Luận văn Thạc sĩ Xã hội học: Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp

Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu thực trạng hoạt động đào tạo cho cán bộ viên chức làm công tác giám định BHYT từ đó đề xuất đưa ra phương hướng, giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội. Mời các bạn tham khảo!

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2015

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI

TRƯỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM

Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI TRƯỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Xã hội học –

Trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn

giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn các thầy cô giáo khoa Xã hội học đã truyền đạt cho tôi những tri thức để thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Kim Hoa đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu Nhờ sự chỉ dạy của cô, tôi đã tích lũy thêm được nhiều kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm quý báu trong nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội

đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập dữ liệu và thông tin của luận văn Và cảm ơn các đồng chí Giám định viên Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tận tình giúp đỡ trong việc tham gia trả lời Phỏng vấn sâu, Phiếu trưng cầu ý kiến làm tư liệu quan trọng cho đề tài nghiên cứu Mặc dù đã cố gắng rất nhiều nhưng Luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được sự chỉ bảo của Quý thầy cô và ý kiến đóng góp từ các anh chị học viên

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Học viên

Nguyễn Hải Yến

1

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 6

1 Lý do chọn đề tài 6

2 Tổng quan nghiên cứu 8

3 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn 12

3.1 Ý nghĩa lý luận 12

3.2 Ý nghĩa thực tiễn 13

4 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu 13

4.1 Mục đích nghiên cứu 13

4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu 13

5 Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu 13

5.1 Đối tượng nghiên cứu 13

5.2 Khách thể nghiên cứu 13

5.3 Phạm vi nghiên cứu 13

6 Câu hỏi nghiên cứu 14

7 Giả thuyết nghiên cứu 14

8 Phương pháp nghiên cứu 14

8.1 Phương pháp phân tích tài liệu 14

8.2 Phương pháp trưng cầu ý kiến 14

8.3 Phương pháp phỏng vấn sâu 15

9 Khung phân tích 15

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 16

1.1 Khái niệm công cụ của đề tài 16

1.1.1 Khái niệm đào tạo 16

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế 18

1.1.3 Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế 19

1.1.4 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 22

1.2 Lý thuyết áp dụng 23

1.2.1 Lý thuyết nhu cầu của Maslow 23

1.2.2 Lý thuyết hành động xã hội 25

1.3 Khái quát về địa bàn nghiên cứu 27

2

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO 30

GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ 31

2.1 Nhu cầu đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 31

2.1.1 Cơ cấu giới tính và độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế 31

2.1.2 Trình độ chuyên môn nghiệp vụ của giám định viên bảo hiểm y tế 35

2.1.3 Khó khăn của giám định viên bảo hiểm y tế trong hoạt động nghề nghiệp 39

2.1.4 Sự cần thiết phải đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 44

2.2 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 45

2.2.1 Tình hình hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế qua các năm 45

2.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 49

2.3 Đánh giá Nội dung chương trình đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 57

2.3.1 Nội dung chương trình đào tạo qua các năm 58

2.3.2 Sự phù hợp của nội dung chương trình đào tạo 62

2.3.3 Đánh giá chất lượng Nội dung chương trình đào tạo 68

CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG ĐÀO TẠO 99

3.1 Hoàn thiện việc xây dựng kế hoạch đào tạo, xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo 99

3.1.1 Xây dựng kế hoạch đào tạo 99

3.1.2 Xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo 100

3.2 Hoàn thiện chương trình đào tạo 102

3.2.1 Đổi mới nội dung đào tạo 102

3.2.2 Chuẩn hoá giáo trình, tài liệu giảng dạy 104

3.2.3 Đổi mới phương pháp đào tạo 105

3

3.3 Phát triển đội ngũ giảng viên 107

3.4 Hoàn thiện công tác tổ chức đào tạo 111

3.4.1 Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho việc dạy và học 111

3.4.2 Hoàn thiện quy trình tổ chức thực hiện hoạt động đào tạo 114

3.5 Các giải pháp khác 116

3.5.1 Mở rộng và tăng cường hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo 116 3.5.2 Giải pháp về tài chính 116

KẾT LUẬN 118

TÀI LIỆU THAM KHẢO 120

PHỤ LỤC 123

4

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Bảng 2.3 Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT theo nhóm đối

tượng giai đoạn 2004 - 2015

47

Bảng 2.4 Các khóa đào tạo, bồi dưỡng khác cho giám định viên BHYT 49 Bảng 2.5 Chương trình khung đào tạo cơ bản giám định viên y tế năm 2004 59 Bảng 2.6 Chương trình đào tạo giám định viên BHYT từ 2004 - 2015 60 Bảng 2.7 Khung chương trình đào tạo, bồi dưỡng giám định viên BHYT hiện

Biểu 2.4 Mức độ đáp ứng công việc sau khi hoàn thành khóa học 66 Biểu 2.5 Mức độ sử dụng tài liệu đào tạo để tra cứu phục vụ công việc 67

Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩ Việt Nam, BHYT được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này

Trải qua hơn 20 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế các lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định: hệ thống

tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện; đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng phù hợp hơn; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Để đạt được những thành quả như thế, có một bộ phận không thể không nhắc tới đó chính

là vai trò của Giám định viên bảo hiểm y tế

Trong bối cảnh mà ngành Y tế đang thực hiện công tác xã hội hóa y tế, thì công tác xác định Quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kỹ thuật lại không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT được quy định bởi nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính

7

khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp nhiều những khó khăn riêng

Trước yêu cầu đổi mới đội ngũ cán bộ viên chức trong xu thế hội nhập kinh

tế quốc tế của đất nước, năng lực và trình độ chuyên môn của cán bộ, viên chức ngành BHXH vẫn còn có một khoảng cách lớn Đặc biệt là cán bộ, viên chức làm nghiệp vụ giám định BHYT Phần lớn CBVC làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều ngành với các hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau Số CBVC làm nghiệp vụ giám định BHYT trong ngành chưa được đào tạo về Y, Dược khá nhiều Chính vì vậy, sự am hiểu về chuyên môn, nghiệp vụ giám định BHYT còn hạn chế, gặp nhiều khó khăn trong hoạt động nghiệp vụ, ảnh hưởng đến các hoạt động chung của Ngành Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT… Bởi vậy việc đào tạo, bồi dưỡng CBVC nâng cao chất lượng hiệu quả công tác, đáp ứng nhu cầu thực tế của Ngành đang là việc làm hữu ích

Xuất phát từ nhu cầu cấp bách về cải thiện chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT đòi hỏi phải có nghiên cứu, điều tra, khảo sát nhằm giải quyết vấn đề một

cách có căn cứ khoa học Vì lẽ đó, tác giả lựa chọn đề tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp” (Nghiên cứu tại Trường đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội) góp phần làm rõ thực trạng hoạt động đào tạo đội

ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT và đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT, góp phần phát huy tốt chính sách ưu việt và lý tưởng của BHYT với mọi bệnh nhân

Tác giả lựa chọn nghiên cứu tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH - là đơn

vị trực thuộc cơ quan BHXH Việt Nam, có chức năng tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ về BHXH, BHYT cho CBVC của Ngành Công tác giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ khó, phức tạp và rất quan trọng trong

hệ thống BHXH Việt Nam, chính bởi vậy hoạt động đào tạo cho đội ngũ giám

8

định viên BHYT luôn được nhà trường quan tâm, chú trọng hàng đầu Đi sâu tìm hiểu và nghiên cứu từ hoạt động đào tạo giám định viên BHYT sẽ góp phần giải quyết được vấn đề và có giải pháp khắc phục

2 Tổng quan nghiên cứu

Yếu tố con người - yếu tố luôn là điều kiện tiên quyết đối với mỗi đất nước, mỗi quốc gia và là vấn đề quan trọng bậc nhất đối với một nền kinh tế tăng trưởng

nhanh Đảng ta đã khẳng định: “Đầu tư cho con người là đầu tư cho phát triển”,

“Nguồn lực con người là quý báu nhất, có vai trò quyết định, đặc biệt đối với nước

ta, khi nguồn lực tài chính và nguồn lực vật chất còn hạn hẹp”

