slide bai giang benh sot ret

Sinh bệnh học Vấn đề tính thấm thành mạch: Sự thay đổi của hồng cầu: Hiện tượng tăng tính kết dính vào thành mao mạch: Cytokine Thiếu dưỡng khí ở các mô: Những sang thương do thiếu d

BỆNH SỐT

RÉT

Nguyễn Thế Hùng

Trưởng khoa Nhiễm C- BV Bệnh

Nhiệt Đới

I ĐẠI CƯƠNG

2.Tác nhân gây bệnh

a Plasmodium falciparum, P vivax

chiếm ưu thế 95 Còn P malariae

chỉ gặp ở một tỷ lệ rất thấp

b Côn trùng trung gian truyền

bệnh

Khoảng 50 loại Anophèles lan truyền bệnh: Anophèles minimus, Anophèles sundaicus,

A balabacensis,

A subpictus

I ĐẠI CƯƠNG

3 Sinh bệnh học

Vấn đề tính thấm thành mạch:

Sự thay đổi của hồng cầu:

Hiện tượng tăng tính kết dính vào

thành mao mạch:

Cytokine

Thiếu dưỡng khí ở các mô:

Những sang thương do thiếu dưỡng khí có thể phục hồi trong giai đoạn đầu, nhưng sẽ dần dần tiến đến bất hồi phục nếu không được sửa chữa kịp thời

II DỊCH TỄ HỌC

Là bệnh của vùng nhiệt đới

thuận lợi cho muỗi phát triển

100 quốc gia nằm trong những

vùng nhiễm sốt rét.với 270 triệu người bị nhiễm Số người tử vong hàng năm do sốt rét vẫn còn từ hai đến ba triệu

Plasmodium falciparum vẫn là

loại ký sinh trùng -chiếm ưu thế

(80% các trường hợp bệnh) và

cũng là loại ký sinh trùng đưa

đến những thể lâm sàng nặng

và tử vong

• III LÂM SÀNG

A THỜI KỲ Ủ BỆNH

12 ngày (9-14) đối với P

falciparum

14 ngày (8-17) đối với P vivax

28 ngày (14-40) đối với P malariae

17 ngày (16-18) đối với P ovale

III LÂM SÀNG

B SỐT RÉT CƠN

Cơn sốt rét điển hình được chia làm

ba thời kỳ:

1 Giai đoạn lạnh

2 Giai đoạn nóng

3.Giai đoạn đổ mồ hôi

Khám thực thể trong cơn sốt rét:

Tỉnh, tiếp xúc được nhưng rất đờ

đẫn, gan và lách lớn quá bờ sườn và đau khi sờ đến

Sau nhiều cơn bệnh nhân có thể xanh xao, thiếu máu

III LÂM SÀNG

Đặc điểm của cơn sốt

rét:

-Cơn luôn luôn diễn tiến theo

ba giai đoạn như trên

-Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định

-Cơn xảy ra đúng chu kỳ tùy theo loại Plasmodium mắc phải,24 giờ đối với P falciparum; 48 giờ đối với P vivax

-Giữa các cơn, bệnh nhân vẫn cảm thấy dễ chịu, bình thường

III LÂM SÀNG

C CÁC BỆNH CẢNH SỐT RÉT NẶNG HAY NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM

P FALCIPARUM

điều kiện thuận lợi

-Người mới vào vùng sốt rét lưu

hành (không có miễn dịch )

-Phụ nữ có thai

-Trẻ em trong lứa tuổi từ sáu đến chín tháng tuổi

-Những người lao động nặng

-Những người nghiền ma túy, xì ke -Những người điều trị không đủ

liều lượng

III LÂM SÀNG

1 Sốt rét thể não

Sốt liên tục không dứt cơn, nhức đầu nhiều,

li bì, kém tiếp xúc hoặc gắt gỏng,

lo sợ, hành vi bất thường hoặc bứt rứt, vật vã, nói sảng, lơ mơ, co

giật, rồi đi vào hôn mê nặng dần Gồng người kiểu cắt não hay vỏ não, phản xạ gân xương tăng hoặc mất, đôi khi có dầu thần kinh khu trú, dấu tổn thương tiểu não có dấu cổ cứng, Kernig, Brudzinski.

