2 VN ADV case study 2 OADs GS DANG reviewed

Bệnh sử phương, với thuốc viên uống:  Gliclazid MR 30mg 1 viên/ ngày  Pioglitazon 15mg 1 viên/ngày BN khai: rối loạn tiêu hóa khi điều trị với Metformin... • Mức độ nghiêm ngặt các mục

Trang 1

Ca lâm sàng

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

BẰNG THUỐC VIÊN

GS.TS Trần Hữu Dàng

Trang 2

Bệnh sử

phương, với thuốc viên uống:

 Gliclazid MR 30mg 1 viên/ ngày

 Pioglitazon 15mg 1 viên/ngày

(BN khai: rối loạn tiêu hóa khi điều trị với Metformin)

Trang 3

 THA # 10 năm, điều trị thường xuyên với Perindopril

 Gãy xương chậu do TNGT cách 1 năm

 Gia đình có một người anh bị ĐTĐ

 Thói quen:

• Ăn cơm 1 chén vừa/bữa ăn,

• Có kiến thức và tuân thủ chế độ ăn ĐTĐ

• Vận động: làm việc nội trợ trong nhà

• Không hút thuốc, không uống rượu bia

Bệnh sử

Trang 4

Khám: 19/3/2015

• M: 82 l/p HA: 130/80 mmHg

• CN: 50kg CC: 1,53m BMI: 21 VE: 82cm

• BN khỏe, tự đi lại được

• Không triệu chứng thần kinh ngoại biên

Khám lâm sàng

Trang 6

Kết quả Cận lâm sàng

ĐTĐ

Cận lâm sàng

Trang 7

• ĐTĐ típ 2 chưa kiểm soát với SU + TZD (HbA1c 8,2%)

Vấn đề của bệnh nhân

Trang 8

Cập nhật khuyến cáo mức đường huyết

cho BN ĐTĐ người lớn không mang thai

Đỉnh đường máu mao mạch

huyết tương sau ăn†

mmol/L)

*Individualize goals based on these values

†Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with

diabetes

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

Glycemic targets Diabetes Care 2016; 39 (Suppl 1): S39-S46

Trang 9

Xác định mục tiêu kiểm soát ĐH (HbA1c) trên mỗi BN cần chú ý các yếu tố nào sau đây:

A Thái độ mong muốn điều trị của bệnh nhân

B Nguy cơ bị hạ đường huyết

C Bệnh kèm theo và các biến chứng mạch máu

D Thời gian mắc bệnh, thời gian sống còn

E Tất cả các câu trên đều đúng

Câu hỏi 1

Trang 10

Cá thể hóa trong điều trị

Trang 11

Mục tiêu kiểm soát HbA1c ở bệnh nhân này?

Trang 12

• Mức độ nghiêm ngặt các mục tiêu đường huyết

thích hợp cho từng bệnh nhân

A1C không được đáp ứng mặc dù đạt được

mục tiêu đường huyết trước bữa ăn

Khuyến cáo Glucose cho BN ĐTĐ trưởng thành không mang thai

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

Glycemic targets Diabetes Care 2016; 39 (Suppl 1): S39-S46

Trang 13

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

high low risk gain edema, HF, fx s

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

GLP-1-RA Insulin§

TZD DPP-4-i

or

or GLP-1-RA

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain

hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU, dehydration high

SU TZD Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SU TZD

Dual

therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

+

SU TZD

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Tăng đường huyết

không được kiểm

soát (hiện tượng dị

hóa,,

ĐH đói ≥300-350 m g/dl

HbA1c ≥10-12%)

Trang 14

Thay đổi lối sống: vận động thể lực

Trang 15

Kiểm soát đường huyết

• Chỉ định thuốc khi thay đổi lối sống tích cực không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết

• Khởi đầu với Metformin nếu không có chống chỉ

• Trong những trường hợp đơn trị không giúp kiểm

soát đường huyết có thể kết hợp hai nhóm thuốc

• Không trì hoãn sử dụng insulin sớm Insulin nền nên được khởi trị sớm với mục tiêu kiểm soát đường

huyết đói (< 6,5 mmol/l)

Trang 17

Lịch sử của điều trị bệnh đái tháo đường

Những điều khác chúng tôi có thể muốn?