Tính đến thời điểm hiện nay thì số lượng công trình nghiên cứu khoa học, bài viết về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có khá nhiều Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu về hoạt động đào tạo giám định viên BHYT thì hầu như không có Do đây là một đề tài mới, nên các bài viết, công trình có liên quan chủ yếu như:

Nhóm công trình nghiên cứu về nguồn nhân lực:

Trong bài viết của mình có tên “Để có nguồn nhân lực chất lượng cao nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển đất nước thế kỷ XXI”, tác giả Nguyễn Trọng Chuẩn cho

rằng mọi người đều phải có tri thức, kỹ năng nghề nghiệp, phải cố gắng tối đa để tiếp thu được những tri thức khoa học tiến bộ nhằm phục vụ cho công việc mà mình đảm nhiệm Hơn bao giờ hết, việc học tập suốt đời, vừa làm việc vừa liên tục học tập không những là đòi hỏi mà còn là nhu cầu để người lao động phát triển và không bị đào thải Do vậy, mô hình đào tạo truyền thống mang tính khép kín trở nên không còn thích hợp và cần được thay thế bởi mô hình đào tạo mới Mô hình đào tạo mới này tạo điều kiện cho mọi người có thể học tập, tích lũy kiến thức liên tục

và suốt đời, có thể học tập mọi nơi, mọi lúc, tại trường lớp chính quy, tại công sở, xí nghiệp cũng như tại gia đình

“Đào tạo nhân lực đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa trong điều kiện kinh tế thị trường, toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế” (NXB Đại học Quốc gia

Hà Nội, Nguyễn Minh Đường, Phan Văn Kha, đề tại KX – 05 - 10), hai tác giả đã

đề cập đến việc đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, mối quan hệ giữa nguồn nhân

Trong bài viết với hướng “Hướng phát triển nguồn nhân lực ở nước ta hiện nay cho công nghiệp hóa, hiện đại hóa” [32], tác giả Trần Bạch Đằng đã đưa ra

được cái nhìn khái quát và khá đầy đủ về vấn đề công nghiệp hóa, hiện đại hóa, trên

cơ sở đó để xây dựng và phát triển nguồn nhân lực phù hợp, tránh phân tán, lãng phí

và kém hiệu quả Dưới tác động mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ hiện đại, kinh tế thế giới đang chứng kiến sự chuyển mình qua nền kinh tế tri thức Trần Bạch Đằng cho rằng thực trạng nguồn nhân lực nước ta hiện nay là chất lượng còn chưa đáp ứng yêu cầu và đi lý giải bởi nhiều nguyên nhân: từ khi tiến hành đổi mới chuyển sang kinh tế thị trường đến nay, do sự bức bách về nhu cầu lao động cho phát triển kinh tế nên công tác đào tạo nhân lực được mở rộng nhưng rơi vào tình trạng tự phát, dẫn đến mất cân đối và lãng phí nhân lực, lãng phí chất xám

Nhóm công trình nghiên cứu về vấn đề đào tạo:

Đề tài “Đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức - qua thực tiễn Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam” của tác giả Vũ Đức Anh đi sâu nghiên cứu một cách

chuyên biệt về về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức trong lĩnh vực khoa học, công nghệ Tác giả nêu ra một số đặc thù của đội ngũ công chức, viên chức hoạt động trong lĩnh vực khoa học, công nghệ; phân tích làm rõ một số cơ sở lý luận và thực tiễn về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ở nước ta Nghiên cứu kinh nghiệm đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức của một số nước và rút ra bài học kinh nghiệm bổ ích đối với nước ta Đồng thời đi sâu phân tích thực trạng đào tạo,

10

bồi dưỡng công chức, viên chức ở Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam, nêu lên những kết quả đã đạt được, chỉ ra những hạn chế, yếu kém trong hoạt động đào tạo, bồi dưỡng; rút ra nguyên nhân của những kết quả đạt được cũng như những tồn tại, hạn chế; về những bất cập, hạn chế của hoạt động đào tạo, bồi dưỡng từ thực tiễn

Từ đó đưa ra một số các biện pháp cụ thể nhằm đổi mới, nâng cao hiệu quả hoạt động đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ở Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam

Đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức là công việc phức tạp liên quan đến nhiều người, nhiều ngành, nhiều cấp, nhiều vấn đề, nên đòi hỏi sự thống nhất cao trong nhận thức và hành động của các cấp ủy Đảng, các cấp chính quyền, các ngành

và các cá nhân Đồng thời, cần có cơ chế, chính sách, cơ sở vật chất, tài chính và đặc biệt là đội ngũ giảng viên ngang tầm để nâng cao chất lượng đào tạo, bồi dưỡng công chức trong tình hình mới

Nghiên cứu “Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực BHXH Việt Nam” của tác giả Bùi Văn Hồng – BHXH Việt Nam, năm 2005 đã làm

rõ những vấn đề lý luận chung về công tác đào tạo nguồn nhân lực của BHXH Việt Nam; đánh giá thực trạng công tác đào tạo nguồn nhân lực tại BHXH Việt Nam và

đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực ngành BHXH từ năm 2005 – 2010

Cũng bàn về công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ, tác giả Lương

Thị Thu Hiền, đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đào tạo công chức, viên chức ngành Bảo hiểm xã hội của Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội” nhằm đánh giá

thực trạng đào tạo CCVC ngành BHXH nhằm chỉ ra các kết quả đạt được, tồn tại, hạn chế và nguyên nhân, đồng thời đề xuất một số giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện công tác đào tạo CCVC ngành BHXH tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH đến năm 2020

Tác giả Trần Thị Liên Hương đã tiến hành nghiên cứu“Thực trạng công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH Việt Nam” Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về công tác đào tạo, bồi dưỡng

11

cho cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH Việt Nam; khảo sát, đánh giá

về thực trạng công tác đào tạo bồi dưỡng cán bộ quản lý cấp phòng và cấp huyện qua thực tế tại BHXH Việt Nam trong 5 năm và đề xuất một số biện pháp nhằm hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ này

Một số công trình nghiên cứu khoa học khác tiêu biểu như: luận án tiến sĩ của

tác giả Nguyễn Thị Vân Hạnh “Hoạt động đào tạo nghề cho thanh niên trong điều kiện công nghiệp hóa, hiên đại hóa đất nước”; luận văn thạc sỹ “Những giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nghề cho thanh niên nhằm đáp ứng yêu cầu của người sử dụng lao động ở tỉnh Vĩnh Phúc” của tác giả Nguyễn Trung Hưng Các

công trình này đã phân tích tầm quan trọng của công tác đào tạo nghề, nhu cầu đào tạo, đồng thời chỉ ra những mặt mạnh, yếu của hệ thống này cũng như đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của công tác đào tạo nghề trong thời gian tới

Hầu hết các công trình nghiên cứu đã nêu lên được sự cần thiết, tầm quan trọng của hoạt động đào tạo trong việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực nói chung, nêu lên được thực trạng, những hạn chế, tồn tại đặc thù riêng của từng nhóm đối tượng đào tạo Đồng thời, các công trình nghiên cứu cũng đưa ra được các giải pháp hợp lý, phù hợp với tình hình thực tiễn nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ đáp ứng tốt yêu cầu công việc

Tóm lại, nghiên cứu về đề tài hoạt động đào tạo cho đội ngũ cán bộ có nhiều tác giả đã nghiên cứu, những kết quả đó làm tiền đề để chúng tôi tiếp tục nghiên cứu vấn đề vào thời điểm hiện tại Hoạt động đào tạo phải luôn luôn được cập nhật

và đổi mới cho phù hợp với xu thế chung của xã hội, cho nên nghiên cứu về vấn đề này vẫn luôn cần được cập nhật mới mẻ

Trong giai đoạn hiện nay, BHXH Việt Nam đã đặt ra mục tiêu hoạt động

“không ngừng phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng phục vụ làm hài lòng đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT” Để đạt được mục tiêu trên

