glucose máu cao nhất là buổi sáng và

• HbA1C = 9 %

• Bạn đã đề nghị sử dụng insulin trong những lần khám trước và ông ta bắt đầu đồng ý với lời khuyên này

1 Khuyến cáo kiểm soát đường

huyết cho bệnh nhân ĐTĐ

Glycemic Recommendations for Non-pregnant Adults with Diabetes

* Goals should be individualized

† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours

after the beginning of the meal

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

Glycemic targets Diabetes Care 2016; 39 (Suppl 1): S39-S46

Approach to the Management of Hyperglycemia

ADA 6 Glycemic Targets Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S37 Figure 6.1; adapted with permission from Inzucchi SE, et

al Diabetes Care, 2015;38:140-149

Đặc điểm người bệnh

ĐTĐ cao tuổi (≥ 65 tuổi)

HbA1C cho phép

Đường máu đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Đường máu trước khi đi ngũ (mg/dL) Không bệnh phối hợp,

sống lâu, ít nguy cơ,

Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân

ĐTĐ người cao tuổi (≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo

Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2016

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU

CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ

“CÁ NHÂN HÓA”

• Bạn xem xét liệu pháp insulin kèm hoặc không kèm các thuốc khác cho bệnh nhân này không?

Khuyến cáo khởi đầu insulin

Nếu đường huyết đói cao • Khởi đầu với insulin nền

Nếu cả đường huyết

đói và đường huyết

sau ăn đều cao

• kết hợp insulin nền với thuốc viên

• Hoặc khởi đầu với insulin trộn sẵn

• Hoặc khởi đầu insulin Basal/Bolus

Source: ADA Guidelines

• Bolus insulin (mealtime or prandial)

• Limits hyperglycemia after meals

• Immediate rise and sharp peak at 1 hour

• 10% to 20% of total daily insulin requirement at each meal

• Ideally, for insulin-replacement therapy, each component should come from a different insulin with a specific profile

Liệu pháp insulin nền và insulin tăng

cường

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

high low risk gain edema, HF, fxs low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

GLP-1-RA Insulin§

TZD DPP-4-i

or

or

or GLP-1-RA

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain

hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU, dehydration high

SU TZD Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SU TZD

Dual

therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

+

SU TZD

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Dược động học các loại insulin

Đặc tính (giờ) Loại insulin Tên insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Insulin analogue tác dụng ngắn Insulin Aspart (NovoRapid) 0.2 – 0.5 0.5 - 2

Insulin Lispro (HumaLog) 0.2 – 0.5 0.5 - 2 Insulin Gluisine (Apidra) 0.2 – 0.5 0.5 - 2

Insulin người tác dụng nhanh ActRapid 0.5 – 1 0.5 - 1

Insulin người tác dụng trung bình Insulatard 1.5 – 4 4 - 10

Insulin analogue tác dụng dài Insulin Detemir (Levemir) 1 - 3

Insulin Glargine (Lantus) 1 - 3

Insulin analogue pha sẵn Insulin Aspart (NovoMix) 0.2 – 0.5 1 - 4

Câu hỏi: Chế độ sử dụng insulin chỉ

định cho bệnh nhân này?

1 Basal insulin (long acting insulin)

2 Basal plus (add 1 rapid insulin injection before

Ca lâm sàng

Add ≥2 rapid insulin* injections before meals ('basal-bolus’†)

Change to premixed insulin* twice daily

Add 1 rapid insulin* injections before largest meal

•Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,

1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15%

once-twice weekly until SMBG target reached

•For hypo: Determine and address cause;

•Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day

•Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to

(Consider initial GLP-1-RA trial.)

If not controlled, consider basal- bolus.

•Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose If

A1c<8%, consider ê basal by same amount

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15%

once-twice weekly until SMBG target reached

•For hypo: Determine and address cause;

•Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡ If A1c<8%, consider ê basal by same amount

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-twice

weekly to achieve SMBG target

•For hypo: Determine and address cause;

Loại insulin nền (tác dụng kéo dài) lý

tưởng cho bệnh nhân?

