Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện
Quản lý là một lĩnh vực có nhiều khái niệm và quan điểm khác nhau, nhưng theo cách tiếp cận hệ thống, quản lý được định nghĩa là sự tác động có tổ chức và có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý Mục tiêu của quản lý là sử dụng hiệu quả các nguồn lực và thời cơ của tổ chức để đạt được những mục tiêu đã đề ra trong một môi trường luôn biến động.
Quản lý tài chính trong bệnh viện bao gồm việc quản lý các nguồn vốn như ngân sách Nhà nước, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn khác, cùng với tài sản và vật tư của bệnh viện Mục tiêu của quản lý tài chính là đảm bảo nguồn lực phục vụ hiệu quả cho nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến.
Quản lý thanh toán viện phí là một phần quan trọng trong quản lý tài chính bệnh viện, đóng vai trò then chốt trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế Việc hiểu rõ khái niệm phí và viện phí là cần thiết để cải thiện hiệu quả quản lý tài chính trong bệnh viện.
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, được hiểu từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của hàng hóa hoặc dịch vụ Giá trị này được xác định dựa trên việc sử dụng các nguồn lực khác nhau trong quá trình sản xuất.
Chi phí trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam được hiểu theo hai quan điểm khác nhau: đối với nhà cung cấp dịch vụ, chi phí bao gồm tất cả các khoản phải chi trả cho việc chuyển giao dịch vụ, trong khi đối với người bệnh, chi phí là tổng số tiền họ phải trả cho các dịch vụ y tế (chi phí trực tiếp) cùng với các chi phí phát sinh trong thời gian dưỡng bệnh và mất thu nhập do nghỉ ốm (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội) Hiện nay, số tiền mà người sử dụng dịch vụ y tế phải chi trả vẫn thấp hơn tổng chi phí thực tế của dịch vụ, phần chênh lệch còn lại được nhà nước hỗ trợ.
Viện phí là khái niệm đặc thù tại Việt Nam và một số nước trong giai đoạn chuyển đổi kinh tế, đại diện cho khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi khi sử dụng dịch vụ y tế Theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994, viện phí chỉ bao gồm một phần chi phí khám chữa bệnh, như tiền thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, và không bao gồm khấu hao tài sản cố định hay chi phí hành chính Đối với bệnh nhân ngoại trú, viện phí được tính theo lần khám và dịch vụ kỹ thuật sử dụng, trong khi bệnh nhân nội trú sẽ thanh toán theo ngày giường điều trị và các chi phí thực tế liên quan đến điều trị.
Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
Tất cả cá nhân và tổ chức, bao gồm cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch hoặc quá cảnh tại Việt Nam, đều phải thanh toán chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Chi phí này được tính theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
Người có thẻ Bảo hiểm Y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định pháp luật Phần chênh lệch giữa chi phí thực tế và mức thanh toán của Quỹ sẽ do người bệnh tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.
Người không sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế cần tự thanh toán chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế, ngoại trừ những trường hợp được Nhà nước chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Người nước ngoài là công dân của quốc gia có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam, do đó, chi phí khám và chữa bệnh sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
Người bệnh trong các trường hợp thiên tai và thảm họa lớn sẽ được điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương hoặc địa phương quản lý, theo quyết định của Bộ trưởng hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.
Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế như trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng một tỉnh, sau khi đã đăng ký khám bệnh ban đầu tại các cơ sở này.
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã Nếu cần thiết, họ có thể chuyển tuyến đến các bệnh viện huyện, bao gồm cả bệnh viện huyện hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền.
Người có thẻ bảo hiểm y tế được quyền khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa và viện chuyên khoa Họ cũng có thể được chuyển tuyến đến các trung tâm chuyên khoa hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào Bác sĩ hoặc y sĩ sẽ tiếp nhận, đánh giá tình trạng cấp cứu và ghi chép thông tin vào hồ sơ bệnh án.
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Đến cuối năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dự kiến sẽ bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng Tình trạng lạm dụng và "tận thu" trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra dưới nhiều hình thức tinh vi Do đó, cần thiết phải có giải pháp hiệu quả để kiềm chế tình trạng bội chi của quỹ này.
Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (2017), trong 7 tháng đầu năm 2017, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc ghi nhận hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Chi phí khám chữa bệnh trung bình đạt 570.987 đồng/lượt Đặc biệt, 15 tỉnh có số lượt khám, chữa bệnh tăng trên 20%, trong đó Bình Phước tăng 39,9%, Khánh Hòa 34,2%, và Hậu Giang 33% Ngoài ra, 31 tỉnh ghi nhận mức gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trên 40% so với năm trước, với một số tỉnh như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa tăng trên 70%.
Trong 6 tháng đầu năm 2017, ông Phạm Lương Sơn cho biết chi khám chữa bệnh từ Quỹ BHYT đạt 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% tổng quỹ sử dụng trong năm Số tiền này đã vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi của BHXH Việt Nam cho cùng kỳ Tốc độ gia tăng chi phí trong 6 tháng đầu năm cho thấy sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng Quỹ BHYT.
2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016
Nhiều địa phương đã tiêu tốn từ 70% đến 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT trong năm, với 51 tỉnh ghi nhận tình trạng bội chi lớn Cụ thể, Nghệ An bội chi trên 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, và Quảng Nam trên 300 tỷ đồng.
Theo BHXH Việt Nam, tính đến cuối năm 2017, có 59 tỉnh đang đối mặt với tình trạng bội chi quỹ BHYT, với nhiều địa phương như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, và Đà Nẵng dự kiến bội chi từ 500 đến 1.000 tỷ đồng Ông Phạm Lương Sơn nhận định rằng đây là một thực trạng đáng báo động.
Ông Phạm Lương Sơn cảnh báo rằng, nếu chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) không thay đổi và mức đóng giữ ổn định, quỹ BHYT sẽ phải bù 10.000 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí khám chữa bệnh Đến năm 2020, nguồn dự phòng sẽ cạn kiệt Nếu các chính sách được điều chỉnh theo hướng mở rộng danh mục thuốc và điều chỉnh giá dịch vụ y tế, chi phí sẽ tăng cao, dự kiến đến năm 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng.
Theo ông Sơn, tình trạng gia tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT đã bị các cơ sở KCB lợi dụng để tăng thu nhập Cụ thể, chính sách không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh và Trung ương đã dẫn đến việc bệnh nhân chuyển sang điều trị nội trú Thêm vào đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến nhiều cơ sở y tế tìm cách gia tăng sử dụng dịch vụ Nhiều cơ sở KCB đã tận dụng quy định thông tuyến để thu hút bệnh nhân thông qua khuyến mại, tặng quà, và gia tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Sự hấp dẫn này đã khiến nhiều bệnh viện tư nhân xin xuống hạng để được KCB thông tuyến Hơn nữa, nhiều cơ sở y tế không đủ điều kiện vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường và thống kê dịch vụ không chính xác để thanh toán, kéo dài thời gian điều trị.
Gần đây, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại các tỉnh phía Bắc đã tăng đột biến, với tỷ lệ nội trú từ 10-12% lên 20-22% Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế không đủ điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực để đáp ứng nhu cầu này Tại Thanh Hóa, gần 100% cơ sở khám chữa bệnh đã kê thêm từ 70-100% giường bệnh, nhưng chỉ có 1 nhân viên y tế phục vụ cho 2 giường, không đạt tiêu chuẩn 1-1,2 nhân viên/giường Tại Bệnh viện Sơn La, mặc dù kế hoạch có 150 giường, nhưng thực tế đã kê lên 420 giường với chỉ 38 bác sĩ và 50 điều dưỡng, dẫn đến tỷ lệ nhân viên y tế/giường bệnh thấp, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Thêm vào đó, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế được trang bị điều hòa, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và huyện lại thiếu điều kiện này.
Một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT là việc một số cơ sở y tế sử dụng các thủ đoạn tinh vi, như soạn sẵn bộ con dấu với hơn 10 loại xét nghiệm Bệnh nhân khi đến khám thường bị yêu cầu thực hiện tất cả các xét nghiệm này như một quy trình bắt buộc, bất kể tình trạng sức khỏe Ngoài ra, việc kê thêm giường bệnh cũng góp phần làm tăng chi phí, với một số bệnh viện tăng hơn 40% chi phí do việc này.
Hiện tượng tách dịch vụ thanh toán trong ngành y tế đang ngày càng phổ biến, ví dụ như trường hợp chụp X-Quang cánh tay Mặc dù chỉ có một bức hình chụp, nhưng bệnh viện lại kê thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội thành ba mục riêng biệt: chụp X-Quang khớp vai thẳng, chụp X-Quang xương cánh tay thẳng và chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Điều này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho ba dịch vụ mặc dù chỉ thực hiện một lần chụp, gây lãng phí và không hợp lý trong việc sử dụng nguồn lực.
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, với số lượng khám tối đa cho phép là 45 lượt/bác sĩ/ngày tại bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I, 35 lượt tại hạng II, III, và 33 lượt tại hạng IV Các quy định chi tiết về định mức khám bệnh cũng được đưa ra, như nội soi tiêu hóa 16 ca/ngày/bác sĩ, siêu âm Doppler tim mạch 16 ca/ngày/bác sĩ, và chụp X-quang KTS 48 ca/ngày/bác sĩ Tuy nhiên, thực tế cho thấy nhiều địa phương đang khám lên đến hơn 100 bệnh nhân/ngày, đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (Nghệ An), nơi có bác sĩ khám tới 180 bệnh nhân trong một ngày.
150 lượt Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi
Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), bệnh nhân đông nhưng không có bác sĩ đa khoa, buộc phải sử dụng bác sĩ đông y để khám bệnh và sau đó xin chữ ký của bác sĩ đa khoa vào kết quả khám Điều này vi phạm quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không đúng chuyên môn, gây ảnh hưởng tiêu cực đến người bệnh.
Một nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT là do công tác đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế còn nhiều bất cập, cùng với quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập làm tăng chi phí Ngoài ra, công tác thanh kiểm tra và giám định còn hạn chế do thiếu công cụ hỗ trợ Ông Sơn cũng nhấn mạnh rằng khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn xuất phát từ sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền và sở y tế trong quản lý và giám sát quỹ, cũng như trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở khám chữa bệnh chưa cao.
Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra phức tạp và khó kiểm soát, dẫn đến bội chi quỹ BHYT ở nhiều địa phương Theo đại diện BHXH Việt Nam, số liệu giám sát cho thấy trong 7 tháng năm 2017, có 1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh trung bình 8 lần/tháng, với số tiền đề nghị thanh toán lên đến 21 tỷ đồng Đặc biệt, 732 bệnh nhân đã khám chữa bệnh tại 3 cơ sở y tế trở lên, với tổng chi phí đề nghị thanh toán là 10,8 tỷ đồng Tần suất khám chữa bệnh tại Bạc Liêu đạt 2,06 lần/thẻ, cao nhất cả nước, trong khi Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ, so với tỷ lệ trung bình toàn quốc chỉ là 1,14 lần/thẻ.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một bệnh nhân thuộc đối tượng bảo trợ xã hội đã được khám chữa bệnh theo thông tin từ cơ sở y tế.