Ngành cần phải: “Xây dựng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức theo hướng chuyên nghiệp, hiện đại” Trong đó giải pháp quan trọng, mang tính cấp thiết đó là:

12

Đẩy mạnh công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức có chất lượng cao: Giỏi về chuyên môn nghiệp vụ, tận tụy trong công việc Ngành BHXH Việt Nam, trước đòi hỏi của yêu cầu, nhiệm vụ chính trị mà Đảng và Nhà nước giao, luôn xác định: lấy việc phát huy chất lượng nguồn nhân lực làm yếu tố

cơ bản cho sự phát triển nhanh và bền vững Mặt khác, sự phát triển chính sách BHXH, BHYT cũng đặt ra những yêu cầu cao đối với sự phát triển nguồn nhân lực

Từ việc nhận thức một cách sâu sắc, đầy đủ những giá trị đích thực và ý nghĩa lớn lao của nhân tố con người, việc đào tạo bồi dưỡng và sử dụng cán bộ, viên chức trong đó có đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT như thế nào

để đạt hiệu quả tối đa trong thực thi nhiệm vụ là việc làm rất cần nhận được sự quan tâm của lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam

Giám định BHYT là khâu đầu tiên và trực tiếp của quá trình thực hiện chính sách BHYT Vì vậy việc đào tạo nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên càng trở nên quan trọng, góp phần to lớn thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề đào tạo, bồi dưỡng nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực nhưng hầu như chưa có công trình nào nghiên cứu về hoạt động đào tạo cho đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT Chính vì vậy, tác giả lựa chọn đề

tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp”

làm luận văn thạc sỹ của mình để nêu ra những vấn đề của hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế, để từ đó đưa ra những giải pháp nhằm khắc phục và hoàn thiện hơn

3 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn

3.1 Ý nghĩa lý luận

Đề tài nghiên cứu nhằm vận dụng phạm trù, khái niệm, phương pháp nghiên cứu và lý thuyết xã hội học vào mô tả, giải thích thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội Kết quả nghiên cứu của luận văn góp phần làm giàu thêm tri thức xã hội học, phát triển các hệ thống lý luận và phương pháp trong nghiên cứu xã hội học Cụ thể là hoạt động đào tạo cho giám

13

định viên BHYT – những người trực tiếp thực hiện chính sách an sinh xã hội về BHYT Trên cơ sở đó, đề tài góp phần làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu đi sau

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Luận văn là nghiên cứu ứng dụng nhằm đánh giá thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ giám định viên BHYT Trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp có tính khả thi nhằm giải quyết những bất cập hiện nay trong hoạt động đào tạo đội ngũ giám định viên BHYT Kết quả của đề tài đưa ra sự đánh giá khách quan, giúp các cấp lãnh đạo ngành BHXH triển khai, thực hiện chủ trương và biện pháp xây dựng chiến lược phát triển nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT

4 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu

4.1 Mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu thực trạng hoạt động đào tạo cho cán bộ viên chức làm công tác giám định BHYT từ đó đề xuất đưa ra phương hướng, giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội

4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

(1) Đánh giá nhu cầu đào tạo, sự cần thiết phải đào tạo cho giám định viên BHYT

(2) Tìm hiểu thực trạng hoạt động đào tạo, nội dung chương trình đào tạo cho giám định viên BHYT

(3) Đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT

5 Đối tƣợng, khách thể, phạm vi nghiên cứu

5.1 Đối tƣợng nghiên cứu

Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp

14

- Thời gian: Từ tháng 9/2014 – 9/2015

- Nội dung nghiên cứu: Thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng đào tạo đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT

6 Câu hỏi nghiên cứu

Chất lượng giám định viên BHYT hiện nay ra sao? Sự cần thiết phải đào tạo giám định viên BHYT?

Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT có đáp ứng được nhu cầu công việc không?

Định hướng nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ra sao?

7 Giả thuyết nghiên cứu

Cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, năng lực và trình độ chuyên môn của giám định viên BHYT được phát huy, tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng tốt yêu cầu của công việc

Hoạt động đào tạo giám định viên đã được quan tâm và thường xuyên tổ chức, bước đầu thu được những kết quả nhất định

Nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT cần có các phương thức đổi mới hoạt động đào tạo

8 Phương pháp nghiên cứu

8.1 Phương pháp phân tích tài liệu

Trong nghiên cứu này tác giả tiến hành phân tích một số tài liệu liên quan đến vấn đề nghiên cứu như sách báo, tạp chí nghiên cứu chuyên sâu và một số công trình nghiên cứu về nội dung liên quan đến đề tài nghiên cứu đã xuất bản và công

bố Qua đó, bổ sung thêm cho những thiếu sót trong việc phân tích các số liệu định lượng thu được từ điều tra thông qua phiếu trưng cầu ý kiến

8.2 Phương pháp trưng cầu ý kiến

Phiếu trưng cầu ý kiến sẽ được sử dụng nhằm mục đích thu thập những thông tin định lượng cho đề tài nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp thuận tiện với cá nhân đang công tác trong lĩnh vực giám định BHYT

15

Để thực hiện đề tài, tôi tiến hành phát Phiếu trưng cầu ý kiến trực tiếp tại khóa đào tạo nghiệp vụ giám định viên BHYT được tổ chức vào tháng 7/2015, tại thành phố Đà Nẵng do Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH tổ chức và quản lý Tôi tiến hành phát 125 phiếu trưng cầu ý kiến và thu về 122 phiếu

Phiếu trưng cầu ý kiến được thiết kế sẵn với 10 câu hỏi chứa đựng các nội

dung thông tin cần thu thập phục vụ mục đích nghiên cứu (Xem Phụ lục 1)

8.3 Phương pháp phỏng vấn sâu

Nhằm khắc phục hạn chế của phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, đồng thời làm tăng thêm lượng thông tin định tính về nội dung nghiên cứu, đề tài sẽ tiến hành 14 phỏng vấn sâu, cụ thể: 06 phỏng vấn sâu dành cho đối tượng là cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT; 02 phỏng vấn sâu dành cho cán bộ lãnh đạo, quản lý giám định viên BHYT ở các địa phương; 06 phỏng vấn sâu dành cho cán bộ, viên chức làm công tác đào tạo, giảng viên của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH

Hệ thống y

Hoạt động đào tạo

Giải pháp đào tạo

16

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 1.1 Khái niệm công cụ của đề tài

1.1.1 Khái niệm đào tạo

Đào tạo được hiểu là một quá trình hoạt động có mục đích, có tổ chức nhằm trang bị kiến thức cho người học một cách hệ thống để nâng cao năng lực, chuyên môn đủ khả năng công tác độc lập theo yêu cầu nhiệm vụ chuyên môn được giao Hay nói một cách khác, đào tạo được xem như một quá trình làm cho người được đào tạo trở thành người có kiến thức và năng lực theo tiêu chuẩn nhất định đề ra Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam xuất bản năm 2000, Tập 1, tr.735: Đào

tạo là "quá trình tác động đến con người, làm cho người đó lĩnh hội và nắm vững những tri thức, kỹ năng, kỹ xảo một cách có hệ thống nhằm chuẩn bị cho người đó thích nghi với cuộc sống và khả năng nhận được một sự phân công lao động nhất định, góp phần của mình vào việc phát triển xã hội, duy trì và phát triển nền văn minh của loài người”

Đào tạo theo hình thức bồi dưỡng là loại hình đào tạo thường xuyên nhằm bổ sung, cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ, kỹ năng phục vụ hoạt động nghề nghiệp, hoàn chỉnh các tiêu chuẩn chức vụ quản lý, chức danh nghề nghiệp, ngạch bậc phù hợp với từng vị trí việc làm, bao gồm: lý luận chính trị; kiến thức pháp luật, quản lý Nhà nước; kiến thức, kỹ năng chuyên môn nghiệp vụ; kiến thức tin học, ngoại ngữ và các kiến thức bổ trợ khác

