Hình ảnh siêu âm bất thường của cơ quan sinh dục nữ

Bất thường bẩm sinh: Trên thai gái, ở giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller và ống Wolff phối hợp phát triển thành bộ phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thoái triển, còn hai ống Mull

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BẤT THƯỜNG CỦA CƠ QUAN

SINH DỤC NỮ Người soạn: BS CKII Phan Viết Tâm

* Mục tiêu:

1 Biết được các hình ảnh siêu âm phụ khoa bệnh lý

2.Vận dụng các hình ảnh siêu âm góp phần vào chẩn đoán, điều trị trên lâm sàng

A TỬ CUNG:

1 Bất thường bẩm sinh:

Trên thai gái, ở giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller và ống Wolff phối hợp phát triển thành bộ phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thoái triển, còn hai ống Muller sẽ kết hợp với nhau ở giữa để tạo thành tử cung, buồng trứng và âm đạo

Các dị dạng đường sinh dục xuất phát từ sự rối loạn kết hợp giữa hai ống Muller này (hình 1)

Hình 1:

Các dạng

bất thường

bẩm sinh

của tử cung

1 Hai tử cung

2 Tử cung hai buồng hai cổ tử cung

3.Tử cung hai sừng một cổ tử cung 4.Tử cung một sừng một cổ tử cung

5.Tử cung có vách ngăn dở dang

6.Tử cung có vách ngăn hoàn toàn 7.Tử cung có hình

1.1 Bất sản bẩm sinh không có tử cung và âm đạo.

Do sự ngừng phát triển hoàn toàn của ống Muller, hoặc chỉ có âm đạo, không có tử cung Trên siêu âm không thấy hình ảnh âm vang của tửu cung và âm đạo hoặc chỉ thấy âm vang của âm đạo trong trường hợp chỉ có âm đạo

1.2 Tử cung nhỏ kém phát triển bẩm sinh.

Chiều dài của tử cung không quá 3cm, tỉ lệ thân trên cổ tử cung không phải là 2/1 Ngoài ra tử cung thiểu sản thứ phát còn thấy trong suy chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên, suy buồng trứng nguyên phát, hội chứng Turner, tử cung người già

1.3 Tử cung đôi, tử cung biến dạng thành hình chử T, tử cung hai sừng, kèm theo 1 hoặc

2 cổ tử cung, 2 âm đạo, vách ngăn âm đạo, tử cung có 1 sừng, có vách ngăn trong buồng tử cung Dị dạng tử cung thường kết hợp dị dạng khác hay gặph ở đường tiết niệu (một thận, thận lạc chổ )

Tử cung đôi thường kết hợp với tắc một buồng tử cung gây ứ máu trong buồng tử cung bị tắc

Chẩn đoán siêu âm dựa vào các dấu hiệu (hình 2, hình 3)

Hình 2: 2 tử cung - tử cung bên trái có vòng Tcu

Hình 3: Một thận phải trong hội chứng Rotuski

- Trên đường cắt ngang thấy hình ảnh 2 thân tử cung, 2 nội mạc, thường 2 tử cung không bằng nhau Trên đường cắt dọc sẽ thấy 2 hình ảnh nội mạc ở 2 đường cắt khác nhau

- Đáy tử cung hình cánh bướm (cắt ngang)

1.4 Lỗ màng trinh không thủng, chích hẹp ống cổ tử cung, hoặc do nguyên nhân mắt phải

(chấn thương dính thành âm đạo) (hình 4, hình 5)

Hình 4: Ứ máu kinh trong âm đạo do bít lỗ

màng trinh (cắt dọc)

Hình 5: Ứ máu màng trinh trong âm đạo do bít

lỗ màng trinh (cắt ngang)

- Siêu âm thấy buồng tử cung và tử cung lớn hơn bình thường (dính âm đạo, không có âm đạo) Buồng âm đạo dãn rộng có âm vang dầy do ứ đọng máu kinh

1.5 Nang âm đạo:

Là dấu hiệu còn sót lại của ống Gartner hoặc sự tắc nghẽn của ống Muller Biểu hiện siêu âm là một nang tròn hay bầu dục, bờ trơn láng, bên trong chứa dịch có thể trong hay lợn cợn có âm vang trống (dịch trong) hay

âm vang nghèo, thưa (dịch lợn cợn), thường hay gặp ở thành trước âm đạo Ở phía dưới của nang, đôi khi thấy lỗ thông trong nang với khoang âm đạo