Rapid-acting: lispro, aspart, glulisine

Rosenstock J Goldstein BJ et al, eds Textbook of Type 2 Diabetes Martin Dunitz;2003:131-154

Plank J et al Diabetes Care 2005;28:1107-1112

Idealized Profiles of Human Insulin

and Insulin Analogs

NPH

Insulin glargine

Insulin detemir

Lepore, et al Diabetes 1999;48(suppl 1):A97

Time (h) after SC injection

End of observation period

20 30

Glargine NPH

Glargine vs NPH Insulin in Diabetic patients

Action Profiles by Glucose Clamp

Hypoglycaemia defined as plasma glucose  72 mg/dL

*P<0.05 vs insulin glargine

Adapted from Riddle M, et al Diabetes Care 2003;26:3080-3086 Used with permission

0 0.2

Breakfast Lunch Dinner

So sánh biến cố hạ glucose máu

giữa Insulin Analogue và NPH

Hiệu ứng Somogyi

• Nếu glucose máu quá thấp trong những giờ sớm buổi sáng gây hạ đường máu

• Các hormone chống điều hòa (growth

hormone, cortisol, and catecholamines)

được phóng thích

• Tăng đường máu trong buổi sáng

Biện pháp khắc phục hiệu ứng Somogyi

• Không tăng insulin liều vào buổi chiều

• Kiểm tra đường máu mao mạch lúc 3 giờ sáng xác định hạ đường huyết

• Cần bửa ăn phụ buổi tối

• Giảm liều insulin nền

• Thay NPH bằng nhóm Analogue chậm

Hiện tượng Down

29

Hiện tượng Dawn

• Là sự gia tăng đường huyết buổi sáng

tác động gan làm phóng thích một số lượng đường vào máu

sự tăng đường máu này nhưng không đủ insulin

Giáo dục bệnh nhân tại thời điểm

sử dụng insulin đầu tiên

- Kỹ thuật và vị trí chích Insulin

- Bảo quản Insulin, quá trình đi lại và tại trường học

- Nhận biết và điều trị hạ glucose máu

- Nguyên tắc sử dụng liều insulin đặc biệt liên quan tập thể dục

- Chế độ tiết thực tầm quan trọng thời gian ăn và ăn dặm

- Hướng dẫn những ngày bị ốm

Giáo dục bệnh nhân tại thời điểm

sử dụng insulin đầu tiên

dài của insulin có tác dụng kéo dài (insulin nền) khi

bị suy thận

Nguy cơ hạ đường huyết

Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối

• 40–50% insulin nội sinh (beta tụy) chuyển hóa tại gan khi qua gan lần đầu

• 30–80% insulin hệ thống được chuyển hóa tại Thận

Thận là nơi chuyển hóa insulin ngoại sinh của bệnh

CA LÂM SÀNG 2 Liệu pháp insulin tăng cường cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Ca lâm sàng 2

insulin nền phối hợp Metformin và SU

tăng dần

• Insulin nền (lantus) liều 30 units (0.5 IU/kg)

Sổ theo dõi đường máu của ông X

Điểm tâm Ăn trưa Ăn tối

Add ≥2 rapid insulin* injections before meals ('basal-bolus’†)

Change to premixed insulin* twice daily

Add 1 rapid insulin* injections before largest meal

•Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,

1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15%

once-twice weekly until SMBG target reached

•For hypo: Determine and address cause;

•Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day

•Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to

(Consider initial GLP-1-RA trial.)

If not controlled, consider basal- bolus.

•Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose If

A1c<8%, consider ê basal by same amount

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15%

once-twice weekly until SMBG target reached

•For hypo: Determine and address cause;

•Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡ If A1c<8%, consider ê basal by same amount

•Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-twice

weekly to achieve SMBG target

•For hypo: Determine and address cause;

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:00 12:00

8:00

Time

Glargine

or Detemir

Liệu pháp insulin nào đồng nghiệp

chỉ định cho bệnh nhân này?

1 Basal plus (add 1 rapid insulin injection before

Các loại insulin nhanh

Insulin người

Insulin

sinh lý

Insulin analog (Glulisine-Aspart-Lispro)

Nhược điểm insulin người:

• Không giống tiết insulin sinh lý

• Tăng đường huyết sau ăn

• Hạ đường huyết xa bữa ăn

• Phải tiêm trước bữa ăn 30 phút

Liều Bolus Insulin và chuẩn độ

5

5

0

Những thuận lợi và bất lợi của liệu

pháp insulin tăng cường?

Ích lợi

- Kiểm soát đường huyết có cơ sở hơn với khả năng

chọn liều insulin theo sự thay đổi chế độ tiết thực, hoạt động thể lực và đau ốm

- Trì hoãn sự khởi đầu và sự tiến triễn của : bệnh võng mạc, bệnh thận (protein niệu và microalbumin niệu),

bệnh thần kinh, bệnh vi mạch

- Giảm nguy cơ rối loạn lipid máu (tăng TC,TG và giảm HDL.C…)

- Cải thiện sự thoải mái

- Giảm tử vong mẹ và thai nhi trong thai kỳ

Bất lợi

- Tăng những cơn hạ đường huyết nặng

- Hạ đường huyết không nhận biết

- Tăng cân

- Bộc phát thoáng qua bệnh võng mạc (hiếm ở trẻ em)

- Tăng thời gian, nổ lực, chi phí

- Bệnh nhân dùng bơm insulin, tang nhiểm toan, và

nhiễm khuẩn ở vị trí truyền

- Ít thích hợp cho trẻ <7 tuổi

necessary

½ meat sandwich + milk or fruit

80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread 180-300 mg/dl Not necessary _

1 Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987

Khuyến cáo liều insulin nhanh trước ăn cho

bệnh nhân ĐTĐ týp 2?

• 1 Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa, tối) để chọn tỷ insulin/carbohydrate choice

(kể cả lượng chất xơ chứa chất đường)

liều insulin phù hợp hơn

dụng, phụ thuộc bữa ăn và người béo gầy) thông thường 1 UI insulin cho 1 CHO choice (10 -15 gam CHO tùy thời điểm bữa

ăn, thể trạng béo gầy…)

6 Chỉ số ISF: Để điều chỉnh insulin khi đường máu trước ăn cao hoặc thấp hơn mục tiêu bình thường (1 UI insulin có thể giảm

glucose huyết tương 30-50 mg/dl tùy theo loại insulin human hay analogue)

7.Tổng liều insulin sử dụng trong ngày để tính ISF

8 Tổng liều CHO sử dụng trong ngày để tính ISF

9 Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn có thể gây hạ đường huyết (bổ sung CHO trong quá trình tập luyện)

CÁCH TÍNH YẾU TỐ NHẠY INSULIN (ISF)

Dự đoán nồng độ glucose mg/dl giảm cho 1 UI insulin

Công thức ISF = Số Rules/tổng liều insulin trong ngày

Quy định y tế dùng Rules để tính ISF

1500 Rules dành cho insulin tác dụng ngắn

(Insulin regular)

1800 Rules đối với insulin tác dụng nhanh (Insulin analogue)

10 Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và số lượng

carbohydrate)

11.Chức năng thận (25% insulin thải qua thận hàng ngày)

nhằm giảm liều insulin ngoại sinh nhất là loại insulin tác dụng kéo dài

12.Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis) nhằm chọn thời

điểm để chích insulin nhanh cho từng bữa ăn tránh hạ

đường huyết ngay sau ăn

Liệt dạ dày

(Gastroparesis)

SlametS

58