Luận văn thạc sĩ VNUA quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu của người sử dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với BHYT hiện nay ở Việt Nam chỉ là một phần viện phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi, các nghiên cứu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa từng dùng để bảo

vệ lấy bất kỳ học vị nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã được cảm

ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Thuận

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Quang Giám-Phó trưởng khoa Quản trị kinh doanh, Trưởng

bộ môn Kế toán Quản trị và kiểm toán đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo, Bộ Môn Kế toán và Kiểm toán, Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh- Học Viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể lãnh đạo, cán bộ Công chức Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh, đặc biệt là Phòng tài chính kế toán đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn không tránh khỏi thiếu sót, hạn chế

Tôi kính mong quý thầy, cô giáo, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục giúp đỡ, đóng góp ý kiến để đề tài của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Thuận

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Danh mục chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục hình, sơ đồ viii

Trích yếu luận văn ix

Thesis abstract xi

Phần 1 Mở đầu 1

1.1 Tính cấp thiết của đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2

1.2.1 Mục tiêu chung 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 2

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

1.3.1 Đối tương nghiên cứu 3

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 3

Phần 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện 4

2.1 Cơ sở lý luận 4

2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện 4

2.1.2 Đặc điểm của quản lý thanh toán viện phí 9

2.1.3 Vai trò, nguyên tắc của quản lý thanh toán viện phí 10

2.1.4 Phân loại các dịch vụ cung cấp được tính phí 13

2.1.5 Quy định về giá viện phí 13

2.1.6 Quy trình thanh toán viện phí 17

2.1.7 Nội dung quản lý thanh toán viện phí 18

2.2 Cơ sở thực tiễn 33

2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam 33

2.2.2 Kinh nghiệm thanh toán viện phí tại BHXH tỉnh Bắc Ninh 37

2.2.3 Các văn bản liên quan 39

2.2.4 Kinh nghiệm quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Bãi Cháy Quảng

Ninh 39

2.2.5 Bài học kinh nghiệm 41

Phần 3 Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu 44

3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 44

3.1.1 Đặc điểm địa bàn tỉnh Bắc Ninh 44

3.1.2 Giới thiệu bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 48

3.2 Phương pháp nghiên cứu 55

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 55

3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 56

Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận 58

4.1 Qui trình kcb và thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh 58

4.1.1 Qui trình thanh toán viện phí của người bệnh với bệnh viện 58

4.1.2 Qui trình thanh toán viện phí của bệnh viện với cơ quan bảo hiểm y tế 64

4.2 Thực trạng quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 65

4.2.1 Bảng giá dịch vụ KCB tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 65

4.2.2 Công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh 67

4.2.3 Công tác kiểm soát chi phí KCB 75

4.2.4 Công tác quản lý thanh toán viện phí 76

4.3 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 83

4.3.1 Nhân tố bên ngoài 83

4.3.2 Nhân tố bên trong 87

4.4 Đánh giá về công tác quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 93

4.4.1 Đánh giá của nhân viên bệnh viện về công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 92

4.4.2 Đánh giá của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 94

4.4.3 Hạn chế 96

4.4.4 Nguyên nhân của hạn chế 96

4.5 Các giải pháp tăng cường công tác quản lý thanh toán viện phí tại bệnh

viện sản nhi Bắc Ninh 97

4.5.1 Căn cứ đề xuất 97

4.5.2 Các giải pháp quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh 99

Phần 5 kết luận và kiến nghị 102

5.1 Kết luận 102

5.2 Kiến nghị 103

Tài liệu tham khảo 104

Phụ lục 106

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Mức hưởng của KCB đúng tuyến 8

Bảng 2.2 Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ quan bảo hiểm 18

Bảng 2.3 Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế 24

Bảng 3.1 Tình hình cán bộ viên chức của bệnh viện qua hai năm 2016-2017 52

Bảng 3.2 Kết quả hoạt động khám chữa bệnh năm 2016-2017 54

Bảng 4.1 Giá các loại dịch vụ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh 66

Bảng 4.2 Bảng kê chi phí KCB BHYT của bệnh nhân Đồng Huyền Anh 69

Bảng 4.3 Tổng hợp chi phí KCB BHYT ngoại trú quí 3 năm 2017 70

Bảng 4.4 Bảng công khai thuốc của người bệnh Nguyễn Nhật Nam 71

Bảng 4.5 Bảng kê chi phí KCB BHYT nội trú của bệnh nhân Nguyễn Nhật Nam 72

Bảng 4.6 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh nội trú đề nghị BHYT thanh toán quý 3 năm 2017 74

Bảng 4.7 Danh sách người bệnh KCB BHYT ngoại trú, nội trú được BHXH duyệt quí 3/2017 77

Bảng 4.8 Số tiền bị từ chối thanh toán trong trọn mẫu quí 3/năm 2017của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 78

Bảng 4.9 Phụ lục tạm thời chưa thanh toán chi phí KCB BHYT bổ sung quí 3/2017 78

Bảng 4.10 Phụ lục xuất toán KCB BHYT bổ sung quý 3/2017 80

Bảng 4.11 Phụ lục xuất toán bổ sung giường nằm ghép quý 3/2017 80

Bảng 4.12 Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT quí 3/2017 81

Bảng 4.13 Tổng hợp ý kiến, nhận xét của cán bộ y tế tại Bệnh viện 93

Bảng 4.14 Tổng hợp ý kiến người bệnh, đại diện người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh 95

Bảng 4.15 Phân tích Điểm mạnh, yếu, cơ hội và thách thức quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 98

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 3.1 Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Ninh 44

Sơ đồ 3.1 Tổ chức bộ máy quản lý Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh 49

Sơ đồ 4.1 Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân với Bệnh

viện Sản Nhi Bắc Ninh 58

Sơ đồ 4.2 Quy trình hoạt động của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Sản