2 U cơ tử cung (myoma):

Là loại của lành tính, phát xuất từ cơ tử cung khá phổ biến, chiếm 25% ở phụ nữ ở trong lứa tuổi sinh sản Về phương diện giải phẫu, u cơ tử cung phát xuất bất kỳ nơi nào của tử cung Đôi khi phát triển trong dây chằng rộng, của cơ ở thành tĩnh mạch (hiếm gặp)

-Tử cung thường lớn hơn bình thường chiếm khoảng 70% tăng kích thước tử cung, có khi làm biến dạng tử cung

-Trong thành tử cung ta thấy các hình ảnh

âm vang dày, hỗn hợp hình tròn, bầu dục, bờ

ít rõ, kích thước to nhỏ khác nhau, làm thay

đổi hình dạng tử cung, bàng quang bị đẩy lồi

ra phía trước (hình 6)

Hình 6: U cơ tử cung -Trong quá trình tiến triễn, sẽ có những rối loạn tuần hoàn, nhiễm trùng sẽ tạo ra những thay đổi về cấu trúc của khối u, sẽ tạo ra những âm vang đặc biệt như:

* Thoái hoá trong: Vùng âm vang đồng nhất thưa hơn nằm trong tổ chức âm vang đặc của khối u (hình 7)

* Thoái hoá thành nang: Là kết quả sau của thoái hoá trong Trong vùng âm vang dày của khối u có hình ảnh âm vang nghèo hoặc âm vang trống (giống hình ảnh u nang) nhưng bờ dày không đồng đều (hình 8)

Hình 7: U xơ tử cung thoái hóa dạng trong

Hình 8: U xơ tử cung thoái hóa dạng nang

* Thoái hoá ứ đọng Calci: Vùng âm vang rất mạnh của Calci lắng đọng, ở phía sau có hình ảnh bóng lưng

* Ngoài ra còn có các dạng thoái hoá khác như thoái hoá mở (vùng thưa âm vang đồng nhất, hoại tử vô trùng, thoái hoá ung thư âm vang không đồng nhất, bao bọc bên ngoài là lớp âm vang dày của khối u)

Nói chung, u cơ tử cung được nhận ra bởi nó liên kết với cơ tử cung, làm phồng tử cung trong ranh giới của nó, và luôn chứa đựng các

âm vang dày đặc

Khác với u nang, đường rìa phía sau của u

cơ tử cung thường khó thấy rõ nét và không biểu hiện rõ phần chót, bởi các phản âm mạnh ở các mô đặc Nếu chúng được khảo sát với cường độ cao, thành sau khối u chỉ là các phác hoạ nghèo nàn

3 Lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung (Adenomyosis) (hình 9)

Nội mạc tử cung nằm trong cơ tử cung cũn chịu ảnh hưởng của một tiết tố buồng trứng như nội mạc tử cung bình thường

Chẩn đoán siêu âm dựa vào các hình ảnh:

-Tử cung to do chảy máu trong cơ, tuy nhiên vùng chảy máu ít sẽ không làm thay đổi kích thước và hình dạng của tử cung

-Vùng thưa âm vang có kích thước khác nhau của vùng chảy máu

-Vùng nội mạc tử quá sản thường có độ dầy > 6mm là dấu hiệu quan trọng cần theo dõi

-Thường phối hợp với lạc nội mạc ở ngoài tử cung (buồng trứng, phần phụ) nên đôi lúc khó phân biệt các tạng ở vùng hố chậu, nhất là ở mặt sau tử cung

Hình 9: Lạc nội mạc vào trong cơ tử cung

4 U tuyến cơ tử cung (Adenomyoma):

U tuyến cơ tử cung là loại xâm nhập lành tính của nội mạc tử cung vào trong lớp cơ tử cung do di tích còn sót lại của tổ chức Wolff ở trong cơ tử cung kết hợp với sự tăng phát triển của lớp cơ tử cung

Chẩn đoán siêu âm dựa vào:

-Tăng kích thước tử cung vừa phải

-Niêm mạc tử cung không nằm giữa cân đối với 2 thành tử cung

-Thành tử cung dày, thành sau thường dày hơn thành trước có âm vang đều xen lẫn với những vùng âm vang nhỏ của các vùng chảy

máu và âm vang đậm của tổ chức nội mạc tử cung

-Bờ tử cung không rõ nét Đặc biệt, là phía sau có nhiều âm vang đậm của các vùng dính

5 Khối u tử cung nghi ác tính:

Chẩn đoán siêu âm không có tính chất đặc biệt, chỉ cung cấp các dấu hiệu gợi ý:

-Tử cung to gồ ghề, bờ tử cung có khi khó xác định do tổ chức dính tạo âm vang mạnh

-Trong tử cung xuất hiện những âm vang mạnh dày đặc khác biệt với cơ tử cung Vùng

