Khám siêu âm phụ khoa bình thường

Ở thế này đầu dò dịch sang phải và trái để ghi nhận sàn âm đạo, phía trên là 2 buồng trứng, khi đầu dò hướng về phía đầu bệnh nhân, hướng tia sẽ thẳng góc với thành bàng quang, đoạn thân

KHÁM SIÊU ÂM PHỤ KHOA BÌNH THƯỜNG

Người soạn: BS.CKII Phan Viết Tâm Mục tiêu:

1.Biết được cách chuẩn bị trong khám siêu âm phụ khoa bình thường

2.Nhận định được các hình ảnh siêu âm trong phụ khoa bình thường

1 Sơ lược kỹ thuật:

♦ Lựa chọn phương tiện kỹ thuật:

Mỗi loại đầu dò siêu âm đều có công dụng riêng, cho nên phải chọn để đạt được thích hợp cho cuộc khám Thường đối với người lớn ta chọn đầu dò 3,5 - 5MHz để có độ xuyên thấu sâu, và trẻ em chọn đầu dò 5MHz có độ xuyên thấu ngắn hơn và cho hình ảnh rõ nét hơn

Khảo sát siêu âm phụ khoa có hai loại đầu dò sector hay convert Đầu dò sector tỏ ra ưu thế hơn vì nó có thể lách dễ dàng theo các hướng gập góc để quan sát các cấu trúc nằm trong khung chậu Trong những năm gần đây, đầu dò âm đạo với tần số cao (5 - 7 MHz) được sử dụng rộng rãi để thăm khám phụ khoa tỏ ra rất hữu ích Ngoài ra trong qúa trình thăm khám ta sử dụng TCG thấp

2 Chuẩn bị bệnh nhân:

Mục đích của chuẩn bị là làm cho bàng quang bệnh nhân chứa đựng một lượng nước tiểu cần thiết cho sự khảo sát #300 -500ml

Khi bàng quang căng, nó rất ít gây ra sự giảm âm Bàng quang giữ vai trò cửa sổ âm cho phép quan sát các tạng vùng chậu nằm sau nó dễ dàng hơn

Tuy nhiên, bàng quang phải căng vừa phải để cho phép chúng ta thực hiện một số thủ thuật nhỏ trong thăm khám như đè ép, xô đẩy

các tạng trong khung chậu, và nếu bàng quang quá căng có thể đẩy các tạng xuống quá sâu dưới xương mu cũng làm cho qúa trình thăm khám siêu âm trở nên khó khăn

Bàng quang có thể được làm đầy bằng cách:

Bệnh nhân nhịn tiểu 2 - 3 giờ trước khám Bệnh nhân uống 500 - 700ml nước trước lúc thăm khám 1 giờ

Trong trường hợp cấp cứu bệnh nhân không thể uống được, hoặc trong bối cảnh suy thận cấp, hoặc trong các chỉ định có tính cách cấp cứu, ta có thể bơm vào bàng quang

300 - 500ml dung dịch nước muối (khi bơm dung dịch vào bàng quang chú ý đừng để không khí lọt vào bằng cách làm đầy lòng ống sond tiểu bằng dịch trước khi đặt sond tiểu)

3 Tiến hành khám:

3.1 Bệnh nhân:

- Nằm ngữa, vùng khám bộc lộ đầy đủ từ xương ức tới xương mu

- Khi cần dùng đầu dò âm đạo, bệnh nhân nằm trên bàn khám phụ khoa là tốt nhất 3.2 Cách khám:

- Ướm thử bằng đường cắt ngang trên xương mu để sơ bộ đánh giá lượng nước tiểu trong bàng quang

- Thông thường thì đường khảo sát bắt đầu bằng đường dọc giữa Đầu dò được đặt trên xương mu và hướng về phía chân bệnh nhân, sau đó gập góc dần để cho đầu dò hướng về phía đầu bệnh nhân, tịnh tiến đầu dò dần qua phải, qua trí từng mm để khảo sát 2 hố chậu

- Đối với mặt cắt ngang, vị trí đầu dò cũng từ phía trên xương mu hướng xuống

thành bụng một góc 150 Ở thế này đầu dò dịch sang phải và trái để ghi nhận sàn

âm đạo, phía trên là 2 buồng trứng, khi đầu dò hướng về phía đầu bệnh nhân, hướng tia sẽ thẳng góc với thành bàng quang, đoạn thân tử cung (hình 1)

Hình 1: Các mặt cắt cơ bản trong thăm khám

siêu âm phụ khoa (siêu âm đường bụng)