Nhận thức được tầm quan trọng của công tác đào tạo CCVC, Đảng ta đã chủ

trương: “Đẩy mạnh đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức với chương trình, nội dung sát hợp Có chương trình, kế hoạch đào tạo, đào tạo lại và bồi dưỡng thường xuyên cán bộ công chức nhà nước” [9, tr.217-218,339] Đảng ta coi việc đào tạo

cán bộ công chức là việc làm thường xuyên, cần được ưu tiên trong sự nghiệp đổi mới theo hướng công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước

Trên cơ sở định hướng từ các Văn kiện Đại hội Đảng, các Nghị quyết Trung ương, các cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã ban hành những văn bản quy phạm

17

pháp luật về đào tạo CCVC và chỉ đạo, triển khai thực hiện thống nhất trong toàn quốc Khoản 4, Điều 11, Luật cán bộ, công chức quy định về quyền của cán bộ, công chức được bảo đảm các điều kiện thi hành công vụ và Khoản 2, Điều 11, Luật Viên chức quy định về quyền của viên chức trong hoạt động nghề nghiệp đều chỉ

rõ: Cán bộ, CCVC “được đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chính trị, chuyên môn, nghiệp vụ” Để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công chức, Khoản 1,

2, Điều 48, Luật cán bộ, công chức còn quy định trách nhiệm của cơ quan nhà nước đối với việc đào tạo cán bộ, công chức: “Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý công chức có trách nhiệm xây dựng và công khai quy hoạch, kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng

để tạo nguồn và nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của công chức

Cơ quan, tổ chức, đơn vị sử dụng công chức có trách nhiệm tạo điều kiện để công chức tham gia đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ” Tương tự, Khoản 1, 2, Điều 34, Luật Viên chức cũng quy định “Đơn vị sự nghiệp công lập có trách nhiệm xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng viên chức Đơn vị sự nghiệp công lập có trách nhiệm tạo điều kiện để viên chức được tham gia đào tạo, bồi dưỡng”

Đào tạo cán bộ, công chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người làm việc trong các cơ quan thuộc hệ thống chính trị được xác định theo các đối tượng cụ thể thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ, công chức, Luật Viên chức và các văn bản pháp luật khác có liên quan

Như vậy, có thể khái quát khái niệm đào tạo CCVC theo PGS.TS Phạm Hồng

Thái “thực chất là việc cung cấp các tri thức, huấn luyện một cách có kế hoạch, có

tổ chức theo nhiều hình thức nhằm xây dựng đội ngũ CCVC có năng lực, giỏi về chuyên môn, có phẩm chất chính trị, phẩm chất đạo đức, ổn định và hiệu quả trong hoạt động công vụ” [20, tr68]

Theo quan niệm của tác giả, đào tạo CCVC là quá trình truyền thụ kiến thức,

kỹ năng về chuyên môn, nghiệp vụ dưới các hình thức khác nhau cho CCVC phù hợp với yêu cầu giải quyết có chất lượng công việc được giao, do các cơ sở đào tạo, bồi dưỡng CCVC thực hiện

18

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Đóng góp cũng như nhận lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ, vừa là đầu tư để khi gặp chuyện không may chúng ta có được sự san sẻ gánh nặng chi phí Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa với người nghèo khi phải đối mặt với bệnh tật

Theo Mục 1, Điều 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT được hiểu là: “Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật” Ngày 13/6/2014, Quốc hội thông qua Luật

sửa đổi một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 Theo

đó, BHYT “là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Nói cụ thể hơn đó là một cách dành dụm một khoản

tiền trong số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào Quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cáp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi các người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó

mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

19

1.1.3 Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế

1.1.3.1 Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế

tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế

Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT Trước tiên, giám định viên BHYT là CBVC ngành BHXH, là những người được tuyển dụng, bổ nhiệm vào một ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương

Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam tại Điều 1, vị trí

và chức năng của BHXH Việt Nam quy định: “Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.”

Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH Giám định viên BHYT là CBCCVC sự nghiệp thuộc hệ thống cán bộ, CCVC của nhà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật Cán bộ, công chức, Luật Viên chức, Bộ Luật lao động

1.1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ của giám định viên bảo hiểm y tế

Chức danh Giám định viên BHYT xuất hiện cùng với sự ra đời của chính sách BHYT và hoạt động KCB BHYT, vì vậy chức năng, nhiệm vụ của họ cũng hình thành và phát triển cùng sự phát triển của bộ máy thực hiện chính sách BHYT Có thể nói công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ khó và phức tạp nhưng rất quan trọng trong hệ thống BHXH Việt Nam Người làm công tác giám định tại các cơ sở KCB không những có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi cho người có

20

thẻ BHYT mà còn có trách nhiệm hướng dẫn họ có nghĩa vụ và trách nhiệm thực hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT đồng thời phải có những kỹ năng nghiệp vụ để tham gia quản lý quỹ, phòng và chống lạm dụng, thất thoát quỹ Với vai trò là khâu đầu tiên và trực tiếp của quá trình thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định với người thực hiện là đội ngũ giám định viên BHYT mang ý nghĩa hết sức quan trọng Giám định viên chính là hình ảnh cụ thể của cơ quan BHXH dưới con mắt của nhân dân, trình độ và năng lực thực thi nhiệm vụ của

họ ảnh hưởng đến quyền lợi của người hưởng chính sách BHYT, ảnh hưởng đến tính chính xác trong vận hành của bộ máy và đảm bảo cho sự an toàn quỹ

Dưới đây là tóm tắt những nhiệm vụ chính của Giám định viên BHYT:

Tóm tắt nhiệm vụ của giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH:

Tham mưu

- Soạn Hợp đồng và phục lục, khảo sát cơ sở KCB mới

- Bố trí GĐV tại bệnh viện và văn phòng

- Soạn thảo văn bản nghiệp vụ

- Phân cấp công tác giám định chi cho quận huyện

- Xây dựng quy trình phối hợp công tác giữa các phòng

- Đề xuất việc thanh quyết toán, thanh lý hợp đồng KCB

Quản lý

- Nắm tình hình cơ sở KCB BHYT

- Tổ chức các hội nghị triển khai, sơ kết, tổng kết

- Xây dựng kế hoạch công tác quý, năm

- Tổ chức sinh hoạt chuyên môn, giao ban giám định

- Quản lý thanh toán trực tiếp chi phí KCB

- Xây dựng lịch quyết toán và tổ chức quyết toán

- Phát hiện và xử lý vướng mắc về KCB BHYT

- Kiểm tra hoạt động giám định, tổ chức giám định lại

Tổng hợp

- Tổng hợp số liệu cơ bản về tổ chức hoạt động bệnh viện

- Tổng hợp các loại giá để thống kê, thanh toán

- Tổng hợp chi phí KCB BHYT hàng quý, năm

- Lưu trữ, làm báo cáo thống kê các loại

21

Phối hợp

- Với các phòng thuộc cơ quan BHXH tỉnh

- Với các quận, huyện

- Với các cơ sở KCB

- Với lãnh đạo ngành y tế

- Với BHXH các địa phương khác

Tóm tắt nhiệm vụ của giám định viên tại cơ sở KCB BHYT:

Nơi đón tiếp

- Phối hợp với bệnh viện kiểm tra thủ tục BHYT

- Phối hợp hướng dẫn đi KCB, vào viện, chuyển viện

- Yêu cầu bệnh viện giữ thẻ, trả thẻ BHYT

- Hướng dẫn bệnh viện mở sổ theo dõi, nhập máy chi phí

- Kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân

- Giải thích chế độ BHYT Khu cận

lâm sàng

- Hướng dẫn mở sổ theo dõi

- Giám sát thực hiện chỉ định XN, XQ, thủ thuật

- Xỷ lý các lạm dụng

Khu điều trị

nội trú

- Kiểm tra nhắc nhở hoàn chỉnh thủ tục vào viện

- Nắm vững số bệnh nhân nằm viện, ra viện, chuyển viện

- Kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân

- Kiểm tra chi phí vào người bệnh hàng ngày

- Xử lý lạm dụng của cơ sở KCB

Phòng tài vụ

Bệnh viện

- Đối chiếu việc áp giá dịch vụ

- Đối chiếu số liệu chi phí của phơi điều trị

- Can thiệp việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT

- Tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán của bệnh viên, giám định lập danh sách duyệt thanh toán, chuyển cơ quan BHXH làm cơ sở thanh quyết toán

