Xác định được các đối tượng và điều kiện có nguy cơ cao xảy ra SRAT Phân tích được các biến đổi của hồng cầu trong bệnh cảnh sốt rét ác tính Dự báo các dấu hiệu chính trên lâm sàng của sốt rét ác tính. Phân loại các thể lâm sàng của sốt rét ác tính. Điều trị một số thể lâm sàng của SRAT.
Trang 13. Dự báo các dấu hiệu chính trên lâm sàng của sốt rét ác tính.
4. Phân loại các thể lâm sàng của sốt rét ác tính.
5. Điều trị một số thể lâm sàng của SRAT.
Mục tiêu học tập
Trang 2I.ĐẠI CƯƠNG
Sốt rét ác tính là một tình trạng nhiễm KST sốt rét nặng nề có nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan quan trọng như não, gan, thận,
phổi nguy cơ tử vong cao.
80 -85% SRAT do Plasmodium Falciparum gây ra và vectơ truyền bệnh là muỗi Anophenles
Trang 3DỊCH TỄ HỌC
1. Người chưa có miễn dịch, chưa bị sốt rét lần nào hoặc mắc dưới 6
lần (tỉ lệ 97,2%)
2. Dân tộc kinh chiếm đa số hơn dân tộc ít người (tỉ lệ 93,4%)
3. Người mới vào vùng dịch tễ sốt rét dười 6 tháng dễ bị hơn người
sống lâu ở đó (tỉ lệ 81,7%)
4. Tuổi 16 -30 (tỉ lệ 74%)
5. Làm rừng rẫy, lao động nặng hoặc đang di chuyển hành quân
6. Nhà xa trạm xá hoặc phát hiện muộn và điều trị muộn
7. Đang có dịch sốt rét xảy ra trong vùng chiếm tỉ lệ 51,2%
Nguy cơ xảy ra SRAT ở những điều kiện sau
Trang 4Các biến đổi chính của hồng cầu khi bị nhiễm KSTSR
Bề mặt hồng cầu xuất hiện các nụ lồi không còn trơn láng nên dễ dính và gây tắc mạch
Mất khả năng biến dạng do độ dàn hồi của màng hồng cầu giảm, do
đó khó di chuyển đến các mao mạch sâu.
Màng hồng cầu tăng tính thấm đối với Natri làm cho hồng cầu dễ vỡ gây tán huyết
Độ bền của màng hồng cầu giảm sút do đó khi thể phân liệt phát triển nhiều dễ vỡ hồng cầu, đặc biệt ở những người thiếu men G6PD.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trang 5HC mang KST
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trang 6P.Falciparum trong hồng cầu
Thiếu Oxy cơ quan
Kết dính Tạo hoa hồng
KST
Ức chế
hô hấp tế bào
Lấp mạch và đông máu nội
mạch
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trang 7CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SRAT
CỦA WHO
Trong SRAT thể não phải hôn mê ít nhất ở giai đoạn 2
Co giật toàn thân > 2 cơn /ngày
Thiếu máu : Hematocrit < 15 - 20 % hoặc hemoglobin <5 -6 g/l
Suy thận: Số lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ, hoặc 12 ml / kg /24 giờ
Phù phổi với dấu hiệu suy hô hấp cấp.
Hạ đường huyết: Glucose máu < 2,2 mmol/ lit ( 0,4 mg%)
Trụy tim mạch.
Chảy máu hay đông máu rải rác nội mạch.
Toan chuyển hóa.
Đái Hb khối lượng lớn
Trang 8CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SRAT
CỦA WHO
Ngoài ra còn có các tiêu chuẩn phụ ( nhưng khi những tiêu chuẩn phụ này đứng riêng rẽ thì không đủ điều kiện để khẳng định SRAT)
Tri giác u ám, chưa hôn mê độ 2.
Mật độ ký sinh trùng trong máu: > 5%.
Vàng da: bilirubin máu > 50 mmol/l hoặc > 30 mg%.
Sốt cao > 41oC hay hạ nhiệt < 36oC.