Nhi Bắc Ninh 75

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Thuận

Tên luận văn: “ Quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh ”

Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 8340301 Tên cơ sở đào tạo: Học Viện Nông Nghiệp Việt Nam

Mục đích nghiên cứu Trên cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí, đề tài phân tích đánh giá thực trạng quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh, từ đó đưa ra một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn:

- BHXH tỉnh Bắc Ninh: Các Thông tư, Nghị định và các văn bản hướng dẫn

- Các báo cáo về công tác thanh toán chi phí KCB giữa bệnh viện và BHXH, các

dữ liệu khác,

Thu thập số liệu sơ cấp được tiến hành thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp và

bảng câu hỏi

- Tiến hành thu thập số liệu qua phỏng vấn, phiếu khảo sát chuyên gia về các vấn

đề tác động đến hoạt động thanh toán viện phí tại Bệnh viện

- Sử dụng phiếu điều tra thăm dò ý kiến của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện

Phương pháp phân tích số liệu

Phương pháp thống kê mô tả Phương pháp thống kê mô tả được sử dụng trong nghiên cứu để mô tả dữ liệu thu thập được từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách thức khác nhau, dựa vào các chỉ tiêu tính toán số liệu, tài liệu, báo cáo, sổ sách kế toán và các báo cáo tài chính Sau đó phân tích đánh giá nguyên nhân và tìm ra giải pháp nâng cao hiệu quả đưa ra

Kết quả chính và kết luận Khái quát được bức tranh tổng quát về tình hình hoạt động thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

Phản ánh thực trạng công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

Đưa ra các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

THESIS ABSTRACT The writer: Nguyen Thi Ngoc Thuan

The master thesis: "Management of hospital payment at Bac Ninh obstetrics and

Research Methods

The method of data collection

Secondary data collection was collected from the following sources:

- Social insurance in Bac Ninh Province: circulars, decrees and guidance documents

- Reports on the payment of medical expenses between hospital and social insurance, other relevant data,

- Primary data collection was conducted through interviews and questionnaires

- Collect data through interviews, expert questionnaires on issues affecting hospital payment activities at the hospital

- Use the questionnaire to survey patients and their family members about the payment of hospital fees

Data analysis method

* Descriptive statistics method Descriptive statistics are used in the study to describe the data collected from empirical research in a variety of ways, based on statistics, data, reports, accounting records and financial statements Then analyze the causes and find solutions to improve the efficiency

* Comparative method

The method of comparing incomes and the results of the implementing solutions during recent years, from there finding advantages, disadvantages, strengths and weaknesses to propose more effective solutions

Main results and conclusions

Brief overview of the operation of hospital billing at Bac Ninh obstetrics and gynecology hospital

Reflects the situation of hospital fee management at Bac Ninh obstetrics and gynecology hospital

Introduce solutions to improve the management of hospital payment at Bac Ninh obstetrics and gynecology hospital

PHẦN 1 MỞ ĐẦU 1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong những năm gần đây, hệ thống y tế Việt Nam được đánh giá là có những bước phát triển mạnh mẽ Những thành tựu đạt được của y tế là kết quả của quá trình đổi mới và phát triển của đất nước, trong đó có đổi mới hệ thống y

tế Đổi mới lĩnh vực y tế ở nước ta được bắt đầu từ đổi mới các chính sách và cơ chế tài chính trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ KCB, như các chính sách thu một phần viện phí năm 1989, Pháp lệnh Hành nghề y dược tư nhân năm 1993 và sửa đổi năm 2003, về việc giảm viện phí cho người có công với nước, người nghèo của Bộ y tế năm 1994, chính sách “xã hội hóa” và giao quyền tự chủ về tài chính cho các cơ sở y tế công lập và gần đây là Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 về cơ chế tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập; liên Bộ Y tế

và Bộ Tài chính (2012) đã ban hành Thông tư liên tịch số BTC, theo đó điều chỉnh 470/3.000 giá dịch vụ y tế Nghị định tạo một nền tảng

04/2012/TTLT-BYT-để cải tiến, đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, từng bước chuyển dần đầu tư ngân sách của nhà nước cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang cho người được thụ hưởng dịch vụ

Nhà nước đã có nhiều chính sách mới đối với hoạt động của các cơ sở y tế nhằm tăng cường năng lực hoạt động của các đơn vị Các chủ trương, chính sách này một mặt đã tạo ra hành lang pháp lý khá rộng rãi cho các đơn vị sự nghiệp nói chung và các cơ sở y tế nói riêng trong việc phát huy quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ đồng thời khuyến khích các đơn vị tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động của cơ sở Tuy nhiên, việc thực hiện các chủ trương mới diễn ra trong bối cảnh các chính sách liên quan hiện hành còn nhiều điểm chưa phù hợp như chính sách thu hồi một phần viện phí… Điều này đã làm cho tính tự chủ của

cơ sở y tế đã phần nào bị giới hạn Khác với những năm trước đây khi còn cơ chế bao cấp của Nhà nước, việc khám chữa bệnh hầu như không mất tiền, mọi khoản phí tổn đều do Nhà nước đài thọ Bước sang thời kỳ đổi mới, cơ chế bao cấp cũ không còn nữa, xã hội có nhiều thành phần kinh tế khác nhau và các loại hình khám chữa bệnh cũng phát triển ngày càng đa dạng Làm thế nào để người dân được hưởng dịch vụ bệnh viện hoàn hảo, xứng đáng với số tiền họ bỏ ra mua dịch vụ là điều đáng để các nhà quản lí phải cân nhắc