Khoa Dược - Đối chiếu giá thuốc, quản lý giá nhập của bệnh viện

- Xử lý lạm dụng thuốc Phòng KHTH - Kiểm tra việc hoàn chỉnh thủ tục trên phiếu điều trị

- Giám định thanh toán trực tiếp

22

1.1.4 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế

Đào tạo giám định viên BHYT chính là hoạt động đào tạo cho cán bộ, công chức, viên chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương, được xác định theo các đối tượng cụ thể thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ, công chức, Luật viên chức và các văn bản luật khác có liên quan

Do nhu cầu công tác trong các đơn vị sự nghiệp và thực hiện chuẩn hóa các chức danh cần đào tạo nên việc đào tạo cho cán bộ là thực sự cần thiết Đào tạo CCVC giữ vai trò trang bị những kiến thức chuyên ngành, chuyên sâu về kỹ thuật,

kỹ năng, kỹ xảo hành chính, hiểu được tiểu chuẩn chức danh nghề nghiệp, vị trí việc làm, chế độ công vụ, trách nhiệm của CCVC Qua việc đào tạo, CCVC cần chuyển hóa những kiến thức đã được đào tạo về trình độ chuyên môn trước khi đảm nhận vị trí việc làm kết hợp với kiến thức nghiệp vụ chuyên sâu được đào tạo khi tiếp nhận công việc mới vào trong cương vị công tác của mình

“Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT là hoạt động đào tạo, bồi dưỡng dành cho nhóm cán bộ thực hiện công tác giám định BHYT thuộc ngành BHXH Đây là hoạt động nhằm bổ sung, trang bị cho học viên những kiến thức cơ bản, kiến thức chuyên sâu cũng như các kỹ năng, thao tác nghiệp vụ giám định BHYT, từ đó từng bước nâng cao kỹ năng thực hiện nghiệp vụ, đảm bảo giải quyết tốt công việc chuyên môn” - nam, 48 tuổi, Trưởng phòng Đào tạo, Trường Đào tạo nghiệp vụ

BHXH

Như vậy, hoạt động đào tạo giám định viên BHYT nhằm triển khai thực hiện

kế hoạch đào tạo cụ thể theo quy trình tổ chức đào tạo, bồi dưỡng của Trường Để xây dựng kế hoạch đào tạo cần phải xác định nhu cầu đào tạo, xác định mục tiêu, đối tượng, nội dung chương trình đào tạo, lựa chọn giảng viên, xác định thời điểm

và địa điểm đào tạo… Tiếp theo đó là công tác tổ chức thực hiện theo kế hoạch, công tác tổ chức quản lý lớp học và cuối cùng là đánh giá công tác tổ chức đào tạo Công tác tổ chức, quản lý có sự chuyên môn hóa các khâu và phân công nhiệm vụ

cụ thể giữa các khoa, phòng nhằm đạt được hiệu quả cao trong công tác đào tạo Cụ

23

thể trong hoạt động đào tạo giám định viên BHYT cần phải có sự phối kết hợp giữa Khoa nghiệp vụ BHYT, Phòng Đào tạo, Phòng Kế toán, Phòng Tổ chức hành chính Trong khuôn khổ luận văn, tác giả sẽ tiến hành đi sâu tìm hiểu những vấn đề của hoạt động đào tạo giám định viên BHYT để hiểu rõ và có cái nhìn cụ thể hơn về vấn đề nghiên cứu

1.2 Lý thuyết áp dụng

1.2.1 Lý thuyết nhu cầu của Maslow

Abraham Maslow (1908-1970) là nhà tâm lý học nổi tiếng người Mỹ, ông được coi là người tiên phong đi đầu trường phái tâm lý học nhân văn Trường phái này được xem như là thế lực thứ 3 khi thế giới lúc ấy đang biết đến 2 trường phái tâm lý chính là Phân tâm học và chủ nghĩa hành vi Hệ thống cấp bậc nhu cầu của Maslow thường được thể hiện dưới dạng một hình kim tự tháp, các nhu cầu ở cấp bậc thấp thì càng xếp phía dưới

Năm 1943, ông đã phát triển một trong các lý thuyết mà tầm ảnh hưởng của

nó được thừa nhận rộng rãi và được sử dụng trong nhiều lĩnh vực khác nhau, bao gồm cả lĩnh vực giáo dục Đó là lý thuyết về bậc thang nhu cầu của con người

Theo thuyết A Maslow, nhu cầu tự nhiên của con người được chia thành các thang bậc khác nhau từ "đáy” lên tới “đỉnh”, phản ánh mức độ "cơ bản” của nó đối với sự tồn tại và phát triển của con người vừa là một sinh vật tự nhiên, vừa là một thực thể xã hội.Việc sắp xếp nhu cầu theo thang bậc từ thấp đến cao cho thấy độ “dã

24

man" của con người giảm dần và độ “văn minh” của con người tăng dần [18, 79]

tr.78-Cấu trúc Tháp nhu cầu có 5 tầng (xem hình trên), trong đó:

1 Tầng thứ nhất (Physiological): là các nhu cầu thuộc về “thể lý” bao gồm các nhu cầu như: Đồ ăn, thức uống, thở, nghỉ ngơi, chỗ ở, quần áo, bài tiết, tình dục

2 Tầng thứ hai (Safety): nhu cầu an toàn về thân thể, sức khỏe, việc làm, tài sản…

3 Tầng thứ ba (Love/belongging): nhu cầu xã hội như tình cảm, tình bạn, muốn được trực thuộc một nhóm cộng đồng nào đó

4 Tầng thứ tư (Esteem): bao gồm các nhu cầu được kính trọng, được quý mến, tin tưởng, địa vị, danh tiếng, thành đạt…

5 Tầng thứ năm (Self-actualization): là các nhu cầu tự thể hiện bản thân như khả năng trình diễn, khả năng sáng tạo…

Cấp độ thấp nhất và cơ bản nhất là nhu cầu thể chất hay thể xác của con người gồm nhu cầu ăn, mặc, ở Cấp độ tiếp theo là nhu cầu an toàn hay nhu cầu được bảo

vệ Nhu cầu an toàn có an toàn về tính mạng và an toàn về tài sản

Cao hơn nhu cầu an toàn là nhu cầu quan hệ như quan hệ giữa người với người, quan hệ con người với tổ chức hay quan hệ giữa con người với tự nhiên Con người luôn có nhu cầu yêu thương gắn bó Cấp độ nhu cầu này cho thấy con người

có nhu cầu giao tiếp để phát triển Ở trên cấp độ này là nhu cầu được nhận biết và tôn trọng Đây là mong muốn của con người nhận được sự chú ý, quan tâm và tôn trọng từ những người xung quanh và mong muốn bản thân là một “mắt xích” không thể thiếu trong hệ thống phân công lao động xã hội Việc họ được tôn trọng cho thấy bản thân từng cá nhân đều mong muốn trở thành người hữu dụng theo một điều giản đơn là “xã hội chuộng của chuộng công” Vì thế, con người thường có mong muốn có địa vị cao để được nhiều người tôn vọng và kính nể

Vượt lên trên tất cả các nhu cầu đó là nhu cầu sự thể hiện Đây là khát vọng và

nỗ lực để đạt được mong muốn Con người tự nhận thấy bản thân cần thực hiện một

25

công việc nào đó theo sở thích và chỉ khi công việc đó được thực hiện thì họ mới cảm thấy hài lòng Thuyết nhu cầu sắp xếp nhu cầu con người từ thấp lên cao Những nhu cầu ở cấp cao hơn sẽ được thỏa mãn khi nhu cầu cấp thấp hơn được đáp ứng Sự hiểu biết về thứ bậc nhu cầu của Maslow giúp xác định được những nhu cầu nào trong hệ thống thứ bậc nhu cầu của con người còn chưa được thỏa mãn tại thời điểm hiện tại