- Một kỹ thuật tốt cho khảo sát vùng chậu sẽ cho thấy thành bụng là một đường phản âm tối mảnh, tại mặt phân cách với đầu dò và bàng quang không có giả âm

- Tuy nhiên, trong nhận định cấu trúc thì sự quan sát theo trục quan sát có ảnh hưởng rất quan trọng, ví dụ tử cung xiên phải hoặc xiên trái Do đó ta phải sử dụng đường cắt chéo theo trục của tử cung

3.3 Các chỉ định siêu âm đường âm đạo

3.3.1 Khi định sử dụng đầu dò âm đạo trong phụ khoa.

- Theo dõi sự phát triển của nang noãn

- Đánh giá niêm mạc tử cung nhất là ở bệnh nhân béo phì, tử cung đổ sau

- Phát hiện buồng trứng đa nang

- Tìm kiếm bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nữ

- Đánh giá khối u nhỏ trong hố chậu.

- Theo dõi sự phát triển của khối u sinh dục

- Xác định dụng cụ tử cung

- Chọc hút nang noãn (để làm IVP)

- Chọc hút nang buồng trứng

- Chọc dò sinh thiết có chọn lựa các khối u cơ quan sinh dục nữ

- Đau vùng hố chậu chưa rõ nguyên nhân

3.3.2 Chỉ định sử dụng đầu dò âm đạo trong sản khoa.

- Phát hiện túi thai sớm trong tử cung, nhất là những trường hợp tử cung đổ sau

- Xác định tuổi thai sớm

- Tìm kiếm thai nghén bất thường (chửa ngoài tử cung, động thai doạ sẩy, sẩy thai, thai trứng, thai lưu )

- Xác định đa thai

- Phát hiện thai dị dạng ở 3 tháng đầu

- Đánh giá khối u phần phụ trong khi có thai

- Đánh giá độ dài cổ tử cung, độ hở lổ trong tử cung, trong các trường hợp sẩy thai liên tiếp

- Xác định vị trí rau tiền đạo

- Đo khung chậu

- Đánh giá tử cung sau sẩy, sau đẻ

- Nghiên cứu dòng chảy mạch máu cơ quan sinh dục khi mang thai (hình 2- hình 3)

Sơ đồ mô tả diện cắt vành và diện cắt ngang A diện trước sau; b.diện bên; I diện cắt ngang qua CTC; II: diện cắt ngang qua thân

tử cung

Hình 3: Các hướng của hình ảnh siêu âm khi sử

dụng đầu dò âm đạo

4 Phân tích hình siêu âm:

• Hình về mặt các bộ phận thăm khám

Ví dụ: Hình vách mạch máu, vách khối u, bờ mặt rau, đa thai Hình bề mặt thường rõ

Hình 2: Sơ đồ mô tả các đường cắt cơ bản trong thăm

khám sản phụ khoa dùng đầu dò âm đạo

nét nếu bộ phận thăm dò có bề mặt, có độ trở kháng âm khác biệt với tổ chức xung quanh

Muốn làm rõ nét hình bề mặt cần có những điều kiện sau:

- Chọn đúng tần số - đầu dò thăm khám

- Điều kiện độ khuếch đại, thường giảm độ khuếch đại và định biên độ âm vang cần thiết loại trừ bằng hệ thống lọc

- Điều khiển đúng biên độ tương phản -thường là tăng độ tương phản và giảm độ sáng

- Từ hình bề mặt rõ có thể đo kích thước, nhận định mối tương quan với tổ chức lân cận

• Hình cấu trúc bên trong

Tăng giảm độ khuếch đại sẽ giúp nhận định cấu trúc Đối với những máy có độ nhạy cao việc tăng và giảm độ khuếch đại rất quan trọng để loại trừ những cấu trúc

“đặc giả” do khuếch đại tăng hiện hình âm vang yếu, hay ’’ lỏng giả’’ do khuếch đại yếu làm mất âm vang yếu

• Cấu trúc đồng nhất - biểu hiện tổ chức bình thường như gan, thận, rau

• Cấu trúc âm vang không đồng nhất có những đám âm vang mạnh xen lẫn âm vang thưa và bất thường là những tổn thương bệnh lý

• Thưa âm vang có giới hạn từng vùng có ranh giới rõ thường là dấu hiệu bệnh lý, dịch đặc, mủ, máu tụ

• Vùng không có âm vang là vùng chứa dịch

Từ những nét cơ bản trên kết hợp với dấu hiệu lâm sàng mới có thể xác định được chẩn đoán

5 Hình ảnh bình thường

5.1 Tử cung:

5.1.1 Thân tử cung:

Vòng chung quanh thân tử cung đều đặn, cấu trúc cơ tử cung có echo đồng nhất Sử dụng đầu do có tần số cao, cho phép thấy được tĩnh mạch trong cơ tử cung, đặc biệt gần đến cuối chu kỳ kinh một mạch máu đôi khi to đến 4 mm đường kính

5.1.2 Đoạn eo và đoạn cổ tử cung:

Cấu trúc echo tương tự như thân tử cung Lớp thành nội mạc mỏng dần để đạt đến chỉ thấy được ở phần eo rồi sau đó tăng dần để tạo nên ống cổ tử cung, đo được 2 - 3

mm bề dày

Ở giữa chu kỳ kinh, chất nhầy ở cổ tử cung thường thấy được dưới hình thức một băng mỏng echo trống tách rời hai thành nội mạc ống cổ tử cung.(hình 4)

Hình 4: Tử cung bình thường

5.1.3 Kích thước tử cung:

- Chiều dài: Khoảng cách giữa đáy và lỗ ngoài cổ tử cung (dọc)

- Chiều dày: Khoảng cách lớn nhất ở thân tử cung từ trước ra sau (cắt dọc)

- Chiều rộng: Từ phải sang trái ở thân tử cung

Thời kỳ họat

động sinh dục 7 -10 4 - 6 3- 5

5.1.4 Vị trí tử cung:

• Tử cung ngã trước, tử cung hướng về thành bụng và bàng quang trông như dựa đở lấy tử cung

• Tử cung ngã sau: đáy tử cung có khuynh hướng tiếp cận lên thành sau ở vị trí này thường gây nên hiện tượng giả nhân xơ

• Tử cung trung gian: Đáy tử cung hướng về phía đầu bệnh nhân

80% phụ nữ có tử cung ngã trước và gập trước

5.2 Lớp nội mạc tử cung:

Người ta mô tả ‘’ đường khoang’’ (La ligne cavitaire) biểu hiện được sự tụ tập của lớp nội mạc tử cung Đường này biểu hiện khoang ảo trong tử cung, đường này sẽ rõ nhất khi chùm tia siêu âm chiếu thẳng góc với trục tử cung

Sự thay đổi lớp nội mạc theo chu kỳ kinh (hình 5, hình 6a, hình 6b)

Hình 6a: Niêm mạc tử cung giai đoan tăng

sinh

Hình 6b: Niêm mạc sau giai đoạn rụng

trứng

Hình 5 Sơ đồ mô tả sự phát triển của

niêm mạc tử cung

• Pha kinh nguyệt: (1 -4j) sự bong của lớp

niêm mạc và sự hoại tử thể hiện bởi những mảnh tổ chức nội mạc tử cung dày trắng Khoang tử cung được làm đầy bởi máu có echo trống và những phần tử echo giàu là những sợi nội mạc bong ra ( âm vang hổn hợp)

• Pha tăng sinh: Niêm mạc tử cung dày

dần, lớp niêm mạc âm vang nghèo Lớp nội mạc đo được # 5 - 10 mm bề dày giữa chu kỳ kinh

Âm vang hỗn

hợp Âm vang nghèo Âm vang giàu

Pha kinh nguyệtPha chế tiết Pha sau rụng

trứng

• Pha sau trứng rụng: Lớp nội mạc tiếp

tục gia tăng độ dày từ 8 - 12 mm cho đến ngày thứ 24 của vòng kinh Trong thời gian này,

âm vang của lớp nội mạc ngày càng đậm hơn ( âm vang giàu), và sau đó lớp nội mạc mỏng

đi một ít đến ngày thứ 28

• Sự thay đổi lớp nội mạc trong thời kỳ sinh dục:

- Lớp nội mạc ở trẻ em không thể thấy được

- Ở thời tiền dậy thì, những dấu hiệu chứng tỏ sự hiện diện Oetrogene biểu hiện trên siêu âm khi thấy được lớp nội mạc tử cung Thường trong những tháng đầu không có hiện tượng phóng nõan

- Lớp ngoại sản mạc dày lên trong giai đoạn sớm của thai kỳ biểu hiện bởi sự dày của lớp nội mạc trên siêu âm khiến âm vang rất giàu Khi không có túi thai trong tử cung, phản ứng màng rụng biểu hiện bởi sự hiện diện của chửa ngoài tử cung, buồng trứng tăng chế tiết

Ở thời sau mãn kinh nội mạc tử cung teo dần thướng mỏng hơn 4mm

5.2 Buồng trứng:

5.2.1 Vị trí:

Hai buồng trứng thường không đối xứng, phải tìm nó ở những vùng khác nhau đối với tử cung, ở phía trong và phía trước mạch máu hạ vị Trong mọi trường hợp phải sử dụng đường cắt chéo, đầu dò đặt đối diện với buồng trứng cần quan sát, sử dụng bàng quang như là một cửa sổ âm

+ 2 - 9 tuổi ở eo trên

+ 9 - 10 tuổi gần tử cung hơn

Buồng trứng có thể ở trước hoặc sau tử cung Bình thường buồng trứng bên phải quan sát dễ dàng hơn buồng trứng bên trái vì bị đại tràng Sigma che khuất phần nào (hình 7)

Hình 7: Sơ đồ mô tả vị trí buồng trứng

5.2.2 Hình dạng và kích thước:

Hình bầu dục hoặc hình tròn, trục của chúng là vào trong và xuống dưới Có thể phân biệt vùng trung tâm echo giàu với tổ chức đệm, ngoại vi echo kém hơn là những nang trứng biểu hiện vỏ buồng trứng

Kích thước: #3 cm chiều dài, là kích thước quan trọng nhất; 1 - 2 cm chiều ngang; 2 - 3cm chiều rộng

Người bình thường: chiều dài buồng trứng không quá 1/3 đường kính ngang lớn nhất của tử cung

5.2.3 Thay đổi theo chu kỳ kinh:

• Pha tăng sinh: Xuất hiện những nang âm

vang trống, #5mm đường kính, nhiều hơn ở nơi sắp rụng trứng Nang lớn nhất được vào ngày thứ 8 của vòng kinh có thể có kích thước 10 - 14 mm, những nang khác thoái triển dần, và nang lớn nhất này phát triển to dần đến 10 - 25 mm trước khi phóng noãn (Pha phóng noãn)

• Pha phóng noãn: nang noãn căng,láng Sau

khi phóng noãn, thành của nó dày hơn thành méo mó, dịch nang tràn vào trong hố buồng trứng và túi cùng Douglas giải thích hiện tượng tràn dịch sinh lý giữa chu kỳ kinh

• Pha hoàng thể: Thành nang dày hơn, tạo

nên thể vàng mà không thể luôn luôn thấy được bởi đầu dò đặt trên bụng bệnh nhân Một khi thấy được đó hình ảnh buồng trứng trung tâm (Une image centro - ovarinne) chứa đựng âm vang mảnh khảnh với thành ít rõ ràng

5.3 Âm đạo:

Trên mặt cắt dọc là 2 đường song song tiếp với tử cung ở giữa echo giàu và hai bên là echo nghèo

Trên mặt cắt ngang ống âm đạo có dạng dẹt và rộng

5.4 Vòi trứng:

Nhỏ, bình thường khó nhận định trên siêu

âm Nhưng chỗ cắm của vòi trứng vào sừng tử cung có thể thấy được khi quan sát 2 sừng tử cung

6.Thăm dò sự phát triển của nang noãn và

- Bình thường đến ngày thứ 14 của vòng kinh, nang noãn trưởng thành và dưới tác dụng LH, nang noãn vỡ và phóng noãn ra khỏi buồng trứng

- Các cấu trúc võ nang, kích thước nang, cấu trúc gò mầm (cumulus orphorus) có độ suy giảm âm khác nhau sẽ tạo ra những âm vang rõ nét bao bọc quanh một vùng âm vang trống

- Kích thước nang bình thường khoảng 17-25mm Phóng noãn xảy ra khi nang nhỏ lại, hình méo mó, vách nang không liên tục, xuất hiện dịch ở hố buồng trứng và ở túi cùng Douglas

- Trên màn ảnh siêu âm có thể thấy các nang noãn trưởng thành trên một buồng trứng ở cạnh tử cung có niêm mạc tử cung dày ( từ 8-12mm âm vang giàu)

- Hình ảnh âm vang của gò mầm thường thấy trước khi phóng noãn khoảng 36 giờ

- Lưu lượng máu chảy ở buồng trứng đo bằng siêu âm tăng có giá trị xác định chẩn đoán phóng noãn trong vòng 6 giờ

- Xét nghiệm nồng độ progesteron và ostrogen tăng

Hình 9: Noãn trưởng thành có hình ảnh gò

mầm

Hình 10: Noãn kích thích bằng Puregon