Bromocriptine Saxagliptin

ngắt

Exenatide hằng tuần

Degludec

Đôi vận thụ thể Glucagon

Trang 18

Tổng quan về điều hòa Glucose

b-cell tiết insulin

Đề kháng hoạt động insulin

Sản sinh glucose

từ gan liên tục

Sulfonylureas Meglitinides

Ức chế DPP-IV

Metformin

Thiazolidinediones

Ức chế Alpha glucosidase

Trang 19

Các thuốc đã có

• Biguanides

• Metformin

• Kích thích tiết

• Sulfonylureas: Glipizide, Glyburide, Glimepiride

• Glinides: Nateglinide, Repaglinide

Trang 20

quả tối đa là 2 gam / ngày

cân khiêm tốn

AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007 Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus

Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, Vol 31(12):1-11 2008

Trang 21

Biguanide

buồn nôn, và tiêu chảy (chỉnh liều tăng dần để giảm tác dụng phụ này)

Creatinin > 1.4 mg/dL ở nữ

huyết, toan chuyển hóa, mất nước, và nghiện rượu

thiazolidinediones, repaglinide, và sitagliptin

AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007 Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, 31(12):10-11, 2008

Trang 22

Kích thích tụy tiết insulin: Sulfonylureas

Glimepiride

beta tuyến tụy

tại một nửa của liều khuyến cáo tối đa

có những thuốc generic giá thấp

• AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, 31(12):10-11, 2008

Trang 23

Kích thích tụy tiết insulin: Sulfonylureas

dài và thường xuyên hơn ở người cao tuổi hoặc suy chức năng thận (glipizide và glimepiride có thể được ưa thích ở bệnh nhân cao tuổi)

Trang 24

Kích thích tụy tiết insulin:

Glinides

• Các hoạt chất: Nateglinide, Repaglinide

• Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin nhanh chóng nhưng ngắn ngủi kéo dài trong 1-2 giờ, do đó cần được sử dụng để nhắm mục tiêu mức độ glucose máu sau ăn

• Hiệu quả: tương tự như của SU đối với repaglinide;

nateglinide hiệu quả kém hơn trong A1C giảm (0,5-0,8%)

• Hiệu lực Non-glycemic: tăng cân tương tự như SU

Trang 25

Kích thích tụy tiết insulin : Glinides

• Nguy cơ hạ ĐH ít hơn SU

• Có nhiều tương tác thuốc: đáng quan tâm nhất là tương tác với gemfibrozil Nó làm tăng nồng độ repaglinide và kéo dài tác dụng

hạ ĐH

AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007 Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the

Initiation and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, 31(12):10-11, 2008

Trang 26

Thiazolidinediones

• Các hoạt chất: Pioglitazone, Rosiglitazone

• Cơ chế tác dụng: Tăng cường độ nhạy insulin ngoại vi, đặc biệt là ở các mô cơ và mô mỡ, thông qua hoạt hóa PPAR (peroxisome proliferator kích hoạt thụ thể gamma)

• Hiệu quả: giảm A1C 0,8-1,5% (giảm glucose có thể không được rõ ràng cho đến 4 tuần và hiệu quả tối đa liều có thể chỉ thấy sau 4-6 tháng)

• Tác dụng Non-glycemic:

• Tăng cân

• Làm giảm huyết áp một ít

• Tăng khả năng hủy fibrin

• Cải thiện chức năng nội mạc

AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the

Trang 27

Thiazolidinediones

• Những ưu điểm:

– Không gây hạ ĐH khi đơn trị liệu

– Không phụ thuộc vào chức năng thận

hay IV) Hay suy chức năng gan với ALT > 2.5 giới hạn trên bình thường

• Đã có những chế phẩm kết hợp với metformin and sulfonylurea

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the

Trang 28

Ức chế Alpha-Glucosidase

polysaccharides trong ruột non gần, chủ yếu làm giảm mức độ glucose máu sau ăn

Trang 29

Ức chế Dipeptidyl-Peptidase 4

hormone incretin (glucagon-like peptide 1 và

glucose insulinotropic polypeptide)

nhưng cũng đã chứng minh làm giảm đường

huyết lúc đói

AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract 2007; 13 (suppl 1) 2007