Tôi áp dụng lý thuyết này vào nghiên cứu là để làm rõ nhu cầu của con người trong công việc Không chỉ đơn thuần là hoàn thành công việc hiện đang có mà họ phải thường xuyên được đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho phù hợp với nhu cầu thực tế Nhờ đó con người sẽ được phát triển toàn diện hơn, nhiều

cơ hội khẳng định bản thân hơn trong công việc, đồng thời sẽ đáp ứng tốt hơn mọi nhu cầu của bản thân, của gia đình và xã hội Với đề tài tôi đang nghiên cứu, giám định viên BHYT được đào tạo với chất lượng tốt sẽ đáp ứng được yêu cầu của lãnh đạo Ngành cũng như xã hội giao phó, từng bước nâng cao chất lượng đội ngũ những người trực tiếp thực hiện chính sách BHYT, góp phần phát huy tốt chính sách ưu việt và lý tưởng của BHYT với mọi bệnh nhân

1.2.2 Lý thuyết hành động xã hội

Lý thuyết hành động xã hội gắn liền với tên tuổi của các nhà xã hội Pareto, nhất là Max Weber, sau này T.Parson phát triển thêm và du nhập vào Mỹ V Pareto nhà xã hội học người Ý, là người đầu tiên đưa ra khái niệm hành động xã hôi khi ông phân biệt hai loại hành động xã hội của con người là hành động mang tính logic

và hành động phi logic Tuy nhiên, người có công lớn nhất trong lý thuyết hành động xã hội là Max Weber, nhà xã hội học, kinh tế học, triết học, sử học - một trong những nhà lý luận có ảnh hướng lớn nhất khi những tranh luận xung quanh luận

điểm của ông chưa bao giờ chấm dứt Theo ông, hành động xã hội là một hành động được chủ thể gán cho một ý nghĩa chủ quan, là hành động có tính đến hành vi của người khác vì vậy nó được định hướng tới người khác trong đường lối và quá trình hành động [15, tr.199] Hành động xã hội được phân chia làm 4 loại là hành

26

động hợp lý về mục đích, hành động hợp lý về giá trị, hành động hợp lý theo truyền thống, hành động hợp lý theo cảm xúc Weber cho rằng tất cả các loại hành động của con người đều thuộc một trong bốn loại hành động này Tuy nhiên, sự tồn tại của bốn loại hành động này không phải độc lập với nhau mà chúng đan xen, bổ trợ

và đặc biệt trong thực tiễn ranh giới giữa các hành động không phải lúc nào cũng có thể minh định được

Tacot Parson, định nghĩa: Hành động là một quá trình trong một hệ thống tác nhân - tình huống mà hệ thống đó có ý nghĩa động cơ đối với tác nhân cá nhân hay trong trường hợp của một tập thể, các cá nhân thành viên của tập thể [15, tr.229]

Cấu trúc hành động: Các yếu tố được phân hóa và kết hợp của một hệ thống tác nhân - tình huống

Theo Parsons, một đơn vị hành động được cấu tạo bởi năm yếu tố vật chất và tinh thần, khách quan và chủ quan, cụ thể: Mục đích của hành động; Phương tiện thực hiện để hành động; Điều kiện diễn ra hành động; Các chuẩn mực để lựa chọn mục đích và phương tiện hành động cho phù hợp; Sự nỗ lực những thao tác, công việc cần làm để thực hiện hành động Cấu trúc của hành động được quy chiếu, triển khai trên các cấp độ hệ thống khác nhau trong đó hệ thống xã hội chỉ là một trong các hệ thống của nó

Parsons phân biệt ít nhất bốn cấp độ hệ thống và cho rằng thông qua quá trình

xã hội hóa cá nhân, hành động của con người được hình thành và biểu hiện trên cấp

độ hệ thống từ cấp hành vi của cơ thể lên cấp nhân cách, cấp xã hội và cấp văn hóa Tất cả các cấp độ hệ thống hành động từ cấp hành vi đến cấp văn hóa đều phải đương đầu với các vấn đề về chức năng “những nhu cầu” của tổng hệ thống, đó là vấn đề thích nghi, hướng đích, thống nhất và duy trì khuôn mẫu

Hành động được hình thành các kiểu, loại, hay dạng thức khác nhau là do tác động của những yếu tố định hướng mà Parsons gọi là các biến khuôn mẫu Parsons nêu ra năm biến khuôn mẫu của việc xác định vai trò đó là: Sự lựa chọn động cơ, tình cảm giữa sự thiên vị và sự vô tư; Sự lựa chọn lợi ích giữa các cá nhân và lợi ích

sự phối hợp đó thì lý thuyết hành động xã hội cũng trợ giúp và bổ sung cho cả những lý giải hành vi có bằng chứng sâu rộng, đồng thời giúp lý giải vĩ mô không quá trừu tượng và chung chung Những đóng góp đó của lý thuyết hành động xã hội cho thấy đây là một trong những phương pháp luận có và trò quan trọng hàng đầu không chỉ trong xã hội học mà còn trong các khoa học xã hội nhân văn khác

Theo lý thuyết hành động xã hội, có thể thấy rằng để đáp ứng nhu cầu nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT cần phải tăng cường hoạt động đào tạo Ở đây, đào tạo là một hành động xã hội, các hành động tương tác giữa giữa người dạy là Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH và người học là giám định viên BHYT góp phần tạo nên chất lượng hoạt động đào tạo

1.3 Khái quát về địa bàn nghiên cứu

Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH là đơn vị sự nghiệp trực thuộc BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức công tác đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho CBVC ngành BHXH; nghiên cứu khoa học; cung cấp các dịch vụ, tư vấn về đào tạo, bồi dưỡng kiến thức liên quan đến lĩnh vực

hoạt động của BHXH Việt Nam theo quy định của pháp luật

Sau khi Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 “Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” của Chính phủ ra đời, BHXH Việt Nam đã có những thay đổi lớn về tổ chức, trong đó

Năm 2013, Trường được BHXH Việt Nam phê duyệt Đề án “Tổng thể phát triển Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH giai đoạn 2013 – 2020, tầm nhìn 2030” kèm theo Quyết định số 286/QĐ-BHXH ngày 22/3/2013 Theo lộ trình Đề án đưa ra, đến năm 2020 Trường sẽ trở thành Học viện BHXH đáp ứng yêu cầu đào tạo trong, ngoài ngành và hội nhập quốc tế

Nhiệm vụ và quyền hạn của Trường:

Xây dựng, trình Tổng Giám đốc kế hoạch đào tạo dài hạn, trung hạn và hàng năm của Trường phù hợp với Đề án tổng thể phát triển Trường và Quy hoạch phát triển nhân lực ngành BHXH

Tổ chức thực hiện kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng CBVC của hệ thống BHXH Việt Nam theo mục tiêu, đối tượng, nội dung và chương trình được phê duyệt:

Tổ chức và phối hợp thực hiện chương trình đào tạo, bồi dưỡng theo tiêu chuẩn các ngạch công chức và chức danh nghề nghiệp theo hạng viên chức

Tổ chức và phối hợp thực hiện chương trình đào tạo, bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức vụ lãnh đạo, quản lý theo quy định

Phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức thực hiện đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn nghiệp vụ của ngành; tổ chức các khóa đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho viên chức theo vị trí việc làm của ngành

Thực hiện cấp chứng chỉ cho học viên sau khi kết thúc các lớp đào tạo, bồi dưỡng do Trường tổ chức theo quy định của pháp luật

29

Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan biên soạn giáo trình, tài liệu theo các nội dung, chương trình đào tạo, bồi dưỡng của ngành và phát hành sau khi được Tổng Giám đốc phê duyệt

Thực hiện liên kết, hợp tác với các đơn vị, tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước để thực hiện nhiệm vụ đào tạo, bồi dưỡng, nghiên cứu khoa học và cung cấp các dịch vụ, tư vấn thuộc lĩnh vực đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật

Xây dựng và phát triển đội ngũ cán bộ quản lý, đội ngũ giảng viên cơ hữu, giảng viên kiêm chức của Trường, đáp ứng cơ bản yêu cầu đào tạo, bồi dưỡng của Ngành

Thống kê, tổng hợp, báo cáo đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ công tác của Trường theo quy định

Xây dựng và quản lý thư viện của Trường để phục vụ nhu cầu của học viên và CCVC ngành BHXH về tra cứu thông tin, nghiên cứu các tài liệu chuyên ngành và các tư liệu khác có liên quan

Thực hiện các hoạt động nghiên cứu khoa học của Trường theo quy định Thực hiện chế độ tài chính, kế toán của Trường theo quy định

Quản lý CCVC; quản lý tài chính, tài sản theo quy định của pháp luật và phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam

Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam giao

Cơ cấu tổ chức của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH hiện nay gồm Ban giám hiệu, Hội đồng khoa học, 03 phòng chức năng, 04 khoa nghiệp vụ, cơ sở đào tạo miền Trung và các tổ chức đoàn thể

30

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH

(Nguồn: Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH, năm 2015)

bộ quản lý Công nghệ thông tin

Cơ sở miền Trung

Đảng bộ Công đoàn

Đoàn thanh niên

BAN GIÁM HIỆU

PHÒNG

CHỨC

NĂNG

KHOA NGHIỆP

VỤ

CƠ SỞ ĐÀO TẠO

TỔ CHỨC ĐOÀN THỂ

31

GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Nhu cầu đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế

2.1.1 Cơ cấu giới tính và độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế

2.1.1.1 Cơ cấu độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế

Đối với mỗi độ tuổi khác nhau có mức độ ảnh hướng tới công việc là khác nhau Độ tuổi cũng là yếu tố tác động nhất định đến việc xác định nhu cầu đào tạo phù hợp với từng vị trí công việc của người lao động nói chung và giám định viên BHYT nói riêng

Theo số liệu thống kê của Ban Tổ chức cán bộ - Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng 6 năm 2015, toàn Ngành có 2370 cán bộ công tác tại vị trí giám định viên BHYT Số liệu cho thấy độ tuổi trung bình của giám định viên BHYT là 38 tuổi trong đó người lớn tuổi nhất là 59 tuổi và người trẻ tuổi nhất là 22 tuổi Cụ thể

có 18,4% giám định viên BHYT có độ tuổi dưới 30 tuổi Nhóm giám định viên BHYT chiếm tỷ lệ lớn nhất là nhóm tuổi từ 30 đến dưới 40 chiếm 38,9% Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cũng rất lớn tới 30,0% là nhóm từ 40 đến dưới 50 tuổi Thấp nhất là nhóm từ 50 tuổi trở lên chỉ với 12,7% Như vậy có thể thấy hai nhóm từ 30 đến dưới 50 tuổi là nhóm nhân lực chiếm tỷ lệ khá lớn, chiếm tới 68,9%

18.4

38.9 30

Biểu 2.1: Cơ cấu độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế (đơn vị: %)

(Nguồn: số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2015)

có khả năng ứng dụng công nghệ thông tin và tiếp thu công việc tốt nhưng lại gặp nhiều khó khăn trong xử lý công việc do chưa được đào tạo bài bản và chưa có nhiều kinh nghiệm thực tiễn Đặc biệt là kỹ năng ứng xử với đồng nghiệp, với bệnh nhân chưa cao” ( nam, 45 tuổi, cán bộ quản lý, BHXH Thanh Hóa)

Như vậy có thể thấy ưu thế của giám định viên trẻ tuổi là sự nhạy bén trong công việc, tuy nhiên họ lại gặp nhiều khó khăn trong quá trình làm việc có thể kể như: thiếu kinh nghiệm trong giải quyết công việc, kỹ năng ứng xử với đồng nghiệp, với bệnh nhân chưa tốt Chính vì vậy, đây là nhóm cán bộ trong thời gian tới rất cần được quan tâm tạo điều kiện học tập, nâng cao trình độ chuyên môn cũng như các kỹ năng cần thiết để giải quyết tốt công việc

Nhóm cán bộ đáp ứng tốt nhất công việc cả về khả năng nhạy bén và trình độ chuyên môn là nhóm cán bộ từ 30 đến dưới 50 tuổi, đây cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất tới 68,9% tổng số giám định viên BHYT toàn Ngành Họ là những người hầu hết đã được tham gia các khóa đào tạo giám định viên BHYT do Ngành tổ chức, cũng như có nhiều kinh nghiệm thực tiễn

“Tôi đã công tác trong Ngành được nhiều năm nên có nhiều kinh ngiệm trong giải quyết công việc Tôi cũng đã được tham gia khóa đào tạo nhằm nâng cao trình

độ chuyên môn nghiệp vụ tuy nhiên cũng đã từ cách đây 5-6 năm Tôi rất muốn được tham gia thêm các khóa đào tạo nhằm bổ sung những kiến thức nghiệp vụ mới cũng như ứng dụng công nghệ thông tin trong công việc” (nữ, 39 tuổi, giám định

viên BHYT, BHXH Ninh Bình)

Chính vì vậy đây cũng là nhóm cán bộ rất có nhu cầu về đào tạo, đặc biệt là đào tạo lại nhằm bổ sung và nâng cao kiến thức nghiệp vụ mới giúp giám định viên đáp ứng tốt hơn nhu cầu công việc

33

Mặc dù chiếm tỷ lệ nhỏ, chỉ 12,7% nhưng nhóm cán bộ cao tuổi từ 50 tuổi trở lên lại có thâm niên và bề dày kinh nghiệm chuyên môn Với độ tuổi này, xét về mặt sinh học, nói chung sức khỏe đã yếu, tính năng động và nhanh nhạy bị hạn chế, làm việc chóng mệt mỏi Chính vì vậy, đây là nhóm thường ít được tham gia các khóa đào tạo về chuyên môn nghiệp vụ do Ngành tổ chức

2.1.1.1 Cơ cấu giới tính của giám định viên bảo hiểm y tế

Nguồn nhân lực ngành BHXH nói chung và giám định viên BHYT nói riêng

có một đặc điểm rất dễ nhận thấy đó là nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam giới Tính chung trong toàn Ngành thì tỷ lệ giám định viên BHYT là nữ giới gấp 1,4 lần

so với nam giới

30.6

69.4

55.8 57.8

Biểu 2.2: Cơ cấu giới tính của giám định viên BHYT tại ngành BHXH (đơn vị: %)

(Nguồn: số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2015)

Qua biểu đồ cho ta thấy, ở hầu hết các đơn vị thì tỷ lệ nữ giám định viên BHYT luôn cao hơn tỷ lệ nam giám định viên BHYT Trong 2370 giám định viên của toàn ngành có tới 58,5% là nữ giới, còn lại 41,5% là nam giới Tỷ lệ chênh lệch giữa nam giới và nữ giới là 17% Tỷ lệ chênh lệch này cũng được thể hiện qua con

số so sánh tại một số tỉnh như: thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thành

34

phố Đà Nẵng, tỉnh Bắc Giang tỷ lệ lao động nữ luôn chiếm tỷ lệ cao hơn so với lao động nam Thậm chí, tại BHXH Lâm Đồng tỷ lệ chênh lệch giới tính lên tới 2,3 lần, trong đó tỷ lệ nữ là 69,4% và tỷ lệ nam là 30,6%

Thực tế giám định BHYT là một nghiệp vụ khó và phức tạp nhưng tỷ lệ nữ giới lại cao hơn nam giới do có nhiều nguyên nhân Mỗi giới tính đều có ưu điểm và nhược điểm đối với mỗi vị trí công tác của giám định viên BHYT Trước hết đây là công việc có nhiều áp lực nhưng tính chất công việc ổn định, địa điểm làm việc thuận tiện, ít phải đi lại, môi trường làm việc nhân văn nên có nhiều vị trí phù hợp với nữ giới hơn nam giới Ngoài ra, đối với các vị trí như: hành chính, lưu trữ, tổng hợp, kế toán tính chất công việc nhàn hơn, đòi hỏi người làm phải có tính chịu khó,

tỉ mỉ, hay đối với vị trí tiếp đón và tư vấn thì còn cần phải có sự khéo léo, mềm dẻo, tinh tế trong giao tiếp Đây là những đặc điểm phù hợp hơn với nữ giới Đối với các

vị trí như: giám định, thẩm định hồ sơ, chi phí đòi hỏi yêu cầu công việc cao và tính chất công việc phức tạp sẽ phù hợp hơn với nam giới

Tuy nhiên, đối với các vị trí lãnh đạo, quản lý tại các Phòng giám định BHYT của các tỉnh như: Trưởng phòng, Phó Trưởng phòng, Trưởng nhóm giám định tại bệnh viện lại do nam giới nắm giữ nhiều hơn Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm

xã hội Việt Nam năm 2015, số cán bộ quản lý trong công tác giám định BHYT toàn Ngành có 57,4% là nam giới và 42,6% là nữ giới Tỷ lệ chênh lệch nam giới cao hơn nữ giới là 14,8% Sở dĩ có sự chênh lệch này là do nam giới có nhiều thời gian dành cho công việc hơn, nữ giới vừa phải đảm nhận cả nhiệm vụ chuyên môn tại cơ quan vừa phải lo việc gia đình, chăm sóc con cái nên thời gian đầu tư cho công việc

bị hạn chế hơn rất nhiều

Như vậy, giới tính là một trong những yếu tố tác động nhất định đến hiệu quả công việc Mỗi giới tính lại phù hợp với từng vị trí công việc khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm nghề nghiệp của vị trí đó Giới tính cũng có ảnh hướng nhất định tới hoạt động đào tạo

“ Tôi chỉ có thể tham gia các khóa đào tạo ngắn từ 5-7 ngày Đối với khóa đào tạo dài 1 tháng hoặc 3 tháng mà phải xa nhà quả là tôi rất khó để tham gia Bởi vì

35

là phụ nữ ngoài việc phải hoàn thành công việc tại cơ quan tôi còn phải chăm sóc gia đình, con cái nên không thể yên tâm khi tham gia các khóa đào tạo như thế”

(nữ, 40 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Ninh Bình)

Xác định nhu cầu đào tạo cũng có mối tương quan nhất định tới giới tính của đối tượng được đào tạo từ đó góp phần nâng cao chất lượng đào tạo cũng như hiệu quả đáp ứng công việc sau đào tạo

2.1.2 Trình độ chuyên môn nghiệp vụ của giám định viên bảo hiểm y tế

Giám định viên BHYT là những người trực tiếp triển khai, thực hiện và đưa chính sách BHYT tới những người tham gia BHYT Bệnh nhân có hài lòng với chế

độ chính sách BHYT được hưởng hay không phụ thuộc vào chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT Một trong những yếu tố cấu thành nên chất lượng đội ngũ

chính là trình độ chuyên môn nghiệp vụ

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có ngành đào tạo chính quy về giám định BHYT

do đó đội ngũ cán bộ làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều chuyên ngành với các

hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau Chính vì vậy chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT không đồng đều và có sự chênh lệch về trình độ, chuyên môn, nghiệp vụ

Căn cứ vào vị trí và nhu cầu công việc có thể phân chia giám định viên BHYT theo trình độ chuyên môn thành hai nhóm:

Bảng 2.1: Các chuyên ngành đào tạo của giám định viên BHYT

Chuyên ngành đào tạo Số người Tỷ lệ (%)

Điều dưỡng, y tá, y tế công cộng, phục hồi chức năng 416 17,6

2 Nhóm ngành chưa qua đào tạo về Y, Dược 797 33,6

Kinh tế, tài chính, kế toán, quản trị kinh doanh 589 24,9

36

(Nguồn: số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2015)

Qua bảng số liệu trên cho thấy, các chuyên ngành đào tạo của giám định viên BHYT rất đa dạng, tuy nhiên không phải nhóm ngành nào cũng đáp ứng tốt nhu cầu công việc Nhóm ngành đã qua đào tạo về Y, Dược chiếm tỷ lệ rất lớn lên tới 66,4% giám định viên toàn ngành và gấp đôi so với nhóm ngành chưa qua đào tạo về Y, Dược chỉ chiếm 33,6% Theo đó chuyên ngành bác sỹ gồm: Bác sỹ đa khoa, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, bác sỹ răng hàm mặt, bác sỹ chuyên khoa Ngoại, bác sỹ chuyên khoa Nội, bác sỹ y học cổ truyền, bác sỹ sản, bác sỹ nhãn khoa, bác sỹ chuyên khoa y học dân tộc…chiếm tỷ lệ cao nhất tới 27,3% Chuyên ngành dược sỹ cũng chiếm tỷ lệ cao lên tới 21,5% và các chuyên ngành còn lại của nhóm thứ nhất cũng chiếm tới 17,6% Sở dĩ đây là nhóm ngành chính và chiếm tỷ lệ cao nhất là do nhóm có lợi thế tốt nhất, họ được trang bị bài bản các kiến thức về y, dược nên hỗ trợ rất tốt cho công tác giám định BHYT Cụ thể như: giám sát thực hiện chỉ định xét nghiệm, thủ thuật, chụp chiếu, đối chiếu

số liệu chi phí của phơi điều trị, xử lý các lạm dụng trong khám, điều trị bệnh… Chính bởi vậy nhóm này thường được phân công công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh và trực tiếp giám định hồ sơ thụ hưởng chế độ chính sách BHYT cho người bệnh

Đối với nhóm ngành chưa qua đào tạo về Y, Dược chiếm tỷ lệ thấp hơn, cụ thể: chuyên ngành Luật chiếm 6,2%; nhóm chuyên ngành kinh tế, tài chính, kế toán, quản trị kinh doanh chiếm tỷ lệ cao nhất của nhóm ngành này lên tới 24,9%; chuyên ngành công nghệ thông tin chỉ chiếm 2,0% và thấp nhất là chuyên ngành khác như: công nghệ sinh học, sinh học, môi trường… chỉ chiếm 0,5% Giám định viên thuộc nhóm này thường gặp rất nhiều khó khăn và lúng túng khi thực hiện các thao tác nghiệp vụ do chưa có kiến thức cũng như sự hiểu biết nhất định về y, dược cũng như kiến thức về nghiệp vụ giám định BHYT Do đó với nhóm ngành

Hay đánh giá chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT:

“Việc tuyển dụng các chuyên ngành đã qua đào tạo về y, dược thường rất khó khăn do đội ngũ này chỉ đủ để phục vụ ngành y tế nên giám định viên BHYT được tuyển dụng từ nhiều chuyên ngành khác nhau Thậm chí nhiều giám định viên thường trực tại các bệnh viện không hề được đào tạo chính quy bài bản về y, dược nhưng vẫn phải làm việc tại vị trí này do không thể tuyển dụng đủ cán bộ đúng yêu cầu công việc Tất nhiên sau đó họ được tham gia các khóa đào tạo về chuyên môn, nghiệp vụ nên về cơ bản cũng đáp ứng được yêu cầu công việc nhưng chất lượng cán bộ chưa cao Hiện nay, việc tuyển dụng cán bộ đúng hoặc gần chuyên ngành đào tạo dễ hơn các năm trước nên chất lượng cán bộ tốt hơn hẳn” (nam, 45 tuổi,

cán bộ quản lý, BHXH Thanh Hóa)

Chất lượng đội ngũ giám định BHYT không chỉ thể hiện ở chuyên ngành đào tạo mà còn thấy rõ qua trình độ đào tạo Hiện nay chất lượng tuyển dụng đầu vào khắt khe vào cao hơn trước rất nhiều nên chất lượng đội ngũ cũng có những chuyển biến tích cực