Trang 9SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Chiếm 55% trong số các trường hợp sốt rét ác tính
Thời kỳ khởi phát
Có thể đột ngột với sốt cao liên tục hoặc sốt thành cơn
Rối loạn tri giác, rối loạn ý thức, li bì hoặc kích thích cuồng sảng Thời kỳ toàn phát
Sốt vẫn tiếp diễn
Các dấu hiệu thần kinh nổi bật với li bì rồi đi vào hôn mê, co giật
+ Hôn mê thường ở trong trạng thái nằm yên, hoặc duỗi cứng mất não hoặc co cứng mất não
+ Co giật: thường xảy ra cơn co giật toàn thân ngắn
Các dấu hiệu toàn thân khác
+ Rối loạn hô hấp, có thể đi kèm với rối loạn tuần hoàn
+ Tiết niệu: Tiểu ít, ure - creatinin máu có thể tăng.
Trang 10Tiến triển và tiên lượng
Diễn biến tốt khi
+ Đang hôn mê bệnh nhân đột ngột la hét vật vã
+ Các phản xạ (gân xương, da bụng, da bìu, mí mắt) giảm hoặc mất xuất hiện trở lại
+ Nhiệt độ hạ dần, mạch và huyết áp ổn định
+ Bệnh nhân tiểu nhiều hơn
Diễn biến xấu khi
+ Hôn mê ngày càng xấu hơn và kéo dài trên 3 ngày kèm mất phản
xạ nuốt
+ Co giật nhiều kèm những cơn ngừng thở tím tái
+ Sốt cao liên tục hoặc thân nhiệt hạ nhanh kèm rối loạn tuần hoàn + Đái ít hoặc vô niệu
+ Nôn nhiều, ra dịch đà nâu hoặc máu
Tử vong trong tình trạng suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Trang 11P falciparum parasites in brain
capillary
Sequestration of parasites and obstruction of brain vessels
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Trang 12haemozoin pigment and is the direct
result of large number of sequestred
infected erythrocytes
Section of brain showing capillaries packed with infected erythrocytes
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Trang 13ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Chăm sóc theo dõi
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng tư thế an toàn, chống tắc nghẽn đờm giãi, hút đàm giãi khi cần, bảo đảm thông khí tốt.
Chống lóet Vệ sinh hàng ngày
Điều trị nguyên nhân
Quinine chlohydrate hoặc dichlohydrat: 8 -10 mg /kg /8h
Lần đầu tiên có thể dùng liều tải 20mg/kg (nếu chưa dùng quinin trước đó) Tiếp tục trong 2-3 ngày đầu
Khi ra khỏi hôn mê, chuyển biến tốt, chuyển sang đường uống cho đủ tổng liều(<13,2 g).
Artesunate:
Thường thì dùng artesunate 60 mg TB hoặc TTM, tổng liều <400 mg Giờ thứ 1: 2ống Sau đó cứ 24 giờ tiêm 1 ống đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang dạng uống cho đủ 7 ngày.(phát đồ của Bộ Y tế)
Có thể dùng Artesunate:viên đạn đặt hậu môn: 100mgx3 viên/ngày cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang dạng uống cho đủ 7 ngày
Trang 14ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ NÃO
Dung dịch ưu trương glucose 20% hoặc manitol 20%
Chống suy hô hấp do ứ đọng đờm dãi và phù phổi.
Bù dịch và cân bằng điện giải:
Chống bội nhiễm
Thường dùng kháng sinh có phổ khuẩn rộng.
Trang 15 Sốt rét đái Hb thường xuất hiện ở những bệnh nhân sống ở vùng dịch tễ sốt rét hoặc bị sốt rét nhiều lần hoặc bệnh nhân cơ địa thiếu men G6PD được điều trị với quinine hoặc primaquine.