âm vang dày đặc lan tràn vào lớp cơ tạo thành hình thù bất thường

-Có những vùng âm vang không đống nhất:

Âm vang rất mạnh của vùng Calci hoá, xen lẫn với vùng âm vang thưa của tổ chức hoại tử hoặc vùng không có âm vang của hiện tượng chảy máu

B BUỒNG TRỨNG:

CÁC NANG CƠ NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG

1 Nang vượt trội: (Dominant Ovarian Follide) (hình 10)

Nang tồn tại (Retentron cyst)

Ở vòng kinh 28 ngày, một nang vượt trội có thể thấy được từ ngày 9 - 14 của chu kỳ kinh 28 ngày Đường kính trung bình của nang gia tăng từ 1 - 2cm trong thời gian này Khi kích thước của nang đạt 2cm sự phóng noãn sẽ xảy ra trong vòng 24 - 36h sau Theo dõi siêu âm có thể biết được thời điểm rụng trứng (hồi cứu) khi nang này biến mất (sự giảm kích thước và thay đổi hình thể của nang)

Hình 10: Nang vượt trội

2 Nang hoàng thể (Corpus Luteum Cyst): (hình 11a,b)

Sau khi rụng trứng, khoang nang phóng noãn đã phóng được dần dần làm đầy bởi tế bào thể vàng (Lutein cell) Với sự bảo hoà lipid nên hoàng thể bình thường khó nhận biết bằng siêu âm Đường kính nang thường nhỏ hơn 2,5cm, có võ dày hơn nang noãn Đôi khi nang có kích thước đến 8cm Bắt đầu chu kỳ sau nang hoàng thể thường thoái triển và teo lại

Hình 11a: Nang hoàng thể

Hình 11b: Nang hoàng thể

3 Nang buồng trứng xuất huyết:

Nang buồng trứng xuất huyết phát xuất từ một nang noãn hay nang hoàng thể do sự vở tự nhiên của mạch máu trong lòng nang Tính chất âm vang của nang phụ thuộc vào tính chất của dịch (máu) trong lòng nang từ

âm vang nghèo, âm vang hỗn hợp, âm vang giàu

Để phân biệt nang buồng trứng với các cấp cứu loại khoa khác (thai ngoài tử cung ) thường phải dựa vào các phương tiện khác (x định lượng hCG, nội soi ổ bụng ) Trong vòng 7 - 10 ngày nang buồng trứng xuất huyết sẽ thay đổi tính chất bên trong, kích thước giảm dần

Nói chung, các loại nang trên là tổn thương lành tính của buồng trứng và tự tiêu đi qua vài chu kỳ kinh nguyệt Về mặt hình thể, chúng có thể có hình tròn đến hình bầu dục, một thuỳ võ mỏng, bờ trơn láng và có hiện tượng tăng âm phía sau Chúng phải được phân biệt với u buồng trứng một thuỳ có kích thước nhỏ, hoặc nang cạnh buồng trứng, phân biệt này thường khó khăn và phải theo dõi vài chu kỳ kinh để có chẩn đoán xác định

4 Nang hoàng tuyến (Theca Lutein Cyst)

Nang hoàng tuyến thường có trong các bệnh lý làm cho hCG trong máu tăng cao như thai trứng, ung thư nguyên bào nuôi, đa thai, đái đường, Buồng trứng dãn to, kích thước có thể đến 20cm, thường có cả hai bên, thành nang mỏng, bên trong có nhiều vách mỏng Nang hoàng huyết sẽ thoái lui khi bệnh nguyên đã được loại bỏ

5 Buồng trứng đa nang (Polycystic Ovaries) (hình 12)

Bệnh lý buồng trứng đa nang còn được gọi là hội chứng không phóng noãn mãn tính

do rối loạn chức năng nội tiết sinh dục Biểu hiện lâm sàng bao gồm rậm lông, béo phì, vô sinh, thiểu kinh hay rong kinh, vô kinh

Về phương diện hình thái học buồng trứng lớn hơn 18mm, có hơn 10 nang noãn kích thước mỗi nang từ 6-7mm ở rìa buồng trứng, thường buồng trứng đa nang ở cả hai bên, siêu

âm có 5 nang noãn trên một mặt cắt

Hình 12: Buồng trứng đa nang

6 Hội chứng kích thích buồng trứng quá độ: (Ovarian Hyperstimulation Syndrome)

Hội chứng nầy có thể xảy ra khi dùng thuốc kích thích phóng noãn trong điều trị vô sinh (Clomphène, Humegon, HCG ) Buồng trứng lớn nhanh chóng có nhiều nang noãn có kích thước khác nhau Khi có 3 nang noãn có kích thước lớn hơn 1,5cm hay nhiều nang hơn thì phải ngừng điều trị chờ phóng noãn tự nhiên