III LÂM SÀNG

2 Suy thận cấp Thiểu niệu hay vô niệu (nước

tiểu <400 ml/24 giờ người lớn,

<12 ml/kg/24 giờ trẻ em).

urê huyết và creatinine máu

III LÂM SÀNG

4 Thiếu máu

Hay gặp ở trẻ em và phụ nữ có thai, Hb máu giảm dưới 5g/dl hoặc dung tích hồng cầu dưới

15%

5 Biểu hiện đường tiêu hóa

Nôn ói, đau bụng, tiêu chảy,

có thể gặp tiêu chảy ồ ạt,

phân lỏng giống dịch tả hoặc

tiêu chảy với hội chứng lỵ, phân có đàm nhớt

III LÂM SÀNG

6 Biểu hiện xuất huyết

Xuất huyết da với những đốm tròn, bờ đều, nổi gồ, ngả màu tím xanh, kích thước 1 mm-1 cm

hoặc xuất huyết tiêu hóa (ói

máu, tiêu phân đen .)

7 Phù phổi

Tăng nhịp thở, bệnh nhân

khó thở tăng dần, phổi đầy

rale Bệnh cảnh khó điều trị và có thể tử vong

III LÂM SÀNG

8 Sốc

“Sốt rét thể giá lạnh”

Suy tuần hoàn với áp huyết thấp, mạch nhanh, yếu, da lạnh, đầu chi tím Kèm phù phổi, toan biến dưỡng

Bệnh cảnh nhiễm trùng huyết gram âm phối hợp +/- xuất huyết tiêu

hóa ồ ạt

9 Tiểu huyết sắc tố

Sốt, lạnh run, vàng da, tiểu huyết

sắc tố, nước tiểu sậm đen, do tán huyết ồ ạt và nhanh chóng, dẫn

đến thiếu máu cấp, có biến chứng suy thận, trụy tim mạch

III LÂM SÀNG

10 Hạ đường huyết

Bồn chồn, lo sợ, khó thở,

cảm giác lạnh, vã mồ hôi, tim đập nhanh, nhức đầu lơ mơ, hôn mê, tư thế co cứng ưỡn người,

co giật toàn thân và sốc

11 Rối loạn nước-điện

giải-kiềm toan và những thay đổi

biến dưỡng

III LÂM SÀNG

-Herpes labialis rất thường xảy

ra hoặc herpès ở những nơi khác

-Hội chứng thận mỡ

III LÂM SÀNG

E SỐT RÉT Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Những phụ nữ có thai lần

đầu, các triệu chứng lâm sàng nặng, mật độ ký sinh trùng

trong lá nhau cao, và có nhiều

biến chứng hơn: Hạ đường

huyết, suy thai, thiếu máu, phù phổi, suy tim, nhiễm trùng

Những tai biến của thai kỳ như: sẩy thai, thai chết lưu, sinh non

hoặc nhỏ ký

III LÂM SÀNG

F SỐT RÉT Ở TRẺ EM

Đa số các em sốt khá cao, 400C, mặt đỏ, thở nhanh Đôi khi nhiệt độ không quá cao nhưng cũng có biểu hiện co

giật Cơn co giật chỉ kéo dài vài phút nhưng phản ảnh một sự kích thích của não Trẻ không vào mê sâu sau cơn

giật và tỉnh lại nhanh chóng.

Trẻ phù, sụt cân, suy dinh dưỡng,

dễ bị nhiễm trùng phổi hay tiêu chảy trẻ dễ rơi vào tình trạng nặng: thể

não, thiếu máu và có thể tử vong

Tình trạng thiếu máu nặng

III LÂM SÀNG

G SỐT RÉT Ở NGƯỜI XÌ KE

dễ rơi vào bệnh cảnh nặng: sốt rét thể não, cơn hạ đường

huyết, hoặc cơn ghiền xì ke

bội nhiễm phổi, đường tiểu,

tiêu hóa hoặc nhiễm trùng

huyết kèm theo.

Tỷ lệ tử vong thường cao

IV CẬN LÂM SÀNG

1.Phết máu ngoại biên, nhuộm

IV CẬN LÂM SÀNG

Chức năng gan: trong các thể vàng da Bilirubine máu gia tăng, cả gián tiếp lẫn trực tiếp

Transaminase gia tăng nhẹ

Albumine máu giảm, thời gian

prothrombine kéo dài

- urê máu trên 60 mg/dl hay créatinine máu trên 3 mg/dl,

IV CẬN LÂM SÀNG

-Dịch não tủy: áp lực tăng,

albumine tăng nhẹ, tế bào tăng

ít với đa số lympho, lactat tăng

nhẹ nhưng đường trong giới hạn bình thường

Parasight F, paracheck (+)

V CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định:

yếu tố dịch tễ học (bệnh nhân cư ngụ hay có lúc tới một vùng sốt rét lưu hành, có được truyền máu trước đó .),

yếu tố lâm sàng

Ký sinh trùng sốt rét thể vô tính trong máu

2 Chẩn đoán phân biệt:

Sốt xuất huyết Dengue, bệnh cảm lạnh, cúm, nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiểu, nhiễm trùng

huyết thương hàn, lao,

2 Chẩn đoán phân

biệt:

Các trường hợp có rối loạn tri giác

trong sốt rét thể não, phân biệt với viêm não, viêm màng não, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết, ngộ độc

rượu, uống thuốc quá liều

Các trường hợp vàng da cần loại trừ viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira,

viêm nhiễm đường gan mật.