Thường xuất hiện sau một tình trạng tán huyết đột ngột dữ dội giải phóng một lượng lớn Hb tự do trong máu và trong nước tiểu khiến cho nước tiểu có mầu nâu đen như bã cà phê kèm một tình trạng thiếu máu cấp và vàng da nhẹ
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ ĐÁI Hb
Trang 16Lâm sàng
Khởi phát từ từ với sốt không rõ hoặc đột ngột với sốt cao, nôn mửa nhiều ra nước vàng xanh, nhức đầu và đặc biệt là đau vùng hố hông, tiểu vàng đậm
Toàn phát: Sốt liên tục hoặc thành cơn rõ, thiếu máu trên lâm sàng xuất hiện nhanh nước tiểu từ vàng sẫm chuyển sang mầu nâu đen đậm đặc như bã cà phê
Gan, lách to ra
Cảm giác đau ê ẩm vùng lưng kèm nôn ói
Nếu tình trạng tán huyết trầm trọng có thể tụt mạch và huyết áp, thiểu niệu, rồi vô niệu Thương tử vong trong bệnh cảnh suy thận
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ ĐÁI Hb
Trang 17Cận lâm sàng
Máu: Hồng cầugiảm, bạch cầu bình thường có khi tăng rất cao chủ yếu neutrọphiles Hct giảm Ký sinh trùng sốt rét có khi không tìm thấy
Nước tiểu: Hb niệu (+), sắc tố mật (+)
Ure, creatinine máu tăng
Bilirubin toàn phần tăng
G6PD có khi giảm hoặc mất hoàn toàn.
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ ĐÁI Hb
Diễn biến và biến chứng
Nếu được điều trị đúng, tích cực các đợt tán huyết giảm đi nước tiểu trong dần và lui bệnh
Biến chứng thường gặp và nặng nhất là suy thận cấp do viêm tắc
ống thận; tử vong do rối loạn chuyển hóa và ion, tăng kali máu,
toan chuyển hóa.
Trang 18 Trước một bệnh nhân đái Hb cần hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, thuốc đã dùng và xét nghiệm tìm KSTSR.
Nếu bệnh nhân đang điều trị với một thuốc sốt rét não đó và đái ra
Hb thì xem xét lại và ngưng thuốc đó, thay bằng thuốc khác; đồng thời làm xét nghiệm tìm men G6PD Nếu không thấy thiếu men
G6PD thì có thể tiếp tục dung quinine, artesunate
Luôn luôn theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu mỗi 8 giờ và tổng lượng nước tiểu 24 giờ, cố gắng duy trì lượng nước tiểu từ 1,2 -1,5
l / 24 giờ.
ĐIỀU TRỊ
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ ĐÁI Hb
Trang 19 Phải luôn luôn nhớ nguy cơ cao của SRAT đái Hb là viêm tắc ống thận dẫn đến suy thận do đó phải theo dõi và giải quyết triệt để khâu này bằng:
Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng sau khi đã bù dịch đủ mà không có nước tiểu hoặc tiểu ít Furosemide: liều khởi đầu 40 mg TM Sau
đó nếu vẫn không có nước tiểu thì tùy tình hình mà tăng dần liều
80 mg, 160 mg
Nếu vẫn không tiểu được có thể bệnh nhân bị hoại tử ống thận cấp cần phải được theo dõi ure, creatinine máu, diện giải đồ và chức năng đông máu toàn bộ để chạy thận nhân tạo lúc cần.
Trang 20 Sau thời kỳ khởi phát, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề với sốt cao, da mắt vàng đậm, nôn nhiều, nôn ra mật, có khi nôn ra lẫn máu bầm
Gan to, đau tức
Xét nghiệm chức năng gan cho thấy:
Trang 21 Chủ yếu là dấu hiệu phù phổi với khó thở, tím tái, thở nhanh 40 -50 l/ph, khạc đờm có bọt hồng, nghe phổi đáy phổi có rales ẩm to và nhỏ hạt.
SỐT RÉT ÁC TÍNH THỂ PHỔI
Trang 22tể sốt rét để giảm nguy cơ mắc bệnh
chống sốt rét tại vùng có sốt rét lưu hành, để giảm
số bệnh nhân sốt rét
Trang 23DỰ PHÒNG SRAT
các trường hợp sốt rét, điều trị đúng nguyên tắc đủ liều sẽ giảm được số bệnh nhân sốt rét thường chuyển sang sốt rét nặng.
làm việc, sinh hoạt của họ Kéo máu định kỳ phát hiện trường hợp mới mắc
sóc theo dõi sát, điều trị sớm, đúng để giảm tỉ lệ tử vong.Tóm lại SRAT là một biến chứng nặng của sốt rét do P Falciparum, sau khi chẩn đoán và sơ cứu ban đầu nên chuyển lên tuyến trên để có điều kiện điều trị tích cực cho bệnh nhân, giảm tỷ
lệ tử vong