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation

and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, Vol 31(12):1-11, 2008

Trang 30

Ức chế DPP-IV làm tăng hoạt động

Portal GLP-1 và GIP

• Ức chế DPP-IV ảnh hưởng

lên hoạt động GLP-1 cả

ngắn hạn và dài hạn:

insulin phụ thuộc glucose

dày

beta

T ½=1-2mins

Trang 31

Ức chế Dipeptidyl-Peptidase 4

• Hiệu quả: giảm HbA1C 0.8%

• Tác dụng non-glycemic : không ảnh hưởng cân nặng, được dung nạp tốt, không gây hạ ĐH khi đơn trị liệu

• Tác dụng bất lợi: Gần đây có những báo cáo ức chế DPP-4 liên quan đến viêm tụy?

• Đã có những chế phẩm kết hợp với metformin

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation

and Adjustment of Therapy: Diabetes Care, Vol 31(12):1-11, 2008

Trang 32

Giảm hấp thu acid mật

metformin, sulfonylurea hoặc insulin

hoặc kết hợp với incretin hoặc TZD

giả dược

Bays HE, et al Arch Intern Med In press

Fonseca VA, et al Diabetes Care 2008; 31: 1479-1484

Goldberg RB, et al Arch Intern Med 2008; 168: 1531-1540

Trang 33

Giảm hấp thu acid mật :Colesevelam

3 viên *2 lần/ ngày

liều khi suy gan hay suy thận

• Tiền sử tắt ruột

• TG máu >500 mg/dL

• Tiền sử viêm tụy do tăng TG máu

Welchol ® (colesevelam HCl) prescribing information Daiichi Sankyo, Inc., Parsippany, NJ January 2008

Trang 34

Colesevelam: tương tác thuốc

Những thuốc đã được xác định có

tương tác với colesevelam- uống

cách 4h trước khi dùng colesevelam

Glyburide, levothyroxine, và thuốc ngừa thai đường uống chứa ethinyl

estradiol and norethindrone

Những thuốc có báo cáo tương tác

sau khi đưa ra thị trường và phù hợp

với những đánh giá khả năng có

tương tác khi dùng chung với

colesevelam

Phenytoin- nên được uống 4h trước

khi dùng colesevalam Warfarin- không có vấn đề gì được

ghi nhận khi dùng cùng với colesevalam, nhưng nghiên cứu

không đánh giá INR

Những thuốc mà không tương tác với

colesevelam dựa vào những thử

nghiệm trong in vitro hay in vivo

Cephalexin, ciprofloxacin, digoxin, warfarin, fenofibrate, lovastatin, metformin, metoprolol, pioglitazone, quinidine, repaglinide, valproic acid,

verapamil

Trang 35

Colesevelam trong ĐTĐ 2: Những phản ứng có hại*

Loại biến cố có hại Số bệnh nhân(%)

Colesevalam

N = 566

Placebo

N = 562 Bón 49 (8.7) 11 (2.0) Viêm mũi họng 23 (4.1) 20 (3.6) Khó tiêu 22 (3.9) 8 (1.4)

Hạ đường huyết 17 (3.0) 13 (2.3) Buồn nôn 17 (3.0) 8 (1.4) Tăng huyết áp 16 (2.8) 9 (1.6)

*Placebo-Controlled Clinical Studies of Colesevelam Add-on Combination Therapy with Metformin, Insulin, Sulfonylureas: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients and More Commonly than in Patients Given Placebo, Regardless of Investigator Assessment of Causality Colesevelam HCl prescribing information,

January 2008

Trang 36

các nhóm thuốc uống hạ đường huyết

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones

DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303

Buse JB et al In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483

Tụy

↓ đường huyết

Cơ và

mô mỡ Gan

Biguanides

Sulfonylureas Glinides

TZDs

Ức chế glucosidase

Alpha-Ruột

DPP-4 inhibitors

Ức chế DPP-4

Biguanides

Trang 37

Thuốc uống hạ đường huyết lý tưởng

có các yêu cầu gì?

- Trì hoãn việc sử dụng insulin

- Cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân (liều duy nhất mỗi ngày)

- Giảm tần suất các biến cố hạ đường huyết

Trang 38

IDF 2012

người trưởng thành

IDF 2013 Người cao tuổi

IDF 2013 cho người cao tuổi :

SU hoặc Ức chế DPP4 được chọn đầu tay khi metformin không phù hợp, hoặc là dạng kết hợp thứ 2, thứ 3 cùng với metformin

Trang 39

Mục tiêu kiểm soát HbA1c ở bệnh nhân này?

Trang 40

• Mục tiêu: HbA1c < 7%

tập luyện thể lực cho bệnh nhân

Ca lâm sàng

Trang 41

Việc chọn lựa thuốc hạ đường huyết cần lưu ý vấn đề nào sau đây:

A Hiệu quả giảm HbA1c

B Nguy cơ hạ đường huyết

C Ảnh hưởng trên cân nặng

D Tác dụng phụ của thuốc

E Chi phí điều trị

F Tất cả các câu trên đều đúng

Câu hỏi 3

Trang 42

Chi phí

Hiệu quả giảm HbA1c

Ít hạ đường huyết

Cơ sở lựa chọn theo ADA/EASD

Trang 43

Việc chọn lựa thuốc viên hạ đường huyết cần lưu ý vấn đề nào sau đây:

A Hiệu quả giảm HbA1c

B Nguy cơ hạ đường huyết

C Ảnh hưởng trên cân nặng

D Tác dụng phụ của thuốc

E Chi phí điều trị

F Tất cả các câu trên đều đúng

Câu hỏi 3

Trang 44

Thuốc hạ đường huyết nào có khả năng gia tăng nguy cơ gãy xương:

Trang 46

Nguy cơ gãy xương

gia tăng nguy cơ gãy

xương ở phụ nữ, đặc biệt trên 65 tuổi

J Clin Endocrinol Metab, February 2010, 95(2):592– 600

Trang 47

Nguy cơ gãy xương

Khuyến cáo ADA

nhân suy tim sung huyết hoặc có nguy cơ gãy xương

nguy cơ gãy xương => nên tránh sử dụng TZD

Trang 48

• Mục tiêu: HbA1c < 7%

Lâm sàng ổn định, không triệu chứng hạ ĐH, không tăng cân

ĐH: 163 mg/dl,

HbA1c: 8%

Ca lâm sàng

Trang 49

Câu hỏi 5

Hướng xử trí tiếp theo cho BN như thế nào?

A Tăng liều SU

B Phối hợp thêm Metformin dạng phóng thích kéo dài

C Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men

alpha-glucosidase

D Phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế men DDP-IV

E Có thể chọn 1 trong các giải pháp trên

Trang 50

Lợi điểm và hạn chế của các loại thuốc

50

Trang 51

Hầu hết các thuốc đều có những hạn chế

thận Liều

1 Metformin Summary of Product Characteristics August 2011 2 Glimepiride Summary of Product Characteristics February 2012 3

Glibenclamide Summary of Product Characteristics July 2011 4 Glipizide Summary of Product Characteristics September 2010 5 Actos®

Summary of Product Characteristics October 2010 6 Glucobay® Summary of Product Characteristics January 2012 7 Starlix® Summary of Product Characteristics December 2011 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/

human/000335/WC500057862.pdf 8 Prandin® Summary of Product Characteristics May 2011 9 Haak T et al The American Diabetes Association 72nd Scientific Sessions; June 8-12, 2012; Philadelphia, PA, USA 10 Januvia® Summary of Product Characteristics February

2011 11 Galvus® Summary of Product Characteristics April 2011 12 Onglyza® Summary of Product Characteristics January 2012 13

Trajenta® Summary of Product Characteristics October 2011 See Notes for reference weblinks

Định dạng
Số trang	70
Dung lượng	2,98 MB