Bài giảng về sốt rét

Các nốt này sẽ gắn vào các receptor tương ứng ở bề mặt các liên bào nội mạc của mạch máu sâu Gây sự kết dính giữa hồng cầu bị nhiễm và mao mạch, tiểu tĩnh mạch của các tạng như não, phổ

1

Đại cương

• Trùng bào tử ký sinh liên tục ở tế bào / tổ chức của kýchủ

• Trong CTPT có giai đoạn ở dạng bào tử

• Dinh dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu

• Sinh sản : vô tính và hữu tính

• Trùng bào tử quan trọng trong y học:

– Plasmodium spp.

– Toxoplasma gondii

PLASMODIUM SPP.

Chu trình phát triển: 2 giai đoạn

• Liệt sinh (sinh sản vô tính): ở người

– Chu trình ngoại hồng cầu: Gan

– Chu trình hồng cầu

• Bào tử sinh (sinh sản hữu tính): muỗi Anopheles cái

Chu trình phát triển của Plasmodium sp.

Đặc điểm của Plasmodium

P falciparum P vivax P malariae

Chu kỳ SS vô tính 36-48 giờ 48 giờ 72 giờ

Sự ẩn cư Thể phân liệt,

giao bào

không Có thể, giao

bào SSVT/hồng cầu *

• Thể tư dưỡng non

•TTD già

• Thể hoa cúc

Kích thước HC thay đổi,

ở mép HC, 1-2 NSC, đa nhiễm

Đốm maurer, không ở máu ngoại biên

16-24 liệt bào, không ở máu ngoại biên

HC phình to

Amip, hạt schuffner 12-24 liệt bào

HC nhỏ, nhân

to, sắc tố.

Dây băng 6-12 liệt bào

Thời gian xuất hiện

giao bào (ngày)

Thời gian tồn tại

(năm)

Ít nhất 2 năm 4 (thể ngủ) * 40

Knobs ở Plasmodium falciparum:

P falcifarum tạo nên các nốt lồi (knobs) trên bề mặt các hồng cầu.

Các nốt này sẽ gắn vào các receptor tương ứng ở bề mặt các liên bào nội mạc của mạch máu sâu

Gây sự kết dính giữa hồng cầu bị nhiễm

và mao mạch, tiểu tĩnh mạch của các tạng như não, phổi, nhau thai,….

Giúp KST tránh không đi qua lách và thận

• Các protein ở nốt lồi làm chức năng nhận biết các receptor:

- Pf EMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous

protein 1)

- Pf EMP 2 (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous

protein 2)

- Pf HRP1 (Plasmodium falciparum histidin rich protein 1)

- Pf HRP 2 (Plasmodium falciparum histidin rich protein 2)

• Hồng cầu bị nhiễm KSTSR (thể tropozoide già ) có thể dính các hồng cầu không mang KSTSR tạo ra hiện tượng hoa hồng dễ gây tắc mạch

Knobs ở Plasmodium falciparum:

Vai trò gây bệnh của Plasmodium

Bệnh sốt rét - thường gặp ở vùng nhiệt đới

• Anopheles: muỗi chuyên biệt truyền bệnh sốt rét*

• Những loài Plasmodium ký sinh ở người không

truyền bệnh cho động vật khác, kể cả loài khỉ

• Plasmodium nowlesi ở khỉ có thể truyền bệnh cho

người

Tầm quan trọng của bệnh sốt rét

Bệnh nguy hiểm / thế giới.

Việt Nam:

• P.falciparum phân bố chủ yếu ở vùng rừng núi.

Từ1971, bắt đầu lan xuống vùng đồng bằng, ven biển

gây các dịch sốt rét.

• Hiện tượng kháng thuốc ở P falciparum ngày càng

phổ biến

• P.vivax được phân bố chủ yếu ở vùng đồng bằng ven

biển, gây tái phát, đã xuất hiện kháng thuốc sốt rét.

• Tỉ lệ nhiễm P.malariae trước đây khoảng 3%, ngày nay

đã giảm nhiều, chủ yếu ở vùng dân tộc ít người (Tây

nguyên và biên giới).