7 Nang lạc nội mạc tử cung: (Endometrioid cyst)

Có khoảng 15% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ bị lạc nội mạc tử cung Biểu hiện siêu

âm rất khác nhau ở tất cả các mức độ từ tổn thương dạng dịch, hỗn hợp đến dạng

thành dày và âm vang thưa bên trong do máu kinh bị tổ chức hoá và lắng đọng Fibrin Nang có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng và thường dính vào thành bên sau tử cung nên khó tách bạch nang nầy với thành tử cung Do đó đôi khi rất khó khăn để chẩn đoán phân biệt với abcès vòi - buồng trứng, u nang bì buồng trứng, nang hoàng thể, thai ngoài tử cung, ung thư buồng trứng

Hình 13: Nang lạc nội mạc buồng trứng CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG THỰC THỂ

1 U nang thanh thanh dịch (Serous cystadenomas)

Thường chỉ có một thuỳ và bên trong là hình ảnh của âm vang trống, vỏ mỏng, bờ trơn láng, giới hạn rõ, kích thước thường lớn hơn 6cm Ở một số trường hợp là một khối nang có vách ngăn rất mỏng bên trong dịch trong nang có hình ảnh âm vang trống hoặc âm vang nghèo, dạng chấm nhợt và đều đặn

Trong trường hợp nang không lớn lắm một đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với nang noãn lớn tồn tại

Hình 14: U nang thanh dịch

Hình 15: U nang thanh dịch

2 U nang niêm dịch (Mucinous cystadexnomas)

Thường là một nang lớn có khi chiếm gần hết ổ bụng, nang có nhiều thuỳ với kích thước mỗi thuỳ khác nhau (nhày trong) Bờ và vách nang thường trơn láng, ít dày không có tổ chức đặc bên trong nang

Trong trường hợp nang dịch nhầy còn nhỏ, hình ảnh siêu âm có thể giống với nang thanh dịch, nang lạc nội mạc,

Hình 16: U nang nhầy

3 Nang bì:

Còn có tên là u bì hay u quái do quá sản tế mầm ở trong buồng trứng U thường phát sinh

ở lứa tuổi sinh đẻ, về phương diện tổ chức học u gồm nhiều thành phần khác nhau như

da, xương, lông, tóc, sụn, mở, tổ chức thần kinh Hình ảnh siêu âm bao gồm:

Khối âm vang cách biệt với tử cung, mật độ không đều, bờ rõ nhưng không đồng đều

Có hình ảnh vùng phản âm trống (chứa dịch), phản âm nghèo (tổ chức bả nhờn, mỡ) Có hình ảnh vùng phản âm rất giàu có bóng lưng phía sau (xương, răng)

4 U xơ buồng trứng (Ovarian fibromas)

U đặc lành tính buồng trứng thường ít gặp hơn với các loại u nang buồng trứng Hình ảnh siêu âm là một khối tròn hoặc hơi dài, phản âm thưa đồng nhất, có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, u có khuynh hướng nằm

ở túi cùng sau do độ nặng của tổ chức đặc

Khi khối u ở hai bên buồng trứng kèm báng bụng và tràn dịch màng phổi thường thấy trong hội chứng Meigs

Chẩn đoán phân biệt với u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, u nang bì có phần dịch vượt trội hơn phần đặc, dãn quai ruột hay hiếm hơn là thận lạc chổ

5 Khả năng ác tính của khối u buồng trứng

Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 4 sau ung thư vú, ung thư dạ dày, ung thư cổ tử cung Siêu âm chẩn đoán nghi ngờ khối u buồng trứng ác tính dựa vào:

-Khối u đặc phản âm không đều, có những vùng phản âm mạnh như vùng calxi hoá có bóng lưng phía sau

- Khối u dạng nang có cấu trúc đặc bất thường với vách dày có tổ chức nhú ở thành nang, hoặc tổ chức đặc bất thường ở rìa nang

- Ranh giới khối u ít rõ, bờ nham nhở khó phân biệt với tổ chức chung quanh

- Tăng hệ thống mạch máu buồng trứng phát hiện bằng siêu âm doppler

- Có dịch ổ bụng

- Xuất hiện các thương tổn ung thư ở các

cơ quan khác

- Có hạch dọc theo cơ quan thương tổn

Hình17: K buồng trứng

Hình 18: K buồng trứng

Hình 19: K buồng trứng di căn gan - buồng

trứng

Hình 20: K buồng trứng

Hình 21: Hạch ổ bụng