Số HS: 609/……………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển đến (do người hưởng trợ cấp mang đến). 1. Họ tên người hưởng :………………………………………………………… Điện thoại:…………………… 2. Đòa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố): …………………………………………….………………………………………… ST T Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hồ sơ hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng (01 bộ) 2. Đơn đề nghò chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (Mẫu số 16-HSB, 01 bản) 3. Giấy giới thiệu trả lương hưu và trợ cấp BHXH (Mẫu số C77-HD, 01 bản) 4. Giấy giới thiệu di chuyển (Mẫu 17-HSB, 01 bản) 5. Giấy uỷ quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy đònh (01bản) 6. Biên bản về tình trạng hồ sơ tại thời điểm nhận hồ sơ nếu hồ sơ bò mất niêm phong và phải có chữ ký xác nhận của người nộp hồ sơ . Lưu ý: Hồ sơ khi tiếp nhận phải còn nguyên niêm phong, không bò rách hoặc mất niêm phong… Nếu bò mất niêm phong phải lập biên bản về tình trạng hồ sơ, có chữ ký xác nhận của người nộp hồ sơ . TP.Hồ Chí Minh, ngày…… /…… /200……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày nhận kết quả:.…… /…….…/200……… Cán bộ TNHS