Quản lý thanh toán viện phí tốt sẽ giúp cho tài chính bệnh viện được ổn định sẽ làm tăng chất lượng điều trị, có lợi cho người bệnh, người làm công tác chuyên môn, nhà đầu tư (Nhà đầu tư có thể là Nhà nuớc hoặc tư nhân) và trên hết

có lợi cho toàn xã hội Do đó việc thay đổi một cơ cấu tổ chức, trước tiên phải thay đổi tư duy hệ thống để tạo ra một đội ngũ quản lý và lãnh đạo BV tốt, phù hợp với nền kinh tế thị trường

Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh được thành lập tháng 7 năm 2015 là đơn vị sự nghiệp công lập Bệnh viện cũng đang đối mặt với những thách thức lớn trong tự chủ tài chính; bởi ngoài nhiệm vụ cung cấp dịch vụ y tế bệnh viện còn phải giữ vai trò của cơ quan quản lý quỹ và phải đảm bảo các chính sách xã hội trong khám chữa bệnh của Đảng và Nhà nước Để cân đối thu- chi thì bệnh viện cũng thực hiện những đổi mới trong cơ chế quản lý tài chính như huy động vốn từ nguồn xã hội hóa, mở rộng dịch vụ, ký hợp đồng một số dịch vụ bên ngoài, nhằm tăng thu ngân sách nhà nước

Do mới thành lập nên trong quá trình hoạt động không thể tránh khỏi những vấn đề bất cập, cụ thể là trong công tác quản lý thanh toán viện phí của đơn vị như quy trình còn phức tạp, thủ công, sự phối kết hợp giữa các khoa chuyên môn với khoa kế toán chưa được triệt để gây phiền hà, phải chờ đợi cho đối tượng khám chữa bệnh, giảm năng suất, hiệu quả hoạt động của bệnh viện

Xuất phát từ yêu cầu mang tính khách quan cả về lý luận lẫn thực tiễn nói

trên, tôi chọn đề tài nghiên cứu “ Quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản

nhi Bắc Ninh ”

1.2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở nghiên cứu hệ thống những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản

lý thanh toán viện phí, đề tài phân tích đánh giá thực trạng quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh, từ đó đưa ra một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

1.2.2 Mục tiêu cụ thể

-Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí

-Đánh giá thực trạng công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

- Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU 1.3.1 Đối tương nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn về hoạt động thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nội dung: Công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

Phạm vi không gian: Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

Phạm vị thời gian: Do bệnh viện mới thành lập từ tháng 7 năm 2015 công tác thu thập và xử lý số liệu chưa được chính xác nên trong luận văn tôi sử dụng

số liệu chung của bệnh viện được thu thập qua hai năm 2016-2017

Số liệu làm căn cứ về quản lý thanh toán viện phí được thu thập ở quý 3 năm 2017 vì hiện tại số liệu quý 4 đang trong quá trình xử lý

PHẦN 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THANH

TOÁN VIỆN PHÍ TẠI BỆNH VIỆN 2.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện

Khái niệm quản lý Quản lý: Trong lịch sử phát triển của khoa học về quản lý thì có nhiều khái niệm, quan điểm khác nhau về quản lý Quản lý có thể phân ra theo cách tiếp cận, phân ra qua vai trò, chia ra theo kiểu kinh nghiệm nhưng tổng kết chung nhất theo cách tiếp cận hệ thống đảm bảo đầy đủ nhất thì “Quản lý là sự tác động có tổ chức, có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực, các thời cơ của tổ chức để đạt được mục tiêu đặt ra trong điều kiện môi trường luôn biến động”

Quản lý tài chính trong bệnh viện là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn:

vốn ngân sách Nhà nước cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến

Như vậy có thể nói quản lý thanh toán viện phí là một bộ phận của quản lý tài chính bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện

Khái niệm phí, viện phí

“Chi phí” hay còn gọi là “giá thành” đứng từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của một loại hàng hóa hay dịch vụ được xác định bằng việc sử dụng các nguồn lực khác nhau để sản xuất ra loại hàng hóa hay dịch vụ đó

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối với người cung cấp dịch

vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ Đối với người bệnh chi phí là tổng số tiền người bệnh phải có để trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội).Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe số tiền chi trả của người sử dụng dịch vụ y tế thấp hơn thực tế tổng chi phí tạo ra dịch vụ y tế đó

Phần còn lại do nhà nước chi trả

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình chuyển đổi nền kinh tế Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu của người sử dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với BHYT hiện nay ở Việt Nam chỉ là một phần viện phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB, không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường điều trị nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang thuốc cản quang,

Đối tượng phải thanh toán viện phí Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

- Tất cả cá nhân, tổ chức (kể cả người nước ngoài đang công tác, lao động, học tập, du lịch, quá cảnh trên lãnh thổ Việt Nam) khi sử dụng các dịch

vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng, trong đó:

+ Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các đối tượng được Nhà nước thanh toán chi phí khám chữa bệnh

+ Người nước ngoài là công dân của nước có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam thì chi phí khám, chữa bệnh; sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó

- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:

+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp

Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y

tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm

cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn

- Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào

Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Quy định về mức hưởng thẻ BHYT Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được hưởng theo bảng 2.1:

Bảng 2.1 Mức hưởng của KCB đúng tuyến STT Quyền lợi hưởng Đối tượng hưởng

1 100% Chi phí khám

chữa bệnh

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Đối với người có công với cách mạng

- Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân

- Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

- Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở

- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

2 95% Chi phí khám

chữa bênh

- Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

- Người thuộc hộ gia đình nghèo

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

3 80% Chi phí khám

chữa bệnh

- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện)

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:

+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

- Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh:

người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

2.1.2 Đặc điểm của quản lý thanh toán viện phí

Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng

Các nguồn ngân sách này được quản lý tập trung thống nhất tại phòng tài chính

kế toán của bệnh viện theo chế độ kế toán hành chính sự nghiệp Việc quản lý thanh toán viện phí phải đảm bảo thu đúng, thu đủ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện Vì vậy, công tác quản

lý là hết sức quan trọng và phải được quán triệt trong toàn bệnh viện, nhất là đội ngũ cán bộ quản lý của các cơ sở y tế

Quản lý tài chính trong bệnh viện là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn:

vốn ngân sách Nhà nước cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến

Như vậy có thể nói quản lý thanh toán viện phí là một bộ phận của quản lý tài chính trong bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện

Quản lý viện phí vừa phải tuân thủ quy định của Luật kế toán, kiểm toán vừa phải theo đúng chế độ định mức qui định của Luật Khám chữa bệnh và Luật Bảo hiểm y tế

Mục tiêu quản lý viện phí là tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng trong khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành khám bệnh, chữa bệnh

2.1.3 Vai trò, nguyên tắc của quản lý thanh toán viện phí

2.1.3.1 Vai trò của quản lý thanh toán viện phí

- Thấy rõ nhất là người bệnh không mất thời gian chờ đợi, được tính đúng, tính đủ, tính chính xác, được công khai minh bạch về giá thu viện phí Cơ quan bảo hiểm được hỗ trợ trong công tác quản lý, đảm bảo tính chính xác cho người bệnh Hơn nữa, cán bộ quản lý ngành y tế sẽ có cơ sở dữ liệu chung để quản lý trên toàn tỉnh

- Giúp cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chủ động hơn trong điều hành thanh toán chi phí KCB, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm tối đa chi phí KCB, rút ngắn số ngày điều trị và nâng cao chất lượng KCB

- Góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng khám, chữa bệnh

- Quản lý quyền lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối

đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến

- Nâng cao chất lượng KCB BHYT, không để tình trạng bội chi quỹ BHYT

Bảo đảm phát triển BHYT, cân bằng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT bền vững hơn

2.1.3.2 Nguyên tắc thanh toán, tạm ứng và quyết toán viện phí với cơ quan bảo hiểm

Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật,trái tuyến dựa trên

các phương thức thanh toán Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội Hàng tháng,cơ sở khám chữa bệnh phải lập bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế dựa theo những nguyên tắc sau:

1 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng của người bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT)

2 Chỉ thanh toán những dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh

3 Áp dụng giá theo hạng bệnh viện được cấp thẩm quyền phê duyệt

4 Đảm bảo bệnh nhân được sử dụng vật tư, thuốc theo định mức kinh tế kỹ thuật đã xây dựng Các khoản chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của DVKT được quỹ BHYT chi trả, đề nghị không thu thêm tiền của người bệnh

5 Thống kê thanh toán các DVKT phải đảm bảo đúng tên quy định trong Nghị quyết 13/2013/NQ-HĐND không thay đổi nội dung hoặc thêm bớt từ

6 Tính hợp lý trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh Những chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng ngoài những quy định về định mức thì phải thỏa mãn những yêu cầu sau:

- Người thực hiện phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện các

kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trong phạm vi công việc được phân công theo quy định tại Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế

- Kết quả xét nghiệm phải được Trưởng khoa Xét nghiệm là bác sỹ hoặc cử nhân sinh học hoặc cử nhân hóa học hoặc dược sỹ đại học hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề kết luận, ký xác nhận;

- Việc thực hiện các DVKT thăm dò chức năng như siêu âm, nội soi phải do Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề và chứng chỉ đào tạo hợp lệ về siêu âm, nội soi thực hiện;

- Kết quả chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT-Scanner, MRL ) phải do Bác

sĩ chuyên khoa X quang có chứng chỉ hành nghề đọc và kết luận Cử nhân X quang (tốt nghiệp đại học) không được kết luận chẩn đoán

Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán theo chế độ BHYT cho cơ sở đó Đối với chi phí khám chữa bệnh nội trú thì căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn

sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật;

danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý và chất lượng điều trị nội trú theo các nội dung cơ bản sau:

- Chẩn đoán phù hợp với triệu chứng được mô tả trong bệnh án và mã chẩn đoán theo ICD10; thống kê tỷ lệ đúng/sai giữa chẩn đoán vào viện và ra viện;

thống kê nguyên nhân bệnh nhân phải chuyển viện

- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán, số lần thực hiện hợp lý theo yêu cầu điều trị

- Sử dụng thuốc: loại thuốc, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng đối với bệnh nhân (phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính…), mức độ tiến triển của quá trình điều trị Và phải thực hiện quy chế chuyên môn:

+ Thời gian bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm, điều trị từ khi nhập viện; thời gian được phẫu thuật kể từ khi vào viện

+ Thực hiện quy chế hội chẩn trong chẩn đoán, điều trị và sử dụng đối với một số loại thuốc (có đánh dấu*) theo quy định

+ Thực hiện chế độ khám bệnh, cấp thuốc, điều dưỡng, chăm sóc hàng ngày… đặc biệt đối với các bệnh nhân nặng, các trường hợp được phẫu thuật

Hằng quý, cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở khám bệnh tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh,chữa bệnh BHYT thực tế

đã được cơ quan BHXH quyết toán Trường hợp đơn vị chi vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh được sử dụng trong kỳ, số tiền là 80% của tổng kinh phí được

sử dụng cộng với phần chi vượt nguồn kinh phí được chấp nhận quyết toán sau thẩm định Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho cơ quan BHXH; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và

quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám chữa bệnh thực

tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở y tế;

Trong thời gian 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với cơ sở

y tế

2.1.4 Phân loại các dịch vụ cung cấp được tính phí

Chính phủ (2012) đã ban hành- Nghị định 85/2012/NĐ-CP, quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Theo đó thì giá dịch vụ khám chữa bệnh được chia thành:

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính theo từng dịch vụ, kỹ thuật y tế

+ Giá dịch vụ khám bệnh + Giá dịch vụ ngày giường điều trị + Giá các dịch vụ kỹ thuật

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính theo trường hợp bệnh

- Đối với giá các dịch vụ y tế do Nhà nước giao hoặc đặt hàng thực hiện theo quy định tại Quyết định số39/2008/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ (2008) ban hành Quy chế đấu thầu, đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định khung giá dịch vụ khám, chữa bệnh trong trường hợp thanh toán theo dịch vụ; khung giá của từng loại bệnh, nhóm bệnh trong trường hợp thanh toán theo trường hợp bệnh

Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được xem xét điều chỉnh trong trường hợp: Cơ quan nhà nước có thẩm quyền thay đổi định mức kinh tế kỹ thuật dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh; Nhà nước thay đổi về cơ chế, chính sách tiền lương;

Khi có biến động giá của các yếu tố đầu vào

2.1.5 Quy định về giá viện phí

Bộ Tài chính (2014) đã ban hành Thông tư số 25/2014/TT-BTC ngày 17/02/2014 về phương pháp định giá chung đối với hàng hóa, dịch vụ do Nhà nước định giá; hàng hóa, dịch vụ thuộc danh mục thực hiện bình ổn giá trong thời gian Nhà nước áp dụng các biện pháp để bình ổn giá; hàng hóa, dịch vụ khi

thực hiện hiệp thương giá, kiểm tra yếu tố hình thành giá và thanh tra, kiểm tra chấp hành pháp luật về giá Theo đó, Thông tư này áp dụng đối với doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp, hợp tác xã, cơ quan, đơn vị, cá nhân sản xuất, kinh doanh, cung ứng hàng hóa, dịch vụ thuộc danh mục thực hiện bình ổn giá trong thời gian Nhà nước áp dụng các biện pháp để bình ổn giá

Việc định giá được thực hiện theo nguyên tắc: Bảo đảm bù đắp chi phí sản xuất, kinh doanh thực tế hợp lý, có lợi nhuận phù hợp với mặt bằng giá thị trường

và chủ trương, chính sách phát triển kinh tế - xã hội của Nhà nước trong từng thời kỳ có tác động đến giá hàng hóa, dịch vụ; kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu

tố hình thành giá thay đổi

Việc định giá chung căn cứ vào: Giá thành toàn bộ, chất lượng của hàng hóa, dịch vụ tại thời điểm định giá; mức lợi nhuận dự kiến; lộ trình điều chỉnh giá hàng hóa, dịch vụ được cấp có thẩm quyền phê duyệt; quan hệ cung cầu của hàng hóa, dịch vụ và sức mua của đồng tiền; khả năng thanh toán của người tiêu dùng;

giá thị trường trong nước, thế giới (nếu có) và khả năng cạnh tranh của hàng hóa, dịch vụ tại thời điểm định giá; cam kết quốc tế về giá

Phương pháp định giá chung đối với hàng hóa, dịch vụ quy định tại Thông

tư này bao gồm phương pháp so sánh và phương pháp chi phí Trong đó, phương pháp so sánh là căn cứ vào kết quả phân tích, so sánh giữa mức giá và các đặc điểm kinh tế, kỹ thuật ảnh hưởng lớn đến mức giá của hàng hóa, dịch vụ cần định giá với hàng hóa, dịch vụ tương tự được giao dịch trên thị trường trong nước và

có tham khảo giá cả trên thị trường khu vực, thế giới Phương pháp chi phí là căn

cứ vào chi phí sản xuất, kinh doanh thực tế hợp lý, hợp lệ và mức lợi nhuận dự kiến (nếu có) phù hợp với mặt bằng thị trường và chính sách của Nhà nước có tác động đến giá hàng hóa, dịch vụ

Bộ Y tế đã ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước

xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị và định mức về nhân lực và thời gian để làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, gồm:

- Quyết định số 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất của 477 dịch vụ KB, CB của Thông tư số 04/2012/TTLT;

- Quyết định số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 ban hành định mức điện nước, chi phí hậu cần của 477 dịch vụ KB, CB của Thông tư số 04/2012/TTLT;

- Quyết định số 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị cho các dịch vụ kỹ thuật bổ sung trong Thông tư số 37;

- Quyết định số3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức nhân lực

và thời gian thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của Thông tư số 37

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 88 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì viện phí

là “giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”, là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế

Theo quy định của điều 18 nghị định số 85 ngày 15 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ thì giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là số tiền phải trả cho mỗi dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện theo lộ trình sau:

1 Năm 2013: Giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp sau đây :

a) Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);

b) Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp

2 Giai đoạn 2014 - 2017: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên

cơ sở các chi phí sau đây:

a) Các khoản chi phí quy định tại Khoản 1 Điều này;

b) Chi phí về tiền lương:

- Năm 2014 - 2015: Chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương còn lại

- Năm 2016 - 2017: Được tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố

Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại;

c) Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có) Chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao nhằm khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị;

d) Khấu hao tài sản cố định là máy móc thiết bị trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này;

đ) Chi phí gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện

3 Giai đoạn từ năm 2018 trở đi, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ, gồm:

a) Các chi phí trực tiếp:

- Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);

- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường;

- Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ;

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật;

- Khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu

tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này

b) Chi phí gián tiếp:

- Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện;

- Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới

4 Chi phí về tiền lương được tính theo nguyên tắc sau: Đối với những

dịch vụ có đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thì được tính theo đơn giá tiền lương đã được phê duyệt Đối với những dịch vụ chưa được quy định đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch

vụ thì chi phí về tiền lương được tính trên cơ sở hao phí lao động và mức tiền lương bình quân để thực hiện dịch vụ