Các biểu hiện xuất huyết da niêm dễ lầm với nhiễm não mô cầu, các tử

ban của sốt xuất huyết hoặc giảm

tiểu cầu không rõ nguyên nhân Các biểu hiện đường tiêu hóa dễ lầm với

lỵ, tiêu chảy nhiễm trùng

Chloroquine 25mg/kg chia trong 3 ngày Ngày 1: Chloroquine 600mg cơ bản và 6-8 giờ sau 300mg cơ bản

Ngày 2 và 3: Chloroquine 300mg cơ

bản.

Primaquine: 15mg / ngày x 14 ngày

VI ĐIỀU TRỊ

2 P falciparum

-Artesunate (viên 50mg): N1: 4

viên, N2-3: mỗi ngày 2v sau đó

phối hợp Mefloquine (viên 250mg):

3 viên uống một lần duy nhất Hoặc: -Artemisinine (viên 250mg): N1: 4 viên, N2-3: mỗi ngày 2v, sau đó phối hợp Mefloquine (viên

250mg): 3 viên uống một lần duy nhất.

VI ĐIỀU TRỊ

trẻ em: Artesunate: 4mg/kg/ngày

đầu, giảm 2mg/kg/ngày ở N2-3, sau đó phối hợp Mefloquine 15- 25mg/kg một lần duy nhất.

Hoặc: Artemisinine 20- 40mg/kg/ngày đầu, giảm 20mg/kg/ngày ở N2-3 sau đó phối hợp Mefloquine 15mg/kg

một lần duy nhất.

Nếu bệnh nhân ói nhiều có

thể dùng Artesunate dạng tọa dược.

VI ĐIỀU TRỊ

/ Sốt rét P falciparum:

Sử dụng phối hợp gồm một thuốc nhóm artemisinin (artesunate,

artemether, dihydroartemisinin [DHA])

và một thuốc có thời gian bán hủy dài (mefloquine, piperaquine,

DHA – Piperaquin

ARTEKIN, CV8 ngày 1: 04 viên cùng lúc

hay chia 2 lần

ngày 2 và 3: 02 viên/ngày

trẻ em: theo liều DHA 4

mg/kg/ngày 1; 2 mg/kg/ngày cho 2 ngày sau

ngày; doxycycline 200mg/ngày

trong 5 ngày (không dùng cho

trẻ em dưới 8 tuổi phụ nữ có

thai).

VI ĐIỀU TRỊ

B SỐT RÉT NẶNG, CÓ BIẾN

CHỨNG

-Thuốc điều trị đặc hiệu:

dẫn suất của Artemisinine:

Artesunate 2,4 mg/kg TB hoặc

TM lúc T0, sau đó: 1mg/kg TB-TM

vào thời điểm T24, T48, T72 cho

đến khi KST (-).

Arthemether: 3, 2 mg/kg/TB Liều kế: 1, 6mg/kg TB vào T24, T48, T72.

VI ĐIỀU TRỊ

-Chống sốt cao:

Hạ nhiệt vật lý

Paracétamol, liều 10mg/kg/liều

-Chống co giật:

Diazepam tiêm mạch (người lớn 10mg, trẻ em 0, 2mg/kg)

-Hạ đường huyết:

Truyền các glucose ưu trương 30%, 40% hay 50% (ở trẻ em tính theo liều 0, 5g/kg/liều) sau đó duy trì với glucose 5% hay 10%

VI ĐIỀU TRỊ

Chống suy thận:

Sử dụng lợi tiểu với liều tăng

dần 40 mg rồi 160 mg, 500 mg mỗi hai giờ nếu không đáp ứng có thể dùng Dopamine (2, 5-5

Chi định thẩm phân phúc mạc

-Chống thiếu máu nặng:

dùng hồng cầu lắng, truyền

máu tươi Lượng truyền 10-20 ml/kg mỗi lần,

VI ĐIỀU TRỊ

-Phù phổi cấp: nằm đầu cao,

hạn chế lượng nước vào, giữ sao cho áp suất tĩnh mạch trung ương

ở mức 0-5 cm H2O, cho bệnh

nhân thở oxy, hút đàm nhớt,

dùng lợi tiểu mạnh, garrot 3 chi

hay nặng hơn nữa, thoát bớt

máu

VI ĐIỀU TRỊ

-Sốc: loại trừ nguyên nhân sốc do

thiếu nước (bù dịch đầy đủ), thiếu máu (bù máu) hay sốc do nhiễm

trùng gram âm (cấy máu và kháng sinh thích hợp).