Vấn đề kháng thuốc

 Từ năm 1960 , P.falciparum kháng cloroquin ở

nhiều nơi trên thế giới

- Theo quy định của WHO:

 S (Sensibility) - nhạy cảm: Sạch ký sinh trùng ở

máu ngoại vi trong 7 ngày kể từ ngày đầu uốngthuốc Không tái phát trong 3 tuần tiếp theo

 R (Resistance) – kháng:

• RI - Kháng muộn: Sạch ký sinh trùng trong 7 ngày

nhưng tái phát trong vòng 28 ngày

sạch ký sinh trùng trong tuần đầu

tăng trong tuần đầu

Phương thức lây truyền bệnh sốt rét

• Do muỗi Anopheles cái

(Plasmodium chỉ phát triển ở muỗi Anopheles * khinhiệt độ ở khoảng 17 – 35 0C Ở Việt Nam, An minumus và An jeyporiensis truyền bệnh SR ở vùng

rừng núi, An.sundaicus và A.subpictus ở vùng đồng

bằng, ven biển)

• Do truyền máu của người sốt rét sang người lành

• Do mẹ truyền sốt rét cho con khi còn là bào thai

Tiến trình của bệnh sốt rét

• Thời kỳ tiềm ẩn (incubation period)

• Thời kỳ tiềm ẩn thường gồm 2 chu kỳ ngoại hồngcầu và ít nhất là 1 hay 2 chu kỳ nội hồng cầu

• Thời gian của thời kỳ tiềm ẩn thay đổi tùy theo loài

Plasmodium nhưng trung bình từ 10 - 15 ngày

Ít nhất Trung bình Nhiều nhất

P.falciparum 8 ngày 10 - 12 ngày 16 ngày

P.falciparum 11 ngày 15 ngày 21 ngày

P.malariae 3 - 6 tuần lễ

Thời kỳ tiến triển

Có thể có triệu chứng trước khi sốt: khó chịu, mệt mỏi, đau thắt lưng, mỏi chân tay, ngáp vặt.

1 Cơn rét 1 tới 2 giờ Bệnh nhân lạnh toàn thân, cảm giác rét run, nổi gai ốc, răng khua lập cập, mặt xanh mét, mệt lả người, mạch nhanh, huyết áp giảm.

2 Nóng sốt, khoảng 3-4 giờ, da nóng và khô, mặt đỏ và sung huyết, nhức đầu, nhiệt độ 40 - 41 0 C.

3 Đổ mồ hôi, từ 2 - 4 giờ Đổ nhiều mồ hôi ướt cả quần áo, nhức đầu giảm, nhiệt độ giảm nhanh, huyết áp tăng trở lại, mạch chậm.

Chu kỳ của cơn sốt:

P falciparum: 36-48 giờ

P vivax: 48 giờ

P malariae: 72 giờ

Các thể bất thường của bệnh sốt rét

Sốt rét ác tính: do P falciparum

• Số lượng hồng cầu bị nhiễm nhiều

• P.falciparum làm hồng cầu bị nhiễm tạo nhiều khối u

phồng, dính vào thành trong mạch máu, gây nghẽnmạch, tạo huyết khối, thiếu máu cục bộ & gây nhiềubiến chứng và dễ đưa đến tử vong

– Sốt rét thể não (cerebral malaria),

– Sốt rét thể sốt cao (malarial hyperpyrexia),

– Rối loạn dạ dày ruột,

– Sốt rét thể giá lạnh (algid malaria),

– Sốt rét tiểu huyết sắc tố (black water fever)

Sốt rét ác tính thể não:

– Nhiệt độ lên cao 40 – 42o

– Tim đập nhanh và yếu

– Da nhợt nhạt

– Triệu chứng thần kinh: mê sảng, co quắp, lú lẫn, mất

ý thức “bất tỉnh nhân sự”, mất cảm giác, rối loạnhoặc mất hết phản xạ, nhưng không liệt *

– Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân chết trongvòng 2 - 3 ngày (tỉ lệ tử vong rất cao)

– Khám nghiệm tử thi, thấy mạch máu bị tắc nghẽn,tràn đầy ký sinh trùng, gan, thận đều bị tổn thươngnặng.*

Bệnh xuất hiện đột ngột

• Sốt 40 0C, đau lưng dữ dội và kiệt sức

• Bệnh nhân ói ra mật,

• Nước tiểu đỏ sậm do có nhiều hồng cầu bị vỡ

• Số lượng nước tiểu ngày càng giảm, vàng da (dotiêu huyết)

• Sức khoẻ suy sụp dần, bệnh nhân vô niệu, đi dầnvào hôn mê và chết trong 1/3 trường hợp

• Tiên lượng tốt hay xấu tùy thuộc vào khả năng phụchồi chức năng thận

Bệnh sốt rét ói ra mật, tiểu ra huyết sắc tố

Những thay đổi của cơ thể do sốt rét

Sốt rét gây ra những thay đổi về lách, gan, máu *

• Lách chỉ to khi bị nhiễm KST nhiều lần, không được  đúng ppháp *

• Lách to dễ bị dập vỡ khi bị va chạm.

Thay đổi về gan

• Gan là bộ phận đầu tiên tiếp xúc với ký sinh trùng nên đau trước lách

• Nghiên cứu các chức phận của gan (chống độc, dự trữ đường) đều thấy có những tổn thương thể hiện bằng sự giảm albumin, cholestérol, hàm lượng prothrombin trong máu.

• Mức độ tổn thương tùy thuộc bệnh nhân và cách điều trị Nếu điều trị tốt, sau 2 - 3 tuần, gan có thể hồi phục được; điều trị kém gây chứng viêm gan.

• Thường P.falciparum hay gây tổn thương gan *

• Ngoài ra, sốt rét có thể gây viêm thận, phù, tăng huyết áp *

• Cần phải phân biệt với nhiều bệnh khác như

thương hàn, cúm (đồng thời cũng chú ý xem có

những bệnh nào kết hợp với sốt rét như viêm gan,

giun móc)

Chẩn đoán xét nghiệm

• Kính hiển vi quang học: Máu mỏng /giọt máu dày*

Tùy điều kiện PTN: Nhạy: 25-100% Đặc hiệu: 56 - 100% Chẩn đoán phân biệt loài.

Định lượng KST/ máu giúp cho theo dõi điều trị.

Ưu điểm: Kết quả nhanh hơn KHV quang học

Nhược điểm: Cần thiết bị đặc biệt

Độ nhạy của AO thấp khi mật độ KST/máu thấp.

Chẩn đoán loài không chính xác, nhuộm không chuyên biệt mảnh vụn và các tế bào không phải KST.

Chẩn đoán xét nghiệm

Test chẩn đoán nhanh pLDH

(Plasmodium spp Lactate dehydrogenase )

Ưu:

• Phân biệt được P falciparum và các P non falciparum

• Nhanh, dễ thực hiện

• Không cho kết quả dương tính sau khi loại trừ KST

• Không cần điện, không cần thiết bị chuyên biệt ,có thể dung trong cộng đồng.

Nhược:

• Không phân biệt được các P non falciparum

• Không cho biết mật độ KST trong máu.

• Kết quả: có/không

• Chỉ cần huấn luyện tối thiểu để cho kết quả đáng tin cậy

• Không cần điện, không cần thiết bị chuyên biệt ,có thể dùng trong cộng đồng.

Nhược:

• Không phân biệt được các P non falciparum.

• Không cho biết mật độ KST trong máu.

• Kết quả: có/không

• Có thể cho dương tính sau khi đã loại sạch KST trong máu

Miễn dịch

• Cơ chế miễn dịch trong bệnh SR vẫn còn chưa được biết rõ.

• Miễn dịch thu nhận đặc hiệu loài phụ thuộc sự có mặt của những

• Người mắc bệnh hồng cầu lưỡi liềm, thiếu men

nhiễm P.falciparum.

• Hầu hết những người da đen ở Tây Phi nơi mà bệnh sốt rét là

bệnh địa phương, đều không bị bệnh sốt rét do P.vivax.

Cloroquin : trẻ em < 3 tuổi, PN có thai.

Cloroquin + Primaquin: trẻ em > 3 tuổi

Điều trị bệnh sốt rét

• Artesunat IV / viên đặt hâu môn

• Artemisinin viên đặt hâu môn

• Arterakin*/ CV artekan*: Dihydroartemisinin + Piperaquin

• CV4*: Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim

• CV8*:

Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim+Primaquin

Điều trị bệnh sốt rét

Quinin hoặc Quinin + clindamycin

Quinin + clindamycin

PN có thai

> 3 tháng

artemisinin + Piperaquin hoặc

Dihydro-Artesunat

artemisinin + Piperaquin hoặc

Dihydro-Artesunat

Dihydro-artemisinin + Piperaquin + hoặc

Artesunat

Thất bại trong điều trị

Phòng bệnh sốt rét

Nhóm nguy cơ: trẻ em, phụ nữ có mang, người chưa miễn dịch (người đi du lịch)

Diệt muỗi trung gian truyền bệnh

Uống thuốc phòng (người du lịch)

Vùng KST SR chưa kháng thuốc: Cloroquine

Vùng KST SR kháng thuốc:

Mefloquine: mỗi tuần, 1-2 tuần trước khi vào vùng SR,

4 tuần sau khi rời vùng SR

Doxycycline: hàng ngàyMalarone* (proguanine + atovaquone): hàng ngày1-2 ngày trước khi vào vùng SR, 7 ngày sau khi rời vùng SR

Phòng bệnh sốt rét

Phụ nữ có mang

Cloroquin

Proguanin

Mefloquin (6 tháng cuối thai kỳ)

Cloroquin + proguanin (3 tháng đầu thai kỳ)

Vaccin phòng bệnh sốt rét

Đối tượng nguy cơ: trẻ sơ sinh, trẻ em, người chưa miễn dịch

• Vaccin ngăn nhiễm SR – Vaccine tiền hồng cầu tạo kháng thể kháng với KN bề mặt thoa trùng.

• Vaccin ngăn bệnh SR xảy ra – Vaccine tác động ở giai đoạn KST ở hồng cầu

• Vaccin ngăn sự lây lan – vaccine với kháng nguyên giao bào, kháng thể bảo vệ ở người được chủng ngừa sẽ theo máu vào muỗi, ở muỗi, kháng thể tác động trên kháng nguyên ở giai đoạn sinh sản hữu tính- ngăn chặn sự thành lập trứng.

• Vaccin DNA: DNA plasmid mang đoạn KN đích đã mã hóa được đưa vào tế bào ký chủ để kích thích đáp ứng miễn dịch

Diễn biến bệnh SR ở Việt Nam

• Trước 1975, VN thực hiện Chương trình tiêu diệt SR

• 1976: chuyển chiến lược tiêu diệt SR sang thanh toán

SR không hạn định về thời gian

• 1987 bệnh SR quay trở lại nhanh và nghiêm trọng (hầu hết các tỉnh vùng rừng núi và ven biển - khoảng 80% dân số sống trong vùng SR )

• Năm 1991, toàn quốc có 144 vụ dịch SR, gần 5.000

người chết do SR và trên một triệu người mắc SR)

• Năm 1991, Việt Nam đã chuyển chiến lược thanh toán

SR sang chiến lược phòng chống SR đến nay

CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA PHÒNG CHỐNG VÀ LOẠI TRỪ BỆNH SỐT RÉT

GIAI ĐOẠN 2011-2020 VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2030

Để hướng đến loại trừ SR theo các giai đoạn do WHO

khuyến cáo:

• phấn đấu đến năm 2020 ít nhất 40 tỉnh, thành phố đạt các chỉ tiêu loại trừ SR;

• 2030 loại trừ bệnh SR trên toàn quốc

37