5 Riêng đối với dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như tự lựa chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, dịch vụ y tế; khám chữa bệnh cho người nước ngoài; các dịch vụ, kỹ thuật của các cơ sở y tế tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên; các dịch vụ liên doanh, liên kết: được tính và thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ các chi phí và có tích luỹ, mức tích luỹ tối đa không vượt quá 10% tổng chi phí

2.1.6 Quy trình thanh toán viện phí

2.1.6.1 Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh với cơ

sở y tế

Căn cứ Quyết định 1313/2013-QĐ-BYT của Bộ Y tế (2013) thì giám đốc các cơ sở y tế phải quy định cụ thể quy trình khám chữa bệnh, quy trình thanh toán và công khai để người bệnh và nhân viên biết để thực hiện Nhằm cải tiến quy trình và thủ tục trong khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám tại bệnh viện Mặt khác giúp cho người bệnh biết rõ quy trình để phối hợp với bệnh viện trong quá trình khám bệnh

2.1.6.2 Quy trình thanh toán chi phí KCB của bệnh viện với cơ quan bảo hiểm

Việc thanh toán chi phí KCB của bênh viện với cơ quan bảo hiểm được quy định cụ thể ở Bảng 2.2, bao gồm trình tự thực hiện, cách thức thực hiện, thành phần hồ sơ và thời hạn giải quyết

Bảng 2.2 Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ quan bảo hiểm

Trình tự thực hiện 1 Bước 1: Cơ sở KCB

Hằng tháng, cơ sở KCB gửi hồ sơ đề nghị thanh toán kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT cho cơ quan BHXH

2 Bước 2: Cơ quan BHXH Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB Trong thời hạn

10 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB

Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa Thành phần số lượng hồ sơ 1 Thành phần hồ sơ

- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD

- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD đối với cơ sở KCB BHYT có điều trị nội trú

- Thống kê tổng hợp vật tư y tế thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 19/BHYT

- Thống kê tổng hợp thuốc thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 20/BHYT

- Thống kê tổng hợp DVKT thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 21/BHYT

2 Số lượng hồ sơ: 01 bộ + File dữ liệu Thời hạn giải quyết Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị

thanh toán

2.1.7 Nội dung quản lý thanh toán viện phí

2.1.7.1 Hệ thống định mức

Định mức thanh toán tiền công khám bệnh

- Giá khám bệnh được tính theo định mức lượt khám bệnh/bàn khám/ngày (8 giờ) Số lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật, theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế quy định bình quân 1 bác sĩ khám/ngày (8 giờ làm việc) tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt, bệnh viện hạng II, hạng III là

35 lượt, bệnh viện hạng IV là 33 lượt Đồng thời, Quy trình khám bệnh tại Khoa

khám bệnh của bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế quy định: phấn đấu năm 2015 tối đa mỗi buồng khám trung bình 50 người bệnh/1 ngày (8 giờ), năm 2020 tối đa 35 người bệnh/1 ngày, trường hợp số lượng người bệnh tăng đột biến thì phấn đấu tối đa mỗi buồng khám không tăng quá 30% chỉ tiêu trên Trong trường hợp đột xuất người bệnh đến đông, cơ sở khám, chữa bệnh phải bố trí thêm bàn khám, Bác sĩ khám hoặc tạm thời tổ chức khám ngoài giờ để phục vụ người bệnh thì phải thông báo cho

cơ quan BHXH biết để thẩm định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi người bệnh

Nếu sau một quý kể từ ngày triển khai giá dịch vụ y tế mới, cơ sở KCB vẫn khám quá định mức trên, cơ quan BHXH sẽ thống nhất với cơ sở KCB mức thanh toán khác đối với số lần khám vượt định mức

- Bên cạnh đó, về việc kê thêm giường bệnh và định mức nhân lực cho giường bệnh, theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT, số lượng Bác sĩ/1 giường bệnh tại Bệnh viện Hạng đặc biệt, hạng I bình quân là 0,101 (có nghĩa là 1,1 Bác sĩ/10 giường bệnh), tại Bệnh viện hạng II là 0,084, tại Bệnh viện hạng III

là 0,083 và Bệnh viện hạng IV là 0,082 (định mức này có khác nhau giữa các khoa lâm sàng)

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh sau đó được chuyển vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì được tính là một lần khám bệnh;

- Trường hợp trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 2 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh không quá

2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh;

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,

đã được khám, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó thấy có biểu hiện bất thường, quay trở lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 2 trở đi trong một ngày

- Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh có tổ chức các phòng khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người bệnh đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám tại các phòng khám chuyên khoa của khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh

- Trường hợp người bệnh vào viện tại các khoa điều trị lâm sàng, không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh thì không được tính tiền khám bệnh;

- Trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh nếu thời gian điều trị dưới 4 giờ (kể cả trường hợp ra viện, chuyển viện, tử vong) thì người bệnh chỉ phải chi trả tiền khám bệnh, tiền thuốc và các dịch vụ

kỹ thuật, không phải chi trả tiền ngày giường bệnh điều trị nội trú;

- Đối với Phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố không trực thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh: áp dụng mức giá khám bệnh của bệnh viện hạng II trên địa bàn tỉnh

Định mức thanh toán ngày giường bệnh

- Trường hợp người bệnh vào viện hôm trước và ra viện vào hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 24 tiếng) chỉ được tính một ngày

- Trong trường hợp người bệnh chuyển 02 khoa trong cùng một ngày thì mỗi khoa chỉ được tính ½ ngày Trường hợp người bệnh chuyển từ 3 khoa trở lên trong cùng một ngày thì giá ngày giường điều trị nội trú hôm đó được tính bằng trung bình cộng tiền ngày giường tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 4 giờ có mức giá tiền giường cao nhất và tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 4 giờ có mức giá tiền giường thấp nhất

- Giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng: áp dụng tối đa không quá 10 ngày sau phẫu thuật Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật trở đi thì áp dụng mức giá ngày giường nội khoa

- Giá ngày giường điều trị được tính cho 01 người/01 giường điều trị

Trường hợp phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thu tối đa 50%, trường hợp nằm ghép từ 03 người trở lên thì chỉ được thu tối đa 30% mức thu ngày giường điều trị đã được cơ quan có thẩm quyền quyết định

- Giá ngày giường điều trị Hồi sức tích cực (ICU) chỉ được áp dụng trong các trường hợp sau:

+ Đối với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I hoặc hạng II đã thành lập khoa Hồi sức tích cực, khoa hoặc trung tâm chống độc, khoa Hồi sức tích cực –

chống độc và các khoa, trung tâm này có đầy đủ các điều kiện để hoạt động theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYTngày 21 tháng 01 năm 2008 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc;

+ Trường hợp đơn vị chưa thành lập khoa Hồi sức tích cực nhưng trong khoa Cấp cứu có một số giường được sử dụng để điều trị tích cực, giường bệnh sau phẫu thuật của các phẫu thuật loại đặc biệt, loại I và các giường bệnh này đáp ứng được yêu cầu về trang bị cho giường hồi sức tích cực quy định tại Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế nêu trên;

+ Khi người bệnh nằm tại các giường này với các bệnh lý cần được chăm sóc, điều trị và theo dõi theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc Các trường hợp còn lại chỉ được áp dụng mức giá ngày giường hồi sức cấp cứu

- Áp dụng mức giá ngày giường bệnh cấp cứu:

+ Đối với các khoa điều trị lâm sàng có giường hồi sức cấp cứu trong khoa (ví dụ trong khoa Nhi có giường hồi sức cấp cứu nhi, các khoa sơ sinh/chăm sóc đặc biệt đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng) thì được áp dụng giá ngày giường hồi sức cấp cứu đã được cơ quan có thẩm quyền quyết định;

+ Trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu không đăng ký khám tại khoa khám bệnh: Nếu thời gian điều trị từ 04 giờ trở lên thì người bệnh chỉ phải chi trả tiền ngày giường bệnh điều trị nội trú, tiền thuốc và các dịch vụ kỹ thuật theo quy định, không phải chi trả tiền khám bệnh

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kê thêm giường bệnh ngoài số giường kế hoạch được giao: được áp dụng mức giá ngày giường bệnh tương ứng

đã được cơ quan có thẩm quyền quyết định

- Trường hợp người bệnh nằm trên băng ca, giường gấp: tạm thời áp dụng mức giá ngày giường bệnh nằm ghép 02 người theo từng loại chuyên khoa đã được cơ quan có thẩm quyền quyết định

- Trường hợp bệnh viện hạng III, IV hoặc chưa xếp hạng nhưng được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt thì áp dụng mức giá tiền giường ngoại khoa cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện dịch vụ đó

- Trường hợp một phẫu thuật nhưng được phân loại khác nhau (trừ chuyên khoa nhi) tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 của Bộ

Y tế quy định phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca

phẫu thuật, thủ thuật áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại phẫu thuật thấp nhất

- Trường hợp các phẫu thuật xếp tương đương với một phẫu thuật nhưng có phân loại phẫu thuật khác nhau theo từng chuyên khoa tại Thông tư

số 50/2014/TT-BYT thì áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại của phẫu thuật đó

- Trường hợp các phẫu thuật chưa được phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT thì áp dụng mức giá thanh toán ngày giường ngoại khoa loại 4 của hạng bệnh viện tương ứng

- Đối với các trường hợp liên chuyên khoa: áp dụng mức giá của chuyên khoa thấp nhất trong các khoa tương ứng với hạng bệnh viện

Các chi phí găng tay sử dụng trong tiêm, truyền và chăm sóc người bệnh;

bơm kim tiêm thông thường loại dùng 01 lần, dung tích nhỏ hơn hoặc bằng 10ml, kim lấy thuốc do đã có trong cơ cấu giá của giường bệnh nên cơ quan BHXH không thanh toán đối với bệnh nhân điều trị nội trú

Định mức thanh toán các dịch vụ kỹ thuật

- Giá của các dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ trừ một số trường hợp đặc biệt đã có ghi chú cụ thể Bệnh viện không được thu thêm của người bệnh các chi phí đã kết cấu trong giá của các dịch vụ

- Giá của các phẫu thuật, thủ thuật chưa bao gồm chi phí máu, chế phẩm máu nếu có sử dụng Trường hợp có sử dụng được thanh toán theo quy định tại Thông tư số 33/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn

- Chi phí gây mê:

+ Giá của các phẫu thuật đã bao gồm chi phí gây mê (trừ chuyên khoa Mắt);

+ Giá của các thủ thuật đã bao gồm chi phí thuốc gây tê, an thần tiền mê, chưa bao gồm chi phí gây mê (trừ một số trường hợp đã ghi chú cụ thể)

- Trong trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật, thực hiện thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất

và các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh trong cùng một lần phẫu thuật được thanh toán như sau:

+ Bằng 50% giá của các dịch vụ kỹ thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó vẫn do một kíp phẫu thuật thực hiện;

+ Bằng 80% giá của các dịch vụ kỹ thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó phải thay kíp phẫu thuật khác để thực hiện;

+ Trường hợp dịch vụ phát sinh là các thủ thuật thì thanh toán 100% giá của dịch vụ phát sinh

- Về việc thanh toán chi phí theo dõi tim thai và cơn co tử cung bằng monitor trong sản khoa: chi phí sử dụng Monitor này đã được tính trong cơ cấu giá của các dịch vụ đẻ và mổ đẻ Do vậy, cơ quan BHXH không thanh toán thêm chi phí này