đặt catheter CVP duy trì 5-7 cm H2O theo dõi lượng dịch bù: dung dịch tinh thể hay dung dịch keo (huyết tương, huyết tương khô, haemacel, dextran) Ngoài ra, còn có thể dùng Dopamine

Chống toan huyết: thường do tăng acid lactic, với pH dưới 7, 2, được điều

chỉnh với Sodium bicarbonate

VI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi

Tri giác (đánh giá thời gian ra khỏi

hôn mê, có thể tiếp xúc được .)

Sinh hiệu (nhất là biểu đồ nhiệt độ) Nước tiểu (màu sắc và số lượng

trong 24 giờ),

Xuất huyết,

Vàng da,

Hô hấp

Chăm sóc điều dưỡng: lau mặt, hạ

sốt, hút đàm nhớt thường xuyên,

xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc các ống thông, cho ăn dinh dưỡng đầy đủ (qua sonde hoặc qua miệng tùy tình trạng

bệnh nhân)

VI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi:

- Mật độ KSTSR tốt nhất là hàng ngày

nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày 0, 2

của điều trị và trước khi xuất viện.

- Sinh hiệu mỗi 6 - 12 giờ với bệnh nhân

còn sốt.

- Theo dõi các triệu chứng báo động ác

tính:

+ Ói, không uống được.

+ Sốt cao liên tục.

+ Lừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên,

PHÒNG NGỪA

Mefloquine 250 mg mỗi tuần (1 viên) Nên bắt đầu 1-2 tuần trước khi vào vùng sốt rét, và tiếp tục sáu tuần sau khi ra khỏi vùng

Riêng ở phụ nữ có thai, hóa liệu pháp phòng ngừa không có lợi Tốt nhất là theo dõi sát thai kỳ và điều trị đầy đủ, tích cực khi có các triệu chứng lâm sàng

Phun thuốc diệt muỗi, khuyến khích người dân nuôi cá diệt lăng quăng, tránh để bị muỗi đốt, khai khẩn đất hoang, làm sạch môi trường

Mục tiêu học tập

Lý thuyết

Nêu được tầm quan trọng của bệnh sốt rét hiện nay

Nêu được các yếu tố dịch tễ liên

quan đến bệnh sốt rét

Nêu được cơ chế bệnh sinh của sốt rét

Mô tả các bệnh cảnh lâm sàng

khác nhau của sốt rét

Chẩn đoán và xử trí được trường

hợp sốt rét cơn và sốt rét có biến chứng

Nêu được cách phòng ngừa bệnh

sốt rét

Phát hiện được sớm các diễn tiến

nặng của bệnh bệnh sốt rét.

Chỉ định đúng và phân tích kết quả

xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi bệnh.

Viết được y lệnh điều trị và cách theo dõi các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của bệnh sốt rét.

2 Thực hành:

Khai thác tiền sử, bệnh sử :

Xác định yếu tố dich tễ :

+ nơi cư ngụ, nơi thường xuyên lui tới đang có dịch

+ Lây do muỗi anopheles đốt, do chích xike,

do truyền máu

+Nghề nghiệp như bộ đội, thanh niên xung phong, công nhân lâm trường, làm rừng là rẫy

+ Mùa mưa thường có tỉ lệ mắc bệnh

tăng

+ Điều kiện vệ sinh, sinh hoạt kém có

nhiều muỗi quanh nhà, không ngủ mùng, dễ bị muỗi đốt.

Khám, phát hiện hội chứng

nhiễm trùng, cơn sốt rét, các

biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng của bệnh sốt rét

do falciparum.

Xử trí và viết được phác đồ

điều trị các trường hợp sốt rét thông thường

Phát hiện các trường hợp

kháng thuốc sốt rét

Những điều cần tránh :

+ Chẩn đoán chậm, điều trị trễ

làm bệnh diễn tiến nặng hơn sang các thể có biến chứng, làm tăng

tỉ lệ tử vong

+ Không chẩn đoán phân biệt kịp thời với những bệnh cảnh hội

chứng não cấp khác như viêm

màng não mủ, lao, nấm

+Sử dụng những thuốc có hại

thêm cho người bệnh: corticoides,

heparin

+ Lạm dụng xét nghiệm

Tuyên truyền, giáo dục, phòng bệnh

+Diệt muỗi

+ Vệ sinh môi trường cảnh quan xung quanh nhà, tránh ao tù

nước đọng, diệt bọ gậy

+ Lợi ích và hạn chế của uống thuốc phòng ngừa