- Các dịch vụ theo yêu cầu, thực hiện từ các trang thiết bị xã hội hóa ngoài Ngân sách nhà nước: Cơ quan BHXH thanh toán tối đa không vượt quá mức giá

đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại Thông tư BYT ngày 15/03/2017 Trường hợp mức giá cơ sở KCB đang áp dụng cao hơn mức giá do cấp có thẩm quyền phê duyệt, phải công khai giá DVKT để người bệnh biết, lựa chọn

02/2017/TT Đối với các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại các cơ sở KCB, đề nghị cơ sở KCB giới thiệu chuyển bệnh nhân đến cơ sở KCB BHYT khác để đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân theo quy định Trường hợp cơ

sở KCB không giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở KCB BHYT khác mà vẫn thực hiện và thu tiền của bệnh nhân BHYT nhất là các DVKT cao có chi phí lớn, cơ quan BHXH không đủ căn cứ để thanh toán theo chế độ BHYT do đó cơ sở KCB hoàn toàn chịu trách nhiệm giải quyết khi bệnh nhân có thắc mắc khiếu kiện

Định mức thanh toán vật tư y tế

Ngày 14/04/2017 Bộ y tế ban hành thông tư 04/2017/TT-BYT hướng dẫn danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế Cụ thể như sau:

- Đối với vật tư y tế đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm

y tế không thanh toán riêng

- Đối với vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán Căn cứ thanh toán bao gồm:

Bảng 2.3 Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham

gia bảo hiểm y tế

TT Mã số Nhóm, loại vật tư y tế Đơn vị

tính Ghi chú

theo nhóm

N01.00.000 Nhóm 1 Bông, dung dịch

sát khuẩn, rửa vết thương

Không thanh toán riêng

1 N01.01.010 Bông (gòn), bông tẩm dung

dịch các loại, các cỡ

Gram, kg, gói, cuộn

158 N06.04.050

Khớp, ổ khớp (toàn phần hoặc bán phần) nhân tạo các loại, các cỡ (bao gồm cả chuôi khớp)

N06.04.051 Khớp háng toàn phần các loại, các cỡ Bộ

Mức thanh toán 45.000.000

đồng/1bộ

N06.04.052 Khớp háng bán phần các loại, các cỡ Bộ

Mức thanh toán 35.000.000

đồng/1bộ

N06.04.053 Khớp gối các loại, các cỡ Bộ

Mức thanh toán 45.000.000

đồng/1bộ

N06.04.054 Khớp vai các loại, các cỡ Bộ

Mức thanh toán 35.000.000

Bộ

Thanh toán với tỷ

lệ 40% trong trường hợp hợp ung thư gan nguyên phát chưa

di căn hoặc ung thư gan thứ phát chưa di căn ngoài gan, không thể phẫu thuật

337 N09.00.060

Tấm cố định phần thân dùng trong xạ trị gia tốc các loại,

Nguồn: Bộ trưởng Bộ Y tế (2017)

- Số lượng vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bệnh;

- Giá vật tư y tế mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với vật tư y tế có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, thì căn cứ theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư

y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở; không áp dụng quy định này đối với vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này (Bảng 2.2)

Định mức thanh toán danh mục thuốc

- Căn cứ danh mục thuốc và căn cứ hạng bệnh viện được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế, cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu

- Việc lựa chọn thuốc thành phẩm để mua sắm, sử dụng cho người bệnh theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

+ Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước chi trả;

+ Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học;

+ Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền;

+ Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng

ký thuốc đã được phê duyệt

Định mức thanh toán đa tuyến

Tổng mức thanh toán đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) là mức thanh toán trong năm tài chính đối với chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (tính cả chi phí vận chuyển) trong năm đó, bao gồm:

- Chi phí của người bệnh không đăng ký KCB ban đầu, được chuyển đến hoặc tự đến điều trị tại cơ sở y tế;

- Chi phí của người bệnh đăng ký KCB ban đầu và điều trị tại cơ sở y tế nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành

Trần đa tuyến đến không bao gồm:

- Chi phí của người bệnh có thẻ BHYT thuộc đối tượng lực lượng vũ trang mang mã đối tượng QN, CA;

- Chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã, y

tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó

Căn cứ hình thức tổ chức KCB và quy mô hoạt động của cơ sở y tế, cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất xác định trần đa tuyến đến điều trị nội trú và KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa hoặc trần chung tại

cơ sở y tế và ghi vào hợp đồng KCB BHYT

Đối với cơ sở y tế xác định trần đa tuyến đến theo chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa: toàn bộ chi phí của đợt điều trị được quyết toán theo trần đa tuyến đến tại chuyên khoa điều trị bệnh chính, căn cứ vào mã bệnh (ICD) đầu tiên trong cột chẩn đoán

Trần đa tuyến đến bằng mức chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú của các

trường hợp chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt bệnh nhân đến KCB trong năm và nhân (x) với hệ số k, trong đó:

- Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng năm trước đã được thẩm định chia cho số lượt KCB năm trước

- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: chi phí do cơ quan BHXH thanh toán

và phần chi phí do người bệnh chi trả theo quy định

- Hệ số k là chỉ số giá của từng nhóm thuốc và dịch vụ y tế năm trước liền

kề theo công bố của Tổng cục Thống kê, do BHXH Việt Nam thông báo cho BHXH các tỉnh hằng năm

Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k

Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán và tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm

Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trần đa tuyến đến được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn

Hằng quý, cơ quan BHXH thanh toán đa tuyến đến với cơ sở y tế theo chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng mức thanh toán tối đa không vượt quá trần đa tuyến đến sau khi trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh